Ūminis vaikų laringitas (netikras krupas)

Ūminis laringitas vaikams (sinonimai: krupas, netikras krupas, gerklų stenozė, stenozuojantis laringitas, subglotinis laringitas, ūminis obstrukcinis laringitas) dėl mažo gerklų dydžio greitai plinta į subglotinę erdvę, kuriai būdingos palankios sąlygos uždegiminiam-edematiniam procesui vystytis dėl to, kad šioje srityje vaikams iki 6-7 metų yra laisvas jungiamasis audinys, kuriame vystosi edematiniai-infiltraciniai procesai, būdingi subglotinio laringito atveju.

Ūminis laringitas ir laringotracheitas yra ūminis gerklų ir trachėjos gleivinės uždegimas.

Ūminis stenozuojantis laringitas yra laringitas, pasireiškiantis uždegimine gerklų subgločio srities gleivinės ir submukozinio audinio edema, dėl kurios susiaurėja gerklų arba gerklų ir trachėjos spindis.

Šią gerklų ligos formą dažnai lydi refleksiniai gerklų spazmai, pasireiškiantys kvėpavimo takų obstrukcija (gerklų stenoze), savo klinikiniu vaizdu labai panašūs į kvėpavimo nepakankamumą sergant difterija, todėl ši būklė vadinama netikra krupu. Pasak prancūzų vaikų otolaringologo Moulonge'o, maždaug 85–90 % vaikų kvėpavimo nepakankamumo atvejų, sergant ūminiu banaliu laringitu, sukelia subglotinis laringitas. V. E. Ostapkovičius 1952 m. Rusijoje siautėjusios gripo epidemijos metu pranešė apie 80 % subglotinio laringito atvejų, kurie pasireiškė pacientams, sergantiems gripu. Subglotinis laringitas dažniausiai pasireiškia 2–3 metų vaikams. Pasak rumunų otolaringologo N. Costinescu, 21 % atvejų subglotinis laringitas buvo pastebėtas kūdikiams, 52 % – 1–3 metų vaikams, 18 % – 3–6 metų vaikams ir 9 % – po 6 metų.

Ūminis laringitas (klaidingas krupas) vaikams: TLK 10 kodas

• J04 Ūminis laringitas ir tracheitas.
• J04.0 Ūminis laringitas.
• J04.4 Ūminis laringotracheitas.
• J05.0 Ūminis obstrukcinis laringitas (krupas).

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija

Didžiausias ūminio laringito dažnis stebimas 6 mėnesių–2 metų vaikams. Šiame amžiuje jis stebimas 34 % vaikų, sergančių ūmine kvėpavimo takų liga.

[ 3 ], [ 4 ]

Ūminio laringito priežastys vaikams

Ūminio laringito etiologija daugiausia yra virusinė. Pagrindinį etiologinį vaidmenį atlieka paragripo virusai, daugiausia 1 tipo, po jų seka PC virusai, gripo virusai, daugiausia B tipo, adenovirusai. Rečiau pasitaiko herpes simplex ir tymų virusai. Bakterinė infekcija vaidina mažesnį vaidmenį ūminio laringito etiologijoje, tačiau, kaip taisyklė, sukelia sunkesnę eigą. Pagrindinis sukėlėjas yra Haemophilus influenzae (B tipo), tačiau tai taip pat gali būti stafilokokas, A grupės streptokokas, pneumokokas. Ankstesniais metais, prieš privalomą vaikų skiepijimą nuo difterijos, pagrindinis sukėlėjas buvo difterijos lazdelė, kuri dabar tapo retenybe.

Subglotinis laringitas pasireiškia beveik išimtinai šaltuoju metų laiku, Rusijoje dažniau nuo spalio iki gegužės, dažnai pasireiškia kaip ūminio nazofaringito, adenoidito, gripo, tymų, rečiau vėjaraupių, kokliušo ir kt. komplikacija. Remiantis Jasų otorinolaringologijos klinikos (Rumunija) statistika, 64 % subglotinio laringito atvejų atsiranda dėl gripo, o 6 % – dėl tymų. Dažniausiai subglotinis laringitas pasireiškia vaikams, sergantiems eksudacine diateze, spazmofilija, vitaminų trūkumu (rachitu), ir dirbtinai maitinamiems vaikams.

Etiologiniai veiksniai yra gripo virusas, stafilokokas, streptokokas ir pneumokokas. Pasak V. E. Ostapkovičiaus (1982), gripo virusas atlieka savotiško protektoriaus vaidmenį, paruošdamas dirvą bendros mikrobiotos aktyvacijai ir dauginimuisi, provokuodamas kapiliaritą, eksudaciją ir netikrų plėvelių susidarymą. Sunkiausios subglotinio laringito formos stebimos suaktyvėjus stafilokokinei infekcijai, kuri dažniausiai sukelia plaučių komplikacijas, pasižyminčias dideliu mirtingumu (XX a. viduryje mirtingumas nuo stafilokokinio subglotinio laringito, komplikuoto pneumonija, siekė 50 %).

Kas sukelia ūminį laringitą?

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Ūminio laringito simptomai vaikams

Ūminis laringitas paprastai išsivysto 2–3 dieną po ūminės viršutinių kvėpavimo takų infekcijos ir jam būdingas užkimimas. Ūminį laringitą lydi garsus „lojantis“ kosulys. Plaučiuose – laidūs sausi švilpimo karkalai, jie girdimi daugiausia įkvėpus. Vaikas susijaudinęs.

Ūminiam stenozuojančiam laringitui būdinga simptomų triada – užkimimas, spengiantis „lojantis“ kosulys ir triukšmingas kvėpavimas – gerklų stridoras, kuris daugiausia pasireiškia įkvepiamąja dusuliu. Be to, gali būti girdimas sausas švokštimas, daugiausia įkvepiant. Vaikas rodo ryškų nerimą, yra susijaudinęs. Temperatūros reakcija priklauso nuo vaiko organizmo reaktyvumo ir ūminio laringito sukėlėjo. Taigi, sergant paragripo etiologija ir RS virusu, temperatūros reakcija yra vidutinė, sergant gripo etiologija – aukšta. Dienos metu įkvėpimo dusulys ir kvėpavimo takų obstrukcijos sunkumas svyruoja nuo beveik visiško išnykimo iki ryškaus, tačiau naktį visada būna maksimaliai ryškūs.

Subglotinio laringito simptomai daugeliu atvejų yra tipiški ir pirmiausia paveikia vaikus, kurių išvaizda prieš krizę nerodo jokios ligos buvimo arba kurių ligos istorija rodo, kad jiems šiuo metu pasireiškia rinito ar adenoidito simptomai. Kaip minėta pirmiau, subglotinis laringitas pasižymi netikro krupo priepuoliu – ypatinga ūminio subglotinio laringito forma, kuriai būdingi periodiškai pasireiškiantys ir daugiau ar mažiau greitai praeinantys ūminės gerklų stenozės simptomai;

Jis dažniausiai pasireiškia 2–7 metų vaikams, kuriam būdinga staigi pradžia; dažniau pasireiškia naktį, kaip taisyklė, anksčiau sveikiems vaikams arba sergantiems ūminėmis kvėpavimo takų infekcijomis. Priepuolio pradžia naktį paaiškinama tuo, kad horizontalioje padėtyje padidėja patinimas po balso plyšiu ir pablogėja gleivių atsikosėjimo sąlygos. Taip pat žinoma, kad naktį padidėja parasimpatinės nervų sistemos (klajoklio nervo) tonusas, dėl kurio padidėja viršutinių kvėpavimo takų, įskaitant gerklas, trachėją ir bronchus, gleivinių liaukų sekrecinis aktyvumas.

Sergant netikra krupu, vaikas naktį pabunda sparčiai didėjančio uždusimo požymiais, lydimais stipraus kvėpavimo sutrikimo, objektyviai pasireiškiančio įkvėpimo dusulio požymiais – jungo ir supraklavikuliarinių duobių, tarpšonkaulinių tarpų atsitraukimu įkvėpus, lūpų ir nosies bei lūpų trikampio cianoze, motoriniu neramumu. V. G. Jermolajevas aprašė kvėpavimo simptomą, būdingą tik netikram krupui, kuris susideda iš to, kad tarp iškvėpimo ir įkvėpimo yra laiko intervalas. Būdinga, kad šis simptomas nepastebimas esant tikrajam krupui, kai kvėpavimo ciklai seka vienas kitą nuolat be pertraukų, o įkvėpimas prasideda! Net anksčiau nei iškvėpimas, o pats kvėpavimas yra triukšmingas, stridoriškas. Netikro krupo priepuolio metu išsaugomas balso skambesys, rodantis, kad balso raukšlės nepažeistos – požymis, nebūdingas difteriniam laringitui. Tuo pačiu metu atsiranda sausas, užkimęs, lojantis kosulys.

Kosulys yra refleksinio kosulio centro sužadinimo pasekmė ir atsiranda kaip apsauginio mechanizmo, kuris neleidžia kauptis uždegimo produktams (gleivėms, iškritusiam epiteliui, šašams ir kt.) iš gerklų ir apatinių kvėpavimo takų, atspindys. Yra dviejų tipų kosulys: produktyvus (naudingas) ir neproduktyvus (nenaudingas). Produktyvaus kosulio nereikėtų slopinti, jei jį lydi sekretas, uždegiminis eksudatas, transudatas ir iš išorinės aplinkos į kvėpavimo takus patekę sukėlėjai. Visais kitais atvejais jis vadinamas neproduktyviu ir kartais sukelia papildomą gerklų dirginimą.

Užkimęs kosulys ir spengimas kalboje yra beveik patognomoninis subglotinio laringito požymis. Minėti reiškiniai gali trukti nuo kelių minučių iki 2–3 valandų; priepuolis baigiasi klampaus skreplio išsiskyrimu. Vaikas ryte atsibunda normalios būsenos. Priepuolis gali pasikartoti tą pačią ar kitą naktį; kai kuriais atvejais jis nepasikartoja. Jei įmanoma atlikti netiesioginę laringoskopiją, po normaliai atrodančiomis balso stygomis galima matyti hipereminius, edematinius iškilimus; laringospazmo metu iškvėpiant balso stygos yra užsidariusios arba beveik užsidariusios, o įkvėpus šiek tiek išsiplečia, o kvėpavimo plyšio plotis neviršija 2 mm. Panašus vaizdas matomas ir atliekant tiesioginę laringoskopiją.

Temperatūros reakcija priepuolio metu nėra išreikšta ir pasireiškia dažnu pulsu. Per du ar tris priepuolius per naktį atsiranda didelė miokardo apkrova, kuri gali sukelti kolapsą.

Tarp galimų komplikacijų sunkiausios yra bronchopneumonija ir laringotracheobronchitas, kurių gyvenimo prognozė yra labai rimta.

Ūminio laringito simptomai

Ūminio laringito klasifikacija

Ūminis laringitas pagal etiologiją skirstomas į virusinį ir bakterinį, pagal gerklų stenozės stadiją – į kompensuotą laringitą, subkompensuotą, dekompensuotą ir terminalinį laringitą. Be to, pagal eigos pobūdį išskiriamas nesudėtingas ir komplikuotas laringitas, taip pat pasikartojantis ir descendentinis laringitas. Pastarasis pasireiškia sergant difteriniu laringitu, kai uždegiminis procesas plinta į trachėjos, bronchų ir bronchiolių gleivinę.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Ūminio laringito diagnozė vaikams

Ligos diagnozė pagrįsta klinikiniais duomenimis, stenozuojančio laringito atveju – tiesioginės laringoskopijos duomenimis.

Ūminio paprasto laringito atveju laboratorinių tyrimų nereikia.

Stenozuojančio laringito atveju nustatoma kraujo rūgščių ir šarmų pusiausvyra ir atliekama periferinio kraujo analizė.

• I stadijos kraujo rūgščių ir šarmų pusiausvyra reikšmingų pokyčių neturi.
• II stadijoje deguonies dalinis slėgis kraujyje yra vidutiniškai sumažėjęs, anglies dioksido dalinis slėgis nepakinta.
• III stadijoje sumažėja deguonies parcialinis slėgis, padidėja anglies dioksido slėgis, pastebima respiracinė arba mišri acidozė. Sumažėja deguonies įsotinimas.
• IV stadijoje, terminalinėje stadijoje, pastebima ryški acidozė. Deguonies prisotinimas smarkiai sumažėja.

Diagnozė nustatoma remiantis aukščiau aprašytais klinikiniais požymiais ir tiesioginės laringoskopijos duomenimis. Netikrasis krupas diferencijuojamas nuo refleksinio laringospazmo, kuris pasireiškia 2-3 metų vaikams, yra ryškesnis, bet trumpesnis ir nėra lydimas uždegiminių reiškinių, lojančio kosulio, tačiau gali būti lydimas bendrų traukulių ir spazmofilijos požymių. Banalus ūminis laringitas, skirtingai nei netikrasis krupas, pasižymi tam tikru laikinu disfonijos išsivystymu. Pagrindinis laringospazmo atsiradimo pavojus yra gerklų difterijos praleidimas, todėl visais obstrukcinio laringito atvejais ši infekcinė liga turėtų būti atmesta. Netikrasis krupas skiriasi nuo difterinio krupo tuo, kad pastarojo stenozė didėja palaipsniui, kaip ir difterijos požymiai palaipsniui didėja, pasiekdami visišką afoniją, o gerklose stebimos būdingos difterinės plokštelės, plintančios į visas jos dalis.

Diferencinėje diagnostikoje taip pat būtina atsižvelgti į tai, kad vaikui gali būti daugybė patologinių būklių, kurios gali pasireikšti kaip gerklų spazmo sindromas (įgimtas stridoras, gerklų malformacijos, gerklų pažeidimai sergant įgimtu sifiliu, neurotoksikozė sergant sunkia nefropatija, makroglossija, liežuvio retrakcija, įgimti gerklų navikai, retrofaringinis abscesas, gerklų papilomatozė, tarpuplaučio navikas, limfmazgių limfmazgių hipertrofija, astminis sindromas, ūminė pneumopatija).

Ūminio laringito diagnozė

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Ūminio laringito gydymas vaikams

Ūminio laringito terapija skirta gerklų stenozės prevencijai ir, jei ji atsiranda, gerklų praeinamumo atkūrimui.

Ūminio laringito atveju tėvams būtina paaiškinti, kad būtina sukurti aplinką, kuri pašalintų neigiamas emocijas, nes kūdikio nerimas gali būti papildomas veiksnys, prisidedantis prie gerklų stenozės ir ją sustiprinantis. Būtina suteikti pacientui prieigą prie gryno oro patalpoje, kurioje jis yra, ir drėkinti kambario orą. Naudinga sergančiam vaikui duoti šiltų šarminių gėrimų (pieno su soda: 1/2 arbatinio šaukštelio sodos 1 stiklinei pieno, pieno su mineraliniu vandeniu „Borjomi“).

Kaip pirmąją pagalbą, netikro krupo priepuolį galima bandyti pašalinti alternatyviai stimuliuojant kitus jautrius nervinius elementus. Pavyzdžiui, G. L. Nazarova (1960) rekomenduoja mentelę arba arbatinį šaukštelį paspausti ant liežuvio šaknies; atsiradęs vėmimo refleksas paprastai atpalaiduoja balso plyšio spazmą. Kartais pakanka pakutenti ką nors nosyje, kad sukeltų čiaudėjimo refleksą.

Kiti metodai – šildantys kompresai ant gerklų ir krūtinės, karštos pėdų vonios, garstyčių pleistrai ant krūtinės ir tarpmentinės srities bei ant blauzdos raumenų ir vakuuminis uždėjimas ant nugaros. Kai kurie gydytojai rekomenduoja kelias ateinančias naktis žadinti vaiką ir duoti jam saldintų gėrimų, šarminio mineralinio vandens arba vaisių sulčių, kad priepuoliai nesikartotų. Praėjusiame amžiuje per burną atsikosėjimą lengvinančiomis dozėmis buvo skiriami ipekakas ir apomorfinas, o vyresniems vaikams esant stipriam kosuliui – kodeinas ir libeksinas.

Kosulį slopinantys vaistai vartojami neproduktyviam kosuliui gydyti. Jie skirstomi į dvi grupes: periferinio ir centrinio veikimo vaistus. Kosuliui, kurį sukelia gerklų dirginimas (ūminis katarinis laringitas, subglotinis laringitas, netikras krupas ir kt.), vartojami sirupų ir pastilių pavidalo vaistai (mažiems vaikams – specialių čiulpimo lazdelių, turinčių minkštinamąjį poveikį, pavidalu). Kosuliui, kurį sukelia trachėjos ir apatinių kvėpavimo takų dirginimas, inhaliuojami vandeniniai vaistiniai aerozoliai ir atliekamos terminės procedūros. Kaip centrinio veikimo kosulį slopinantys vaistai vartojami morfino tipo junginiai (kodeinas, folkodinas, noskapinas, dekstrometorfanas, kodelakas, koldrinas ir kt.) ir medžiagos, kurios savo struktūra skiriasi nuo opiatų (libeksinas, tusupreksas ir kt.). Tuo pačiu metu skiriami antihistamininiai vaistai (H1 receptorių blokatoriai, turintys raminamųjų ir choliolitinių savybių), pavyzdžiui, difenhidraminas (difenhidraminas), kuris slopina kosulį slopindamas kosulio centro jaudrumą ir sustiprina kitų periferinio poveikio priešuždegiminių vaistų poveikį.

Esant gerklų edemai, kartu su antihistamininiais vaistais (difenhidraminu, diazolinu, suprastinu) skiriami gliukokortikoidai (deksamstazonas, deksavenas), taip pat spazmolitiniai ir raminamieji vaistai (kalcio chloridas, kalcio gliukonatas, fenobarbitalis ir kt.). Vyresniems vaikams skiriami gerklų purškalai (5 % kokaino hidrochlorido tirpalas, praskiestas santykiu 1:200, sumaišytas su 3 % efedrino hidrochlorido tirpalu), taip pat lašinami 0,1 % adrenalino tirpalas. Siekiant išvengti subglotinio uždegimo pirmosiomis dienomis, skiriami antibiotikai mišinyje su hidrokortizonu (500 000–1 000 000 TV penicilino + 150–200 mg kortizono per parą).

Kaip gydomas ūminis laringitas (klaidingasis krupas)?

Kokia yra ūminio laringito prognozė vaikui?

Ūminio laringito ir laringotracheito prognozė yra palanki. Stenozuojančio laringito atveju taip pat palanki, jei gydymas pradedamas anksti. Jei gydymas pradedamas vėlai, ypač terminalinėje stadijoje, galima mirtina baigtis.