Implantai: sintetiniai užpildai

Nors dauguma injekcinių ir implantuojamų medžiagų, naudojamų minkštųjų audinių augmentacijai, yra biologinės kilmės, šiam tikslui taip pat buvo naudojama nemažai sintetinių medžiagų, kurių sėkmė buvo skirtinga.

Kai kurios neseniai sukurtos medžiagos yra perspektyvios dėl savo patvarumo ir stabilumo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Skystas silikonas

Silikonas yra dimetilsiloksanų polimeras. Skystas silikonas yra skaidrus, bespalvis ir santykinai inertiškas skystis. Kaip injekcinė medžiaga, jis pirmą kartą buvo panaudotas Azijoje, Europoje ir Lotynų Amerikoje, o vėliau pasirodė Jungtinėse Amerikos Valstijose. 1963 m. „Dow Corning“ (JAV) sukūrė skystą medicininį silikoną 360, o vėliau – grynesnę silikono formą – MDX 4-4011.

Silikono injekcijos technika yra bene svarbiausias sėkmingo gydymo aspektas. Jis turi būti suleidžiamas į dermą ir riebalus labai mažais kiekiais. Kiekviena dalelė per kelias savaites uždaroma skaidulinėje kapsulėje. Audinio padidėjimas ir užpildymas yra fibroblastinės reakcijos, o ne vien silikono buvimo rezultatas. Fibrozinė reakcija ir kapsulės formavimasis vyksta per kelias savaites. Kadangi silikono implantavimas duoda ilgalaikį rezultatą, būtinas ypatingas atsargumas ir primygtinai rekomenduojama sąmoninga nepakankama korekcija.

Silikono implantai yra susiję su jau aprašytomis sunkiomis komplikacijomis, įskaitant uždegimą, sukietėjimą, spalvos pakitimą, išopėjimą, išnirimą ir silikono granulomų susidarymą. Reikėtų pažymėti, kad daugelis aprašytų komplikacijų atsiranda dėl nežinomo grynumo silikono implantų arba net falsifikuoto silikono, kuriame yra alyvuogių aliejaus ar kitų komponentų, naudojimo, o ne dėl išgryninto „Dow Corning“ silikono (MDX 4-4011). Skystas silikonas gavo FDA patvirtinimą naudoti oftalmologiškai ir ortopediškai 1994 m. Tačiau injekcinis silikonas dar nėra patvirtintas audinių augmentacijai ir išlieka pavojingas dėl procedūros negrįžtamumo.

Polimetilmetakrilatas (Artecoll)

Polimetilmetakrilato (PMMA) mikrosferos („Artecoll“, gamintojas „Rofil Medical International“, Nyderlandai) Europoje naudojamos kaip injekcinis užpildas. Mikrosferų dydis yra 20–40 µm – jos yra pakankamai didelės, kad būtų išvengta fagocitozės, bet pakankamai mažos, kad būtų galima naudoti į odą. PMMA tiekiama 3,5 % kolageno tirpale, kuriame yra 0,3 % lidokaino. Mikrosferos yra lygaus paviršiaus ir per pirmąsias 2 dienas padengia monocitų sluoksniu, po 2 mėnesių – fibroblastų sluoksniu, o po 7 mėnesių – skaiduline kapsule. Pagrindinės „Artecoll“ vartojimo indikacijos yra natūraliai susidariusios veido raukšlės ir raukšlės. Paprastai 1 ml produkto pakanka, kad būtų galima ištaisyti antakių srities raukšles, nosies ir lūpų raukšles, nusmukusius lūpų kampučius ir padidinti lūpas. „Artecoll“ netinka „žąsų kojelių“ korekcijai, nes jos yra pernelyg paviršutiniškos.

Dažnos reakcijos į Artecoll injekcijas yra patinimas, eritema, lengvas skausmas ir niežulys, kurie trunka kelias dienas. Kitos, rimtos komplikacijos yra retos. Tačiau kadangi poveikis yra negrįžtamas, pacientams, kuriems pasireiškia dislokacija, uždegiminė reakcija ar infekcija, negalima pasiūlyti jokio alternatyvaus gydymo, išskyrus platų audinių eksciziją. Kosmetiniu požiūriu dėl to medžiaga tampa mažiau patraukli ir netgi pavojinga. Patirtis naudojant ją yra ribota, o ilgalaikiai rezultatai nežinomi. Artecoll nėra patvirtintas naudoti Maisto ir vaistų administracijos.

Bioplastikai

„Bioplastique“ (gamintojas „Uroplastique“, Nyderlandai) yra baltas, stiprios tekstūros, dvifazis polimeras, kurio kietojoje fazėje yra tekstūruotos vulkanizuotos silikoninės gumos mikrodalelių, o skystojoje fazėje yra biologiškai suderinamo plazono hidrogelio. Tai inertinė injekcinė medžiaga, turinti injekcinio silikono apribojimų. Kadangi mikrodalelių skersmuo yra 100–400 μm, jų nesugauna makrofagai, nes fagocitozė apsiriboja dalelėmis, mažesnėmis nei 60 μm. Dėl didelio dalelių dydžio „Bioplastique“ negalima injekuoti į paviršinius audinius, tačiau jis idealiai tinka poodiniam įvedimui. Vaistas gali būti naudojamas įdubusiems randams, įdubusiems skruostams, nosies tiltelio deformacijoms, poodinio kontūro defektams koreguoti ir lūpų didinimui. „Bioplastique“ yra per didelės apimties, kad būtų galima koreguoti raukšles, raukšles ir paviršinius tinklelius. Kadangi fibroblastų reakcija ir kolageno kaupimasis tęsiasi kelias savaites, suteikia papildomą tūrio padidėjimą ir ilgalaikius rezultatus, rekomenduojama sąmoningai nepakankamai koreguoti randinius defektus. Hiperkorekcija gali sukelti kontūro sutrikimus.

Keli tyrimai parodė, kad „Bioplastique“ kaip svetimkūnis sukelia gigantinių ląstelių reakciją. Histologinė analizė parodė ūminę vidutinio sunkumo uždegiminę reakciją, kuri tampa lėtinė, kai gelio nešiotojas absorbuojamas. Hidrogelį pakeičia fibrinas, o vėliau fibroblastai. Po 7 dienų makrofagai susilieja į gigantines ląsteles, nes negali fagocituoti šių dalelių. Gigantinės ląstelės išlieka stabilios formos dalelių paviršiuje.

Komplikacijos kyla, jei medžiaga suleidžiama paviršutiniškai į odą arba jei suleidžiama per daug medžiagos, susidarant tankiai apčiuopiamai masei. Tokiais atvejais implantą ir aplinkinius audinius galima pašalinti mikroliposakcija arba chirurginiu būdu. Susirūpinimas dėl negrįžtamumo ir galimo lėtinio uždegiminio atsako riboja šio produkto naudojimą. Jis nėra prieinamas Jungtinėse Amerikos Valstijose ir nėra patvirtintas naudoti Maisto ir vaistų administracijos.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

PPTFE (akytas politetrafluoretilenas)

Akytasis politetrafluoretilenas („Ultrasoft“, gamintojas „Tissue Technologies Inc.“, JAV; „Gore-Tex“, gamintojas „WL Gore“, JAV) yra itin biologiškai suderinamas, inertiškas anglies pagrindo aloplastas, kuris jau daugiau nei 20 metų naudojamas patikimų ir veiksmingų kraujagyslių protezų gamybai. Nuo tada, kai 1970-aisiais jis buvo pristatytas kaip kraujagyslių medžiaga, ePTFE taikymo sritis išsiplėtė ir apėmė išvaržų taisymą bei rekonstrukcines kosmetines operacijas. Šios protezinės medžiagos privalumai yra gerai žinomi ir dokumentuoti. ePTFE turi daugiaašę mikrostruktūrą, susidedančią iš mazgelių, sujungtų smulkiomis fibrilėmis, ir yra gaminama įvairių „porų dydžių“. Jį lengva naudoti, jis sukelia minimalią audinių reakciją ir nėra trombogeninis. Po implantavimo medžiaga išlaiko savo stiprumą, storį, dydį ir lankstumą. Jos mikrofibrilinė struktūra leidžia nežymiai prasiskverbti ląstelėms ir įaugti jungiamajam audiniui. Lyginamieji skirtingų ePTFE formų tyrimai parodė vamzdinės formos („Soft-Form“) pranašumą stabilumo ir audinių įaugimo atžvilgiu. Išilginis audinio įaugimas ir implanto spindis geriau jį fiksuoja ir sumažina migracijos riziką. Tuo tarpu santykinai nedidelė fibroblastų migracija į implanto sieneles leidžia jį lengvai pašalinti.

„SoftForm“ tiekiamas rinkinyje, įskaitant implanto medžiagą ir pjovimo trokarą, įstatytą į išorinę kaniulę. Implantai yra 5, 7 ir 9 cm ilgio, o skersmuo – 2,4, 3,2 ir 4 mm. Jie naudojami nosies ir lūpų raukšlėms bei perioralinei sričiai, veido randams, minkštųjų audinių defektams koreguoti ir lūpų didinimui. Procedūra atliekama gydytojo kabinete taikant vietinę nejautrą, kruopščiai pažymint minkštųjų audinių defektą, raukšlę ar raukšlę pacientui stovint. Norint pasiekti norimą korekciją, būtina tiksliai tuneliuoti poodinį audinį po defektu naudojant trokaro kateterį.

Yra dvi nepriimtinos ilgalaikės „Softform“ komplikacijos. Pastebėta, kad praėjus kelioms savaitėms po implantacijos medžiaga tampa tankesnė (labiau apčiuopiama). Manoma, kad taip yra dėl to, kad medžiaga įauga į sieneles – pavyzdžiui, į vamzdelio sieneles. Be to, daugeliui pacientų medžiaga sutrumpėja išilgine kryptimi, ypač lūpų srityje. Tai yra „akordeono“ efekto, susidarančio storose vamzdelių sienelėse, pasekmė. „Ultrasoft“, skirtas lūpų implantavimui, gaminamas su plonesnėmis sienelėmis (minkštesnės prieš ir po implantacijos) ir yra ilgesnis. Pirmieji rezultatai rodo, kad šio implanto charakteristikos yra žymiai pagerintos, palyginti su „Softform“.

Nazolabialinės raukšlės korekcijai atliekami nedideli pradūrimai raukšlėje, maždaug burnos ertmės užkaborio lygyje, ir griovelyje ties nosies anga. Poodinio audinio tuneliavimas atliekamas trokaro galiuku. Per didelis pasipriešinimas jo įstūmimui rodo neteisingą gylį, tokiu atveju trokarą reikia išimti ir, kaip taisyklė, pastumti šiek tiek giliau. Kai implantas matomas tiek įėjimo, tiek išėjimo punkcijose, kaniulė ir trokaras pašalinami. Oda virš implanto masažuojama, kad medžiaga pasiskirstytų tolygiai, o jos perteklius nupjaunamas. Abu implanto spindžiai paliekami atviri (kad įaugtų jungiamasis audinys), panardinamas į žaizdą, o pjūviai susiuvami netirpstančiais monofilamentiniais siūlais. Antibiotikai skiriami lokaliai ir geriami kelias dienas. Daugeliu atvejų įėjimo ir išėjimo punkcijos po trumpo gijimo laikotarpio tampa nematomos, tačiau jei punkcijos susiuvamos nelabai tiksliai, gali prireikti lengvo poliravimo.

Lūpų didinimas atliekamas pagal tuos pačius principus kaip ir nosies ir lūpų raukšlių korekcija. Viršutinės lūpos atveju geresnių rezultatų pasiekiama, kai raudonos lūpos kraštas padidinamas dviem implantų segmentais, išsaugant Kupidono lanką. Implantas dedamas tiesiai po raudonos lūpos kraštu. Trečias implantas, dedamas praėjus 3 mėnesiams po pradinės raudonos lūpos korekcijos, gali sukelti „inversijos efektą“, padidindamas didinimą. Ši „trikampio“ technika padidina vertikalų lūpos aukštį. Apatinė lūpa paprastai didinama vienu ilgu (9 cm) implantu, dengiančiu visą lūpą, dedamu tiesiai po raudonos lūpos kraštu. Komplikacijos, įskaitant poslinkį, yra retos ir dažniausiai susijusios su technikos trūkumais. Tikėtinas trumpalaikis patinimas ir paraudimas implantavimo vietoje. „Ultrasoft“ yra patvirtintas FDA ir prieinamas Jungtinėse Amerikos Valstijose.

Botulino egzotoksinas

Botulino egzotoksino naudojimas kosmetinėje chirurgijoje pastaruoju metu tapo plačiai paplitęs. Jo įvedimas į kosmetologiją pagrįstas tuo, kad pacientams, gydomiems botulino egzotoksinu A (BTX-A) dėl idiopatinio blefarospazmo, veido raukšlės žymiai sumažėja. BTX-A poveikis raukšlėms ir raukšlėms atsiranda dėl to, kad daugelis jų susidaro dėl po jomis esančių raumenų susitraukimo. Susilpnindamas arba paralyžiuodamas atitinkamą raumenį, BTX-A gali išlyginti veidą.

Keletas BTX-A savybių daro jį patraukliu veido raukšlių korekcijai, kaip alternatyvą chirurgijai ir užpildų metodams. BTX-A yra saugesnis, veiksmingesnis lokaliai ir lengviau tepamas. Be to, toksinas veikia selektyviai ir grįžtamai, todėl turi palyginti mažai šalutinių poveikių.

Botulino neurotoksiną (BTX) gamina anaerobinė bakterija Clostridium botulinum. Jis egzistuoja septynių serotipų, nuo A iki G, iš kurių BTX-A yra stipriausias žmogaus raumenų paralyžiuotojas. Nors šiuo metu tiriami ir kiti serotipai (pvz., BTX-B ir BTX-F), komerciškai prieinamas tik BTX-A.

VTX-A sukelia raumenų paralyžių, presinapsiškai prisijungdamas prie cholinerginių nervų galūnių ir blokuodamas acetilcholino išsiskyrimą į neuromuskulinį sinapsinį plyšį. Unikalus VTX-A veikimo mechanizmas daro jį labai specifišku, todėl nedidelis toksino kiekis gali turėti ryškų poveikį. Tai leidžia pasiekti terapinį poveikį mažomis dozėmis, todėl sisteminis poveikis mažai tikėtinas.

Terapinėmis dozėmis VTX-A pradeda veikti praėjus 2–3 dienoms po vartojimo. Didžiausias raumenų silpnėjimas pasireiškia maždaug po 1–2 savaičių po vartojimo, kai pradeda atrofuotis raumenų skaidulos. Šis procesas tęsiasi iki 4 savaičių. Nors VTX-A negrįžtamai blokuoja cholinergines nervų galūnes, normalus raumenų aktyvumas atsistato dėl atsinaujinimo ir gijimo, neaktyvių galūnių rezorbcijos, aksonų augimo ir naujų neuromuskulinių sinapsių susidarymo. VTX-A poveikis trunka 3–6 mėnesius, po to fermentinis aktyvumas grįžta į neuromuskulines sinapses. Tai reiškia, kad vaisto poveikis yra ilgalaikis. Tačiau histologiniai pokyčiai po VTX-A vartojimo gali išlikti iki 3 metų. Nepaisant to, raumenų skaidulos išlieka normalios aktyvumo ir jėgos.

Šiuo metu yra trys BTX preparatai: Botox (gamintojas „Allergan“, JAV), Dysport (gamintojas „Ipsen“, JK) ir Mysbloc BTX-B (gamintojas „Elan Pharmaceutical“, JAV). Kliniškai Botox yra tris–keturis kartus stipresnis (pelių vienetais) nei Dysport, todėl jo dozę reikia atitinkamai koreguoti. Botox tiekiamas buteliukuose ir prieš suleidžiant į raumenis reikia praskiesti steriliu fiziologiniu tirpalu. Kiekviename buteliuke yra 100 vienetų C. botulinum toksino A tipo, 0,5 mg žmogaus albumino ir 0,9 mg natrio chlorido sterilioje, liofilizuotoje, be konservantų formoje. 100 Botox vienetų yra gerokai mažiau nei apskaičiuota vidutinė mirtina dozė (LD50) vidutiniam 70 kg sveriančiam žmogui (2500–3000 vienetų).

BTX-A buvo sėkmingai naudojamas nosies raukšlėms, „žąsų kojelėms“, horizontalioms kaktos raukšlėms, kaklo raukšlėms, pažastų raukšlėms ir smulkioms raukšlelėms gydyti. Jis taip pat naudojamas veido asimetrijai ar paralyžiui gydyti, siekiant sumažinti sveikos pusės išraišką. BTX-A suleidžiamas į raumenis išilgai raukšlių. Toksino poveikis gali svyruoti nuo lengvo raumens susilpnėjimo iki visiško paralyžiaus, daugiausia priklausomai nuo suleistos dozės. Gydytojas turi nustatyti injekcijos vietų skaičių ir poveikio laipsnį po paralyžiaus. Akivaizdu, kad reikia atidžiai atsižvelgti į individualius raumenų anatomijos ir funkcijos skirtumus.

BTX-A injekcijos neseniai sėkmingai pradėtos naudoti kaip minimaliai invazinė laikino antakių pakėlimo procedūra. Šios procedūros metu 8–10 vienetų botokso suleidžiama į šonines ir viršutines žiedinio akies raumens skaidulas, po šoniniu trečdaliu arba puse antakio. Ši injekcija susilpnina viršutinę žiedinio akies raumens dalį, todėl priekinio raumens kėlimo veiksmas ant antakio lieka nepakitęs, todėl šiek tiek pakeliama šoninė antakio dalis. Tuo pačiu metu paprastai atliekama ir „žąsies kojelių“ korekcija šoniniame akies kampe.

Su BTX-A injekcijomis siejama labai nedaug komplikacijų, o jų poveikis yra grįžtamas. Pranešta apie tokias komplikacijas kaip ptozė po antakių injekcijų dėl toksino migracijos per akiduobės pertvarą į keliamąjį raumenį ir laikinas apatinio voko nusmukimas po „žąsies kojelės“ korekcijos. Taip pat pranešta apie antakių nusmukimą po kaktos raukšlės korekcijos. Be to, BTX-A turi imunogeninių savybių, nors nebuvo pranešta apie antikūnų gamybos atvejus po BTX-A vartojimo terapinėmis dozėmis kosmetikos tikslais.

Klinikinių tyrimų metu perspektyvi buvo naujesnė BTX forma – botulino toksinas B tipo. Jis veikia daug greičiau, tirpale yra stabilus neribotą laiką (gali būti laikomas) ir yra patvirtintas Maisto ir vaistų administracijos neurologiniam naudojimui. Šio vaisto veikimo trukmė kol kas nėra aiški.

Minimaliai invazinės veido raukšlių korekcijos ir minkštųjų audinių augmentacijos srityje padaryta didelė pažanga. Nors nėra vienos medžiagos ar metodo visiems klinikiniams atvejams, gydytojai turi platų pasirinkimo spektrą. Tuo tarpu, tobulėjant dabartiniams metodams, tyrimai ir toliau kuria naujas medžiagas. Injekcijos ir implantavimo metodai yra palankiai vertinami kaip veido atjauninimo klinikinio arsenalo dalis tiek medicinos bendruomenės, tiek plačiosios visuomenės. Kadangi daugelis metodų yra nauji, norint užtikrinti laukiamus rezultatus, reikalinga tolesnė patirtis ir ilgalaikis stebėjimas.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]