Šlapinimosi sutrikimo simptomai

Stuburo šlapinimosi ir tuštinimosi centrų žievinė inervacija yra dvišalė; vienpusiškai pažeidus žievės centrą, šlapinimosi ir tuštinimosi sutrikimų simptomų, kaip yra vienpusiškai pažeidus šoninį stulpelį, nepastebėta. Vadinamieji centriniai šlapinimosi ir tuštinimosi sutrikimų simptomai išsivysto tik esant dvišaliam žievės centrų arba šoninių stulpelių pažeidimui.

Dvišaliai bet kokios etiologijos žievinių šlapinimosi ir tuštinimosi centrų pažeidimai sukelia nuolatinius šlapinimosi sutrikimų simptomus: pradiniu laikotarpiu yra šlapinimosi ir tuštinimosi vėlavimas, kurį vėlyvuoju laikotarpiu pakeičia automatinis veiksmas. Žievinių centrų pažeidimai gali sukelti trumpalaikį šlapinimosi pasunkėjimą. Tuštinimasis nepatiria. Trumpalaikio vėlavimo tipo šlapimo pūslės sutrikimai stebimi pažeidus poodinius centrus, ypač pagumburio srityje. Esant smegenų pažeidimams, skirtingai nei stuburo pažeidimams, už šlapimo susilaikymo ribų šlapimo pūslė ištuštėja beveik visiškai, be likusio šlapimo, dėl to uroseptinės komplikacijos yra retos. Smegenų pažeidimų priežastys: atrofinis procesas, navikai, traumos, insultas, smegenų arteriosklerozė.

Sunkiausi šlapinimosi sutrikimų simptomai atsiranda pažeidus nugaros smegenų laidininkus ir branduolius, kai šlapinimosi ir tuštinimosi veiksmai nustoja būti valingi. Šiuo atveju šie sutrikimai derinami su kitais atitinkamo lygio nervų sistemos pažeidimo klinikiniais sindromais. Tokie sutrikimai pasireiškia esant ūminiams skersiniams kaklo ir krūtinės nugaros smegenų dalių pažeidimams, dažniausiai infekcinės ar trauminės kilmės; rečiau – esant intramedulinėms kraujavimams, navikams ir leukemijos židiniams. Kai nugaros smegenis suspaudžia ekstrameduliniai navikai, hematoma, abscesas ar deformuotas slankstelis, šlapinimosi ir tuštinimosi sutrikimai atsiranda vėlesnėje stadijoje, išsivysčius visiškam stuburo suspaudimui.

Smegenų ir stuburo centrų ryšių sutrikimas sukelia sunkius centrinio tipo šlapinimosi ir tuštinimosi sutrikimus. Pacientas negali valingai kontroliuoti šlapinimosi, išnyksta noras šlapintis, šlapimo tekėjimo per šlaplę pojūtis. Atsiranda visiškas šlapimo susilaikymas. Pradiniu ligos laikotarpiu, kai slopinamas visas nugaros smegenų refleksinis aktyvumas, išnyksta ir šlapimo pūslės stuburo refleksinės funkcijos. Tokiu atveju išnyksta ištuštinimo refleksas – sfinkteriai yra susitraukimo būsenoje, o detruzorius yra atsipalaidavęs ir nefunkcionuoja. Šlapimas, kaupiantis šlapimo pūslėje ir neturintis išėjimo angos, gali ją ištempti iki didelių dydžių, kai viršutinė pilvo ertmės riba nustatoma ties bamba ir aukščiau. Be kateterizacijos galimas šlapimo pūslės sienelės plyšimas.

Vėliau išsivysto vadinamoji paradoksinė išchurija, kai dėl nuolatinio didelio intravezikinio slėgio prasideda pasyvus šlapimo pūslės kaklelio ir sfinkterių tempimas, periodiškai išsiskiriant šlapimui lašais arba mažomis porcijomis. Nedidelis kiekis šlapimo išsiskiria ir spaudžiant per pilvo sienelę šlapimo pūslės srityje. Šlapinimosi sutrikimų simptomai, pasireiškiantys paradoksiniu šlapinimu, ypač prisijungus cistitui, gali išsivystyti į nuolatinį šlapimo nelaikymą su likusiu šlapimu šlapimo pūslėje, o tai prisideda prie uroseptinės infekcijos prisijungimo.

Po 2–3 savaičių, o kartais ir vėliau, kai išsilaisvina stuburo reflekso lankas, šlapimo susilaikymą pakeičia šlapimo nelaikymas. Tokiu atveju šlapimas išsiskiria nedideliais kiekiais, tai apibrėžiama kaip periodinis (protarpinis) šlapimo nelaikymas. Šis sindromas pagrįstas automatiniu šlapimo pūslės ištuštėjimu, pagrįstu stuburo reflekso lanku, kai tam tikras prisipildymo laipsnis sukelia lygiųjų raumenų sfinkterio atsipalaidavimą ir detruzoriaus susitraukimą.

Refleksinį šlapinimąsi gali sukelti ir kiti periferiniai dirgikliai, pavyzdžiui, kojų lenkimo apsauginis refleksas arba ilgalaikis pėdų klonuso sukėlimas.

Šioje fazėje valinga įtaka šlapinimuisi vis dar nėra. Vėlesniuose etapuose, kai visiškai pažeistos nugaros smegenys, atsiranda refleksai, įskaitant automatinį šlapinimąsi, išblukimą ir visišką šlapimo nelaikymą.

Esant daliniams dvišaliams stuburo pažeidimams kaklo ir krūtinės ląstos segmentų lygmenyje, šlapinimosi sutrikimų simptomai yra noras šlapintis, tačiau pacientas negali jo valingai sulaikyti, nes kartu su noru ištuštėja ir šlapimo pūslė – tai imperatyvus noras. Iš esmės jie pagrįsti ištuštinimo reflekso sustiprėjimu, kuris derinamas su kitomis klinikinėmis stuburo refleksų slopinimo apraiškomis (stiprūs sausgyslių refleksai su refleksogeninių zonų išsiplėtimu, pėdų klonusu, apsauginiais refleksais ir kt.).

Tuštinimosi sutrikimai, kai visiškai pažeistos kaklo ir krūtinės ląstos nugaros smegenys, yra panašūs į šlapinimosi sutrikimus. Pacientas nustoja jausti norą tuštintis, tiesiosios žarnos prisipildymą ir išmatų pasišalinimą. Abu tiesiosios žarnos sfinkteriai yra spazminės būsenos. Atsiranda nuolatinis išmatų susilaikymas. Susikaupus dideliam išmatų kiekiui, galimas pasyvus sfinkterio tempimas, kai išmatų pasišalina nereikšmingas kiekis.

Periferinio dubens organų disfunkcijos pasireiškia esant juosmens ir kryžkaulio lokalizacijos mielitui, trauminiams, kraujagysliniams, navikiniams ir kitiems procesams stuburo centruose, taip pat pažeidus arklio uodegos stuburo šaknis ir periferinius nervus, einančius į šlapimo pūslę, tiesiąją žarną ir jų sfinkterius. Lėtinės ligos, tokios kaip cukrinis diabetas, amiloidozė, gali pažeisti autonominius nervus.

Ūminio stuburo centrų išsijungimo arba šaknų ir nervų pažeidimo atveju pradinėje fazėje pasireiškia sunkesni šlapinimosi sutrikimų simptomai nei poūmio ar lėtinio ligos eigos metu. Ūminiu laikotarpiu dėl detruzoriaus paralyžiaus ir šlapimo pūslės kaklelio elastingumo išsaugojimo gali būti stebimas visiškas šlapimo susilaikymas arba paradoksinis šlapinimasis, kai šlapimas išsiskiria lašais arba mažomis porcijomis. Tokiu atveju šlapimo pūslėje aptinkamas didelis kiekis likusio šlapimo. Tačiau šlapimo pūslės kaklelis greitai praranda elastingumą. Kadangi abu sfinkteriai yra atviri periferinės parezės metu, pasireiškia tikrasis šlapimo nelaikymas, kai šlapimas nuolat išsiskiria, jam patenkant į šlapimo pūslę. Kartais šlapimo pūslė ištuštėja automatiškai, bet ne dėl stuburo reflekso lanko, kurio vientisumas išlieka nuolat pažeistas, o dėl šlapimo pūslės vidinių ganglijų funkcijos išsaugojimo.

Esant patologiniams procesams arklio uodegos srityje, taip pat palei hipogastrinius nervus (pūsliniai, sužalojimai, randai), net ir susikaupus nedideliam šlapimo kiekiui šlapimo pūslėje, gali būti stebimas dažnas skausmingas noras. To priežastis – hipogastrinių nervų ir šaknelių aferentinių skaidulų dirginimas.

Tuštinimosi sutrikimai, pažeidus stuburo centrus kūgio srityje, arklio uodegos stuburo šaknis ir tiesiosios žarnos bei jos sfinkterių periferinius nervus, turi tą patį mechanizmą kaip ir šlapinimosi sutrikimų simptomai. Ūminio jų sustojimo metu atsiranda periferinio tipo sfinkterių paralyžius, kai savanoriškas tuštinimasis yra visiškai arba iš dalies neįmanomas. Išangės refleksas išnyksta, tiesiosios žarnos refleksinė peristaltika nebūna. Vėliau išsivysto tikrasis išmatų nelaikymas, kai jis patenka į tiesiąją žarną mažomis porcijomis. Vidinis sfinkteris gali iš dalies kompensuoti išorinio sfinkterio funkciją. Tačiau ši kompensacija gali būti labai ribota. Vėlesniu laikotarpiu dėl vidinio rezginio atsiranda automatinis tiesiosios žarnos veikimas – atsiranda lengva jo peristaltika. Savanoriška tuštinimosi akto kontrolė automatiniu tiesiosios žarnos veikimu nevyksta.

Kai dėl suspaudimo dirginamos stuburo šaknys ir periferiniai nervai, gali būti stebimas tiesiosios žarnos tenezmas, kuris pacientui yra labai skausmingas; jie paprastai derinami su šlapimo pūslės tenezmu viename paroksizmo priepuoliuje arba atsiranda atskirai.

Psichogeninių šlapinimosi sutrikimų simptomai

Ypatingas psichikos vaidmuo įgyvendinant šlapinimosi funkciją, bent jau dėl savo akivaizdumo, niekada nebuvo ginčijamas. Tačiau praktikoje ne visada atsižvelgiama į psichogeninio pobūdžio šlapinimosi sutrikimo galimybę.

Dažnai nevalingą šlapimo nutekėjimą sukelia daugiausia arba net grynai psichogeninės priežastys. Gerai žinoma, kad streso sukeltas šlapimo nelaikymas gali būti ūminė spazminė reakcija afekto įkarštyje, ir neatsitiktinai „šlapios kelnės“ nuo neatmenamų laikų folklore minimos kaip akivaizdžiausias itin didelės baimės įrodymas.

Refleksinis šlapimo nelaikymas gali būti ir grynai psichogeninis. Panašūs šlapinimosi sutrikimų simptomai kasdienėje praktikoje sutinkami ne tik esant sunkiems sąmonės sutrikimams ar senatvinei demencijai, bet ir afektinės patologijos klinikoje. Psichogeninis šlapimo nelaikymas gali būti pagrįstas tuo pačiu mechanizmu kaip ir vaikystėje išsivystanti patologija, apibūdinama kaip sumažėjęs šlapimo pūslės jautrumas.

Labai padažnėjęs šlapinimasis jau seniai laikomas vienu svarbiausių klinikinių „dirgliosios šlapimo pūslės“ požymių neurozinių sutrikimų klinikoje. Konkreti šios disfunkcijos priežastis yra „nestabilus detrusorius“, kuris, reaguodamas į bet kokius (net ir labai silpnus) dirgiklius, sukuria padidėjusį slėgį šlapimo pūslėje tarp šlapinimosi veiksmų, o tai kliniškai pasireiškia polakiurija, nikturija ir šlapimo nelaikymu.

Patologinis savęs stebėjimas ir hipochondrinės idėjos, pavyzdžiui, apie tariamą cukrinį diabetą, gali lemti padažnėjusį šlapinimąsi iki 20–50 kartų per dieną, tačiau nedidinant paros šlapimo kiekio. Šlapinimosi sutrikimų simptomai sergant neurotiniais sutrikimais susideda iš daugiausia (kaip ir šlapimo pūslės akmenligės atveju) dienos metu pasireiškiančios polakiurijos, nors šių pacientų šlapimo takuose akmenų nerandama. Dažnas šlapinimasis (iki 5–10 kartų) naktį (imperatyvaus potraukio jausmas dėl tų pačių specifinių rūpesčių ir nerimo, kurie nepalieka paciento nei pabudus, nei užmigus) esant normaliam paros šlapimo kiekiui taip pat gali būti grynai psichogeninio pobūdžio (nesijęs su prostatos adenoma).

Tokie šlapinimosi sutrikimų simptomai kaip tikras šlapimo susilaikymas neurotinių būklių klinikoje paprastai sukelia pagrįstų abejonių klinikų gydytojams. Vadinamoji isterinė anurija netgi laikoma „fikcija, mitomanų simuliacija, kuri išnyksta vos tik tiriamasis pradedamas stebėti“. Nepaisant to, spazminis šlapimo susilaikymas (iki 24–36 valandų) gali pasireikšti po isterinio priepuolio ar „nervinio šoko“ esant ryškiai paciento astenijai ir labai dažnai derinamas su baimėmis, hipochondrinėmis idėjomis ir abejonėmis. Psichogeninė poliurija būdinga vegetacinėms krizėms.

Diferencinių diagnostinių tyrimų, naudojamų poliurijos genezei nustatyti, pagrindas yra pozicija, kad pacientas, kuris sugeba sukoncentruoti šlapimą taip, kad jo tankis viršytų 1,009, neserga diabetu insipidus. Tokiais atvejais Rusijos klinicistai rekomenduoja „vandens trūkumą“ – sauso valgymo testą arba „troškulio testą“, kai pacientas 6–8 valandas nevartoja jokio skysčio. Pacientai, sergantys psichogenine polidipsija, šį testą toleruoja gana lengvai; išskiriamo šlapimo tūris sumažėja, o jo tankis padidėja iki 1,012 ir daugiau.

Iki šiol nėra tiesioginių tyrimo metodų, kurie galėtų tiesiogiai įvertinti šlapimo pūslės ir tiesiosios žarnos nervų aparato būklę. Tačiau yra sukurtos ir plačiai naudojamos kai kurios urologinės technikos, kurios, nors ir netiesiogiai, leidžia analizuoti šlapinimosi sutrikimų simptomus, nustatyti sutrikimų tipą ir nervų sistemos pažeidimo lygį, patvirtinti arba atmesti urologinę patologiją.