Tonzilių šalinimo operacija (tonzilektomija)

Tonzilektomija (tonzilių pašalinimas) reikalauja specialių chirurginių įgūdžių, manipuliavimo tikslumo, gebėjimo operuoti esant padidėjusiam ryklės refleksui ir dažnai gausiam kraujavimui. Kiekvienas patyręs chirurgas turi savo operacinį stilių ir savo technikas, išvystytas praktinio darbo procese.

Pasiruošimas tonzilių pašalinimui

Pasirengimas tonzilių pašalinimui apima kraujo krešėjimo sistemos būklės tyrimą (koagulogramą, kraujavimo laiką, hemogramos parametrus, įskaitant trombocitų skaičių ir kt.), taip pat kitų laboratorinių tyrimų, kurie yra standartiniai bet kokiai chirurginei intervencijai, rinkinį, kuris yra tam tikras galimo kraujavimo ir kitų galimų komplikacijų rizikos veiksnys. Jei šie parametrai nukrypsta nuo normos ribų, tiriama jų priežastis ir imamasi priemonių jiems atkurti iki normalaus lygio.

Anestezija

Didžiojoje daugumoje atvejų tonzilektomija paaugliams ir suaugusiesiems atliekama taikant vietinę nejautrą. Šiuolaikinės bendrosios nejautros technologijos leidžia šią operaciją atlikti bet kuriame amžiuje. Vietinei nejautrai naudojamas 1% novokaino, trimekaino arba lidokaino tirpalas. Prieš operaciją atliekamas intraderminis anestetiko jautrumo tyrimas. Padidėjus jautrumui, operaciją galima atlikti spaudžiant pilvaplėvės srities infiltraciją izotoniniu natrio chlorido tirpalu. Jei įmanoma, reikėtų vengti taikomosios anestezijos, ypač purškimo, nes ji blokuoja gerklų ir ryklės lytėjimo receptorius, o tai prisideda prie kraujo tekėjimo į gerklas ir stemplę. Taip pat nepageidautina į anestetiko tirpalą įpilti adrenalino, nes tai sukelia laikiną kraujagyslių spazmą, o pašalinus tonziles susidaro kraujavimo nebuvimo iliuzija, kuri gali atsirasti jau palatoje dėl adrenalino poveikio nutraukimo.

Infiltracinė anestezija atliekama naudojant 10 ml švirkštą ir ilgą adatą ant siūlo, pritvirtinto prie chirurgo IV piršto (kad adata nepatektų į gerklę, jei netyčia „iššoktų“ nuo švirkšto). Su kiekviena injekcija suleidžiama 3 ml anestetiko, stengiantis sukurti šios medžiagos sankaupą už tonzilių kapsulės. Papildomai rekomenduojama anestetiką suleisti į apatinį polių (sritį, kurios projekcijoje išpjaunamos tonzilės) ir į užpakalinės skliauto vidurinę dalį. Kruopščiai atlikta anestezija leidžia atlikti praktiškai neskausmingą ir neskubų abiejų tonzilių operaciją ir vėlesnę hemostazę. Kai kurie autoriai rekomenduoja operaciją atlikti „sausame lauke“, kai vietoj abrazyvinio šaukšto tonzilėms atskirti naudojamas marlės kamuoliukas, pritvirtintas Mikulicho spaustuve, kuris naudojamas tonzilėms atskirti nuo po jais esančių audinių ir tuo pačiu metu džiovinti chirurginį lauką.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Tonzilių pašalinimo technika

Toliau aptarsime bendrąsias tonzilektomijos taisykles, kurios gali būti naudingos pradedantiesiems LOR chirurgams. Techniškai tonzilektomija susideda iš kelių etapų. Praėjus 5–7 minutėms po anestezijos, aštriu skalpeliu padaromas pjūvis per visą gleivinės storį (bet ne giliau!) tarp priekinio lanko (išilgai jo užpakalinio krašto) ir gomurio tonzilių. Tam tonzilė suimama spaustuku su krumpliastiebiais arba Bruningso žnyplėmis arčiau viršutinio poliaus ir patraukiama į vidų ir atgal. Ši technika ištiesina ir ištempia gleivinės raukšlę, esančią tarp lanko ir tonzilės, o tai palengvina pjūvį iki nurodyto gylio. Pjūvis daromas išilgai šios raukšlės nuo viršutinio tonzilės poliaus iki liežuvio šaknies, stengiantis „neperšokti“ skalpeliu ant lanko, kad jo nesužeistų. Tuo pačiu metu išpreparuojama ir trikampė gleivinės raukšlė, esanti priekinio gomurio lanko apatiniame gale. Jei jis nepjaunamas skalpeliu, tai norint atlaisvinti apatinį polių, jis pjaunamas žirklėmis, prieš nupjaunant tonzilę kilpa. Perpjovus gleivinę išilgai priekinio lanko, panašus veiksmas atliekamas su gleivine, esančia viršutiniame tonzilės poliuje, pereinant prie gleivinės raukšlės, esančios tarp užpakalinio gomurio lanko užpakalinio krašto ir tonzilės; šis pjūvis atliekamas ir apatiniame tonzilės poliuje.

Kitas žingsnis – tonzilių atskyrimas nuo lankų. Tam naudojamas kablio formos šaukštelio galas, kuris įkišamas į anksčiau padarytą pjūvį tarp priekinio lanko ir gomurio tonzilių, jį pagilinamas ir „švelniais“ judesiais aukštyn ir žemyn išilgai lanko, atsargiai prispaudžiant prie tonzilės, atskiriamas nuo priekinio lanko. Čia reikėtų pažymėti, kad teisingai atliktas pjūvis ir nesmarkus lanko atskyrimas nuo tonzilių leidžia išvengti lanko plyšimo, kuris dažnai nutinka nepatyrusiems chirurgams, kai lankas yra suaugęs su tonzilių kapsule. Tokiais atvejais nereikėtų jėga atskirti lanko nuo tonzilių naudojant kablio formos lanką, nes tai neišvengiamai veda prie lanko plyšimo. Jei aptinkamas randinis lanko suaugimas su tonzile, randas išpjaunamas žirklėmis, prispaudžiant prie tonzilės, prieš tai chirurginę ertmę išdžiovinus marlės kamuoliuku. Panaši manipuliacija atliekama ir su užpakaliniu lanku. Svarbiausias šios chirurginės intervencijos dalies etapas yra ekstrakapsulinis viršutinio migdolų poliaus izoliavimas, nes visa tolesnė procedūra nesukelia jokių ypatingų techninių sunkumų. Esant normaliai gomurio tonzilių struktūrai, viršutinio poliaus izoliavimas atliekamas iš anksto atskiriant jį nuo nišos prieangio kablio formos raugotuvu ir vėliau nuleidžiant raugotuvu. Tam tikrų sunkumų izoliuojant viršutinį polių kyla esant supratindalinei duobei, kurioje yra tonzilės skiltis. Šiuo atveju raugotuvu smeigtukas įkišamas aukštai išilgai ryklės šoninės sienelės tarp gomurio lankų, išgaubiant jį šonais, o minėta skiltis grėbimo judesiu pašalinama medialiai ir žemyn. Toliau, pritvirtinant tonzilę spaustukais 1 arba 2, šiek tiek patraukiant ją medialiai ir žemyn, raugotuvu atskiriama ji nuo nišos, palaipsniui judinant šaukštą tarp jo ir nišos sienelės bei medialine kryptimi. Šiame etape skubėti nereikia. Be to, jei kraujavimas trukdo, atskyrimą reikia sustabdyti, o atlaisvintą nišos dalį nusausinti sausu marlės kamuoliuku, užspaustu Mikulicho spaustuku, naudojant stovą. Siekiant išvengti marlės ar vatos kamuoliukų, nupjautos tonzilės ir pan. aspiracijos, visi „laisvi“ objektai burnos ertmėje ir ryklėje turi būti tvirtai pritvirtinti spaustukais su spynomis. Pavyzdžiui, negalima nupjauti gomurio tonzilių kilpa, pritvirtinant jas tik rankos jėga Bruenigso žnyplėmis, kurios neturi spynos. Jei reikia, kraujuojantis indas užsegamas Peano arba Kocherio spaustuku, jei reikia, jis perrišamas arba atliekama diatermokoaguliacija. Toliau reikia visiškai izoliuoti tonziles iki pat dugno, įskaitant apatinį polių, kad jos liktų pritvirtintos tik prie gleivinės atvarto. Po to, norint pasiekti hemostazę,Kai kurie autoriai rekomenduoja atskirtą (bet dar nepašalintą) gomurio tonzilę įdėti atgal į jos nišą ir 2–3 minutes paspausti. Šios technikos paaiškinimas grindžiamas prielaida, kad pašalintos tonzilės paviršiuje (konkrečiai, jos nugarinėje pusėje, nukreiptoje į nišą) išsiskiria biologiškai aktyvios medžiagos, kurios padidina kraujo krešėjimą ir skatina greitesnį trombų susidarymą.

Paskutinis tonzilių šalinimo etapas yra tonzilių iškirpimas naudojant kilpinį tonzilotomą. Tam į tonzilotomo kilpą įkišamas spaustukas su krumpliaračiu, kuriuo tvirtai suimama ant kotelio kabanti gomurinė tonzilė. Traukiant spaustuku, ant jos užmaunama kilpa ir perkeliama prie ryklės šoninės sienelės, užtikrinant, kad kilpa neužspaustų dalies tonzilės, o tik uždengtų gleivinės atvartą. Tada kilpa lėtai priveržiama, suspaudžiant ir traiškant kraujagysles jos kelyje, ir paskutinėmis pastangomis tonzilė išpjaunama bei siunčiama histologiniam tyrimui. Toliau atliekama hemostazė. Tam į nišą įkišamas didelis sausas vatos kamuoliukas, pritvirtintas Mikulicho spaustuku, ir 3–5 minutes prispaudžiamas prie jos sienelių, per kurį paprastai sustoja kraujavimas iš mažų arteriolių ir kapiliarų. Kai kurie autoriai praktikuoja nišas apdoroti marlės kamuoliuku su etilo alkoholiu, nurodydami šią techniką kaip alkoholio gebėjimą krešėti mažus indus.

Komplikacijos

Kai kraujuoja iš didesnių kraujagyslių, pasireiškiantis plona pulsuojančia kraujo srove, kraujavimo vieta kartu su aplinkiniais audiniais, kuriuose turėtų būti kraujuojančio indo galas, suimama spaustuku ir perrišama šilko siūlu (kuris nėra toks patikimas) arba susiuvama, iškeliant spaustuko galą virš ligatūros. Jei kraujavimo šaltinio nustatyti neįmanoma arba vienu metu kraujuoja keli maži indai, arba visa nišos sienelė, niša užkimšta marlės tamponu, susukama į nišos dydį atitinkantį rutulį, pamirkoma novokaino tirpale su adrenalinu ir sandariai pritvirtinama susiuvant virš jos esančias gomurio arkas – dar viena, be funkcinės, priežastis, kodėl reikia kruopščiai išsaugoti gomurio arkas nepažeistas. Jei operacija atliekama taip, kad kartu su tonzilėmis pašalinami vienas arba abu gomurio lankai ir reikia sustabdyti kraujavimą iš nišos, galima naudoti specialų spaustuką, kurio vienas galas su jame pritvirtintu marlės kamuoliuku įkišamas į tonzilių nišą, o kitas uždedamas ant pažandinės srities kraujavimo nišos projekcijoje ir prispaudžiamas prie odos. Spaustukas pacientui sukelia didelį diskomfortą, todėl jis taikomas ne ilgiau kaip 2 valandas. Jei minėtos procedūros nesustabdo kraujavimo, kuris įgauna grėsmę, imamasi išorinės miego arterijos perrišimo.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Išorinės miego arterijos ligavimas

Liguojant išorinę miego arteriją, operacinė erdvė daugiausia yra miego arterijos miego duobės arba trikampio srityje, viduje ir apačioje ribojama viršutinio omohyoidinio raumens pilvo, viduje ir viršuje – užpakalinio digastrinio raumens pilvo, kuris tarnauja kaip šio raumens priekinio pilvo tęsinys, sujungtos viena su kita tarpine sausgysle, pritvirtinta prie hioidinio kaulo, o už jos – priekiniu sternocleidomastoidinio raumens kraštu.

Operacija atliekama taikant vietinę infiltracinę nejautrą pacientui gulint ant nugaros, o galva pasukta į priešingą pusę nei operuota. Įpjaunama kaklo oda ir poodinis raumuo palei išorinį sternocleidomastoideus raumens kraštą miego arterijos trikampio srityje, pradedant nuo apatinio žandikaulio kampo iki skydliaukės kremzlės vidurio. Po atsiskyrusiais kaklo odos ir poodinio raumens atvartais randama išorinė jungo vena, kuri arba perkeliama į šalį, arba rezektuojama tarp dviejų ligatūrų. Toliau išpreparuojama paviršinė kaklo fascija ir, pradedant nuo priekinio krašto, izoliuojamas sternocleidomastoideus raumuo, kuris tam skirtu retraktoriumi (pvz., Farabeuf retraktoriumi) perkeliamas į išorę.

Gilioji sternocleidomastoideus raumens fascija iš apačios į viršų per visą žaizdą išpreparuojama geležiniu zondu. Didžiojo poliežuvinio kaulo rago, esančio žaizdos vidurinėje dalyje, lygyje, nustatomame palpuojant, įstatomi du buki kabliukai, o sternocleidomastoideus raumenį perkeliant į išorę, viršutinėje dalyje ir šiek tiek žemiau veido-žarnyno veninio kamienu randamas poliežuvinis nervas, kuris perkeliamas žemyn ir į vidų. Trikampyje, kurį sudaro poliežuvinis nervas, vidinė jungo vena ir minėtas veninis kamienas, didžiojo poliežuvinio kaulo rago lygyje, išilgai šoninių raumenų ir iš jos besitęsiančių šakų randama išorinė miego arterija. Viršutinis gerklų nervas eina įstrižai po arterija. Izoliavus arteriją, ji patikrinama ją užspaudžiant minkštu spaustuku ir patikrinant, ar nėra kraujotakos veido ir paviršinėse smilkininėse arterijose. Pulsacijos nebuvimas šiose arterijose rodo, kad išorinė miego arterija identifikuota teisingai. Po to išorinė miego arterija perrišama dviem ligatūromis.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]