Arterijos aneurizma

Tam tikros ligos ar traumos gali susilpninti arterijas ir jas lokaliai išsiplėsti, dėl to gali susidaryti arterinė aneurizma. Šiam išsiplėtimui didėjant, kraujagyslės sienelė gali plyšti, sukeldama didelio vidinio kraujavimo ir mirties grėsmę. Apskritai terminas „arterinė aneurizma“ reiškia arterinės sienelės iškilimą arba baliono formos „išsipūtimą“ dėl jos silpnumo ir plonėjimo. [ 1 ]

Epidemiologija

Arterinių aneurizmų rizika su amžiumi gerokai didėja. Todėl patologiniai padidėjimai dažniau nustatomi vyresniems nei 45–50 metų pacientams, jie dažnesni vyrams. Tarp kitų reikšmingų rizikos veiksnių ekspertai laiko rūkymą ir dažną kraujospūdžio padidėjimą.

Dauguma pacientų nejaučia jokių simptomų, todėl apie aneurizmą dažnai kalbama kaip apie „laiko bombą“. Pacientas daugelį metų ar dešimtmečių gali nesuvokti, kad turi problemą, ir apie ją sužinoti atsitiktinai įprastinės profilaktinės diagnostikos metu. Tačiau daugeliu atvejų patologijos egzistavimas paaiškėja atsiradus komplikacijoms.

Ši diagnozė buvo lemtinga daugeliui garsių žmonių – Albertui Einšteinui, Šarliui de Goliui, Robertui Kochui, Andrejui Mironovui.

Arterijų išsiplėtimas gali turėti skirtingas charakteristikas ir dydžius. Taigi, pakitęs aortos diametralinis spindis gali būti nereikšmingas – iki 3 cm, vidutinis – nuo 5 iki 7 cm, o milžiniškas – 8–10 kartų didesnis už infrarenalinės aortos sekcijos skersmenį.

Vienintelis radikalus būdas atsikratyti patologijos yra chirurginė intervencija.

Priežastys arterijos aneurizma

Mokslininkams vis dar nežinoma, kodėl arterinė aneurizma išsivysto vieniems žmonėms esant tiems patiems veiksniams, o kitiems – ne. Tačiau labiausiai tikėtinas patologijos atsiradimo priežastis vis dar pavyko išsiaiškinti. Taigi, ekspertai nurodo genetiškai nulemtus kraujagyslių defektus, įvairias širdies ir kraujagyslių ligas, hipertenziją, įgimtas jungiamojo audinio patologijas, piktybinius ir aterosklerozinius procesus, taip pat traumas.

Sunkinantys veiksniai gali būti šie:

• Nikotino, narkotikų ir alkoholio priklausomybė;
• Didelis cholesterolio kiekis kraujyje;
• Dažnas arba stiprus psichoemocinis stresas;
• Infekcinės ir uždegiminės ligos (mikrobinės, grybelinės, virusinės kilmės).

Kai kurie ekspertai kalba apie ilgalaikio tam tikrų vaistų vartojimo, ypač hormoninių vaistų, geriamųjų kontraceptikų, provokuojantį poveikį.

Rizikos veiksniai

Arterijų aneurizmų atsiradimas yra susijęs su kraujagyslių sienelių elastingumo ir stiprumo praradimu. Arterijos susilpnėjimas gali būti susijęs su dviejų kategorijų veiksniais:

• Arterinių aneurizmų atsiradimą lemiantys veiksniai:
  • Nepalankūs paveldimumo niuansai, įgimtos anomalijos, veikiančios arterijų raumenis (III tipo kolageno trūkumas), daugiausia kraujagyslių lenkimų, bifurkacijų, šakų vietose;
  • Trauminiai kraujagyslių pažeidimai;
  • Bakterinės infekcijos, mikozės, navikai, sukeliantys embolijos vystymąsi;
  • Radiacijos poveikis;
  • Ateroskleroziniai procesai, kraujagyslių hialinozė.
• Tiesioginiai veiksniai, sukeliantys patologinį išsiplėtimą, yra ypač aukštas kraujospūdis.

Pathogenesis

Dažniausias arterinių aneurizmų vystymosi veiksnys laikomas ateroskleroze dėl medžiagų apykaitos sutrikimų, lipidų frakcijų virsmo pokyčių, riebalų disbalanso. Šie patologiniai procesai gali turėti įgimtą, genetiškai nulemtą arba įgytą kilmę – ypač kartais jie yra kepenų pažeidimo, endokrininės sistemos ir pan. pasekmė. Daugeliui pacientų problema paaiškinama mitybos sutrikimais, kurie susideda iš neteisingos ir neracionalios dietos.

Be lipidų disbalanso ir aterosklerozės išsivystymo, svarbus ir arterijų sienelių pažeidimas, kuris gali būti susijęs su rūkymu, piktnaudžiavimu alkoholiu, aukštu kraujospūdžiu, cukriniu diabetu.

Svarbu suvokti, kad arterijų aneurizmų vystymąsi gali paveikti įvairios gretutinės patologijos ir veiksniai – įskaitant nepakankamą fizinį aktyvumą, žemą skydliaukės funkciją.

Arterinė aneurizma gali išsivystyti beveik bet kurioje arterijoje, todėl patologija gali pasireikšti vainikinių, smegenų, inkstų, periferinių kraujagyslių pažeidimu. Kai kuriais atvejais patologija aptinkama ne viename inde, o paveikia kelias arterijų kryptis.

Arterinės aneurizmos struktūra

Aneurizma yra ribotas patologiškai išsiplėtusios arterijos plotas, kurio sienelės plonėja. Galimas pagreitėjęs vestibuliarinės tromos formavimasis, o kraujagyslės sluoksnių plyšimo rizika, išsivysčius stipriam kraujavimui, žymiai padidėja.

Aneurizmos segmento struktūra yra padalinta į kelias dalis: kaklą, kūną ir kupolą. Kaklą sudaro trys sluoksniai, todėl jo plyšimas beveik neįmanomas: kaklelis yra tvirčiausia arterinės aneurizmos dalis. Kita vertus, kupolas yra silpniausia ir pažeidžiamiausia dalis, nes jį sudaro tik vienas jungiamojo audinio sluoksnis, kuris yra gana plonas.

Normalią arterijos sienelę sudaro trys sluoksniai. Tai vidinė endotelio sienelė (intima), lygiųjų raumenų sluoksnis (media) ir išorinis jungiamojo audinio sluoksnis (adventitia). Aneurizmos silpnėjimo ir kraujagyslės segmento išsiplėtimo procese sluoksnių skaičius mažėja: vidinė lygiųjų raumenų membrana suplonėja arba išnyksta, endotelyje vyksta subintimalinė ląstelių proliferacija.

Klaidinga arterinė aneurizma

Terminas „klaidinga arterinė aneurizma“ iš esmės reiškia hematomą arba ribotą kraujavimo plotą perivaskulinėje erdvėje, susidariusį dėl arterijos mikropažeidimo. Aplink hematomą susidaro tanki jungiamojo audinio kapsulė, primenanti kraujagyslės sienelės tęsinį.

Daugeliu atvejų klaidingas išsipūtimas turi trauminę kilmę (atsiranda dėl bukos traumos, išnirimų, uždarų lūžių, medicininių manipuliacijų), bet gali atsirasti ir esamos tikrosios aneurizmos fone.

„Klaidinga“ patologija jokiu būdu nesumažina jos pavojaus laipsnio. Pacientams, sergantiems klaidingomis aneurizmomis, dažnai išsivysto tromboembolinės komplikacijos.

Simptomai arterijos aneurizma

Didžioji dauguma arterijų aneurizmų atvejų yra besimptomiai, o patologija aptinkama atsitiktinai. Apžiūros metu medicinos specialistas gali aptikti pulsuojantį darinį arba klausytis specifinių garsų auskultacijos metu. Tačiau daugumai pacientų arterijų aneurizmos diagnozuojamos instrumentinių tyrimų metu – pavyzdžiui, kompiuterinės tomografijos, magnetinio rezonanso tomografijos ar ultragarso.

Pirmieji vainikinių arterijų aneurizmos požymiai: [ 2 ]

• Krūtinės skausmas (panašus į krūtinės anginą);
• Dusulys fizinio krūvio metu;
• Širdies ritmo sutrikimai;
• Apatinės kūno dalies patinimas.

Intrakranijinės arterinės aneurizmos [ 3 ] pasireiškia:

• Galvos skausmai ir galvos svaigimas;
• Sutrikusi atmintis ir koncentracija;
• Protinis atsilikimas;
• Mąstymo atsilikimas, asmenybės pokyčiai, sumažėjęs intelektas.

Apatinių galūnių arterijų aneurizmų požymiai: [ 4 ]

• Skausmas einant, stovint;
• Šalčio pojūtis galūnėse;
• Blyškumas, pėdų melsvumas, spazminis raumenų trūkčiojimas.

Smegenų arterijos aneurizma pasireiškia šiais simptomais:

• Sutrikusi veido raumenų tonusas (daugiausia vienpusis);
• Aštrūs galvos skausmai;
• Vyzdžių išsiplėtimas;
• Skausmingi pojūčiai akyse, gaubto atsiradimas prieš akis (priešais vieną akį);
• Nejautros sritys;
• Dvigubas regėjimas;
• Pykinimas, kartais su vėmimu;
• Sąmonės neryškumas;
• Fotofobija.

Plaučių arterijos kamieno aneurizma pasireiškia: [ 5 ]

• Kvėpavimo sutrikimas, ypač atliekant fizinį krūvį;
• Krūtinės skausmai;
• Kosulys be aiškios priežasties;
• Staiga užkimęs balsas;
• Bendras silpnumas, letargija, per didelis nuovargis, sumažėjęs darbingumas.

Reikėtų suprasti, kad arterinės aneurizmos vis dar dažniau būna besimptomės. Be to, kai kuriais atvejais pirminė simptomatika atsiranda dėl pagrindinės patologijos, sukėlusios aneurizmą. Daugumai pacientų ligos eiga yra latentinė ir nustatoma tik įprastinės arba foninės diagnostikos metu.

Etapai

Arterijų aneurizmų išsiplėtimas vystosi keliais etapais:

1. Etapas yra besimptomis (neskausmingas).
2. Skausmo stadija.
3. Komplikacijų vystymosi stadija.

Trečiasis sudėtingas etapas, savo ruožtu, yra suskirstytas į etapus:

• Grėsmingo išsiskyrimo fazė;
• Disekcija arba arterijų embolizacija;
• Arterinis plyšimas.

Milžiniškų arterijų aneurizmų eiga

Milžiniškos aneurizmos apibrėžiamos, kai nenormalaus išsiplėtimo plotas tampa toks didelis, kad smegenų kraujagyslių skersmuo viršija 25 mm, o aortos – 70 mm. Kuo didesnis išsiplėtusios srities skersmuo, tuo plonesnės kraujagyslių sienelės ir tuo didesnė plyšimo rizika. Milžiniškos aneurizmos yra gana retos, tačiau visada reikalauja skubios chirurginės intervencijos, nes plyšimo rizika siekia ir net viršija 80–85 %. Be to, jei toks plyšimas įvyksta, kalbėti apie paciento gelbėjimą beveik beprasmiška.

Milžiniško iškilimo rezekcija yra techniškai sudėtinga, nes yra didelio kraujo netekimo rizika. Operacijoje turėtų dalyvauti tik aukštos kvalifikacijos specialistai, turintys didelę tokių intervencijų atlikimo patirtį. Svarbų vaidmenį atlieka tinkamos pagalbos, įrangos ir patyrusių anesteziologų turėjimas.

Komplikacijos ir pasekmės

Arterijų aneurizmų komplikacijos apima visą spektrą pavojingų ligų ir ūmių būklių. Grėsmingiausiomis iš jų laikomi arterijos atšokimas ir plyšimas, dėl kurio atsiranda didelis vidinis kraujavimas. Pacientai, kuriems pasireiškia komplikacijos, į ligonines patenka iš stipraus šoko būsenos. Deja, daugeliu atvejų paciento, kuriam plyšo arterinė aneurizma, išgelbėti neįmanoma – miršta iki 70–80 % pacientų. Dėl tokios nuviliančios statistikos gydytojai reikalauja chirurginio patologijos gydymo, kol neprasidėjo gyvybei pavojingos komplikacijos.

Tačiau klastinga yra tai, kad iki arterinės aneurizmos atsiskyrimo ir/ar plyšimo momento patologija dažnai niekaip nepasireiškia, ir žmogus gali net nežinoti apie problemos egzistavimą. Kai liga komplikuojasi, atsiranda aštrūs stiprūs apšvitinantys skausmai, krenta kraujospūdis, atsiranda stiprus silpnumas, šaltas prakaitas, galimas miglotas matymas ir sąmonės netekimas. Tokioje situacijoje palankaus rezultato tikimybė jau yra itin maža, ir padėti gali tik kvalifikuotų specialistų atliekama skubi chirurginė intervencija.

Diagnostika arterijos aneurizma

Norint aptikti arterijų aneurizmas ir parinkti tinkamą terapinę taktiką, gydytojas turėtų užtikrinti išsamią paciento diagnozę, privalomai atliekant kompiuterinę tomografiją, magnetinio rezonanso tomografiją ir rentgeno kontrastinę angiografiją. Tyrimų rezultatai padės neurologui ir angiochirurgui nustatyti optimalų gydymo metodą.

Instrumentinė diagnostika KT ir MRT forma leidžia greitai įvertinti patologinio naviko plyšimo tikimybę. Rezultatus galima gauti vos per kelias minutes, o tai labai svarbu priimant sprendimus ir teikiant skubią paciento medicininę pagalbą. MRT vaizdas paprastai vizualizuoja priežastį, galėjusią sukelti kraujagyslių struktūros pokyčius.

Angiografija padeda tiksliai nustatyti arterijų pažeidimo vietą ir mastą, taip pat suprasti, ar reikia chirurginės intervencijos. Tikėtini šio metodo „trūkumai“ yra tam tikras procedūros atlikimo sudėtingumas, didelis alergijų dažnis dėl kontrastinės medžiagos įvedimo.

Tyrimai skiriami atliekant bendrąją klinikinę laboratorinę diagnostiką (bendrą šlapimo tyrimą, bendrą kraujo tyrimą, biocheminį kraujo tyrimą). Be to, jei nurodyta, galima tirti lipidų apykaitos rodiklius: bendrą cholesterolį, MTL-C, DTL-C, apoproteiną B, trigliceridus, kalį, kalcį, magnį. Įtarus vainikinių arterijų aneurizmą, rekomenduojama įvertinti tokius žymenis kaip troponinas, mioglobinas, kreatinfosfokinazė, laktatdehidrogenazė, C reaktyvusis baltymas, kraujo krešėjimo sistemos rodiklius (protrombinas, fibrinogenas, D-dimeras, antitrombinas III, INR, AKTH).

Diferencialinė diagnostika

Aortos aneurizmos atveju pagrindiniai simptomai dažnai yra krūtinės skausmas ir pasunkėjęs kvėpavimas. Šis vaizdas dažnai klaidingai suvokiamas kaip krūtinės anginos simptomatika. Tačiau, skirtingai nei miokardo išemijos atveju, arterinės aneurizmos skausmas yra susijęs su nervinių skaidulų tempimu: jis yra silpnesnis nei sergant krūtinės angina, bet ilgesnis ir neišnyksta pavartojus nitroglicerino. Dažnai tokie skundai girdimi kartu su kosuliu, balso užkimimu, diskomfortu ryjant.

Paprastai miokardo infarktas įtariamas jau atliekant krūtinės ląstos aneurizmos disekcijos procedūrą, kai atsiranda aštrių, stiprėjančių krūtinės skausmų, kurie derinami su aukštu kraujospūdžiu. Gali išsivystyti ūminis arterinis nepakankamumas su stiprėjančiu širdies nepakankamumu.

Diferencinei diagnozei atlikti tikslinga atlikti:

• EKG (aptinkami nespecifiniai T ir ST segmentų pokyčiai);
• Echokardiografija (arterinės aneurizmos atveju yra išsiplėtusi kraujagyslės lemputė, padidėjęs aortos užpakalinės ir priekinės sienelės storis, arterijos liumene yra judrus vidinės apvalkalo elementas);
• Rentgenografija (krūtinės ląstos tyrimas rodo išsiplėtusią viršutinę mediastino dalį, kontūrų neaiškumą arba aortos lanko skersmens padidėjimą, aortos kontūro padvigubėjimą, trachėjos padėties pokyčius, širdies kontūrų išplitimą).

Galutinę diagnozę turėtų patvirtinti magnetinio rezonanso ir kompiuterinės tomografijos rezultatai.

Gydymas arterijos aneurizma

Arterinių aneurizmų gydymo priemonės gali būti medikamentinis ir nemedikamentinis gydymas. Naudojamų vaistų spektras, nors ir platus, skirtas ne visai patologijai pašalinti, o tolesniam aneurizmos plėtimosi vystymuisi slopinti, komplikacijų atsiradimui užkirsti kelią ir paciento savijautai palengvinti. Tokia terapija įmanoma tik ankstyvosiose aneurizmos vystymosi stadijose, jei nėra nepalankios dinamikos grėsmės. Pacientams nuolat stebimi lipidogramos ir kraujo krešėjimo rodikliai, kepenų veiklos žymenys. Be vaistų vartojimo, būtinai pridedama dietos korekcija, kūno svorio normalizavimas, fizinio aktyvumo optimizavimas, žalingų įpročių atsisakymas.

Nurodyta vartoti vaistus, kurie veikia kraujo krešėjimo procesus ir kraujospūdį. Ūminio patologiškai išsiplėtusios kraujagyslės plyšimo atveju sėkmingai naudojama epsilonaminokaprono rūgštis, kuri slopina kraujo fibrinolizinį gebėjimą, o tai sumažina pasikartojančio kraujavimo tikimybę. Tačiau vienintelis radikalus būdas pašalinti arterines aneurizmas yra chirurginė intervencija.

Chirurginis gydymas

Arterijų aneurizmas galima visiškai ištaisyti tik chirurginiu būdu. Absoliučios chirurginės indikacijos yra šios:

• Plataus kaklelio buvimas arba aneurizmos kaklelio nebuvimas (verpstės formos, maišelio formos verpstės formos, pūslinės arterijų aneurizmos);
• Sunkūs ateroskleroziniai pokyčiai patologiškai išsiplėtusioje srityje arba trombozės požymiai;
• Gyvybiškai svarbių arterijų nukreipimas nuo aneurizmos padidėjimo srities;
• Disekcijos požymiai, milžiniška arterinė aneurizma;
• Patologinės vietos lokalizacija vertebrobaziliniame baseine, vidinės miego arterijos kaverninėje arba klinoidinėje dalyje, vidinės miego arterijos oftalmologinėje dalyje;
• Nepakankama kolateralinė kraujotaka eferentinių šakų srityje;
• „Chirurginė“ aneurizmos kilmė.

Chirurginė intervencija laikoma vieninteliu veiksmingu arterinės aneurizmos atstatymo metodu. Iš anksto chirurgas su pacientu aptaria labiausiai tikėtinas patologijos rizikas ir komplikacijas, nustato optimalų operacijos tipą, atsižvelgdamas į indikacijas. Dažniausiai kalbame apie tokius chirurginės intervencijos tipus:

• Kirpimas. Operacijos metu įvedamas specialus spaustukas, kuriuo užspaudžiamas pažeistas arterijos segmentas. Procedūra veiksminga, tačiau neapsaugo nuo galimo patologijos pasikartojimo.
• Embolizacija. Metodas susideda iš kraujotakos blokavimo arterinės aneurizmos srityje, užpildant liumeną specialia spirale: dėl to pažeistas segmentas palaipsniui perauga.

Prevencija

Profilaktinės rekomendacijos, siekiant išvengti arterijų aneurizmų vystymosi, yra šios:

• Visiškas susilaikymas nuo blogų įpročių (rūkymo, alkoholio ir narkotikų);
• Kūno svorio normalizavimas (antsvoris prisideda prie kraujagyslių komplikacijų vystymosi, lydimas medžiagų apykaitos sutrikimų ir sumažėjusio fizinio aktyvumo);
• Mitybos korekcija (būtina vartoti patiekalus su mažai druskos ir gyvūninių riebalų, kuriuose vyrauja daržovės, grūdai, augaliniai aliejai, riešutai, žalumynai, fermentuoti pieno produktai, jūros gėrybės);
• Fizinio aktyvumo korekcija (fizinį aktyvumą reikia pradėti atsargiai, atsižvelgiant į bendrą sveikatos būklę ir amžiaus rodiklius, pradiniame etape pirmenybę teikiant vaikščiojimui ir plaukimui).

Taip pat svarbu reguliariai lankytis pas gydytojus, atlikti diagnostines prevencines priemones (fizinius tyrimus, laboratorinius tyrimus).

Prognozė

Siekiant išvengti komplikacijų, pacientams, sergantiems arterijų aneurizmomis, rekomenduojama reguliariai tikrintis pas tokius specialistus kaip kardiologas, neurologas, terapeutas, endokrinologas. Svarbu laikytis sveikos gyvensenos, koreguoti mitybą ir fizinį aktyvumą, kontroliuoti cholesterolio ir gliukozės kiekį kraujyje, visiškai atsisakyti žalingų įpročių.

Ignoruojant problemą, nesant būtino kompleksinio gydymo, arterinių aneurizmų prognozė gerokai pablogėja. Žymiai padidėja patologinio išsiplėtimo plyšimo ar trombozinių komplikacijų atsiradimo rizika. Laiku aptikus aneurizmą ir atlikus jai pašalinti operaciją, patologijos baigtis tampa daug optimistiškesnė.

Arterinė aneurizma yra pavojinga patologija, kuri bet kuriuo metu gali komplikuotis. Kad taip neatsitiktų, būtina laikytis visų medicininių rekomendacijų ir, jei nurodyta, neatsisakyti chirurginės intervencijos.