Atviras placebo vartojimas klinikoje: maža nauda, dideli lūkesčiai

Ar galite nuoširdžiai pasakyti pacientui: „Tai placebas“, duoti jam kapsulę... ir vis tiek gauti naudos? Neseniai žurnale „Scientific Reports“ atliktoje metaanalizėje buvo surinkti 60 atsitiktinių imčių atvirų placebo (OLP) tyrimų duomenys ir pateiktas išsamiausias iki šiol pateiktas atsakymas: vidutiniškai OLP sukelia nedidelį, bet statistiškai reikšmingą poveikį įvairiems rezultatams. Poveikis stipresnis klinikiniams pacientams ir beveik išimtinai remiantis savarankiškai pateiktais duomenimis, o poveikis objektyviems rodikliams (fiziologiniams / elgesio rodikliams) yra nedidelis ir neįtikinamas.

Fonas

Klasikinis placebo efektas klinikoje visada prieštaravo etikai: negalima apgauti paciento, kad palengvintumėte simptomus, o be „maskavimo“ placebo, regis, neveikia. Atsižvelgiant į tai, atsirado atvirojo placebo (OLP) idėja: duoti kapsules arba atlikti gydymo ritualą, sąžiningai informuojant, kad juose nėra veikliosios medžiagos, bet paaiškinant, kaip lūkesčiai, sąlyginiai refleksai ir pats ritualas gali sukelti natūralius palengvėjimo mechanizmus. Per pastaruosius 10–15 metų atlikta dešimtys nedidelių OLP atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų, skirtų apatinės nugaros dalies skausmui, dirgliosios žarnos sindromui, alerginiam rinitui, nemigai, karščio pylimams, nerimui ir nuovargiui gydyti. Rezultatų modelis kartojasi: savarankiškai įvertinti simptomai pagerėja, kartais pastebimai, tačiau objektyvūs žymenys (hormonai, žingsniai, plaučių funkcija ir kt.) kinta mažai arba nenuosekliai. Dėl mažų imčių, skirtingos instrukcijų kokybės ir nevienalyčių kontrolinių grupių, ši sritis liko „laisva“: nebuvo aišku, koks yra tikrasis poveikio dydis, kas turėjo didesnį poveikį (klinikiniai pacientai ar sveiki savanoriai), kokį vaidmenį atlieka paaiškinimų įtaigumas ir kokių rezultatų (subjektyvių ar objektyvių) atveju reikėtų tikėtis naudos. Tai sukėlė poreikį atnaujinti didelę metaanalizę: surinkti visus OLP atsitiktinių imčių kontroliuojamus tyrimus (RCT), atskirti juos pagal populiacijų tipus ir rezultatus, įvertinti sisteminių klaidų riziką ir suprasti, kur „sąžiningas placebo“ yra prasminga, etiška priemonė, o kur iš jo nieko negalima tikėtis.

Svarbiausia – skaičiuose

• Apžvalgoje dalyvavo 60 atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų (RCT) / 63 palyginimai (≈4,6 tūkst. dalyvių), paieška 8 duomenų bazėse buvo atlikta iki 2023 m. lapkričio 9 d., protokolas buvo užregistruotas PROSPERO sistemoje ir parengtas pagal PRISMA-2020.
• Bendras OLP poveikis: SMD 0,35 (95 % PI 0,26–0,44; p < 0,0001; I² ≈ 53 %) – mažas, bet stabilus.
• Klinikiniai ir neklinikiniai mėginiai: SMD 0,47 ir 0,29 – skirtumas reikšmingas (OLP „veikia“ labiau pacientams).
• Savęs vertinimas ir objektyvūs rezultatai: SMD 0,39 ir 0,09 – tai yra, poveikis beveik visiškai pasireiškia savęs vertinant simptomus, o pagal „sunkius“ rodiklius jis artimas nuliui.
• Instrukcijos įtaigumas (kaip vaizdžiai placebo galia buvo paaiškinta dalyviams) sumažina poveikį: be „įkvepiančio“ pagrindimo rezultatų nebuvo, o su juo – buvo, nors formaliai skirtumai tarp įtaigumo lygių nepasiekė reikšmingumo. „Didelio įtaigumo“ prognozavimo intervalai beveik neapėmė nulio.
• Kontrolės tipas (laukimas, įprasta terapija, paslėptas placebas, gydymo nebuvimas) iš esmės neturėjo įtakos poveikio dydžiui – visur pastebėtas reikšmingas mažas-vidutinis poveikis.

Kas naujo? Autoriai pirmą kartą tiesiogiai palygino OLP veiksmingumą tarp klinikinių ir neklinikinių grupių bei tarp rezultatų formų. Ankstesnėse metaanalizėse šie skyriai buvo nagrinėjami atskirai arba nebuvo sujungti į vieną modelį. Čia, dėka padidėjusios testų bazės, buvo galima patikrinti abi hipotezes vienu metu ir patvirtinti, kad „sąžiningas placebo“ yra ypač jautrus tam, ką ir kaip mes vertiname.

Kaip tai buvo padaryta (ir kodėl šis metodas yra svarbus)

• Surinkome 2001–2023 m. OLP atsitiktinių imčių kontroliuojamus tyrimus (RCT): nuo skausmo, nerimo ir alerginio rinito iki nuovargio ir akademinio streso; 37 neklinikiniai ir 23 klinikiniai tyrimai, trukmė – nuo 1 iki 90 dienų (mediana 7). Savęs vertinimo ir objektyvūs rezultatai buvo analizuojami atskirai; heterogeniškumas yra vidutinis.
• Patikrinome publikavimo šališkumą (piltuvo diagrama, Eggerio testas – nėra sisteminio publikavimo šališkumo įrodymų; nesėkmingo atvejo N ≈ 3111). Atlikome jautrią analizę: neįtraukėme išskirtinių reikšmių ir tyrimų, kuriems būdinga didelė sisteminės klaidos rizika, taip pat apskaičiavome trijų lygių modelį (poveikis yra įterptas į tyrimus) – išvados pasitvirtino.

Ką tai reiškia praktikai?

• Kada tikslinga išbandyti tiesioginę gydymo praktiką (OLP):
  • būklės, kurioms būdingi pirminiai simptomai, remiantis savęs vertinimu (skausmas, nerimas, nuovargis, funkciniai nusiskundimai),
  • kai apgaulė yra nepriimtina, bet norima pasinaudoti gydymo lūkesčiais / ritualu be etinio konflikto,
  • kaip standartinės priežiūros (TAU) papildymas, o ne vietoj jos.
• Kaip pateikti „sąžiningą placebą“:
  • apgalvotos instrukcijos (kad placebas suaktyvina natūralius mechanizmus, teigiamas požiūris nebūtinas, svarbu įsipareigojimas),
  • ritualas ir formatas (tabletė / kapsulė / purškalas) – kaip lūkesčių ramstis,
  • skaidrumas ir bendras sprendimų priėmimas su pacientu.

Ir vis dėlto nereikėtų turėti iliuzijų. Kai rezultatai yra objektyvūs (hormonai, žingsniai, fiziologija), apskritai visose metaanalizės srityse OLP beveik nieko nekeičia. Tai ne „magija be veikliosios medžiagos“, o lūkesčių ir dėmesio valdymas, kuris labiau pasireiškia subjektyviojoje ligos patirties pusėje.

Apribojimai, apie kuriuos patys autoriai rašo sąžiningai

• Mažas imties dydis daugelyje atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų (RCT) ⇒ „mažo tyrimo efekto“ rizika. Reikalingi dideli ir ilgi tyrimai, ypač klinikinėse grupėse.
• Aklavimo nebuvimas taikant OLP ir savarankiško vertinimo paplitimas padidina šališkumo riziką – net ir esant geram dizainui.
• Pakartojamumas ir nepriklausomumas: didelę darbo dalį atlieka tos pačios tyrėjų grupės; šiai sričiai reikia daugiau nepriklausomų grupių.

Kur tyrėjai turėtų ieškoti toliau?

• Klinikiniuose OLP atsitiktinių imčių kontroliuojamuose tyrimuose (RCT) gauti objektyvesni rezultatai (miegas, aktyvumas, biožymenys).
• Poveikio tvarumo testai (stebėjimas po kelių mėnesių), o ne tik „šiandien–rytoj“.
• „Sąžiningo placebo“ palyginimas su ritualizuota veikla (kvėpavimu, dienoraščio rašymu, skaitmeniniais ritualais), siekiant atskirti instrukcijų ir ritualų indėlį.

Išvada

„Placebas be apgaulės“ nėra triukas, o technologinis darbas su lūkesčiais. Jis tikrai palengvina subjektyvius simptomus, ypač pacientams, jei pateikiamas aiškus ir pagarbus paaiškinimas. Tačiau nesitikėkite stebuklų objektyviuose rodikliuose: čia „sąžiningas placebo“ vis dar silpnas.

Šaltinis: Fendel JC ir kt. Atvirojo placebo poveikis skirtingoms populiacijoms ir rezultatams: atnaujinta sisteminė atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų apžvalga ir metaanalizė. Mokslinės ataskaitos, 2025 m. rugpjūčio 15 d. Atvira prieiga. https://doi.org/10.1038/s41598-025-14895-z