Vėluojančio brendimo diagnozė

Nustatomas paveldimų ir įgimtų sindromų stigmų buvimas bei abiejų tėvų ir artimiausių giminaičių (I ir II giminystės laipsnių) brendimo ypatybės. Šeimos anamnezė turėtų būti surinkta pokalbio su pacientės giminaičiais, pirmiausia su motina, metu. Įvertinami intrauterininės raidos ypatumai, naujagimių laikotarpio eiga, augimo tempai ir psichosomatinė raida; nustatomos mergaitės gyvenimo sąlygos ir mitybos ypatybės nuo gimimo momento, duomenys apie fizinį, psichologinį ir emocinį stresą; nurodomas operacijų amžius ir pobūdis, patirtų ligų eiga ir gydymas pagal gyvenimo metus. Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas informacijai apie nevaisingumo ir endokrininių ligų buvimą giminaičiuose, taip pat apie vaiko infekcines ir somatines ligas pirmaisiais gyvenimo metais, centrinės nervų sistemos ligas, trauminius smegenų sužalojimus, nes šių būklių ir ligų buvimas mergaitėms žymiai padidina nepalankios reprodukcinės sistemos funkcijos atkūrimo prognozės tikimybę. Daugumai mergaičių, sergančių šeimyniniu vėlyvu brendimu, motinai ir kitoms artimoms giminaičiams yra buvę vėlyvų menarchės atvejų, o tėvams – uždelstą ir atsilikusį lytinių plaukų augimą ar išorinių lytinių organų vystymąsi. Pacientams, sergantiems Kallmanno sindromu, reikėtų išsiaiškinti, ar nėra giminaičių, kuriems yra sumažėjusi uoslės funkcija arba visiška anosmija.

Mergaičių, sergančių lytinių liaukų disgeneze, motinos dažnai nurodo kenksmingų cheminių medžiagų ir fizinių veiksnių poveikį nėštumo metu, didelį ar dažną radiacijos poveikį (rentgeno, itin aukšto dažnio, lazerio ir ultragarso spinduliuotę), medžiagų apykaitos ir hormoninius sutrikimus, intoksikaciją dėl embriotoksinių vaistų ir narkotinių medžiagų vartojimo, ūmias infekcines ligas, ypač virusinio pobūdžio.

Iki brendimo vaiko, turinčio XY lytinių liaukų disgenezę, raida nesiskiria nuo jo bendraamžių. Paauglystėje, nepaisant savalaikio lytinio plaukuotumo, pieno liaukos nesivysto, menarchė nebūna.

Fizinė apžiūra

Apima bendrą apžiūrą, ūgio ir kūno svorio matavimą. Tuo pačiu metu užfiksuojami poodinio riebalinio audinio pasiskirstymo ir išsivystymo laipsnio požymiai, ūgis ir kūno svoris palyginami su regioniniais amžiaus standartais; pastebimi paveldimų sindromų požymiai, randai po operacijų, įskaitant kaukolės randus.

Mergaičių brendimo etapai vertinami atsižvelgiant į pieno liaukų išsivystymo laipsnį ir lytinių organų (gaktos) plaukų augimą (1969 m. Tannerio kriterijai su šiuolaikiniais pakeitimais).

Tiriant išorinius lytinius organus, be gaktos plaukų linijos, įvertinama klitorio, didžiųjų ir mažųjų lytinių lūpų forma ir dydis, himeno struktūros ypatumai ir išorinė šlaplės anga. Atkreipiamas dėmesys į lytinių lūpų odos spalvą, makšties prieangio gleivinės spalvą ir išskyrų iš lytinių takų pobūdį. Makšties ir gimdos kaklelio sienelių tyrimas (vaginoskopija) turėtų būti atliekamas naudojant specialius vamzdelius arba įvairaus dydžio vaikiškus veidrodėlius su apšvietimu. Siekiant sumažinti diagnostinių klaidų tikimybę, po valomosios klizmos dieną prieš tyrimą turėtų būti atliekamas tiesiosios ir pilvo srities tyrimas.

Laboratoriniai tyrimai

Hormonų kiekio kraujyje nustatymas.

• FSH, LH, estradiolio ir dehidroepiandrosterono sulfato (ir, jei nurodyta, testosterono, kortizolio, 17-hidroksiprogesterono, pregnenolono, progesterono, somatotropino, prolaktino, TSH, laisvojo tiroksino, antikūnų prieš skydliaukės peroksidazę) kiekio nustatymas leidžia išsiaiškinti hormoninius sutrikimus, lemiančius brendimo vėlavimą. Esant konstituciniam brendimo vėlavimui ir hipogonadotropiniam hipogonadizmui, pastebimas LH ir FSH koncentracijos sumažėjimas. Esant pirminiam lytinių liaukų pažeidimui 11–12 metų mergaitėms, gonadotropinių hormonų kiekis daug kartų viršija viršutinę normos ribą reprodukcinio amžiaus moterims. Visoms pacientėms, kurioms nustatytas brendimo vėlavimas, estradiolio kiekis atitinka prebrendimo vertes (mažesnis nei 60 pmol/l). Dehidroepiandrosterono sulfato kiekis mergaitėms, sergančioms hipergonadotropiniu hipogonadizmu, atitinka amžių; esant hipogonadotropiniam hipogonadizmui, įskaitant funkcinį hipogonadizmą, jo lygis yra mažesnis už amžiaus normą.

• Testas su GnRH agonistais (analogais) (pacientams, kurių kaulų amžius mažesnis nei 11 metų, neinformatyvus). Tyrimas atliekamas ryte po nakties miego. Kadangi gonadotropinų sekrecija yra pulsuojanti, pradinės LH ir FSH vertės turėtų būti nustatomos du kartus – 15 minučių prieš ir prieš pat gonadotropiną atpalaiduojančio hormono vartojimą. Bazinė koncentracija apskaičiuojama kaip dviejų matavimų aritmetinis vidurkis. Paros dozė, kurios sudėtyje yra GnRH analogo, greitai suleidžiama į veną vieną kartą 25–50 μg/m2 ⁽ paprastai 100 μg) doze, imant veninį kraują pradinėje būsenoje, po 30, 45, 60 ir 90 minučių. Pradinis gonadotropinų lygis lyginamas su bet kuriomis trimis didžiausiomis stimuliuojamomis vertėmis. Didžiausias LH lygio padidėjimas paprastai nustatomas praėjus 30 minučių po vaisto vartojimo, o FSH – po 60–90 minučių. Gonadotropinų (LH ir FSH) lygio padidėjimas iki daugiau nei 5 TV/l rodo pakankamą hipofizės rezervą ir funkcinį pajėgumą pacientams, sergantiems funkciniu nesubrendimu ir pagumburio ligomis. FSH lygio padidėjimas iki 10 TV/l ar daugiau ir jo dominavimas prieš LH lygį gali rodyti artėjančias menarches (tyrimo metais). Priešingai, stimuliuojamo LH lygio dominavimas prieš FSH kiekį yra dažnas dalinių fermentinių lytinių steroidų sintezės defektų požymis pacientams, kuriems yra vėlyvas brendimas. Dinamikos nebuvimas arba nereikšmingas stimuliuojamo gonadotropinų lygio padidėjimas (žemiau brendimo verčių 5 TV/l) rodo sumažėjusį hipofizės rezervinį pajėgumą pacientams, sergantiems įgimtu ar organiniu hipopituitarizmu. Neigiamas testas neleidžia atskirti pagumburio ir hipofizės patologijų. Hiperreaktyvus (30 kartų ar daugiau) LH lygio padidėjimas reaguojant į GnRH įvedimą rodo nepalankią mergaičių, kurioms pasireiškia uždelstas brendimas, gydymo nehormoniniais vaistais prognozę. Tuo pačiu metu gonadotropinių hormonų hipersekrecija reaguojant į GnRH agonisto (analogo) įvedimą (LH ir FSH lygio padidėjimas iki 50 TV/l ar daugiau), įskaitant pacientus, kuriems iš pradžių yra prepubertalinis gonadotropino lygis, būdinga uždelstam brendimui dėl įgimto ar įgyto kiaušidžių nepakankamumo.
• Estradiolio kiekio nustatymas veniniame kraujyje praėjus 4 valandoms ir 5–7 dienoms po GnRH analogo vartojimo. Patikimas estradiolio padidėjimas nustatomas mergaitėms, kurioms yra funkcinis brendimo vėlavimas ir įgimti GnRH receptorių defektai.
• LH lygio nustatymas kas 20–30 min. naktį arba bendras jo paros išsiskyrimas su šlapimu. Padidėjusi naktinė LH sekrecija pacientams, kurių serumo gonadotropinai yra iki brendimo lygio, leidžia diagnozuoti konstitucinį PPD variantą ir skirtumų tarp naktinio ir dienos LH lygių nebuvimą – hipogonadotropinį hipogonadizmą.
• Citogenetinis tyrimas (kariotipo nustatymas) atliekamas siekiant laiku nustatyti Y chromosomą ar jos fragmentus pacientams, kuriems yra hipergonadotropinis brendimo vėlavimas. Molekuliniai genetiniai tyrimai atskleidžia SRY geno mutacijas maždaug 20% pacientų.
• Autoantikūnų prieš kiaušidžių antigenus nustatymas įtariamo autoimuninio kiaušidžių nepakankamumo atvejais.

Instrumentiniai metodai

• Mergaičių, kurioms yra funkcinis uždelstas brendimas, dubens organų echografija leidžia įvertinti gimdos ir kiaušidžių išsivystymo laipsnį, įskaitant cistinių folikulų skersmens padidėjimo nustatymą reaguojant į testą su GnRH agonistais. Konstitucinės uždelsto brendimo formos atveju gimda ir lytinės liaukos yra gerai vizualizuojamos, turi prebrendimo dydžius, o daugumai pacienčių kiaušidėse aptinkami pavieniai folikulai. Hipogonadotropinio hipogonadizmo atveju gimda ir kiaušidės yra labai neišsivysčiusios, o hipergonadotropinio hipogonadizmo atveju vietoj kiaušidžių ar sėklidžių aptinkamos virvelės be folikulinio aparato, kurių anteroposteriorinis dydis neviršija 1 cm (nesant naviko lytinėje liaukoje).
• Skydliaukės ir vidaus organų ultragarsinis tyrimas (pagal indikacijas) pacientams, sergantiems lėtinėmis somatinėmis ir endokrininėmis ligomis.
• Pieno liaukų ultragarsinis tyrimas. Vaizdas atitinka santykinio poilsio laikotarpį, būdingą ikipubertetinėms mergaitėms.
• Kairės rankos ir riešo rentgeno nuotrauka kaulų amžiui ir augimo prognozei nustatyti. Esant konstituciniam brendimo vėlavimui, kaulų amžius, augimas ir brendimas sutampa. Esant izoliuotam gonadotropiniam arba lytiniam brendimo vėlavimui, kaulų amžius gerokai atsilieka nuo kalendorinio amžiaus ir iki fiziologinio brendimo pabaigos neviršija 11,5–12 metų.
• Smegenų MRT leidžia išsiaiškinti pagumburio-hipofizės srities būklę esant hipogonadotropinei vėlyvo brendimo formai. Hipofizės ir pagumburio skenavimas nedideliu žingsniu, įskaitant papildytą kraujagyslių tinklo kontrastavimu, leidžia aptikti daugiau nei 5 mm skersmens navikus, įgimtą ir įgytą hipofizės ir pagumburio hipoplaziją ar aplaziją, smegenų kraujagyslių anomalijas, neurohipofizės ektopiją, uoslės svogūnėlių nebuvimą ar ryškų neišsivystymą pacientams, sergantiems Kallmano sindromu.
• Kaukolės rentgeno nuotrauka yra patikimas informatyvus metodas diagnozuoti pagumburio-hipofizio srities navikus, deformuojančius turkio smūgį (įėjimo angos išplėtimas, nugaros destrukcijos, dydžio padidėjimas, sienelių ir dugno kontūro retėjimas ir deformacija).
• Densitometrija (rentgeno spindulių absorbcija) skirta visoms mergaitėms, kurioms vėluoja brendimas, siekiant anksti diagnozuoti kaulų mineralų tankio trūkumą.
• Oftalmoskopija turi diagnostinę vertę diagnozuojant specifinį pigmentinį retinitą pacientams, sergantiems Laurence-Moon-Bardet-Biedl sindromu, spalvų matymo defektus ir tinklainės kolobomą pacientams, sergantiems Kallmann sindromu, retinopatiją pacientams, kuriems dėl cukrinio diabeto, lėtinio kepenų ir inkstų nepakankamumo vėluoja brendimas, ir regėjimo laukų nustatymą – siekiant įvertinti smegenų auglių padarytos regos nervo chiasmos pažeidimo laipsnį.
• Klausos tyrimas atliekamas įtarus izoliuotą gonadotropino trūkumą arba Turnerio sindromą su minimaliomis klinikinėmis apraiškomis.
• Uoslės tyrimai įtariamam Kallmanno sindromui pacientams, sergantiems hipogonadotropiniu hipogonadizmu.

Diferencinė diagnostika

ZPS konstitucinė forma

Mergaičių, kurių brendimas vėluoja, tėvai turi panašų brendimo ir augimo tempą (dvigubai dažniau nei motinos). Pacientų augimas ir kūno svoris atsilieka nuo 3 iki 6 gyvenimo mėnesių, o tai lemia vidutinį fizinio vystymosi vėlavimą sulaukus 2-3 metų. Apžiūros metu mergaičių ūgis, kaip taisyklė, atitinka sveikų bendraamžių 3-25 procentilių rodiklius. Viršutinės ir apatinės kūno dalių santykio sumažėjimas yra įmanomas dėl ilgesnio apatinių galūnių augimo ir lėto vamzdinių kaulų epifizių kaulėjimo. Linijinio augimo greitis sergant šia uždelsto brendimo forma yra ne mažesnis kaip 3,7 cm/g. Brendimo augimo spurtas yra mažiau ryškus ir pasireiškia 14–18 metų amžiaus. Pacientų kūno svoris atitinka amžiaus standartus, tačiau šis skaičius išlieka infantilus dėl silpno poodinių riebalų kaupimosi ant klubų ir sėdmenų. Biologinis amžius nuo chronologinio amžiaus atsilieka 1,6–4 metais. Somatinių anomalijų nėra, visų organų ir sistemų vystymasis atsilieka vienodu metų skaičiumi (atsilikimas). Būdingas konstitucinės uždelsto brendimo formos bruožas yra fizinio (ūgis) ir lytinio (pieno liaukos ir gaktos plaukai) brendimo atitikimas biologinio brandumo lygiui (kaulų amžiui) ir toks pat šių parametrų atsilikimas nuo kalendorinio amžiaus. Ginekologinio tyrimo metu nustatomas nepakankamas didžiųjų ir mažųjų lytinių lūpų išsivystymas, plona vulvos, makšties ir gimdos kaklelio gleivinė, gimdos neišsivystymas.

Hipogonadotropinis hipogonadizmas

• Klinikiniame paveiksle reikšmingo brendimo vėlavimo požymiai derinami su chromosomų ligų simptomais, neurologiniais simptomais (esant plačioms, potrauminėms ir použdegiminėms centrinės nervų sistemos ligoms), būdingais psichinės būklės pokyčiais (anoreksija nervosa ir bulimija), specifiniais endokrininių ir sunkių lėtinių somatinių ligų požymiais.
• Kallmanno sindromu sergančių mergaičių fizinis išsivystymas nesiskiria nuo regioninių amžiaus normų. Ryškus vėlyvas brendimas. Dažniausias sindromo simptomas yra anosmija arba hiposmija. Galimas klausos praradimas, smegenų ataksija, nistagmas, epilepsija ir vystymosi defektai (lūpos ar kietojo gomurio nesuaugimas, nesuporuotas viršutinio žandikaulio kandžio plyšys, regos nervo svogūnėlio ir inksto aplazija arba hipoplazija, delnakaulio sutrumpėjimas).
• Pacientams, sergantiems Prader-Willi sindromu, pasireiškia tokie požymiai kaip naujagimių raumenų hipotonija, letargija, hiperfagija, nykimas, sumažėjęs rankų ir kojų dydis bei sutrumpėję pirštai, bulimija ir patologinis nutukimas, vidutinio sunkumo protinis atsilikimas, ryškus užsispyrimas ir nuobodulys nuo ankstyvos vaikystės. Mergaitėms būdingi veido bruožai (migdolo formos akys, arti viena kitos esančios akys, siauras veidas, trikampė burna).
• Sergant Lorenso-Mūno-Bardet-Biedlo sindromu, reikšmingiausias simptomas, be dwarfizmo ir ankstyvo nutukimo, yra pigmentinis retinitas ir tinklainės koloboma. Kiti ligos simptomai yra naujagimių spazminė paraplegija, polidaktilija, cistinė inkstų displazija, protinis atsilikimas ir cukrinis diabetas.
• Mergaitėms, sergančioms Raselo sindromu, būdingas ryškus fizinio vystymosi atsilikimas (nykštukiškumas) ir brendimo nebuvimas, skeleto vystymosi asimetrija, įskaitant kaukolės veido kaulus, būdingas trikampis veidas dėl apatinio žandikaulio neišsivystymo (hipognatija), o kūno odoje – kavos spalvos pigmentinės dėmės.
• Hand-Schüller-Christian sindromas, kurį sukelia daugybinė ektopija ir histiocitų proliferacija smegenyse, įskaitant pagumburį, hipofizės stiebą ir užpakalinę skiltį, odoje, vidaus organuose ir kauluose, pasireiškia augimo sulėtėjimu ir uždelstu brendimu, diabetu insipidus ir atitinkamų organų bei audinių pažeidimo simptomais. Su orbitos infiltracija stebimas egzoftalmas, žandikaulio kauluose – dantų netekimas, smilkininiuose ir pieniniuose kauluose – lėtinis vidurinės ausies uždegimas ir klausos praradimas, galūnių kauluose ir šonkauliuose – eozinofilinės granulomos ir lūžiai, vidaus organuose pastebimi daugybinio naviko augimo simptomai.
• Įgimtos GnRH receptoriaus geno mutacijos buvimą galima daryti mergaitėms, kurios neturi kitų vėlyvo brendimo priežasčių, tačiau kurių tyrimas atskleidė ryškias estrogeninio poveikio trūkumo apraiškas. Normalus arba vidutiniškai sumažėjęs LH ir FSH kiekis (dažniausiai mažesnis nei 5 TV/l), o kitų hipofizės hormonų kiekis yra normos ribose ir nėra vystymosi anomalijų.
• Skirtingai nuo konstitucinio brendimo vėlavimo, hipogonadotropinio hipogonadizmo požymiai su amžiumi neišnyksta.

Hipergonadotropinis hipogonadizmas

• Sergant Ternerio sindromu ir jo variantais, pacientams, sergantiems vadinamąja tipine lytinių liaukų disgenezės forma, kuriems būdingi vienos X chromosomos (X monosomijos), ypač jos trumpos rankos, struktūriniai sutrikimai, pasireiškia didžiausi patologiniai požymiai. Gimdami šie vaikai turi mažą kūno svorį ir rankų bei kojų limfedemą (Bonnevie-Ullrich sindromas). Augimo tempai iki 3 metų yra gana stabilūs ir šiek tiek skiriasi nuo normos, tačiau 3 metų pacientų kaulų amžius atsilieka 1 metais. Vėliau augimo tempų sulėtėjimas progresuoja, o kaulų amžius dar labiau atsilieka. Lytinio brendimo augimo spurtas nukeliamas į 15–16 metų ir neviršija 3 cm. Tipinės išorinės Ternerio sindromo apraiškos: neproporcingai didelė skydliaukės krūtinės ląsta su plačiai išdėstytais neišsivysčiusių pieno liaukų speneliais; alkūnių ir kelio sąnarių valgus deformacija; daugybiniai apgamai arba vitiligas; ketvirto ir penkto pirštų galinių falangų ir nagų hipoplazija; trumpas „sfinkso kaklas“ su pterygoidinėmis odos raukšlėmis, besitęsiančiomis nuo ausų iki peties ataugos („kregždės“ kaklas); ausų deformacija ir žema plaukų linija ant kaklo. Veido bruožai pakinta dėl žvairumo, mongoloidinės akių formos (epikanto), viršutinio voko nusmukimo (ptozės), dantų deformacijos, apatinio žandikaulio neišsivystymo (mikro- ir retrognatijos) ir gotiško gomurio. Pacientams, sergantiems Turnerio sindromu, dažnai pasireiškia otitas ir klausos praradimas, daltonizmas, įgimti širdies defektai, aortos defektai (angos koarktacija ir stenozė) ir šlapimo organų defektai (pasagos formos inkstas, retrokavinė šlapimtakių padėtis, jų dubliavimasis, vienpusė inkstų aplazija). Taip pat stebima hipotirozė, autoimuninis tiroiditas ir cukrinis diabetas. Latentinėmis formomis dauguma stigmų nėra akivaizdžios. Tačiau atidžiai ištyrus net normalaus ūgio pacientus, pastebima netaisyklinga ausų forma, gotiškas arba aukštas gomurys, mažas plaukų augimas ant kaklo ir ketvirtojo bei penktojo pirštų bei kojų pirštų galinių falangų hipoplazija. Išorinių ir vidinių lytinių organų sandara yra moteriška, tačiau didžiosios ir mažosios lytinės lūpos, makštis ir gimda yra labai neišsivysčiusios. Prie mažojo dubens įėjimo ribos randamos neišsivysčiusios lytinės liaukos echoneigiamų siūlų pavidalu. Apie 25 % mergaičių, sergančių Turnerio sindromu, patiria savaiminį brendimą ir menarchę, o tai lemia pakankamas oocitų skaičius gimimo metu. Lytinio brendimo laikotarpiu menstruuojančioms pacientėms būdingas gimdos kraujavimas.
• „Grynoji“ lytinių liaukų disgenezės forma pasireiškia ryškiu seksualiniu infantilizmu, nesant raumenų, skeleto ir kitų sistemų vystymosi anomalijų. Pacientai paprastai būna normalaus augimo ir moteriško fenotipo, kaip ir esant 46.XX kariotipui. Pacientų, sergančių „grynąja“ lytinių liaukų disgenezės forma, kaulų amžius atsilieka nuo kalendorinio amžiaus, tačiau šis atsilikimas yra mažiau ryškus nei sergant Turnerio sindromu.
• 46. Lytinių liaukų XY disgenezę reikia diferencijuoti nuo centrinės uždelsto brendimo formos, grynos lytinių liaukų disgenezės formos su moterišku lytinių chromosomų rinkiniu ir kitų XY lyties pasikeitimo formų. Pacientai, sergantys XY disgeneze, nuo centrinių uždelsto brendimo formų skiriasi tuo, kad kraujyje yra daug gonadotropinių hormonų, mažesni lytiniai liaukų dydžiai (remiantis echografinio tyrimo duomenimis) ir jose nėra folikulinio aparato, didelis biologinio amžiaus atsilikimas nuo kalendorinio amžiaus (3 metais ar daugiau) ir CNS patologijos nebuvimas. Pacientai, sergantys XY disgeneze, nuo „grynos“ lytinių liaukų disgenezės formos, kuriai nebūdingas lyties pasikeitimas, skiriasi tuo, kad kariotipe yra neigiamas lyties chromatinas ir Y chromosoma. Tokiems pacientams gali būti išorinių lytinių organų virilizacija. Pacientai, sergantys XY disgeneze, skiriasi nuo pacientų, sergančių netikru vyrišku hermafroditizmu, kuriems ir lytiniai, ir hormoniniai lytiniai organai yra vyriški, tuo, kad yra Miulerio latakų dariniai, disgenetinių lytinių liaukų vieta pilvo ertmėje ir hipergonadotropinemija, esant mažam estradiolio ir testosterono kiekiui.

Indikacijos konsultacijai su kitais specialistais

Genetikų konsultacija dėl hipergonadotropinės uždelsto brendimo formos genealoginiams ir citogenetiniams tyrimams.

Pacientams, kuriems yra uždelstas brendimas, būtina endokrinologo konsultacija, siekiant išsiaiškinti diagnozę, eigos ypatybes ir gydymą cukriniu diabetu, hiperkorticizmo sindromu, skydliaukės patologija, nutukimu, taip pat išsiaiškinti žemo ūgio priežastis ir nuspręsti dėl gydymo rekombinantiniu augimo hormonu galimybės.

Pacientams, sergantiems hipogonadotropiniu hipogonadizmu, jei smegenyse aptinkami erdvę užimantys pažeidimai, rekomenduojama pasikonsultuoti su neurochirurgu, kad būtų nuspręsta dėl chirurginio gydymo.

Konsultacijos su specializuotais pediatrais, atsižvelgiant į sistemines ligas, kurios sukėlė vėlyvą brendimą.

Konsultacija su psichoterapeutu dėl nervinės ir psichogeninės anoreksijos bei bulimijos gydymo.

Psichologo konsultacija, siekiant pagerinti mergaičių, kurioms nustatytas vėlyvas brendimas, psichosocialinę adaptaciją.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]