Dabartinis ir naujas gydymas COVID-19 pacientams

Pandeminis COVID-19 infekcijos plitimas labai paveikė pasaulinės sveikatos priežiūros sistemos veiklą. Daugelis ekspertų buvo priversti sustabdyti kai kuriuos vykdomus tyrimus, siekdami sukurti ir išbandyti naujus vaistus koronaviruso pacientams gydyti. Pagrindinis mokslininkų uždavinys buvo pasirinkti esamus ir sukurti naujus veiksmingus vaistus kartu sukuriant aiškią jų teigiamų veiksmų įrodymų bazę.

Turime galimybę apsvarstyti šiandien aktualiausius vaistus, naudojamus nuo COVID-19 .

Remdesiviras

Plataus spektro antivirusinis agentas, slopinantis nuo RNR priklausomą RNR polimerazę, yra įtrauktas į COVID-19 gydymo protokolą JAV, Jungtinėje Karalystėje ir keliose Europos šalyse. 

Europos ir Didžiosios Britanijos ekspertai leido vaistą vartoti vaikams nuo 12 metų, kurių svoris didesnis nei 40 kg, taip pat suaugusiems, sergantiems pneumonija ir kuriems reikalinga deguonies terapija. Jungtinėse Valstijose Remdesivir skyrimo reikalavimai yra vienodi, įskaitant skubią pagalbą vaikams. [1],  [2], [3]

Tačiau PSO nepatvirtina Remdesivir vartojimo stacionare kaip papildomo standartinio gydymo režimo komponento, neatsižvelgiant į patologijos sunkumą. Taip yra dėl to, kad nėra vaisto poveikio mirtingumo nuo COVID-19 mažinimui arba dėl ankstyvo ligos simptomų išnykimo, palyginti su standartine terapija. [4]

Jungtinių Valstijų nacionalinių sveikatos institutų atstovų nuomonės yra tokios:

• Remdesivir skiriamas savarankiškam vartojimui (pacientams, kuriems minimalus deguonies terapijos poreikis) arba kartu su deksametazonu (pacientams, kuriems reikia papildomai prisotinti deguonimi).
• Pacientams, kuriems reikia didelio srauto deguonies terapijos arba neinvazinės mechaninės ventiliacijos, rekomenduojama skirti Remdesivir kartu su deksametazonu. Jei yra indikacijų dėl invazinės mechaninės ventiliacijos ar ekstrakorporinės membranos deguonies terapijos, vaisto skirti negalima.
• Remdesivir galima skirti pacientams, kuriems nereikia deguonies terapijos, bet kurie linkę į patologijos progresavimą.
• Rekomenduojama Remdesevir vartoti per 5 dienas (arba iki išrašymo iš ligoninės, jei tai įvyks anksčiau). Gydymo kursą leidžiama pratęsti iki 10 dienų (jei nėra ryškaus klinikinio pagerėjimo).
• Vaistas neturėtų būti naudojamas visur gydant pacientus, kuriems nereikia deguonies, kai deguonies kiekis yra didesnis nei 94%.

Dėl prieštaringų rekomendacijų, prieš naudodami šį vaistą, turėtumėte susipažinti su pritaikytomis COVID-19 gydymo gairėmis jūsų konkrečiame regione. [5]

Imdevimabas / Kasirivimabas (REGN-COV2)

Tiriamas intraveninis vaistas, žmogaus imunoglobulino G-1 antikūnų mišinys, aktyvus prieš COVID-19 sukėlėją. Tačiau Amerikos klinikose vaistas yra patvirtintas kaip skubi pagalba sergant lengva ar vidutinio sunkumo koronavirusine infekcija suaugusiesiems ir vaikams. JK ir Europos šalys dar nepatvirtino REGN-COV2, tačiau EPA toliau tiria medžiagą klinikinių tyrimų metu. 

Tarpiniai tyrimai parodė, kad Imdevimabas / Kasirivimabas sumažina viruso kiekį nuo pradinio momento iki septintos dienos, daugiausia pacientams, kurių imuninis atsakas dar nesukeltas arba kurių pradinis viruso kiekis yra didelis. [6]

Vaisto neveiksmingumas buvo įrodytas, kai jis vartojamas stacionare arba pacientams, kuriems reikia deguonies. Nagrinėjama galimybė skirti vaistus tais atvejais, kai nereikia deguonies, arba pacientams, kuriems reikalinga reikalinga mažo srauto deguonies terapija. [7]

Buvo atskleistas sėkmingas cirkuliuojančių B.1.1.7 ir B.1.351 tipų SARS-CoV-2 tipų neutralizavimas preparatu.

Paskelbti duomenys apie teigiamą neutralizuojančių monokloninių antikūnų naudojimą siekiant užkirsti kelią ligai asmenims, kurie namuose liečiasi su COVID-19 sergančiais pacientais: remiantis tyrimo rezultatais, pasyvi vakcinacija REGN-COV2 leido išvengti simptominių simptomų patologijos 100% atvejų, o perpus sumažinti bendrą simptominės ir besimptomės infekcijos dažnį. [8]

Prieš skirdami vaistą, būtinai susipažinkite su vietinio gydymo protokolo ypatybėmis.

Bamlanivimabas

Tiriamas dar vienas į veną neutralizuojančių monokloninių antikūnų atstovas - bamlanivimabas (LY -CoV555). Amerikos ekspertai jau patvirtino skubų vaisto vartojimą gydant lengvo ar vidutinio sunkumo COVID-19 gydymo schemas vaikystėje ir suaugus. Kitos šalys dar negavo patvirtinimo. [9]

Remiantis Amerikos ekspertų rekomendacijomis, bamlanivimabą galima vartoti pacientams, kuriems yra padidėjusi patologijos pablogėjimo rizika. Tarp kontraindikacijų yra sunki COVID-19 eiga, vėlyva ligos stadija, taip pat kasdienė ambulatorinė praktika.

Naujausiais duomenimis, bamlanivimabas kartu su etesevimabu sumažina viruso krūvį 11 -tą dieną (monoterapija tokio poveikio neparodė). Nerasta neutralizuojančių cirkuliuojančių B.1.1.7 ir B.1.351 tipų patologijų. [10]

Remiantis BLAZE-2 tyrimo rezultatais, vaistas sumažina infekcijos tikimybę kasdieniame gyvenime (slaugos namuose) 80%. [11]

Narkotikas yra kitame tyrimo etape, todėl jo negalima rekomenduoti plačiai išrašyti: būtina sutelkti dėmesį į vietinius gydymo protokolus.

Atkuriamoji plazma

Žmonių, atsigavusių nuo COVID-19, kraujo serumas yra biomedžiaga, kurioje yra paruoštų antikūnų. Šį vaistą leidžiama naudoti kaip skubią pagalbą pacientams, esantiems Amerikos klinikų stacionariniuose skyriuose. Kitos šalys toliau tiria vaistą, manydamos, kad apie jį nepakanka informacijos. [12],  [13], [14]

Naujausiais duomenimis, sveikstančių pacientų plazma sumažina stacionarinių pacientų mirtingumą 9% (jei jis buvo paskirtas per tris dienas po diagnozės nustatymo) arba 12% (jei jis buvo paskirtas 4 ar daugiau dienų). Yra informacijos apie sergančių pacientų plazmos naudojimą dėl padidėjusio viruso klirenso ir klinikinio pagerėjimo. Teigiamas ankstyvo vaisto vartojimo poveikis sumažina patologijos progresavimą ir slopina jo virsmą sunkia forma. [15], [16]

Šiuo metu atliekami papildomi tyrimai, siekiant įvertinti sveikstančio serumo saugumą ir veiksmingumą. [17]

Baricitinibas

Vaistas, slopinantis Janus kinazę - baricitinibas - apsaugo nuo uždegiminių citokinų gamybos reguliavimo sutrikimų. Jungtinėse Amerikos Valstijose vaistas vartojamas kaip skubus vaistas kartu su Remdesivir, kai įtariamas ar patvirtinamas COVID-19 pacientams (vaikams nuo dvejų metų ir suaugusiems), kuriems reikia papildomo deguonies prisotinimo, invazinės mechaninės ventiliacijos ar ekstrakorporinės membranos. Deguonies terapija. [18]

Baricitinibas kartu su Remdesivir vartojamas, kai neįmanoma skirti kortikosteroidų neintubuotiems stacionariems pacientams, kuriems reikalinga deguonies terapija. Šiuo metu vaistų monoterapija nėra patvirtinta. [19]

Vietiniai gydymo protokolai gali skirtis priklausomai nuo regiono ir šalies, todėl prieš pradėdami gydymą, turėtumėte susipažinti su jais. [20]

Interleukiną-6 slopinantys vaistai

Interleukino-6 inhibitoriai jungiasi prie receptorių ir slopina impulsų perdavimą. Interleukinas-6 yra priešuždegiminis citokinas. Sergant COVID-19 sukeltu citokinų išsiskyrimo sindromu, pacientams rekomenduojama išbandyti šių vaistų, ypač siltuksimabo, tocilizumabo, vartojimą. Šie vaistai buvo patvirtinti daugelyje šalių, tačiau yra klasifikuojami kaip „ne etiketėje“.

Didžiosios Britanijos ekspertai rekomenduoja tokius vaistus skirti suaugusiesiems, kurie sunkiai serga intensyviosios terapijos skyriuje, sergantiems sunkia pneumonija ir kuriems reikia kvėpavimo palaikymo. Ši rekomendacija yra pagrįsta įrodyta informacija apie 24% sumažėjusį mirtingumą, naudojant šiuos IL-6 inhibitorius visą dieną nuo paciento patekimo į IT ligoninę. Taip pat buvo pastebėtas ryškus intensyvaus gydymo stacionare laikotarpio sutrumpėjimas: panašų poveikį sėkmingai papildė ir gliukokortikosteroidų vartojimas. [21]

Asmenims, kuriems reikalinga mechaninė ventiliacija arba didelio srauto deguonies terapija, esant sunkesniam kvėpavimo nepakankamumui, galima skirti vieną tocilizumabo dozę kartu su deksametazonu. [22], [23]

IL-6 inhibitorių privalumai:

• sumažinti mechaninės ventiliacijos riziką stacionare;
• sumažinti mirtingumą, nedidinant antrinės infekcijos rizikos (palyginti su standartine terapija).

Nerekomenduojama skirti IL-6 inhibitorių pacientams, kuriems nereikia perkelti į IT skyrių.

Interleukino-6 inhibitoriai nėra įtraukti į visus COVID-19 gydymo protokolus, todėl reikia naudoti vietoje patvirtintas schemas.

Ivermektinas

Įrodyta, kad antiparazitinis agentas, turintis platų veikimo spektrą, Ivermektinas, yra veiksmingas prieš koronaviruso infekciją, naudojant in vitro technologiją. Tačiau šiuo metu vaistai tiriami. [24], [25]

Remiantis daugelio tyrimų, kurie dar negavo eksperto įvertinimo, rezultatais, buvo rasta prieštaringų faktų:

• kai kuriais duomenimis, Ivermektino vartojimas neturi kliniškai teigiamo poveikio, o kai kuriais atvejais netgi pablogina patologijos eigą;
• remiantis kitais duomenimis, atsižvelgiant į Ivermektino poveikį, žymiai sumažėja simptominis laikotarpis ir patogeno išsiskyrimo iš organizmo trukmė, sumažėja uždegimo žymenys ir mirštamumas.

Siekiant aiškių ir patikimų rezultatų, šiuo metu atliekami galingesni ir platesni klinikiniai tyrimai, kurių eiga bus paskelbta artimiausiu metu. [26]

Anakinra

Injekcinis (i / v, s / c) vaistas, slopinantis interleukiną-1-Anakinra-yra skirtas pacientams, kuriems bandomoji versija skirta gydyti COVID-19 sukeltą citokinų išsiskyrimo sindromą. Vaistas yra patvirtintas daugelyje šalių, tačiau šiuo metu nėra visiško įrodymų apie veiksmingumą, saugumą ir ekonominį pagrįstumą gydant pacientus šiuo vaistu, turintį komplikacijų antrinės hemofagocitinės limfohistiocitozės pavidalu. [27]

Daugybė tyrimų parodė aukštą išgyvenamumą pacientams, sergantiems ūminiu kvėpavimo distreso sindromu ir sunkiu uždegimu: jie pridėjo didelę Anakinra dozę prie neinvazinės mechaninės ventiliacijos ir standartinio gydymo hidroksichlorokvinu, lopinaviru / ritonaviru. Yra įrodymų, kad, naudojant Anakinra, sumažėjo invazinės mechaninės ventiliacijos poreikis ir sumažėjo pacientų, sergančių sunkia COVID-19 forma, mirtingumas. [28], [29]

Šis vaistas gali būti naudingas esant citokinų išsiskyrimo sindromui, jei jis skiriamas kuo anksčiau. Sergant lengva ar vidutinio sunkumo koronavirusine infekcija, „Anakinra“ naudojimas yra nepraktiškas.

Imunoglobulinas, skirtas vartoti į veną

Tai biologinis kraujo produktas, pagamintas iš sveikų žmonių plazmos. Imunoglobulinas veikia kaip imunomoduliatorius, slopinantis pernelyg aktyvų imuninį atsaką. Gaminys buvo patvirtintas daugelyje šalių, nors jo įrodymų bazė laikoma šiek tiek ribota (visų pirma dėl laiko stokos). [30]

Retrospektyvinė analizė parodė, kad pagalbinis intraveninio imunoglobulino vartojimas per pirmąsias 2 dienas po paciento priėmimo į ligoninę padeda sumažinti mechaninės ventiliacijos poreikį ir sutrumpinti gydymo trukmę. [31]

Kadangi trūksta pakankamai įrodymų, imunoglobulino dar negalima laikyti rekomenduojamu agentu: sprendimas jį naudoti turi atitikti priimtą vietinį gydymo protokolą. [32]

Kamieninės ląstelės

Buvo aktyviai pradėtas mezenchiminių kamieninių ląstelių imunomoduliacinio aktyvumo tyrimas. Mokslininkai mano, kad jie gali sumažinti kvėpavimo sistemos pažeidimo laipsnį ir slopinti ląstelių sukelto imuninio uždegimo procesą. [33], [34]

Šiuo metu suaugusių donorų mezenchiminės kamieninės ląstelės tiriamos kaip terapinis biologinis produktas vidutinio ir sunkaus ūminio distreso sindromui gydyti pacientams, kuriems reikalinga mechaninė ventiliacija. [35]

Interferonai

Ekspertai svarsto galimybę naudoti antivirusines savybes turinčius interferonus. Kol nebus pasiekta visa įrodymų bazė, nerekomenduojama vartoti interferonų pacientams, sergantiems sunkia ir kritine COVID-19 forma. [36]

Šiuo metu žinomi šie punktai:

• Interferonas β-1a nebuvo ypač veiksmingas.
• Įrodyta, kad įkvėptas interferonas β-1a padidina klinikinio optimizavimo galimybes ir pagreitina atsigavimą.
• Pacientams, sergantiems lengvu ar vidutinio sunkumo COVID-19, 7-ąją dieną pegininterferonas λ sumažino viruso kiekį ir padidino neigiamų nosiaryklės tepinėlių dažnį.

Prieš vartojant interferonus, svarbu gauti patarimų pagal atitinkamo regiono gydymo protokolą. [37], [38]

Vitaminai

Kai kurie ekspertai atkreipia dėmesį į galimybę skirti vitamino D papildų. Nors šio vaisto įrodymų bazė yra labai ribota, metaanalitiškai nustatyta, kad tokie papildai gali sumažinti ligos sunkumą. Didesnės ergokalciferolio dozės žymiai sumažino patekimo į intensyviosios terapijos skyrių dažnumą ir padėjo optimizuoti ligos baigtį. [39],  [40], [41]

Vitamino C papildai paprastai teigiamai veikia virusinių patologijų eigą. Tačiau nepakanka įrodymų apie askorbo rūgšties veiksmingumą sergant sunkia ir kritine COVID-19. [42]

Atsitiktinių imčių bandomasis projektas nustatė, kad intraveninė didelių askorbo rūgšties dozių injekcija gali pagerinti deguonies tiekimą ir sumažinti mirtingumą sunkiai sergantiems pacientams. Nepaisant to, šis darbas pripažintas nepakankamai užbaigtu. [43], [44]

Lopinaviras / ritonaviras (geriamieji proteazės inhibitoriai) [45]ir hidroksichlorokvinas / chlorokvinas (priešuždegiminiai priešuždegiminiai ir imunomoduliuojantys vaistai) negavo pakankamai veiksmingumo įrodymų . [46]PSO negali rekomenduoti vaistų, kurių veiksmingumas ir saugumas mažai ar vidutiniškai pasitiki.