Apsinuodijimas širdies glikozidais

Daugelio augalų kardioaktyvūs steroidiniai junginiai - širdies glikozidai - yra vaistų, kurių perdozavimas sukelia toksinį poveikį, tai yra apsinuodijimą širdies glikozidais, pagrindas.

Epidemiologija

Remiantis kai kuriais skaičiavimais, rusmenės toksiškumo dažnis svyruoja nuo 5 iki 23%. Be to, lėtinė intoksikacija yra daug dažnesnė nei ūmus apsinuodijimas.

Vidaus statistinių duomenų apie apsinuodijimą širdies glikozidais nėra. O JAV apsinuodijimų kontrolės centrų duomenimis, 2008 m. Buvo 2632 apsinuodijimo digoksinu atvejai ir 17 mirčių, o tai sudarė 0,08% visų mirčių dėl narkotikų perdozavimo.

Brazilijos nacionalinio apsinuodijimų kontrolės centrų tinklo duomenimis, per 1985–2014 m. Šalyje užregistruoti 525 apsinuodijimai kardiotoniniais ir antihipertenziniais vaistais, tai 5,3% visų toksinio vaistų poveikio atvejų.

Sumažinti širdies glikozidų toksinio poveikio atvejų skaičių – nuo 280 1993-1994 m. Iki 139 2011–2012 m – teigia Australijos sveikatos instituto (AIH) ekspertai.

Priežastys apsinuodijimas širdies glikozidais

Apsinuodijimo širdies glikozidais priežastis gydytojai sieja su jų turinčių kardiotoninių vaistų terapinių dozių pertekliumi, kurie naudojami širdies ir kraujagyslių sistemos ligoms, ypač lėtiniam širdies nepakankamumui ir prieširdžių virpėjimui, gydyti. Su širdies glikozidais susiję vaistai (ATC kodas – C01A) padidina miocitų inotropiją (susitraukimų stiprumą), todėl pagerėja visų kūno audinių kraujotaka.

Kas tai per vaistai? Visų pirma, tai yra  digoksinas  (kiti prekiniai pavadinimai yra Dilanacin, Digofton, Cordioxil, Lanicor), kuriame yra nuodingo augalo rusmenės (Digitalis lanataa Ehrh) lapų širdies glikozidų – digoksino ir digitoksino. Be to, D. Lanata turi chitoksino, digitino ir gitaloksino. Rusmenės turi mažą terapinį indeksą arba siaurą terapinį diapazoną (gydomąjį poveikį sukeliančio vaisto kiekio ir toksinį poveikį turinčio vaisto kiekio santykis), todėl jo vaistų vartojimo saugumui būtina medicininė priežiūra; digoksinas paprastai vartojamas 0,125–0,25 mg paros dozėmis.

Šio augalo glikozidai yra pagrindinė veiklioji Dilanizido injekcinio tirpalo medžiaga; Lantozido lašai; tabletės, lašai ir tirpalas  Celanide . O Kordigit tabletėse yra rusmenės purpurea (Digitalis purpurea L.) glikozidų. Be to, abiejų šio augalo rūšių glikozidai - ilgai vartojant vaistus - kaupiasi organizme ir išsiskiria lėtai.

Parenteraliniam vartojimui skubiais atvejais skirta priemonė - Strofanthin K - apima beveik tuziną strofantino medžio liana (Strophanthuss) kardioaktyvių glikozidų, įskaitant: strofantiną G, cimariną, gliukocimarolį, K-strofantozidą.

Adonis-bromo tablečių veikliosios medžiagos   yra Adonis arba Adonis Spring (Adonis vernalis) širdies glikozidai: adonitoksinas, cimarinas, K-strofantinas-β, acetiladonitoksinas, adonitoksolis, vernadiginas.

Kardiovaleno lašuose yra kryžmažiedžių šeimos paprastosios geltos (Erysimum diffusum) ir pavasario adonis ekstraktų, tai yra glikozidų erizimino, erisimozido, adonitoksino, cimarino ir kt.

Corezid - preparato, skirto vartoti į veną, sudėtis apima icterus levkoin (Erysimum cheiranthoides) glikozidus.

Korglikonas (Korglikard) veikia miokardą dėl jame esančio konvallatoksino, konvallatoksolio, konvalozido ir gliukokonvalozido – širdies glikozidų, gautų iš gegužinės lelijos (Convallaria majalis).

Šių vaistų gydomųjų dozių veikimo mechanizmas yra toks: membranos transportavimo fermento – natrio-kalio adenozintrifosfatazės (Na + / K + -ATP-azės) arba natrio-kalio ATP-azės siurblio slopinimas; slopinant aktyvų kalcio jonų (Ca2+) ir kalio (K+) judėjimą per širdies ląstelių membranas; vietiškai padidėjus Na+ koncentracijai. Kartu didėja Ca2+ kiekis kardiomiocitų viduje, sustiprėja širdies raumenų susitraukimas.

Viršijus dozę, sutrinka širdies glikozidų farmakodinamika, jie pradeda veikti kaip kardiotoksinai, keičia membranos potencialo reguliavimą ir sukelia  širdies ritmo bei laidumo sutrikimus .[1]

Rizikos veiksniai

Padidėja apsinuodijimo širdies glikozidais rizika:

• senatvėje;
• su ilgalaikiu lovos poilsiu;
• su individualiu padidėjusiu jautrumu kardioaktyviems augalų steroidams;
• jei nepakanka kūno raumenų masės;
• esant koronarinei širdies ligai ir cor pulmonale;
• su inkstų nepakankamumu;
• esant rūgščių-šarmų pusiausvyros sutrikimui organizme;
• jei vartojami diuretikai, antiaritminiai vaistai amiodaronas, kalcio kanalų blokatoriai, makrolidų grupės antibiotikai, sulfonamidai, priešgrybeliniai vaistai (klotrimazolas, mikonazolas);
• su skydliaukės hormonų trūkumu (hipotirozė);
• su mažu kalio kiekiu serume (hipokalemija);
• esant padidėjusiam kalcio kiekiui kraujyje (tai atsitinka esant hiperparatiroidizmui ir piktybiniams navikams).

Jei lėtinis toksinis širdies glikozidų poveikis vyresnio amžiaus pacientams pasireiškia dėl sumažėjusio klirenso, inkstų nepakankamumo ar kartu vartojamų kitų vaistų, tai ūminis apsinuodijimas gali turėti jatrogeninę etiologiją (dėl gydymo klaidų) arba atsitiktinis. Arba tyčinis (savižudiškas), viršijantis vieną dozę.

Pathogenesis

Toksiškumo mechanizmas - apsinuodijimo širdies glikozidais patogenezė - atsiranda dėl daugelio elektrofiziologinių poveikių, nes kardioaktyvūs steroidiniai junginiai veikia širdies raumenų ląstelėse esantį natrio-kalio ATPazės siurblį, pakeisdami jų funkciją.

Taigi, dėl Na + / K + -ATP-azės blokavimo padidintomis glikozidų dozėmis, padidėja tarpląstelinio kalio (K +) kiekis. Tokiu atveju ląstelėje vyksta natrio (Na +) ir kalcio (Ca2 +) jonų kaupimasis, dėl kurio padidėja prieširdžių ir skilvelių miocitų impulsų automatiškumas, sukeliantis spontanišką širdies raumens ląstelių membranų depoliarizaciją. Ir  skilvelių ekstrasistolija .

Širdies glikozidai veikia klajoklio nervą, padidindami jo tonusą, dėl to sumažėja prieširdžių ir skilvelių efektyvus ugniai atsparus laikotarpis ir sulėtėja sinusinis ritmas -  sinusinė bradikardija .

Skilvelių sužadinimas progresuoja iki  skilvelių virpėjimo  , o sumažėjus impulsų laidumo iš prieširdžių į skilvelius greitis gali išsivystyti į gyvybei pavojingą atrioventrikulinio (AV) mazgo blokadą.[2]

Simptomai apsinuodijimas širdies glikozidais

Kadangi širdies glikozidai gali turėti toksinį poveikį širdies ir kraujagyslių, centrinei nervų ir virškinimo sistemoms, apsinuodijimo jais simptomai skirstomi į širdies, neurologinius ir virškinimo trakto.

Pirmieji ūmaus apsinuodijimo požymiai nurijus rusmenės preparatų – širdies glikozidų digoksiną ar digitoksiną – yra virškinimo trakto (pasireiškia po 2-4 val.), įskaitant: visišką apetito praradimą, pykinimą, vėmimą, skrandžio spazmus ir žarnyno sutrikimus.

Po 8-10 valandų pasireiškia širdies ir kraujagyslių sistemos simptomai: širdies ritmo sutrikimas su priešlaikiniu širdies susitraukimu; prieširdžių aritmijos; širdies laidumo uždelsimas (bradiaritmija); stiprus, bet lėtas širdies susitraukimų dažnis (bradikardija); skilvelių tachikardija iki virpėjimo, kraujospūdžio sumažėjimas, bendras silpnumas.

Sunkiais atvejais galimas stuporas, traukuliai, sumišimas, haliucinogeninis kliedesys, šokas.

Esant lėtiniam apsinuodijimui rusmenėmis, stebimas galvos svaigimas, padidėjęs diurezė, mieguistumas, nuovargis, raumenų silpnumas, tremoras, regos sutrikimas (skotoma, spalvos suvokimo pasikeitimas). Gali pasireikšti hiperkalemija arba hipokalemija.

Komplikacijos ir pasekmės

Toksinis širdies glikozidų poveikis gali sukelti mirtiną aritmiją, prieširdžių plazdėjimą ir intrakardinės hemodinamikos pablogėjimą.

Pagrindinės atrioventrikulinio elektros laidumo sumažėjimo pasekmės ir komplikacijos pasireiškia visiška  atrioventrikuline blokada , kai žmogus praranda sąmonę ir, nesant skubios medicininės pagalbos, miršta nuo širdies sustojimo.

Diagnostika apsinuodijimas širdies glikozidais

Diagnozė pagrįsta neseniai įvykusio kardiotoninių vaistų, kurių sudėtyje yra širdies glikozidų, perdozavimo istorija, klinikiniu vaizdu ir kalio koncentracijos plazmoje analize. Instrumentinė diagnostika apima  elektrokardiografiją .

Kadangi pirmieji požymiai yra virškinimo trakto pobūdžio, diferencinė diagnozė atliekama panašiai kaip  ūminio apsinuodijimo diagnozė . Be to, gydytojai atsižvelgia į bradikardijos ar laidumo sutrikimų galimybę sergant pagrindine širdies liga, taip pat vartojant kitus vaistus, pvz., beta adrenoblokatorius.

Norint atskirti širdies rusmenės glikozidus nuo kitų kardioaktyvių glikozidų, galima atlikti laboratorinį  digoksino kiekio kraujo serume tyrimą . Ūminis apsinuodijimas kliniškai išryškėja, kai digoksino koncentracija serume viršija 2 ng/ml.

Nors digoksino koncentracija gali padėti patvirtinti diagnozę, digoksino koncentracija serume nėra gerai koreliuojama su toksiniu poveikiu ir turėtų būti aiškinama kartu su klinikiniais simptomais ir EKG duomenimis.

Gydymas apsinuodijimas širdies glikozidais

Skubi pagalba ūmaus apsinuodijimo širdies glikozidais atveju - vartojant enterosorbentus (aktyvintos anglies) ir vidurius laisvinančius fiziologinius tirpalus bei plaunant skrandį - teikiama visiškai laikantis  skubios pagalbos taisyklių .

Tačiau norint išplauti skrandį reikia premedikacijos atropinu, nes ši procedūra dar labiau padidina makšties tonusą ir gali sukelti širdies blokadą.

Gydymo įstaigoje  simptominė intensyvi apsinuodijimo terapija atliekama  nuolat stebint širdį, ypač lašinami lašintuvai su kalio chlorido, gliukozės ir insulino tirpalais; su bradikardija ir atrioventrikuline blokada, m-anticholinerginiai vaistai (atropinas, metoprololis) yra skiriami į veną; natrio-kalio ATP-azės siurblio veiklai palaikyti įvedamas magnezijos tirpalas.

Taip pat naudojami vaistai, tokie kaip lidokainas ir fenitoinas, 1B klasės antiaritminiai vaistai.

Visiškai širdies blokadai reikalingas stimuliavimas ir  širdies ir plaučių gaivinimas .

Yra priešnuodis apsinuodijimui širdies glikozidais, tiksliau digostinu - digoksinui specifinis antikūnas - Digoksinui specifinių antikūnų (Fab) fragmentai, Digibind (Digibind) arba DigiFab, gaminami užsienio farmacijos kompanijų iš avių imunoglobulino fragmentų, imunizuotų digoksino dariniu. (DDMA). Šis priešnuodis skiriamas esant ūminiam apsinuodijimui digoksinu, kai jo koncentracija serume viršija 10 ng/ml.

Buitinėje toksikologijoje intoksikacija atliekama etilendiaminotetraacto rūgšties (EDTA) arba natrio dimerkaptopropansulfonato monohidrato (prekiniai pavadinimai Dimercaprol, Unitiol) kompleksonų savybėmis. Šalutinis merkaptano darinių poveikis yra pykinimas, vėmimas, padidėjęs kraujospūdis, tachikardija.[3]

Prevencija

Jei reikia vartoti širdies glikozidus, apsinuodijimo jais prevenciją sudaro vartojimo režimo ir nustatytos dozės laikymasis (kartais iki 60% mirtinos dozės). Taip pat atsižvelgiant į visas kontraindikacijas ir pacientų inkstų funkcionalumą.

Prognozė

Apsinuodijimo širdies glikozidais atvejais, ypač ūmaus apsinuodijimo rusmenės preparatais, prognozė koreliuoja su mirtingumu. Kai kalio kiekis yra didesnis nei 5 mg-ekv / l, neįvedant priešnuodžio, mirtingumas gali siekti iki 50% atvejų.