Spinalinė anestezija

Spinalinė anestezija gali būti pasirinkimo metodas daugeliui operacijų žemiau bambos, tokių kaip išvaržos atstatymas, ginekologinės ir urologinės operacijos, tarpvietės ar lytinių organų intervencijos. Bet kokia operacija apatinėse galūnėse gali būti atliekama taikant spinalinę anesteziją. Vienintelė išimtis gali būti amputacija, nes paciento buvimas tokios operacijos metu laikomas sunkia psichologine trauma. Tokioje situacijoje galimas spinalinės ir paviršinės anestezijos derinys. Spinalinė anestezija ypač naudinga vyresnio amžiaus pacientams, sergantiems lėtinėmis bronchų obstrukcinėmis ligomis, cukriniu diabetu, kepenų, inkstų ir endokrininiais sutrikimais. Vazodilatacija, lydinti anesteziją, gali turėti teigiamą poveikį daugeliui pacientų, sergančių vidutinio sunkumo širdies nepakankamumu, išskyrus pacientus, kuriems vyrauja širdies vožtuvų stenozė arba kurie serga sunkia arterine hipertenzija. Spinalinė anestezija gali būti taikoma traumą patyrusiems pacientams, jei tinkamai atkuriamas cirkuliuojančio kraujo tūris. Akušerijoje tai ideali anestezijos palaikymo priemonė rankiniu būdu pašalinant placentos liekanas, jei nėra hipovolemijos. Jos naudojimas skausmui malšinti cezario pjūvio metu turi tam tikrų privalumų tiek motinai, tiek vaikui.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Spinalinė anestezija: indikacijos

Spinalinė anestezija skirta operacijoms žemiau bambos lygio (pavyzdžiui, išvaržos atstatymui), ginekologinėms ir urologinėms operacijoms, bet kokioms intervencijoms į tarpvietę, lytinius organus ir apatines galūnes.

Pradūrimo lygis

Spinalinė anestezija – tai nedidelė vietinio anestetiko dozės suleidimas tiesiai į smegenų skystį. Punktūra atliekama juosmens slankstelių lygyje, žemiau nugaros smegenų L2 galo.

Orientyras:

Linija, jungianti klubakaulių keterų viršūnes, atitinka L3-L4 ribą. Spinalinės anestezijos lygis priklauso nuo dozės, tirpalo savitojo svorio ir paciento padėties.

Anatomija

Nugaros smegenys paprastai baigiasi suaugusiesiems L2 lygyje, o vaikams – L3 lygyje. Kietojo smegenų dangalo pradūrimas aukščiau šio lygio yra susijęs su nedidele nugaros smegenų pažeidimo rizika. Svarbus orientyras yra linija, jungianti klubakaulių keterų viršūnes, einanti L4–L5 lygmenyse. Anatominės struktūros, per kurias adata perveria prieš paimdama smegenų skystį, yra oda, poodinis audinys, antspinalinis raištis, tarpslankstelinis raištis, geltonasis raištis, kietasis smegenų dangalas ir voratinklinis dangalas. Į povoratinklinį tarpą sušvirkštas vietinis anestetikas susimaišo su smegenų skysčiu ir greitai užblokuoja nervų šakneles, kurias jis gali pasiekti. Vietinio anestetiko plitimą stuburo ertmėje lemia daug veiksnių – vietinio anestetiko savitasis sunkis arba bariškumas, paciento padėtis, sušvirkšto tirpalo koncentracija ir tūris, punkcijos lygis ir injekcijos greitis.

Priešoperacinis pasiruošimas. Didelė spinalinė anestezija sukelia reikšmingus fiziologinius pokyčius, pirmiausia kraujotakos sistemoje, todėl būtina užtikrinti tinkamą stebėjimą ir priešoperacinį pasiruošimą. Pacientą reikia iš anksto supažindinti su būsimos spinalinės anestezijos technika. Svarbu paaiškinti, kad spinalinė anestezija blokuoja skausmo laidumą, tuo pačiu metu galima išlaikyti tam tikrą lytėjimo jautrumo lygį atitinkamoje srityje, kuris neturėtų sukelti diskomforto. Pacientas turi būti pasiruošęs motorinės ir sensorinės blokados apraiškoms apatinėse galūnėse. Jei atsiranda skausmo pojūtis, galima pereiti prie bendrosios anestezijos. Specifinės premedikacijos paprastai nereikia.

Jei pacientas nerimauja, operacijos išvakarėse gali pakakti skirti benzodiazepinų grupės vaistų (5–10 mg diazepamo per burną). Galima vartoti ir kitų farmakologinių grupių vaistus, ypač narkotinius preparatus; anticholinerginių vaistų (atropino, skopolamino) paprastai skirti nereikia.

Visiems pacientams, kuriems atliekama spinalinė anestezija, turi būti užtikrintas geras intraveninis priėjimas. Didelio skersmens intraveniniai kateteriai naudojami siekiant užtikrinti, kad prieš anestezijos sukėlimą būtų suleista pakankamai skysčių. Naudojamo skysčio tūris priklauso nuo amžiaus ir blokados masto. Visiems pacientams, kuriems atliekama stipri spinalinė anestezija, gali būti skiriama mažiausiai 1000 ml infuzija. Cezario pjūvio metu reikia maždaug 1500 ml.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Kaip atliekama spinalinė anestezija?

Juosmens punkciją lengviau atlikti maksimaliai sulenkus juosmens stuburą, pasodinus pacientą ant operacinio stalo ir padėjus po kojomis reikiamo aukščio taburetę. Atsiremdamas dilbiais į šlaunis, pacientas gali ilgai išlaikyti šią padėtį neįsitempdamas. Papildomam komfortui ant kelių galima uždėti atitinkamo dydžio pagalvėlę arba pagalvę. Juosmens punkciją taip pat galima atlikti gulint ant šono, maksimaliai sulenkus kojas ties kelio ir klubo sąnariais („galva prie kelių“), tai užtikrina maksimalų keterinių ataugų išsišakojimą ir palengvina prieigą prie dūrio vietos. Paciento ir anesteziologo patogumui gali prireikti asistento pagalbos. Sėdima padėtis yra pageidautina nutukusiems pacientams, gulima padėtis – pacientams, turintiems psichikos sutrikimų ar esant giliai sedacijai. Be to, reikėtų atsižvelgti į greito hipotenzijos ar kardiodepresinių vagusinių refleksų išsivystymo pasekmes pacientui sėdint. Anesteziologas, atliekantis blokadą, užima sėdimą padėtį, kad blokados metu būtų užtikrinta stabili padėtis.

Kokia įranga naudojama spinalinei anestezijai?

• sterilių sauskelnių ir marlės servetėlių rinkinys;
• juosmens punkcijos adata, kurios skersmuo yra 24–29 kalibras;
• 5 ml švirkštas anestetikui, suleidžiamam į stuburo kanalą;
• 2 ml švirkštas odos infiltracijai adatos įdūrimo vietoje;
• adatų rinkinys anestetiko surinkimui ir odos infiltracijai;
• antiseptinių tirpalų odos gydymui rinkinys (chlorheksidinas, alkoholis);
• sterilūs marlės kamuoliukai odos gydymui;
• lipnus pleistras tvarsčiui pritvirtinti adatos įdūrimo vietoje;
• Vietinio anestetiko tirpalas intratekaliniam vartojimui.

Būtina sąlyga – vietinio anestetiko tirpalas, tinkamas intratekaliniam vartojimui, turi būti supakuotas į vienkartines dozes. Į buteliukus, kuriuose yra kelios dozės, dedami konservantai, kurie, sušvirkšti į smegenų skystį, gali pažeisti nugaros smegenis.

• saugos įrangos ir vaistų rinkinys bendrajai anestezijai;
• įrangos ir vaistų rinkinys širdies ir plaučių gaivinimui atlikti.

Juosmens punkcijos technika

Paciento nugaros oda apdorojama antiseptiku (etanoliu).Procedūra kartojama kelis kartus, keičiant marlės kamuoliuką, kad būtų apdorotas pakankamai didelis paviršius.

Antiseptikui išdžiūvus, lokalizuojama tinkama tarpkojo ertmė. Pacientui, turinčiam ryškų riebalinio audinio sluoksnį, jo apčiuopai gali prireikti didelių pastangų. Numatomos injekcijos vietoje, naudojant 2 ml švirkštą ir ploną adatą skausmui malšinti, po oda suleidžiamas nedidelis kiekis vietinio anestetiko. Tada, naudojant adatą su stiletu anestezijai, infiltruotoje odoje padaroma pradūrimo vieta ir adata griežtai išilgai vidurinės linijos tarp keterinių ataugų, šiek tiek žemyn (5–10 °); vidurinėje krūtinės ląstos srityje adatos kampas gali būti 50–60 °. Adata stumiama į geltonąjį raištį, per kurį praeinant jaučiamas padidėjęs pasipriešinimas; pasiekus epidurinę ertmę, atsiranda nesėkmės jausmas, kuris gali pasikartoti praeinant pro kietąjį smegenų dangalą. Jei adatos galiukas yra teisingoje padėtyje, ištraukus stiletą, turėtų pasirodyti smegenų skysčio. Jei adata remiasi į kaulą, patraukite ją 1 cm aukštyn, įsitikindami, kad ji yra ant vidurio linijos, ir bandykite ją įdurti didindami pasvirimo kampą vertikalioje plokštumoje. Naudojant ploną adatą (24-25 kalibro), reikia palaukti 20-30 sekundžių, kol pasirodys smegenų skystis. Jei smegenų skysčio negaunama, įdurkite mandriną į pradinę vietą ir adatą įdurkite šiek tiek giliau.

Paėmus smegenų skysčio, neišstumiant adatos, pritvirtinkite švirkštą su vietiniu anestetiku. Geriausia adatą pritvirtinti laikant jos įdėklą tarp laisvos rankos nykščio ir smiliaus, tvirtai atremiant rankos nugarėlę į paciento nugarą. Tvirtai pritvirtinkite adatos įdėklą prie švirkšto; hiperbarinis tirpalas yra didelio klampumo, todėl norint jį suleisti per ploną adatą, reikia didelio slėgio. Įsiurbkite nedidelį kiekį smegenų skysčio, kad įsitikintumėte, jog adata yra teisingoje padėtyje, tada lėtai suleiskite vietinį anestetiką. Baigus injekciją, išimkite adatą, kreipiamąją vielą ir švirkštą kaip vieną vienetą ir lipnia juosta pritvirtinkite injekcijos vietą steriliu tvarsčiu.

Juosmens punkciją galima atlikti dviem būdais: viduriniu ir paramedianiniu.

Aukščiau aprašytas medialinis metodas yra pasirinkimo technika, nes jis apima adatos projekcijos įvertinimą tik dviejose anatominėse plokštumose. Šiuo atveju jos kelyje yra santykinai silpnai vaskuliarizuotos anatominės struktūros. Tais atvejais, kai adatos stūmimas išilgai vidurinės linijos yra sudėtingas, galima alternatyva yra paramedianinis metodas. Jis nereikalauja tokio paties bendradarbiavimo su pacientu lygio ir gilaus stuburo lenkimo juosmens srityje.

Paramedianinis metodas apima adatos įdūrimą maždaug 1 cm atstumu nuo vidurio linijos ir 1 cm žemiau apčiuopiamo apatinio viršutinio slankstelio keterinės ataugos viršūnės krašto. Prieš įdūriant adatą arba kreipiamąją vielą, oda ir poodiniai audiniai nuskausminami infiltracija. Adata įduriama maždaug 10–15° kampu sagitalinės ir horizontalios plokštumų atžvilgiu, kaip parodyta 17 paveiksle. Dažniausios klaidos yra adatos įdūrimas per toli nuo vidurio linijos ir per didelis jos pakreipimas kaukolės kryptimi. Tačiau, kai paliečiamas kaulas, patartina adatą šiek tiek atitraukti ir šiek tiek padidinti jos kampą kaukolės kryptimi. Jei kaulas vėl paliečiamas giliau, adatos kampas vėl šiek tiek padidinamas, kad būtų aplenktas viršutinis slankstelio lanko kraštas.

Kaip ir taikant vidurinį priėjimą, adatai pervėrus geltonąjį raištį ir kietąjį smegenų dangalą, gali būti juntamas būdingas pojūtis. Tačiau dėl įstrižos adatos padėties jie įsminga didesniame gylyje. Gavus smegenų skysčio, stuburo blokada atliekama panašiai kaip ir taikant vidurinį priėjimą.

Vietinio anestetiko pasirinkimas

Teoriškai bet koks vietinis anestetikas gali būti naudojamas tokiai procedūrai kaip spinalinė anestezija atlikti. Pagal veikimo trukmę po suleidimo į stuburo kanalą visus anestetikus galima suskirstyti į dvi grupes: trumpos 1–1,5 valandos veikimo trukmės (lidokainas, mepivakainas, chloroprokainas) ir vidutinės 1,5–3 valandų veikimo trukmės (bupivakainas, ropivakainas). Veikimo trukmė priklauso nuo bendros dozės. Be to, spinalinėje anestezijoje naudojami vaistai skirstomi pagal jų savitąjį tankį smegenų skysčio atžvilgiu. Jie gali būti hiperbariniai, t. y. turėti didesnį savitąjį tankį nei smegenų skysčio, izobariniai arba hipobariniai. Kadangi smegenų skysčio savitasis tankis nėra didelis – apie 1,003 esant 37 °C temperatūrai, neįmanoma paruošti tirpalo, kuris būtų žymiai lengvesnis už jį. Todėl praktiškai dažniau naudojami izo- ir hiperbariniai tirpalai. Hiperbariniai tirpalai ruošiami pridedant 5–9 % gliukozės, kurios savitasis tankis yra 1,020–1,030. Jie veikiami gravitacijos ir blogiau maišosi su smegenų skysčiu. Izobariniai ir hiperbariniai tirpalai gali sukelti patikimą ir atkartojamą blokadą. Hiperbarinio tirpalo panaudojimas ir po to paciento padėties pakeitimas leidžia lengviau kontroliuoti spinalinę anesteziją. Praktiškai dažniausiai vartojami šie vaistai:

Lidokainas tiekiamas kaip 5 % tirpalas, hiperbarinis tirpalas ruošiamas 7,5 % gliukozės tirpale, jo dozė yra 1–3 ml. Taip pat naudojamas 2/4 izobarinis tirpalas, kurio tūris yra 3–6 ml. Į lidokainą įpylus 0,2 ml adrenalino (1:1000) galima pailginti jo veikimo trukmę. Pastaruoju metu kilo susirūpinimas dėl 5 % lidokaino saugumo, ypač dėl jo neurotoksiškumo. Bupivakainas vartojamas kaip 0,5 % hiperbarinis tirpalas 8 % gliukozės tirpale (2–4 ml dozė) ir 0,5 % izobarinis tirpalas, taip pat kaip 0,75 % hiperbarinis tirpalas 8,25 % gliukozės tirpale (1–3 ml dozė).

Kadangi spinalinės anestezijos metu anestetikas suleidžiamas tik juosmens lygyje, blokados plitimą labiau lemia suleisto tirpalo kiekis, jo koncentracija, savitasis svoris ir paciento padėtis po injekcijos nei tarpslankstelinio tarpo, kuriame atliekama punkcija, lygis. Dideli koncentruoto anestetiko kiekiai sukels gilų blokadą dideliame plote. Suleidus nedidelį kiekį hiperbarinio tirpalo, jei pacientas kurį laiką išbūna sėdimoje padėtyje, galima gauti klasikinę „sėdmeninio nervo blokadą“, plintančią tik į kryžkaulio stuburo segmentus.

Injekcijos greitis mažai veikia galutinį blokados pasiskirstymą. Lėta injekcija siejama su labiau nuspėjamu anestetiko plitimu, o greita injekcija sukuria papildomas sroves smegenų skystyje, kurios gali sukelti neprognozuojamus rezultatus. Be to, padidėjęs intraabdominalinis slėgis dėl bet kokios priežasties (nėštumo, ascito ir kt.) sukelia epidurinių venų išsiplėtimą, duralinio maišelio suspaudimą ir smegenų skysčio tūrio sumažėjimą, tuo tarpu toks pat vietinio anestetiko kiekis sukels aukštesnį spinalinės anestezijos lygį. Nepriklausomai nuo paciento padėties punkcijos metu ir pradinio blokados lygio, blokados pasiskirstymas gali keistis priklausomai nuo paciento kūno padėties per kitas 20 minučių po hiperbarinio tirpalo injekcijos.

[ 10 ]

Blokados dinamika

Daugeliu atvejų pacientai negali tiksliai apibūdinti savo pojūčių, todėl pagrįsta remtis objektyviais požymiais. Taigi, jei pacientas negali pakelti kojos nuo lovos paviršiaus, blokada tęsiasi bent iki vidurinių juosmens segmentų. Jautrumo negalima tirti aštria adata, paliekant eilę kraujavimo taškinių žaizdų. Temperatūros jautrumo praradimą geriau nustatyti tamponu, sudrėkintu alkoholiu arba eteriu. Įvertinkite šalčio pojūtį ant rankos, krūtinės paviršiaus, kur jautrumas nėra sutrikęs. Tada apžiūrėkite kojos, pilvo odos paviršių. Leiskite pacientui nurodyti lygį, kuriame jis pradeda jausti šaltį nuo prisilietimo. Jei pacientui sunku pateikti konkretų atsakymą, skausmo jautrumą galima patikrinti lengvai suspaudžiant odą kraujagyslių spaustuku. Šis metodas leidžia lengvai įvertinti blokados laipsnį. Lytėjimo jautrumo vertinti nereikėtų. Pacientą ir chirurgus reikia įspėti, kad sėkmingai atlikus blokadą, prisilietimo pojūtis gali išlikti, tačiau skausmo jautrumo nebus.

Jei praėjus 10 minučių po vietinio anestetiko tirpalo suleidimo pacientas vis dar išlaiko visą apatinės galūnės raumenų jėgą ir normalius jutimus, blokada nepavyko, greičiausiai dėl to, kad anestetiko tirpalas nebuvo suleistas intratekaliai. Bandykite dar kartą.

Esant vienpusei blokadai arba nepakankamam blokados aukščiui vienoje pusėje, naudojant hiperbarinį tirpalą, pacientą kelias minutes paguldykite ant nepakankamo blokados lygio ir nuleiskite stalo galvūgalį. Jei buvo naudojamas izobarinis tirpalas, pacientą paguldykite ant tos pusės, kurią reikia blokuoti (bet koks paciento pasisukimas per pirmąsias 10–20 minučių po vietinio anestetiko suleidimo padeda padidinti blokados lygį).

Jei blokados lygis nepakankamai aukštas (kai naudojamas hipertoninis tirpalas), paguldykite pacientą ant nugaros ir nuleiskite stalo galvūgalį taip, kad anestezijos tirpalas galėtų apeiti juosmens stuburo linkį. Juosmens lordozę galite padaryti plokštesnę, paprašydami paciento sulenkti kojas per kelius. Naudojant izobarinį tirpalą, pasukite pacientą 360 laipsnių kampu (ant šono, tada ant pilvo, ant kito šono ir vėl ant nugaros).

Jei blokas per aukštai, pacientas gali skųstis kvėpavimo sunkumais ir (arba) dilgčiojimu rankose. Nekelkite stalo galvūgalio.

Jei atsiranda pykinimas ar vėmimas, o tai gali būti viena iš padidėjusio kraujospūdžio arba arterinės hipotenzijos apraiškų, išmatuokite kraujospūdį ir imkitės veiksmų pagal rezultatą.

Būtina atidžiai stebėti kvėpavimą, pulsą ir kraujospūdį. Prasidėjus blokadai, kraujospūdis gali sumažėti iki kritinio lygio, ypač senyvo amžiaus pacientams ir tiems, kurie kenčia nuo hipovolemijos.

Klinikiniai hipotenzijos požymiai yra blyškumas, šaltas prakaitas, pykinimas, vėmimas, nerimas ir bendras silpnumas. Lengva hipotenzija yra visiškai priimtina, kai sistolinis kraujospūdis jauniems, sveikiems žmonėms sumažėja iki 80–90 mm Hg, vyresnio amžiaus žmonėms – iki 100 mm Hg, ir jei pacientas atrodo ir jaučiasi gerai bei tinkamai kvėpuoja. Taip pat gali pasireikšti bradikardija, ypač kai chirurgas dirba su žarnynu ar gimda. Jei pacientas jaučiasi gerai – kraujospūdis palaikomas priimtinose ribose, atropino vartoti nereikia. Kai širdies susitraukimų dažnis sumažėja žemiau 50 dūžių per minutę arba atsiranda hipotenzija, į veną leiskite 300–600 mcg atropino. Jei to nepakanka, galima vartoti efedriną.

Kai kuriais atvejais gali atsirasti drebulys, tokiu atveju nuraminkite pacientą ir duokite deguonies per kaukę. Deguonies įkvėpimas per veido kaukę 2–4 l/min greičiu yra įprasta praktika taikant spinalinę anesteziją, ypač jei naudojama sedacija.

Operacija visada sukelia paciento streso reakciją, net jei skausmo pojūčiai yra visiškai blokuojami sėkmingai atlikus spinalinę anesteziją. Daugumai pacientų reikalinga papildoma sedacija. Optimalų lygį nustatyti nėra lengva, nes per gili sedacija gali sukelti hipoventiliaciją, hipoksiją arba nepastebimą skrandžio turinio atpylimą. Paprastai sedatyvuotas pacientas turėtų būti lengvai pažadinamas ir išlaikęs gebėjimą palaikyti žodinį bendravimą. Tais atvejais, kai spinalinė anestezija yra nepakankama, daug geriau selektyviai naudoti bendruosius anestetikus ir stebėti kvėpavimo takus, nei griebtis didelių benzodiazepinų ir opiatų dozių.

Ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu, kaip ir bendrosios anestezijos atveju, pacientui reikia nuolat atidžiai stebėti gyvybines funkcijas. Jis turėtų būti perkeltas į skyrių, kuriame yra stebėjimo galimybė ir nuolat yra apmokytas medicinos personalas, galintis suteikti skubią pagalbą komplikacijų atveju. Tai gali būti pooperacinė palata arba intensyviosios terapijos skyrius. Hipotenzijos atveju slaugytoja turi pakelti lovos kojūgalį, duoti deguonies, padidinti intraveninės infuzijos greitį ir pakviesti atsakingą gydytoją. Gali prireikti papildomai įvesti vazospringų ir padidinti skiriamo skysčio kiekį. Pacientą reikia supažindinti su blokados trukme ir aiškiai nurodyti nebandyti keltis, kol visiškai neatsigaus raumenų jėga.

Stuburo anestezija cezario pjūviui

Šiuo metu spinalinė anestezija visame pasaulyje pripažinta kaip pasirinkimo cezario pjūvio metodas. Spinalinė anestezija turi didelių pranašumų, palyginti su bendrąja cezario pjūvio anestezija, ir sujungia paprastumą, įgyvendinimo greitį ir patikimumą. Ji neturi tokių rimtų komplikacijų, kurios yra pagrindinės anesteziologinio mirtingumo priežastys akušerijoje, kaip skrandžio turinio aspiracija su Mendelsono sindromo išsivystymu ir trachėjos intubacijos sunkumai, lydimi hipoksijos. Toks platus regioninės anestezijos taikymas taip pat paaiškinamas tuo, kad apskaičiuotas mirtinų komplikacijų, taikant bendrąją ir regioninę anesteziją, rizikos santykis yra 17:1. Didžiojoje Britanijoje, padidėjus mirtinų baigčių dažniui nuo 20 atvejų 1 milijonui cezario pjūvių 1979–1984 m. iki 32 1985–1990 m., pastebimas sumažėjimas tarp operuotų taikant spinalinę anesteziją – nuo 8,6 iki 1,9 atvejų. Be to, spinalinė anestezija, palyginti su bendrąja anestezija, turi palankesnį poveikį naujagimių būklei. Vaikai, gimę taikant spinalinę anesteziją, negauna raminamųjų vaistų per placentą ir yra mažiau jautrūs kvėpavimo slopinimui. Naujagimių būklės įvertinimas pagal Apgar skalę po cezario pjūvio, atlikto taikant regioninę anesteziją, yra žymiai didesnis nei po operacijų, atliktų taikant bendrąją anesteziją. Tuo pačiu metu yra ir nemažai objektyvių sunkumų. Spinalinę anesteziją nėščiajai atlikti techniškai sunkiau dėl to, kad padidėjusi gimda neleidžia sulenkti juosmens slankstelių. Jei gimdymas jau prasidėjo, moteris negalės tiesiai sėdėti susitraukimų metu. Kol spinalinės anestezijos metu nebuvo pradėtos naudoti pakankamai plonos (25 kalibro) adatos, galvos skausmo po dūrio dažnis buvo nepriimtinai didelis. Spinalinė anestezija neturėtų būti atliekama cezario pjūvio metu, nebent anesteziologas turi pakankamai patirties.

Nesant hipovolemijos dėl kraujavimo, spinalinė anestezija gali būti paprastas ir saugus skausmo malšinimo metodas rankiniu būdu pašalinant placentos likučius iš gimdos ertmės, nesukeliant gimdos atsipalaidavimo.

Vietinio anestetiko pasirinkimas

Nors respublikoje ir toliau aktyviai vartojamas vietinis anestetikas lidokainas, dėl didelio blokados diferenciacijos laipsnio jis pamažu užleidžia vietą bupivakainui ir ropivakainui, tai yra, kai pastarojo koncentracija mažėja, mažėja ir motorinė blokada, išlaikant aukštą analgezijos lygį.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Blokavimo technika

Techniniu požiūriu spinalinė anestezija nėščiai moteriai nesiskiria nuo bendrosios chirurgijos praktikos, tačiau reikia atsižvelgti į daugelį veiksnių. Paprastai nėščioms pacientėms prieš šią anesteziją rekomenduojama atlikti infuzinį išankstinį užpildymą kristaloidiniais tirpalais, kurių tūris yra ne mažesnis kaip 1500 ml, arba 500–1000 ml hidroksietilkrakmolo preparatų. Po pastarojo infuzijos padidėja cirkuliuojančio kraujo tūris ir širdies išstumiamo kraujo kiekis, sumažėja arterinės hipotenzijos dažnis, o išankstinio užpildymo susidarymo laikas žymiai sutrumpėja, o tai svarbu kritinėse situacijose.

Nors spinalinė anestezija nėra kontraindikuotina esant vidutinio sunkumo preeklampsijai, nepamirškite, kad preeklampsija dažnai siejama su krešėjimo sistemos nepakankamumu ir santykine hipovolemija. Be to, visada yra staigių traukulių rizika, todėl būtina iš anksto paruošti prieštraukulinių vaistų (diazepamo, tiopentalio) rinkinį.

Geriausia punkcijos intervalai yra L2–L3. Norint atlikti cezario pjūvį, bloko aukštis turėtų siekti Th6 lygį (krūtinkaulio pagrindo lygį). Daugeliu atvejų pakanka suleisti vietinių anestetikų tokiais tūriais; pageidautina naudoti hiperbarinius tirpalus: 2,0–2,5 ml 0,5 % hiperbarinio bupivakaino tirpalo arba 2,0–2,5 ml 0,5 % izobarinio bupivakaino tirpalo, arba 1,4–1,6 ml 5 % hiperbarinio lidokaino tirpalo, arba 2,0–2,5 ml izobarinio lidokaino tirpalo su adrenalinu (0,2 ml tirpalo, praskiesto santykiu 1:1000).

Privalomas šių parametrų stebėjimas: AKSsys, AKSdiasis, širdies susitraukimų dažnis, kvėpavimo dažnis, Sa02, vaisiaus širdies aktyvumas ir gimdos susitraukimai.

Nėščios pacientės padėtis

Nėščia pacientė niekada neturėtų gulėti ant nugaros, nes didelė gimda, veikiama sunkio jėgos, gali suspausti apatinę tuščiąją veną, o mažesniu mastu – aortą, dėl to gali atsirasti pavojinga hipotenzija. Būtina užtikrinti pakankamą šoninį pakreipimą, kurį galima pasiekti pakreipiant operacinį stalą arba padėjus pagalvėlę po dešine puse. Tai pakreipia gimdą į kairę ir nesuspaudžia apatinės tuščiosios venos.

Kaip ir bet kuriuo kitu atveju, operacijos metu, taikant spinalinę anesteziją, pacientui reikia duoti deguonies įkvėpimo per veido kaukę. Jei nepaisant infuzijos išankstinio užpildymo išsivysto hipotenzija, galima vartoti vazopresorius, iš kurių efedrinas yra pasirinktas vaistas, nes jis nesukelia gimdos kraujagyslių spazmo. Jei jo nėra, galima vartoti kitus vazopresorius, nes hipotenzija gali rimtai pakenkti vaisiui. Po gimdymo iš oksitocino vaistų geriau rinktis sintocinoną, nes jis sukelia mažiau vėmimo nei ergometrinas.

Komplikacijos po spinalinės anestezijos

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Infekcija

Tai pasitaiko labai retai, jei griežtai laikomasi asepsio taisyklių.

Hipotenzija

Tai yra vazodilatacijos ir funkcinio efektyvaus cirkuliuojančio kraujo tūrio sumažėjimo rezultatas. Motinos hipotenzija gali pabloginti miometriumo aprūpinimą krauju, susilpninti gimdymo veiklą ir sukelti vaisiaus intrauterininę hipoksiją, todėl reikia nedelsiant imtis tam tikrų priemonių:

1. Patikrinkite gimdos poslinkio į kairę pakankamumą (operacinio stalo šoninis pakreipimas į kairę arba pagalvėlė po dešiniuoju sėdmeniu, minimalus šoninis pakreipimas turi būti bent 12–15°).
2. Visiems pacientams, kuriems pasireiškia hipotenzija, reikia duoti deguonies per veido kaukę, kol atsistatys kraujospūdis. Pakelkite kojas, kad padidintumėte veninį grįžimą, pakėlę operacinio stalo apačią. Viso operacinio stalo pakreipimas taip pat gali padidinti veninį grįžimą, tačiau dėl to hiperbarinis vietinis anestetikas pasklis per stuburo kanalą, padidins blokados lygį ir pablogins hipotenziją. Jei buvo naudojamas izobarinis tirpalas, stalo pakreipimas reikšmingos įtakos blokados aukščiui neturės.
3. Padidinkite intraveninio skysčio leidimo greitį iki maksimalaus, kol kraujospūdis sumažės iki priimtino lygio.
4. Jei smarkiai sumažėja kraujospūdis ir nėra reakcijos į infuzinį krūvį, į veną reikia leisti efedrino, kuris sukelia periferinių kraujagyslių susitraukimą ir padidina širdies išstūmimą dėl miokardo susitraukimų dažnio ir jėgos, nesumažinant placentos kraujotakos. Ampulės turinį (25 mg) praskieskite iki 10 ml fiziologiniu tirpalu ir suleiskite dalimis po 1-2 ml (2,5-5 mg), sutelkdami dėmesį į poveikį kraujospūdžiui. Jį galima įpilti į buteliuką su infuzine terpe, o jo poveikį reguliuoja infuzijos greitis, arba suleisti į raumenis, tačiau tai sulėtina i-efekto vystymąsi. Galimas dalinis adrenalino (50 mcg) arba norepinefrino infuzinis vartojimas atitinkamomis dozėmis. Jei hipotenzija išlieka, nedelsiant reikia vartoti vazopresorius; bradikardijos atveju reikia skirti atropino.

Galvos skausmas po spinalinės anestezijos

Viena iš tipiškų spinalinės anestezijos komplikacijų yra galvos skausmai po punkcijos. Jie atsiranda per kelias valandas po operacijos ir gali trukti ilgiau nei savaitę, dažniausiai lokalizuojasi pakaušio srityje ir gali būti lydimi kaklo raumenų sustingimo. Jie dažnai būna susiję su pykinimu, vėmimu, galvos svaigimu ir fotofobija. Manoma, kad jų priežastis yra smegenų skysčio nutekėjimas per punkcijos angą kietajame smegenų dangale, dėl kurio atsiranda smegenų dangalų įtampa ir skausmas. Manoma, kad mažo skersmens (25 G ar daugiau) adatos, kurių galiuko forma panaši į pagaląstą pieštuką, padaro mažesnio skersmens skylę kietajame smegenų dangale ir gali sumažinti galvos skausmų dažnį, palyginti su įprastomis adatomis su pjovimo antgaliu.

Pacientai, kenčiantys nuo galvos skausmo po tokios procedūros kaip spinalinė anestezija, mieliau guli. Anksčiau buvo manoma, kad norint išvengti galvos skausmo, pacientas po spinalinės anestezijos turėtų 24 valandas pabūti lovoje. Pastaruoju metu manoma, kad tai nebūtina, pacientas gali atsikelti, jei nėra jokių chirurginių kliūčių.

Jų skysčių vartoti nereikėtų riboti, prireikus jų galima švirkšti į veną, kad būtų palaikoma pakankama hidratacija. Gali būti naudingi paprasti analgetikai, tokie kaip paracetamolis, aspirinas ar kodeinas, taip pat visos priemonės, kurios padidina intraabdominalinį ir kartu epidurinį spaudimą (kreipiantis į skrandį). Veiksmingos gali būti migrenos gydymo priemonės, taip pat gėrimai, kurių sudėtyje yra kofeino (kava, kola ir kt.).

Šlapimo susilaikymas gali atsirasti dėl to, kad kryžkaulio autonominės nervų skaidulos yra vienos iš paskutiniųjų, kurios atsigauna po spinalinės anestezijos. Perpildžius šlapimo pūslę ir skausmingai ją išpūtus, gali prireikti šlapimo pūslės kateterizacijos.

Visiška blokada vystosi greitai ir gali baigtis mirtimi, jei ji laiku neatpažįstama ir nepradedamos gaivinimo priemonės. Spinalinė anestezija dėl šios būklės komplikuojasi gana retai ir dažniau yra klaidingo anestetiko intratekalinio suleidimo pasekmė. Klinikiniai visiškos blokados požymiai yra rankų jutimo praradimas ar silpnumas, pasunkėjęs kvėpavimas ir sąmonės netekimas. Skubios pagalbos teikimo algoritmas apima:

1. Širdies ir plaučių gaivinimo priemonės.
2. Trachėjos intubacija ir mechaninė ventiliacija 100 % deguonimi.
3. Hipotenzijos ir bradikardijos gydymas intraveniniu skysčių kiekiu, atropinu ir vazopresoriais. Jei gydymas nepradedamas laiku, hipoksijos, bradikardijos ir hipotenzijos derinys gali greitai sukelti širdies sustojimą.
4. Dirbtinė plaučių ventiliacija turėtų būti tęsiama tol, kol blokada išnyks ir pacientas galės savarankiškai užtikrinti reikiamą minutinį plaučių ventiliacijos tūrį. Tam reikalingas laikas priklausys nuo to, koks vietinis anestetikas buvo suleistas, ir jo dozės.

Stuburo anestezija: pasekmės

Adata atrodo teisingoje padėtyje, bet smegenų skysčio (CSF) nepasirodo. Palaukite bent 30 sekundžių, tada pabandykite adatą pasukti 90 laipsnių kampu ir ją pakeisti. Jei CSF nepasirodo, pritvirtinkite tuščią 2 ml švirkštą ir suleiskite 0,5–1 ml oro, kad įsitikintumėte, jog adata neužsikimšusi, tada lėtai ištraukite adatą, nuolat įsiurbdami turinį švirkštu. Sustokite, kai tik švirkšte pasirodys CSF.

Kraujas imamas iš adatos. Truputį palaukite, jei kraujas praskiestas ir pasirodo smegenų skysčio – viskas gerai. Jei išsiskiria grynas kraujas, greičiausiai adatos galiukas yra epidurinėje venoje ir ją reikia šiek tiek toliau stumti, kad pasiektų kietąjį smegenų dangalą.

Pacientas skundžiasi aštriu duriančio skausmo kojoje. Adatos galiukas remiasi į nervo šaknelę, nes adata pasislinko į šoną.

Ištraukite adatą ir pakeiskite jos kryptį labiau į vidų pažeistos pusės atžvilgiu.

Kad ir kur būtų nukreipta adata, ji pataiko į kaulą. Įsitikinkite, kad pacientas yra teisingoje padėtyje, jo stuburas yra maksimaliai sulenktas juosmens srityje, o adatos dūrio taškas yra vidurinėje linijoje. Jei nesate tikri dėl teisingos adatos padėties, paklauskite paciento, kurioje pusėje jis jaučia dūrį. Jei tenka bendrauti su senyvo amžiaus pacientu, kuris negali pakankamai sulenkti nugaros arba kurio tarpslankstelinis raištis yra labai kalcifikuotas, kaip alternatyva gali būti taikomas paramedianinis metodas. Norėdami tai padaryti, įdurkite adatą 0,5–1 cm atstumu į šoną nuo vidurio linijos, ties viršutine stuburo keterinės ataugos riba, ir nukreipkite ją kranijiškai ir medialiai. Jei, stumiant adatą, ji pataiko į kaulą, greičiausiai tai yra slankstelių lankas. Pabandykite pasiekti epidurinę ertmę, žingsnis po žingsnio judėdami palei kaulą, ir per ją pradurkite kietąjį smegenų dangalą. Taikant šią techniką, rekomenduojama pirmiausia nuskausminti raumenis, per kuriuos įduriama adata.

Pacientas skundžiasi skausmu po spinalinės anestezijos ir adatos dūrimo metu. Labiausiai tikėtina, kad adata pervėrė raumenis vienoje tarpslankstelinio raiščio pusėje. Ištraukite adatą ir pakeiskite jos kryptį labiau medialiai tos pusės, kurioje buvo juntamas skausmas, atžvilgiu, kad adata būtų vidurinėje linijoje, arba suleiskite nedidelį kiekį vietinio anestetiko skausmui malšinti.