Artrotomija

Sąnario atidengimas ir jo ertmės atvėrimas atliekamas chirurginiu būdu, o ši manipuliacija ortopedinėje ir traumatologinėje chirurgijoje apibrėžiama kaip artrotomija, kuri gali būti atliekama naudojant įvairius chirurginius metodus. [ 1 ]

Procedūros nuorodos

Artrotomijos indikacijos yra bet kokios sąnarių operacijos, kuriai reikalinga prieiga prie jų struktūrų, poreikis – chirurginiu būdu pašalinti esamas pacientų problemas, ypač:

• sąnario lūžis, kuriam atlikti reikia atviro kaulų fragmentų perkėlimo ir jų vidinės fiksacijos teisingoje padėtyje;
• raiščių plyšimai – jų rekonstrukcijai;
• Pūlingo eksudato kaupimasis sąnario kapsulėje sergant uždegiminėmis sąnarių ligomis. Pavyzdžiui, artrotomija sergant bet kurio sąnario pūlingu artritu ar sinovitu, pūlingukelio sąnario, peties ar alkūnės sąnarių bursitu atliekama pūliams iš sąnario ertmės pašalinti – drenažu, kai po artrocentezės (sąnarinės punkcijos) nėra pagerėjimo.

Neįmanoma išsiversti be plačios chirurginės prieigos prie sąnario:

• šalinant osteofitus, kaulų ir kremzlių fragmentus, intraartikuliarines cistas ar navikus;
• kai reikia pašalinti sinovinę membraną - sąnarių sinovektomija, kuri gali būti taikoma reumatoidinio ir reaktyvaus artrito, osteoartrozės, osteochondromatozės atvejais;
• intrasąnarinės artrodozės atvejais – dirbtinis sąnario stabilizavimas deformacijos ar patologinio judrumo atveju;
• artroplastikoje – sąnarių judrumo atkūrimas pacientams, sergantiems ankiloze ar įgimtais sąnarių defektais;
• jei planuojama įrengti sąnarių implantus – sąnarių endoprotezavimas.

Paruošimas

Paprastai chirurginė sąnarių intervencija atliekama planiškai, todėl visi būtini tyrimai atliekami pacientų problemų nustatymo ir apibrėžimo – sąnarių klinikinės diagnostikos – ir gydymo strategijos parinkimo etape. Dažnai ortopedinė operacija tampa neišvengiama, kai vaistai ir kineziterapija neefektyvūs. [ 2 ]

Prieš atliekant artrotomijos operaciją klinikinėje ligoninėje, pasiruošimas būtinai apima konkretaus sąnario būklės išaiškinimą, kuriam atliekamas jo priešoperacinis vizualizavimas: rentgeno, ultragarso, KT arba MRT.

Pacientams taip pat atliekamas bendras kraujo tyrimas; hepatito, RW ir ŽIV tyrimai; koagulograma ir bendra klinikinė sinovinio skysčio analizė.

Savaitę prieš operaciją reikia nutraukti antikoaguliantų, įskaitant tuos, kurių sudėtyje yra acetilsalicilo rūgšties, vartojimą, o paskutinis valgis turėtų būti ne anksčiau kaip 10–12 valandų prieš operaciją.

Technika artrotomijos

Šios chirurginės manipuliacijos atlikimo technika priklauso nuo konkrečios diagnozės, intervencijos tikslo ir chirurgo naudojamo prieigos metodo įvairiems sąnariams, turintiems savitas kaulų ir raiščių anatomijos ypatybes. [ 3 ]

Operacijos skausmui malšinti (priklausomai nuo jos apimties ir vietos) naudojama tiek bendroji, tiek regioninė arba vietinė nejautra.

Klubo sąnario artrotomija

Chirurginiam klubo sąnario septinio artrito drenavimui arba sinovektomijos atlikimui klubo sąnario sinovito atvejais taikomi šie standartiniai metodai: Smith-Petersen artrotomija – priekinis (iliofemoralinis) metodas; Watson-Jones anterolateralinis metodas; Langenbeck posterolateralinis metodas – pjūvis per minkštuosius audinius nuo užpakalinio viršutinio klubakaulio stuburo iki didžiojo gūbrio (gumbelio šlaunikaulio viršuje – didžiojo gūbrio) ir sąnario kapsulės atidarymas T formos pjūviu.

Atliekant viso klubo sąnario endoprotezavimą, dažniausiai taikomi užpakaliniai, tiesioginiai priekiniai ir tiesioginiai šoniniai pjūviai. Pavyzdžiui, tiesioginė šoninė klubo sąnario artrotomija – tai pjūvis, kurį chirurgas pradeda daryti 3 cm arčiau didžiojo gūbrio vidurinio trečdalio, tęsiasi šlaunikaulio linija iki jo gumburėlio (kelis centimetrus nuo jo); atliekamas odos ir poodinių audinių pjūvis ties plačiąja šlaunies fascija (Fascia lata), kuri taip pat išilgai įpjaunama priešais didžiojo gūbrio šoninę iškyšą. Toliau, norint pasiekti sąnario kapsulę, sėdmenų raumenys (m. gluteus medius ir m. gluteus maximus) yra atidengiami ir buku disekcija atskiriami didžiojo gūbrio lygyje.

Kelio sąnario artrotomija

Priklausomai nuo diagnozės ir chirurginės intervencijos tikslo, kelio sąnario artrotomija gali būti atliekama naudojant skirtingus metodus: Langenbecko, Tielingo, Textoro. [ 4 ]

Taigi, Textoro artrotomija atliekama atliekant skersinį lanko formos pjūvį, kuris prasideda nuo vieno šlaunikaulio krumplio ir baigiasi priešingame – žemiau girnelės (kelio girnelės), ties girnelės raiščių (Retinaculum patellae mediale ir Ligamentum patellae) susikirtimo vieta.

Artrotomija pagal Voino-Jasenetskį arba artrotomija per šoninį paragirnelės metodą atliekama naudojant du išilginius pjūvius kelio girnelės šonuose.

Menisko plyšimo atveju, girnelės pašalinimui, taip pat visiškam sąnario osteoartrito (gonartrozės) endoprotezavimui, sąnariui pasiekti naudojama medialinė paragirnelės artrotomija. Šiuo atveju padaromi keturi pjūviai: du priekiniai išilginiai – abiejose girnelės pusėse, vienas per šoninį atraminį raištį ir kitas išilginis – virš girnelės viršutinės dalies krašto iki Tuberculum medialis (blauzdikaulio medialinio gumburėlio) krašto vidurio. [ 5 ]

Čiurnos artrotomija

Lūžio su poslinkiu išorinio arba vidinio malleolio srityje chirurginė fiksacija pripažįstama tinkamiausiu chirurginiu gydymu, užtikrinančiu normalią čiurnos sąnario biomechaniką po tokių traumų.

Chirurginiai čiurnos artrotomijos metodai: priekinis (medialinis) ir anterolateralinis, lateralinis ir posterolateralinis.

Priekiniu būdu oda ir poodinis audinys virš sąnario yra išpreparuojami išilgai kojos vidurio linijos – išilgai blauzdikaulio (os tibia) ir šeivikaulio (os fibula), vertikaliai išpreparuojant kojos aponeurozę tarp pirštų ilgųjų tiesiamųjų raumenų ir nykščio sausgyslių, izoliuojant ir apsaugant šeivikaulio nervo šakas (odinį ir gilųjį), taip pat pėdos nugarėlės kraujagysles. Pjūvis gali būti atliekamas medialiai priekinio blauzdikaulio raumens sausgyslės atžvilgiu, ją atitraukiant šonu (kartu su kraujagyslių-nervų pluoštu). Tada įpjaunama sąnario kapsulė ir atidengiamas sąnarys.

Šoninė čiurnos sąnario artrotomija atliekama pjūviu priešais arba už šoninio šeivikaulio krašto, tęsiant jį tarp blauzdos raumenų – m. peroneus tertius (šeivikaulio) ir m. peroneus longus (ilgojo šeivikaulio).

Artrotomija su užpakaliniu priėjimu – per pjūvį išilgai kulnakaulio (Achilo) sausgyslės užpakalinio šoninio krašto iki jos prisitvirtinimo prie kulnakaulio; taip pat gali būti daromi du išilginiai pjūviai – abiejose Achilo sausgyslės pusėse. Taikant šią techniką, chirurgas gali pasiekti blauzdikaulio distalinį galą, čiurnos užpakalinę dalį, šokikaulio užpakalinį galą ir talokalkaulio sąnarį.

Peties sąnario artrotomija

Klinikinės patirties duomenimis, sąnario ertmės atvėrimas drenažui yra veiksmingesnis peties sąnario septinio artrito gydymo metodas; artrotomija taip pat taikoma lėtinio ar įprasto peties išnirimo atvejais.

Priekinė peties sąnario artrotomija (pagal Langenbecką) arba deltopectorinis metodas atliekamas pjūviu, kuris prasideda nuo mentės šoninio galo (akromiono) priekinio paviršiaus ir nusileidžia maždaug 8 cm išilgai peties deltinio raumens (m. deltoideus) vidurinio pluošto priekinio krašto – išpreparuojant fasciją (iki sąnarinės sausgyslės) ir raumenį perskiriant buku preparavimu. Sąnario kapsulė atidengiama ištempus raumenų skaidulas ir išpreparavus dvigalvio raumens caput longum (ilgosios galvos) ilgąją sausgyslę, einančią per peties sąnarį.

Prieiga prie peties sąnario gali būti anterolateralinė, kai pjūvis taip pat prasideda nuo akromiono, bet tada eina žemyn išilgai bicepso peties raumens vidinio krašto - išilgai jo medialinio griovelio (sulcus bicipitalis medialis).

Alkūnės sąnario artrotomija

Atliekant Langenbecko alkūnės artrotomiją, sąnario nugariniame paviršiuje esantys minkštieji audiniai perpjaunami išilgai – nuo apatinio žastikaulio trečdalio iki viršutinio dilbio trečdalio; skersai perpjaunama alkūnės atauga ir nupjaunamas žastikaulio medialinis epikondilis.

Artrotomiją galima atlikti pjaunant tarp užpakalinio dilbio raumens, riešo tiesiamojo raumens (m. extensor carpi ulnaris) ir alkūnkaulio raumens. Pjūvis daromas išilgai linijos, jungiančios žastikaulio šoninį antkrumplį ir ribą tarp proksimalinio ir vidurinio alkūnkaulio trečdalių. Pjūvis ištempiamas ir perpjaunama bendroji riešo tiesiamojo raumens fascija; atidengiama riešo tiesiamojo raumens viršutinės dalies sausgyslė, atjungiama riešo tiesiamojo raumens ištaka nuo šoninio antkrumplio, o raumenys atitraukiami, kad būtų atidengtas sąnario kapsulės priekinis paviršius. Pjaunama išilgai alkūnės sąnario stipininio šoninio raiščio (collaterale radiale) priekinio krašto – nuo šoninio antkrumplio iki stipinkaulio žiedinio raiščio.

Kontraindikacijos procedūrai

Artrotomijai yra tokių kontraindikacijų:

• infekcinės ir ūminės uždegiminės ligos su karščiavimu;
• lėtinių ligų paūmėjimas;
• sąnarį supančių audinių infekcijos;
• trombocitopenija ir sumažėjęs kraujo krešėjimas;
• sunkus širdies ir plaučių nepakankamumas;
• giliųjų venų tromboflebitas – intervencijų į apatinių galūnių sąnarius metu.

Pasekmės po procedūros

Šios operacijos pasekmės apima:

• sąnario kapsulės vidinės gleivinės uždegimo – sinovito – atsiradimas;
• kraujo krešulių susidarymas apatinių galūnių venose;
• laipsniškas osifikacijų susidarymas minkštuosiuose audiniuose, esančiuose greta operuoto sąnario;
• odos nekrozė, kurią sukelia kraujo tiekimo pablogėjimas chirurginės intervencijos srityje;
• raumenų audinio atrofija;
• sąnarių kontraktūros ir jų judrumo apribojimas dėl skaidulinių sąaugų ir randų.

Kelio sąnario artrotomijos metu yra rizika pažeisti bendrojo šeivikaulio nervo šakas ir pakinklio nervo šakas, dėl ko gali išsivystyti pooperacinis navikas – neuroma. Be to, šios operacijos metu – dėl per didelio sąnario kapsulės ir aplinkinių audinių tempimo – galimas girnelės sausgyslės plyšimas nuo blauzdikaulio. [ 6 ]

Komplikacijos po procedūros

Kaip ir bet kuri chirurginė procedūra, po artrotomijos gali kilti komplikacijų, įskaitant:

• chirurginės žaizdos infekcija su uždegiminio proceso vystymusi;
• alerginė reakcija į anesteziją;
• ilgalaikis arba nuolatinis skausmas aplink sąnarį.

Komplikacijos po artrotomijos gali pasireikšti periartikulinių audinių hematoma, jos taip pat gali būti susijusios su kraujagyslių pažeidimu (su kraujavimu) arba nervų šakų pažeidimu. Pavyzdžiui, dėl peties sąnario atidengimo kyla užpakalinės žastikaulio arterijos ar nervų – supraskapuliarinių arba pažastinių – pakitimo rizika. [ 7 ]

Priežiūra po procedūros

Po artrotomijos priežiūra susideda iš operuoto sąnario įtvaro uždėjimo (peties ar alkūnės sąnario operacijos atveju gali būti naudojamas imobilizuojantis įtvaras), pooperacinių siūlų antiseptinio apdorojimo ir antibakterinių, priešuždegiminių, skausmą malšinančių, trombolizinių ir edemą mažinančių vaistų skyrimo.

Imobilizacijos trukmė priklauso tiek nuo pradinės diagnozės, tiek nuo operacijos apimties. [ 8 ]

Reabilitacija po artrotomijos yra gana ilgas procesas, kurio metu privaloma atlikti gydomąją mankštą ir įvairias fizioterapines procedūras. Normalaus sąnario judesių diapazono atkūrimo laipsnis skiriasi priklausomai nuo kiekvieno paciento būklės.