Naujagimių septicemija

Naujagimių sepsis yra generalizuota pūlingos-uždegiminės infekcijos forma, kurią sukelia oportunistinė bakterinė mikroflora, kurios patogenezė siejama su imuninės sistemos (daugiausia fagocitinės) disfunkcija ir nepakankamo sisteminio uždegiminio atsako (SIR) išsivystymu reaguojant į pirminį septinį židinį.

Sisteminė uždegiminė reakcija yra bendra biologinė nespecifinė imunocitologinė organizmo reakcija, reaguojant į žalingo endogeninio arba egzogeninio faktoriaus veikimą. Infekcijos atveju SIR atsiranda reaguojant į pirminį pūlinį-uždegiminį židinį. SIR būdingas spartus uždegimą skatinančių (didesniu mastu) ir priešuždegiminių (mažesniu mastu) citokinų gamybos padidėjimas, nepakankamas žalingo faktoriaus veikimui, kuris sukelia apoptozę ir nekrozę, sukeldamas žalingą SIR poveikį organizmui.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Naujagimių sepsio epidemiologija

Vietinėje literatūroje nėra patikimų duomenų apie naujagimių infekcijos dažnį, daugiausia dėl visuotinai pripažintų diagnostikos kriterijų trūkumo. Remiantis užsienio duomenimis, septinių būklių dažnis tarp naujagimių yra 0,1–0,8 %. Ypatingą pacientų kontingentą sudaro vaikai intensyviosios terapijos skyriuose (ITS), taip pat neišnešioti naujagimiai, tarp kurių šios ligos išsivystymo dažnis yra vidutiniškai 14 %.

Naujagimių mirtingumo struktūroje septinės būklės sudaro vidutiniškai 4–5 iš 1000 gyvų gimusiųjų. Mirtingumas nuo kraujo infekcijų taip pat yra gana stabilus ir siekia 30–40 %.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kas sukelia naujagimių sepsį?

Sepsinę būklę sukelia tik oportunistinė mikroflora. Kai kuriais atvejais, pavyzdžiui, naujagimio imunodeficito atveju, kraujo infekcija gali būti generalizuotos mišrios infekcijos – virusinės-bakterinės, bakterinės-grybelinės ir kt. – komponentas.

Šios ligos priežastis vaikams gali būti daugiau nei 40 oportunistinių mikroorganizmų, tačiau dažniausiai kraujo infekciją sukelia streptokokai, stafilokokai, E. coli, Klebsiella ir kitos gramneigiamos bakterijos bei anaerobai.

Naujagimių sepsio etiologinė struktūra priklauso nuo vaisiaus ir naujagimio užsikrėtimo laiko.

Ankstyvąją (įgimtą) naujagimių septinę būklę dažniausiai sukelia gramteigiami kokai S. agalacticae, priklausantys B grupės streptokokams. Šis patogenas gali būti vaisiaus prenatalinės ir intranazalinės infekcijos priežastis;

Labiausiai tikėtina ankstyvojo naujagimių sepsio etiologija, priklausomai nuo vaisiaus ir naujagimio užsikrėtimo laiko

Infekcijos laikas	Tikėtinas sukėlėjas
Prenatalinis laikotarpis	S. agalacticae E. coli (retos)
Intranatalinis laikotarpis	S. agalacticae E. coli S. aureus
Pogimdyminis laikotarpis	S. aureus ir epidermidis E. coli Klebsiella rūšys S. pyogenes

E. coli ir kiti žarnyno gramneigiamų bacilų šeimos nariai vaisiaus infekciją sukelia daug rečiau.

Vėlyvasis naujagimių sepsis dažniausiai atsiranda dėl postnatalinės infekcijos. Pagrindiniai patogenai yra E. coli, S. aureus ir Klebsiella pneumoniae; B grupės streptokokai yra reti. Didėja A grupės streptokokų, pseudomonų ir enterokokų svarba.

Šios ligos gramneigiamų patogenų, kurie sudaro apie 40 %, struktūra per pastaruosius 10 metų šiek tiek pasikeitė. Padidėjo Pseudomonas spp., Klebsiella spp. ir Enterobacter spp. vaidmuo. Paprastai šie patogenai sukelia kraujo infekcijas intensyviosios terapijos skyriaus pacientams, kuriems taikoma dirbtinė plaučių ventiliacija ir parenterinė mityba, bei chirurginiams pacientams.

Pogimdyminio sergamumo etiologinei struktūrai didelę įtaką daro pirminio septinio židinio lokalizacija. Pavyzdžiui, bambos tipo infekcijos etiologijoje pagrindinį vaidmenį atlieka stafilokokai ir E. coli, o odos ir rinokonjunktyvinių septinių būklių etiologijoje – A grupės stafilokokai ir ß-hemoliziniai streptokokai. Taip pat hospitalinės infekcijos patogenų spektras priklauso nuo infekcijos patekimo vartų. Pavyzdžiui, kateterizacijos septinės būklės atveju vyraujantį vaidmenį atlieka stafilokokai arba mišri generalizuota infekcija, kurią sukelia stafilokokų ryšys su Candida genties grybais. Pilvo hospitalinės infekcijos atveju dažnai išskiriamos enterobakterijos ir anaerobai.

Labiausiai tikėtini naujagimių sepsio patogenai, priklausomai nuo pirminio infekcijos šaltinio vietos

Pirminio pažeidimo lokalizacija	Labiausiai tikėtini patogenai
Bambos žaizda	S. aureus ir epidermidis E. coli
Plaučiai	K. pneumoniae S. aureus et epidermidis Ps. aeruginosa (su dirbtine plaučių ventiliacija) Acinetobacter spp. (su dirbtine plaučių ventiliacija)
Žarnos	Enterobacteriaceae rūšys. Enterobacter rūšys.
Pilvo ertmė (po chirurginių intervencijų)	Enterobacteriaceae rūšys. Enterococcus rūšys. Ps. aeruginosa Anaerobai
Oda, rinokonjunktyvo sritis	S. epidermidis ir aureus S. pyogenes ir viridans
Burnos ir nosiaryklės, vidurinė ausis	S. epidermidis ir aureus S. pyogenes ir viridans E. coli
Šlapimo takai	E. coli ir kitos Enterobacteriaceae šeimos Enterococcus spp. rūšys.
Veninė lova (po intraveninio kateterio panaudojimo)	S. aureus ir epidermidis

Generalizuotų infekcijų etiologija imunodeficito turintiems pacientams (įskaitant labai nesubrendusius naujagimius) taip pat turi keletą savybių ir priklauso nuo imunosupresijos pobūdžio (įgyti imuninės sistemos sutrikimai, antrinis imunodeficitas, vaistų sukelta imunosupresija, įgimta, paveldima ar įgyta neutropenija, pirminiai imunodeficitai ir ŽIV infekcija). Ne visada tokiame fone išsivystanti infekcija yra naujagimių sepsis.

Naujagimių sepsio patogenezė

Ligos provokacinis momentas yra pirminio pūlingo židinio buvimas pradinio antiinfekcinės apsaugos nepakankamumo fone. Esant tokiai situacijai, masinis mikrobų dauginimasis, viršijantis antimikrobinės apsaugos galimybes, sukelia infekcinio agento proveržį paciento sisteminėje kraujotakoje (bakteremija).

Labiausiai tikėtini generalizuotų infekcijų sukėlėjai, sergantys imunodeficitu kūdikiams

Imunodeficito pobūdis	Labiausiai tikėtini patogenai
Antriniai imuninės sistemos sutrikimai, įskaitant sutrikimus, susijusius su nėštumo nesubrendimu	Enterobacteriaceae rūšys, Staphylococcus rūšys, S. pyogenes, Candida genties grybai
Vaistų sukelta imunosupresija	Citomegalovirusas Enterobacteriaceae rūšys S. Aureus Aspergillus ir Candida genties grybai
Neutropenija	S. aureus E. coli Candida grybai
AIDS	Oportunistinė mikroflora (grybai, mikobakterijos, citomegalovirusas ir kt.)
Pirminiai imunodeficitai	Enterobacterioceae rūšys. S. aureus ir epidermidis Hemoliziniai streptokokai A grupė

Bakteremija, antigenemija ir toksemija sukelia organizmo gynybos sistemų kaskadą – SVR, kurioje dalyvauja imuninė sistema ir mediatoriai, ūmios fazės baltymai, kraujo krešėjimo ir antikoaguliacijos sistemos, kinino-kalekrino sistema, komplemento sistema ir kt. Neutrofiliniai granulocitai vaidina svarbų vaidmenį vaiko sisteminiame atsake į į kraują patekusią infekciją, nustatydami kitų organizmo ląstelių ir sistemų funkcionavimo tinkamumą. Neutrofiliniai granulocitai pasižymi dideliu efektoriniu potencialu ir beveik akimirksniu reaguoja į pokyčius organizmo audiniuose ir ląstelėse, geba greitai keisti medžiagų apykaitą reaguodami į bet kokį stimuliuojantį poveikį, iki „kvėpavimo sprogimo“ ir sekrecinės degranuliacijos, išskirdami baktericidinius fermentus, kurie generuoja toksiškus deguonies radikalus. Šios ląstelės sintetina ne tik uždegimo mediatorius, krešėjimo ir fibrinolizės sistemų komponentus, bet ir biologiškai aktyvias medžiagas, kurios stimuliuoja ląstelių augimą. Neutrofiliniai granulocitai geba sąveikauti su organizmo uždegiminių humoralinių sistemų kaskadomis. Baktericidinio aktyvumo ir citotoksiškumo laipsnis taip pat labai priklauso nuo neutrofilinių granulocitų aktyvumo. Šių ląstelių katijoniniai peptidai („peptidiniai antibiotikai“, defensinai) pasižymi baktericidiniu, fungicidiniu ir antivirusiniu aktyvumu.

Be to, kas išdėstyta pirmiau, neutrofilai veikia kaip fagocitai. Neutrofilų ir makrofagų atliekamos fagocitozės svarba labai skiriasi – tikrąją fagocitozę atlieka makrofagai. Neutrofilinė fagocitozė, nors ir intensyvesnė nei mononuklearinių ląstelių, vyksta dėl kitų biocheminių procesų, nes jų užduotis kitokia. Pagrindinė neutrofilų funkcija – sukelti uždegiminę reakciją. Neutrofilų granulocitų išskiriamos biologiškai aktyvios medžiagos turi prouždegiminį židinį; tarp jų yra citokinų, kurie veikia ūminio uždegimo židiniuose (IL-8, IL-1, naviko nekrozės faktorius, granulocitų-makrofagų kolonijas stimuliuojantis faktorius ir granulocitų kolonijas stimuliuojantis faktorius), ir tų, kurie dalyvauja lėtinio uždegimo reguliavime (IL-6, γ-interferonas, transformuojantis augimo faktorius). Neutrofilai sintetina platų paviršiaus lipnių molekulių spektrą, kurių pagalba jie sąveikauja su kraujagyslių endotelio, imuninės sistemos, audinių ir organų ląstelėmis. Dėl adhezijos keičiasi pačių neutrofilų jautrumas citokinams ir kitiems mediatoriams, o tai leidžia jiems tinkamai reaguoti į audinių ir organų pokyčius. Neutrofilų citotoksiškumas yra žymiai didesnis nei žudikių limfoidinių ląstelių (T limfocitų) ir natūralių žudikų (NK ląstelių). Neutrofilų citotoksiškumo faktoriai nukreipti į taikinių ląstelių branduolio struktūras, absorbuoto objekto genetinio aparato struktūrinius elementus ir genomo sunaikinimą naudojant apoptozę sukeliančius faktorius (AIF). Apoptozuojamos ląstelės tampa fagocitozės objektais ir greitai sunaikinamos.

Neutrofilai aktyviai fagocituoja mikroorganizmus, nesirūpindami jų tikruoju virškinimu, išmeta didelius FIA kiekius į tarpląstelinę erdvę, kad kuo greičiau pažeistų patogeninių mikroorganizmų genetinį aparatą. Neutrofilų granulių turinio išsiskyrimo poveikis uždegimo procesams yra milžiniškas. Neutrofilų granulių turinys sukelia trombocitų agregaciją, histamino, serotonino, proteazių, arachidono rūgšties darinių, kraujo krešėjimo aktyvatorių, komplemento sistemos, kinino-kallekreino sistemos ir kt. išsiskyrimą. Neutrofilų FIA yra destruktyvi bet kurioms ląstelėms, nes sukelia genomo nukleoproteinų kompleksų sunaikinimą.

Taigi, infekcinio proceso sąlygomis neutrofilai inicijuoja SVR, dalyvauja patogeno antigeno pateikime, kad aktyvuotų specifinį organizmo imuninį atsaką. Pernelyg aktyviai aktyvuojant neutrofilus, jų citotoksinis poveikis neapsiriboja svetimomis ląstelėmis, o realizuojamas ir paties organizmo ląstelių bei audinių atžvilgiu.

Per didelis SVR yra pagumburio-hipofizės-antinksčių sistemos hiperaktyvacijos, kuri paprastai užtikrina tinkamą organizmo atsaką į stresą, pagrindas. Šios sistemos aktyvacija sukelia AKTH išsiskyrimą ir kortizolio kiekio kraujyje padidėjimą. Per didelis pagumburio-hipofizės-antinksčių sistemos aktyvavimas septinio šoko metu, žaibiška šios ligos eiga, lemia nepakankamą atsaką į AKTH išsiskyrimą. Kartu su tuo žymiai sumažėja skydliaukės funkcinis aktyvumas, o tai susiję su oksidacinio metabolizmo sulėtėjimu, ribojančiu naujagimio organizmo adaptacinius gebėjimus. Esant sunkioms septinėms būklėms (žaibiška eiga, septinis šokas), kai kuriems pacientams sumažėja somatotropinio hormono (STH) kiekis. Mažas STH kiekis bazinės hiperkortizolemijos sąlygomis prisideda prie spartaus nekrozinių procesų vystymosi (STH slopina uždegiminį procesą).

Kitas nepakankamo SVR pasireiškimas yra nekontroliuojamas kraujo krešėjimo sistemos aktyvavimas, kuris, didėjant fibrinolizės depresijai, neišvengiamai sukelia trombocitopatiją ir vartojimo koagulopatiją.

Taigi, SVR, kurį sukelia per didelis periferinio kraujo neutrofilų aktyvavimas, pagumburio-hipofizės-antinksčių sistemos ir hemostazės sistemos aktyvavimas, yra daugelio organų nepakankamumo formavimosi pagrindas, dėl kurio atsiranda gilūs homeostazės sutrikimai, kartais nesuderinami su gyvenimu.

Mononuklearinėms ląstelėms neutrofilai yra pagalbinės ląstelės. Pagrindinis monocitų ir makrofagų vaidmuo yra tikroji fagocitozė, po kurios kruopščiai suvirškinamos tikslinių ląstelių dalelės, patys neutrofilai ir uždegiminių ląstelių dendritai, kuriuos neutrofilai pusiau sunaikina. Makrofagų atliekama fagocitozė padeda nuraminti uždegimo procesus ir gydyti pažeistus audinius.

Tarpininko atsako į bakterinę infekciją, kuris yra SVR sindromo pagrindas, susidarymas yra genetiškai kontroliuojamas procesas, kuriame dalyvauja ląstelių receptoriai, atpažįstantys įvairias mikrobinės kilmės struktūras ir sukeliantys nespecifinių atsparumo faktorių ekspresiją.

SVR sindromas yra progresuojančios organų disfunkcijos, kai kuriais atvejais pasiekiančios organų nepakankamumo lygį, pagrindas. Sepsinės būklės patogenezei būdingas spartus daugelio organų nepakankamumo ir didelių homeostazės sutrikimų vystymasis. Vienas iš homeostazės sutrikimo požymių esant kraujo infekcijai yra ryškus oportunistinės mikrofloros dauginimasis, sudarantis prielaidas naujų infekcinių židinių atsiradimui ir papildomam infekcinio agento perkėlimui į sisteminę kraujotaką. Šiuo metu populiari koncepcija yra ta, kad homeostazės sutrikimai yra susiję su gramneigiamų bakterijų endotoksino arba endotoksino lipopolisacharidų komplekso patekimu į kraują, kurie intensyviai kolonizuoja viršutines plonosios žarnos dalis audinių hipoksijos sąlygomis. Endotoksinas reikšmingai sustiprina SVR, išprovokuoja homeostazės sutrikimus ir hipotenziją, atsparią gydymui. Antigenų patekimas į kraujotaką sukelia SVR dezorganizaciją – mediatorių chaosą. Antigenų perkrova yra ryškios imunosupresijos priežastis bakteremijos ir mikrocirkuliacijos sutrikimų sąlygomis, prisidedanti prie metastazavusių pūlingų židinių, palaikančių SVR, toksinemiją ir antigenemiją, susidarymo. SVR dezorganizacija yra septinio šoko išsivystymo pagrindas.

Naujagimių sepsio simptomai

Naujagimių sepsio simptomai, nepriklausomai nuo formos (septicemija ar septikopiemija), būdingi naujagimio bendros būklės sunkumui. Ryškūs termoreguliacijos sutrikimai (išnešiotiems morfofunkciškai subrendusiems naujagimiams – karščiavimas, neišnešiotiems, mažo gimimo svorio kūdikiams, esant paūmėjusiam premorbidiniam fonui – progresuojanti hipotermija), sutrikusi centrinės nervų sistemos funkcinė būklė (progresuojanti depresija). Būdingas purvinas, blyškus arba pilkšvas odos atspalvis su gelta ir kraujavimais, skleremos plotai. Ryškus odos marmuringumas, galima akrocianozė. Gelta atsiranda anksti ir sparčiai stiprėja. Dažnai išsivysto bendras edemos sindromas. Būdingas polinkis į savaiminį kraujavimą. Veido bruožai dažnai paryškinti.

Kvėpavimo nepakankamumas išsivysto be uždegiminių pokyčių rentgenogramoje, dažnai pažeidžiama širdis dėl toksinės kardiopatijos tipo, kartu išsivysto ūminis širdies nepakankamumas. Būdingas blužnies ir kepenų padidėjimas, pilvo pūtimas, ryškus veninis tinklas priekinėje pilvo sienelėje, regurgitacija, vėmimas ir anoreksija, dažnai stebimi virškinamojo trakto sutrikimai iki žarnyno parezės. Paprastai nėra svorio padidėjimo, susidaro hipotrofija.

Neišnešiotiems kūdikiams ši liga paprastai būna poūmė, pasireiškianti kvėpavimo distreso sindromu (dusuliu su bradipnėjos ar apnėjos periodais), bradikardija, sutrikusiu čiulpimo refleksu ir polinkiu į hipotermiją. Išvardyti naujagimių sepsio simptomai atspindi skirtingą daugelio organų nepakankamumo išsivystymo laipsnį. Būdingiausi daugelio organų nepakankamumo sindromai, sergant kraujo infekcijomis, taip pat jiems būdingi pokyčiai, nustatyti laboratoriniais ir instrumentiniais tyrimo metodais, pateikti lentelėje.

Pirminis septinis židinys

Kaip minėta pirmiau, tiriant vėlyvojo naujagimio sepsio ligos klinikinį vaizdą, daugeliu atvejų galima nustatyti pirminį septinį židinį.

Įvedus pirminį chirurginį virkštelės kelmo gydymą, omfalito dažnis sumažėjo; šiuo metu šios ligos pasireiškia ne daugiau kaip trečdaliu atvejų. Atsižvelgiant į tai, plaučių (iki 20–25 %) ir žarnyno septinių būklių (ne mažiau kaip 20 %) dažnis labai padidėjo. Kitos pirminio židinio lokalizacijos yra daug retesnės ir neviršija 2–6 %. Kai kuriais atvejais infekcijos patekimo taško nustatyti neįmanoma. Tai ypač būdinga mažo gestacinio amžiaus vaikams, kurių pakitimai yra silpnai išreikšti.

Klinikiniai ir laboratoriniai organų nepakankamumo kriterijai esant septinėms būklėms (Balk R. ir kt., 2001, su pakeitimais)

Pažeidimo lokalizacija	Klinikiniai kriterijai	Laboratoriniai rodikliai
Kvėpavimo sistema	Tachipnėja, ortopnėja, cianozė, dirbtinė plaučių ventiliacija su teigiamu iškvėpimo pabaigos slėgiu (PEEP) arba be jo	PaO2 <70 mmHg SaO2 <90%. Rūgščių ir šarmų pusiausvyros pokyčiai
Inkstai	Oligurija, anurija, edemos sindromas	Padidėjęs kreatinino ir karbamido kiekis
Kepenys	Padidėjusios kepenys, gelta	Hiperbilirubinemija (naujagimiams dėl netiesioginės frakcijos padidėjimo). Padidėjęs AST, ALT, LDH kiekis. Hipoproteinemija.
Širdies ir kraujagyslių sistema	Tachikardija, hipotenzija, širdies sienelių išsiplėtimas, polinkis į bradikardiją, hemodinaminės paramos poreikis	Centrinio veninio slėgio, plaučių arterijos pleištinio slėgio pokytis. Sumažėjusi išstūmimo frakcija. Sumažėjęs širdies išstūmimas.
Hemostazės sistema	Kraujavimas, nekrozė	Trombocitopenija. Protrombino laiko arba APTT pailgėjimas. DIC sindromo požymiai.
Virškinimo traktas	Žarnyno parezė, vėmimas, regurgitacija, nenormalus tuštinimasis, negalėjimas maitintis enteraliai	Disbiozė
Endokrininė sistema	Antinksčių nepakankamumas, hipotireozė	Sumažėjęs kortizolio kiekis. Sumažėjęs trijodtironino ir tiroksino kiekis, kai skydliaukę stimuliuojančio hormono kiekis normalus.
Imuninė sistema	Splenomegalija, atsitiktinė užkrūčio liaukos involiucija, nosokominė infekcija	Leukocitozė, leukopenija, limfopenija. Neutrofilų indeksas (NI) >0,3. Padidėjęs C reaktyviojo baltymo kiekis. Sutrikusi limfocitų subpopuliacijos santykis. Sutrikusi fagocitų virškinimo funkcija. Disimunoglobulinemija.
Nervų sistema	CNS funkcijų slopinimas arba sužadinimas, traukuliai	Padidėjęs baltymų kiekis smegenų skystyje, esant normaliai citozei. Padidėjęs smegenų skysčio slėgis.

Sepsis

Klinikiniu požiūriu sepsis pasireiškia toksikozės ir daugelio organų nepakankamumo išsivystymu pirminio pūlingo uždegimo židinio fone. Įgimtai ankstyvai sepsiai būdingi pavieniai infekcinės toksikozės ir organų nepakankamumo simptomai, kai nėra pirminio pūlingo židinio.

Septikopemija

Septikopiemijai būdingas vieno ar kelių židinių, lemiančių ligos klinikinio vaizdo ir eigos ypatybes, išsivystymas. Tarp metastazavusių naujagimių sepsio židinių meningitas užima pirmąją vietą (daugiau nei pusė atvejų), osteomielitas ir abscesinė pneumonija – antrąją ir trečiąją vietas. Kitos piemijos židinių lokalizacijos (kepenų ir inkstų abscesai, septinis artritas, mediastinitas, panoftalmitas, skrandžio sienelės, žarnų flegmona ir kt.) yra daug retesnės, kartu sudarydamos ne daugiau kaip 10 % visų naujagimių sepsio atvejų.

Sepsinis šokas

Įvairių autorių duomenimis, septinis šokas stebimas 10–15 % naujagimių sepsio atvejų, toks pat dažnis pasireiškia sergant septicemija ir septikopiemija. 80–85 % atvejų septinis šokas išsivysto esant gramneigiamų bacilų sukeltai septinei būklei. Kokinė ligos etiologija rečiau sukelia šoką. Išimtis yra B grupės streptokokai ir enterokokai (70–80 %). Mirtingumas sergant septiniu šoku yra didesnis nei 40 %.

Klinikinis naujagimių septinio šoko vaizdas pasižymi greitu, kartais katastrofišku, būklės sunkumo padidėjimu, progresuojančia hipotermija, blyškia oda, besąlyginių refleksų slopinimu, tachikardija ir bradikardija, didėjančiu dusuliu, kai nėra infiltracinių pokyčių krūtinės ląstos rentgenogramose, kraujavimu iš injekcijos vietų, petechiniu bėrimu ar kraujavimu iš gleivinių, audinių pastozumu ar edema. Egzikozė galima audinių ir organų, ypač parenchiminių, edemos fone.

Būdingiausias požymis yra didėjanti arterinė hipotenzija, atspari adrenomimetikų vartojimui. Šokui taip pat būdingas išsėtinės intravaskulinės koaguliacijos sindromo (DIK) išsivystymas su trombocitopenija ir vartojimo koagulopatija bei fibrinolizės depresija. Kartu su kraujavimu greitai susidaro daugybinės nekrozės, įskaitant plonosios žarnos sieneles, inkstų žievės dalis, miokardą, smegenis ir kitus organus, o tai lemia paciento būklės sunkumą.

Šoką lydi sunkus hormoninis sutrikimas, pasireiškiantis hiperkortizolemija, skydliaukės hormonų, skydliaukę stimuliuojančių ir somatotropinių hipofizės hormonų koncentracijos sumažėjimu ir hiperinsulinizmu. Šokas sukelia ryškius beveik visų kaskadinių homeostazės reguliavimo mechanizmų sutrikimus, įskaitant sisteminę organizmo mediatorių reakciją, kuri įgauna „mediatorių chaoso“ pobūdį.

Naujagimių sepsio eiga ir rezultatai

Naujagimių sepsis priskiriamas aciklinėms infekcinėms ligoms; be gydymo arba nepakankamo gydymo ši būklė beveik visada baigiasi mirtimi.

Sepsinio šoko išsivystymas ligos pradžioje gali sukelti žaibišką septinės būklės eigą su katastrofišku būklės pablogėjimu, daugelio organų nepakankamumu ir DIC sindromo simptomais. Mirtina baigtis įvyksta per 3–5 dienas nuo ligos pradžios. Naujagimių sepsis žaibiškai pasireiškia maždaug 15 % atvejų, tarp chirurginių pacientų ir esant hospitalinei kraujo infekcijai, šios formos dažnis siekia 20–25 %.

Kraujo formulėje, esant žaibiškai ligos eigai, išreiškiama polinkis į leukopeniją, leukocitų formulės poslinkis į kairę, neutrofilų indekso (NI) padidėjimas, absoliuti limfopenija, trombocitopenija, aneozinofilija, monocitozė. Išvardyti pokyčiai būdingi sunkiam SVR.

Jei ligos pradžioje nėra septinio šoko arba jis buvo sustabdytas, yra ūminė ligos eiga, kurios trukmė yra iki 8 savaičių. Šis šios ligos eigos variantas stebimas 80% atvejų. Mirtina baigtis gali ištikti 3–4 ligos savaitę dėl sunkaus daugelio organų nepakankamumo, nesuderinamo su gyvenimu.

Ūminio infekcinio proceso pasireiškimo laikotarpis yra iki 14 dienų, tada ateina reparacijos laikotarpis, kuriam būdingas toksikozės simptomų išnykimas, laipsniškas atskirų organų ir sistemų funkcinio aktyvumo atkūrimas bei metastazių židinių sanacija. Išlieka blužnies padidėjimas, blyški oda, centrinės ir autonominės nervų sistemos funkcijų labilumas, odos ir gleivinių disbakteriozė, kūno svorio deficitas iki I-III laipsnio hipotrofijos.

Šiuo laikotarpiu, kuriam būdingas organizmo atsparumo sumažėjimas, yra didelė bakterinės, grybelinės ar virusinės etiologijos superinfekcijos rizika. Dažnai superinfekcijos šaltinis yra spartus vaiko žarnyno mikrofloros dauginimasis; taip pat galima nosokominė infekcija.

Hematologinis vaizdas ūminiu septinės būklės laikotarpiu: ryški leukocitozė (rečiau - normalios vertės arba leukopenija), leukocitų formulės poslinkis į kairę, NI padidėjimas. Galima trombocitopenija, eozinopenija, limfopenija, polinkis į monocitozę.

Reparacijos laikotarpiu išsivysto persiskirstymo anemija ir vidutinio sunkumo monocitozė. Trečdaliu atvejų neutrofiliją pakeičia neutropenija. Būdinga polinkis į eozinofiliją. Periferiniame kraujyje galima rasti bazofilų ir plazminių ląstelių.

Naujagimių sepsio klasifikacija

Šiuo metu nėra visuotinai pripažintos naujagimių sepsio klinikinės klasifikacijos. Paskutinė šios ligos klinikinė klasifikacija, priimta Rusijoje, buvo paskelbta daugiau nei prieš 15 metų ir neatitinka šiuolaikinių reikalavimų. Tarptautinė ligų klasifikacija, 10-oji redakcija (TLK-10), kuri nustato diagnozės kodą statistikai, nurodo „naujagimio bakterinę sepsį“, kodą P36.

Skirtingai nuo kodavimo klasifikacijos, sudarant klinikinę ligos klasifikaciją, būtina atsižvelgti į kraujo infekcijos atsiradimo laiką ir sąlygas – išsivysčiusias prieš vaiko gimimą, po gimimo; įėjimo vartų ir (arba) pirminio septinio židinio lokalizaciją, ligos klinikinius požymius. Šie parametrai apibūdina ligos etiologinį spektrą, terapinių, prevencinių ir priešepideminių priemonių apimtį ir pobūdį. Būtent šie parametrai yra tinkami naudoti naujagimių sepsio klasifikacijoje.

Pagal kūrimo laiką:

• ankstyvas naujagimis;
• vėlyvasis naujagimis.

Pagal įėjimo vartų lokalizaciją (pirminis septinis židinis):

• bambos;
• plaučių;
• odos;
• nosiaryklės;
• rinokonjunktyvitas;
• otogeninis;
• urogeninis;
• pilvo;
• kateterizacija;
• kitą.

Pagal klinikinę formą:

• septicemija; septikokopija.

Esant daugelio organų nepakankamumo simptomams:

• septinis šokas;
• ūminis plaučių nepakankamumas;
• ūminis širdies nepakankamumas;
• ūminis inkstų nepakankamumas;
• ūminis žarnyno nepraeinamumas;
• ūminis antinksčių nepakankamumas;
• smegenų edema;
• antrinė imuninės sistemos disfunkcija;

DIC sindromas.

Jei vaisius užsikrečia priešgimdyviniu ar intranataliniu būdu, o klinikiniai ligos požymiai pasireiškia per pirmąsias 6 vaiko gyvenimo dienas, įprasta kalbėti apie ankstyvą naujagimių sepsį. Jo požymiai: intrauterininė infekcija, pirminio infekcinio židinio nebuvimas ir klinikinės formos be metastazių pimos židinių (septicemija) vyravimas.

Kai naujagimių sepsis kliniškai pasireiškia 6–7 gyvenimo dieną ir vėliau, įprasta kalbėti apie vėlyvąją naujagimių septinę būklę. Jos ypatumas – postnatalinė infekcija. Tokiu atveju dažniausiai yra pagrindinis infekcijos šaltinis, o liga 2/3 atvejų tęsiasi kaip septikopiemija.

Pirmiau pateikta naujagimių septinių būklių klinikinė klasifikacija yra glaudžiai susijusi su labiausiai tikėtinų patogenų spektru, kurio žinojimas yra labai svarbus racionaliam pirminio antibakterinio gydymo pasirinkimui. Galimų patogenų spektras priklauso nuo infekcijos patekimo vartų lokalizacijos, todėl patartina nurodyti šį parametrą klinikinėje kraujo infekcijos diagnozėje. Patekimo vartų lokalizacija turi tam tikrą epidemiologinę reikšmę ir yra svarbi kuriant kovos su epidemija ir prevencines priemones. Skiriamos bambos, odos, otogeninės, nosiaryklės, urogenitalinės, kateterinės, plaučių, pilvo ir kitos, rečiau pasitaikančios infekcijos rūšys.

Sepsis yra klinikinė šios ligos forma, kuriai būdingas mikrobų ir/ar jų toksinų buvimas kraujyje esant ryškiems infekcinės toksikozės simptomams, bet be pimos židinių susidarymo. Morfologiškai ir histologiškai galima nustatyti parenchiminių organų mikrobų pažeidimo ir mielozės požymius.

Septikopiemija yra klinikinė kraujo infekcijos forma, kuriai būdingas vieno ar kelių pireminių, metastazavusių, pūlingai uždegiminių židinių buvimas. Septikopiemijos kriterijus yra patogeno, išskirto iš uždegimo židinių ir paciento kraujo, vienodumas.

Organų nepakankamumo sindromai lemia ligos sunkumą ir baigtį, reikalauja specifinio gydymo, todėl juos taip pat patartina išskirti klinikinėje diagnozėje. Tarp jų, dėl prognozės sunkumo, ypatingo dėmesio nusipelno septinio (infekcinio-toksinio) šoko simptomų kompleksas.

Sepsinis šokas yra progresuojančios arterinės hipotenzijos, nesusijusios su hipovolemija, išsivystymas infekcinės ligos kontekste. Nepaisant pavadinimo, septinis šokas nelaikomas kraujo infekcijos prognozuotoju – ši būklė gali pasireikšti ir sergant kitomis sunkiomis infekcinėmis ligomis (peritonitu, meningitu, pneumonija, enterokolitu).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Naujagimių sepsio diagnozė

Naujagimių sepsio diagnozė susideda iš kelių etapų. Pirmiausia būtina nustatyti arba daryti prielaidą apie septinės būklės diagnozę. Antrasis etapas – ligos etiologinė diagnozė. Trečiasis etapas – organų ir sistemų disfunkcijų, homeostazės pokyčių įvertinimas.

Pirmasis diagnostikos lygis yra sunkiausias – nepaisant daugelio metų kraujo infekcijų tyrimų, pediatrinėje praktikoje vis dar nėra visuotinai pripažintų klinikinių ir laboratorinių diagnostikos kriterijų, kurie atitiktų įrodymais pagrįstos medicinos reikalavimus. Viena iš to priežasčių yra pirminio infekcinio židinio nebuvimas paciente; jis lokalizuotas motinos organizme arba placentoje. Be to, ryškūs SVR požymiai vaikams pasireiškia sergant daugeliu sunkių neinfekcinių (kvėpavimo distreso sindromas, paveldima aminoacidurija ir kt.) ir infekcinių (naujagimio nekrozinis enterokolitas, flegmona, meningitas ir kt.) ligų.

Remiantis šiuolaikinėmis šios ligos diagnostikos koncepcijomis, liga turėtų būti laikoma naujagimio diagnoze per pirmąsias 6 gyvenimo dienas, jei jam pasireiškia sunki infekcinė toksikozė ir SVR požymiai:

• užsitęsęs (daugiau nei 3 dienas) karščiavimas (>37,5 °C) arba progresuojanti hipotermija (<36,2 °C);
• hiperleukocitozė per pirmąsias 1-2 gyvenimo dienas >30x109 ^, 3-6 gyvenimo dieną - > ^20x109, vaikams, vyresniems nei 7 gyvenimo dienos - >15x109 ^/ l ARBA leukopenija <4x109 ^/ l, NI >0,2-0,3, trombocitopenija <100x109 ^/ l;
• C reaktyviojo baltymo kiekio padidėjimas kraujo serume daugiau nei 6 mg/l;
• padidėjęs prokalcitonino kiekis kraujo serume daugiau nei 2 ng/ml;
• IL-8 kiekio padidėjimas kraujo serume daugiau nei 100 pg/ml.

Bent trijų iš aukščiau išvardytų simptomų buvimas yra rimta priežastis manyti, kad diagnozuota kraujo infekcija, ir nedelsiant paskirti empirinį antibakterinį gydymą bei atlikti būtinas gydymo priemones.

Naujagimiams, vyresniems nei 6 dienų, septinės būklės diagnozė turėtų būti laikoma esant pirminiam infekciniam ir uždegiminiam židiniui (susijusiam su aplinka) ir bent trims iš išvardytų SVR požymių. Atsižvelgiant į tai, kad kraujo infekcijos diagnozė vis dar turi klinikinę būseną, patartina ją retrospektyviai patvirtinti arba atmesti per 5–7 dienas. Ryšio tarp SVR klinikinių simptomų ir infekcijos nebuvimas kalba prieš „naujagimių sepsio“ diagnozę ir reikalauja tolesnės diagnostinės paieškos.

Sepsinės būklės diagnozė užtikrintai nustatoma esant pirminiam infekciniam ir uždegiminiam židiniui arba metastazavusiems pūlingiems židiniams, kai patogenas taip pat išskiriamas iš kraujo, jei yra bent trys SVR požymiai.

Bakteremija nelaikoma šios ligos diagnostiniu požymiu; ši būklė gali būti stebima sergant bet kuria bakterinės kilmės infekcine liga. Bakteremijos nustatymas yra svarbus nustatant etiologiją ir pateisinant racionalų antibakterinį gydymą (antrasis diagnostikos etapas). Kartu su kraujo pasėlio tyrimu, naujagimių sepsio etiologinė diagnozė apima ir mikrobiologinį pirminių ir metastazių židinių išskyrų tyrimą.

Su aplinka (jungine, nosies ir burnos ertmės gleivine, oda, šlapimu, išmatomis) besiliečiančių ir pirminiame pūlingame-uždegiminiame židinyje nedalyvaujančių lokusų mikrobiologinis tyrimas negali būti naudojamas septinės būklės etiologinei diagnozei nustatyti. Tuo pačiu metu šių terpių mikrobiologinis tyrimas yra skirtas įvertinti disbakteriozės, vienos iš nuolatinių kraujo infekcijos palydovių dėl sumažėjusio paciento organizmo imunologinio reaktyvumo (trečiasis diagnozės etapas), laipsnį ir pobūdį. Aukščiau pateiktos pagrindinės klinikinės, laboratorinės ir instrumentinės daugelio organų nepakankamumo, lydinčio naujagimių sepsį, charakteristikos ir jo baigties nustatymas. Šių rodiklių stebėjimas yra būtinas norint organizuoti tinkamą pacientų gydymą.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Naujagimių sepsio diferencinė diagnostika

Naujagimių sepsio diferencinė diagnostika turėtų būti atliekama esant sunkioms pūlingoms-uždegiminėms lokalizuotoms ligoms (pūlingam peritonitui, pūlingam mediastinitui, pūlingai destruktyviai pneumonijai, pūlingam meningitui, pūlingam hematogeniniam osteomielitui, naujagimių nekroziniam enterokolitui), kurios taip pat pasireiškia esant SVR požymiams. Skirtingai nuo šios ligos, tokioms ligoms būdingas glaudus ryšys tarp pūlingo židinio buvimo ir ryškių SVR požymių, taip pat šių požymių palengvėjimas netrukus po židinio dezinfekavimo. Nepaisant to, pagrindinės gydymo kryptys ir antibakterinio gydymo principai kraujo infekcijoms ir sunkioms pūlingoms-uždegiminėms bakterinės kilmės ligoms yra vienodi.

Naujagimių sepsį reikia diferencijuoti nuo generalizuotų (septinių) bakterinių infekcijų formų, kurias sukelia patogeniniai agentai (salmonelių septicemija ir septikopiemija, išplitusi tuberkuliozė ir kt.). Teisinga šių ligų diagnozė lemia kovos su epidemija priemonių pobūdį ir apimtį, specifinio antibakterinio gydymo paskyrimą. Diferencinės diagnostikos pagrindas yra epidemiologinė anamnezė ir duomenys, gauti iš paciento paimtų medžiagų bakteriologinių ir serologinių tyrimų metu.

Atliekant šios ligos ir įgimtų generalizuotų virusinių infekcijų (citomegaloviruso, herpeso, enteroviruso ir kt.) diferencinę diagnostiką, pastarosios patvirtinimas pateisina specifinį antivirusinį ir imunokorekcinį gydymą, ribojant antibiotikų vartojimą. Šiuo tikslu atliekami imunocitologiniai tyrimai, naudojant kraujo, smegenų skysčio ir šlapimo polimerazės grandininės reakcijos (PGR) metodą, serologinius tyrimus.

Naujagimių sepsį reikėtų atskirti nuo generalizuotų mikozių, pirmiausia kandidozės, daug rečiau – nuo aspergiliozės, kad būtų galima pateisinti antimikotinių vaistų skyrimą, antibiotikų vartojimo apribojimą ar nutraukimą ir patikslinti imunokorekcinio gydymo taktiką. Diferencinė diagnostika pagrįsta mikroskopinio ir mikologinio (sėjos Sabouraud terpėje) kraujo, smegenų skysčio, išskyrų iš pieminių židinių tyrimo rezultatais.

Naujagimiams sepsį reikia diferencijuoti nuo paveldimos aminorūgščių metabolizmo patologijos, lydimos visų SVR požymių, tačiau nereikalaujančios antibakterinio gydymo. Esant paveldimiems aminorūgščių metabolizmo defektams, naujagimio būklė greitai pablogėja netrukus po gimimo, atsiranda dusulys, plaučių ir širdies nepakankamumas, centrinės nervų sistemos slopinimas, hipotermija, leukopenija, trombocitopenija, progresuoja anemija. Skiriamasis aminorūgščių metabolizmo defekto požymis yra nuolatinė intensyvi metabolinė acidozė, galimas ryškus paciento kvapas. Negalima atmesti bakteremijos, rodančios sunkią disbakteriozę ir sumažėjusį organizmo atsparumą. Pagrindinis diferencinės diagnostikos metodas yra biocheminis kraujo tyrimas (patologinės acidozės nustatymas) kartu su sunkiai gydoma metaboline acidoze.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Naujagimių sepsio gydymas

Naujagimių sepsio gydymas turėtų apimti šias vienalaikes priemones:

1. etiologinė terapija - poveikis ligos sukėlėjui, įskaitant vietinį gydymą, skirtą pirminių ir metastazių židinių sanitarijai, sisteminiam antibakteriniam gydymui ir odos bei gleivinių biocenozės sutrikimų korekcijai;
2. Patogenetinė terapija – poveikis paciento organizmui, įskaitant gydymą, kuriuo siekiama ištaisyti homeostazės sutrikimus, įskaitant imunines reakcijas.

Naujagimių sepsio etiologinis gydymas

Antibakterinis gydymas yra pagrindinis septinės būklės etiologinio gydymo metodas. Įtarus naujagimių sepsį, daugeliu atvejų antibiotikai skiriami empiriškai, remiantis prielaida apie labiausiai tikėtiną galimų infekcinių agentų spektrą konkrečiam pacientui.

Bendrosios antibakterinio gydymo pasirinkimo nuostatos:

1. Vaistų pasirinkimas gydymo pradžioje (prieš išaiškinant ligos etiologiją) atliekamas priklausomai nuo atsiradimo laiko (įgimto, pogimdyminio), atsiradimo sąlygų (ambulatorinis, ligoninėje - terapiniame ar chirurginiame skyriuje, intensyviosios terapijos skyriuje), pirminio septinio židinio lokalizacijos.
2. Empirinėje terapijoje pasirinkimo vaistais laikomi antibiotikai, sudaryti iš baktericidinio poveikio antibakterinių vaistų derinio, aktyvūs prieš galimus šios ligos sukėlėjus (deeskalacijos principas). Kai išaiškinama mikrofloros prigimtis ir jos jautrumas, antibakterinis gydymas koreguojamas keičiant vaistą, pereinant prie monoterapijos arba siauro spektro vaistų.
3. Renkantis antibiotikus, pirmenybė turėtų būti teikiama sisteminiams vaistams, kurie prasiskverbia pro organizmo biologinius barjerus ir sukuria pakankamą terapinę koncentraciją smegenų skystyje, smegenų medžiagoje ir kituose audiniuose (kauluose, plaučiuose ir kt.).
4. Visais atvejais patartina skirti mažiausiai toksiškus antibiotikus, atsižvelgiant į organų sutrikimų pobūdį, vengiant staigaus endotoksino koncentracijos padidėjimo kraujyje, o tai sumažina šoko riziką.
5. Pirmenybė teikiama vaistams, kuriuos galima leisti į veną.

Empirinė antibakterinio gydymo programa naujagimių sepsiui gydyti

Sepsinės būklės ypatybės	Pasirinkti vaistai	Alternatyvūs vaistai
Ankstyvas	Ampicilinas + aminoglikozidai	Trečios kartos cefalosporinai + aminoglikozidai
Bambos	Aminopenicilinai arba oksacilinas + aminoglikozidai. III kartos cefalosporinai (ceftriaksonas, cefotaksimas) + aminoglikozidai	Karbapenemai. Glikopeptidai. Linezolidas
Odos, nosiaryklės	Aminopenicilinai + aminoglikozidai. II kartos cefalosporinai + aminoglikozidai	Glikopeptidai. Linezolidas
Rinofaringinis, otogeninis	III kartos cefalosporinai (ceftriaksonas, cefotaksimas) + aminoglikozidai	Glikopeptidai. Linezolidas
Žarnyno	III ir IV kartos cefalosporinai + aminoglikozidai. Inhibitoriais apsaugoti aminopenicilinai + aminoglikozidai	Karbapenemai. Aminoglikozidai
Urogeninis	Cefalosporinai III ir IV kartos. Aminoglikozidai	Karbapenemai
Jatrogeninis pilvo skausmas	Trečios kartos cefalosporinai (ceftazidimas, cefoperazonas/sulbaktamas) + aminoglikozidai. Inhibitoriais apsaugoti karboksicinai + aminoglikozidai	Karbapenemai. Metronidazolas.
Neutropenijos fone	Trečiosios kartos cefalosporinai + aminoglikozidai. Glikopeptidai	Karbapenemai. Glikopeptidai
Vaistų sukeltos imunosupresijos fone	Cefalosporinai III arba IV kartos + aminoglikozidai. Glikopeptidai	Karbapenemai. Linezolidas. Inhibitoriais apsaugoti karboksapenicilinai
Jatrogeninė plaučių kateterizacija (susijusi su dirbtine ventiliacija)	Trečios kartos cefalosporinai su antipseudomoniniu poveikiu + aminoglikozidai. Inhibitoriais apsaugoti karboksocilinai + aminoglikozidai. Glikopeptidai + aminoglikozamidai. Trečios kartos cefalosporinai (ceftazidimas, cefoperazonas/sulbaktamas) + aminoglikozidai. Inhibitoriais apsaugoti karboksocilinai + aminoglikozidai	Karbapenemai. Linezolidas. Glikopeptidai. Metronidazolas. Linkozamidai

Iki šiol nėra universalaus antimikrobinio vaisto, vaistų derinio ar gydymo režimo, kuris vienodai efektyviai išgydytų bet kurį naujagimį. Yra tik rekomenduojamos antibakterinių vaistų pasirinkimo schemos. Racionalus vaistų pasirinkimas kiekvienu konkrečiu atveju priklauso nuo individualių paciento savybių, regioninių duomenų apie labiausiai tikėtinus patogenus ir jų jautrumą antibiotikams.

Sergančio vaiko stebėjimas antibakterinio gydymo metu apima šiuos parametrus:

• bendro antibakterinio gydymo veiksmingumo įvertinimas;
• pirminių ir metastazavusių židinių gydymo efektyvumo vertinimas, naujai atsirandančių pūlingų židinių paieška;
• antibiotikų terapijos poveikio svarbiausių organizmo lokusų biocenozei stebėjimas ir jos korekcija;
• Galimų toksinių ir nepageidaujamų reiškinių kontrolė, jų prevencija ir gydymas.

Antibakterinis gydymas laikomas veiksmingu, jei per 48 valandas paciento būklė stabilizuojasi arba pagerėja.

Gydymas laikomas neefektyviu, jei per 48 valandas dėl jo pablogėja būklė ir atsiranda organų nepakankamumas; gydymo neefektyvumas yra pagrindas pereiti prie alternatyvaus gydymo režimo.

Esant gramneigiamos mikrofloros sukeltam naujagimių sepsiui, veiksmingas antibiotikų gydymas gali pabloginti paciento būklę dėl mirštančių bakterijų išsiskiriančio endotoksino. Šiuo atžvilgiu renkantis antibiotikus pirmenybė turėtų būti teikiama vaistams, kurie nesukelia reikšmingo endotoksino išsiskyrimo į kraują. Antibakterinis gydymas atliekamas esant tinkamai detoksikacijai, įskaitant infuzinę terapiją ir imunoglobulinu praturtinto vaisto (pentaglobino) intraveninį vartojimą.

Sėkmingo antibakterinio gydymo trukmė yra mažiausiai 3–4 savaitės, išskyrus aminoglikozidus, kurių gydymo trukmė neturi viršyti 10 dienų. Gydymo tuo pačiu vaistu kursas, jei jis pakankamai veiksmingas, gali siekti 3 savaites.

Antibakterinių vaistų vartojimo nutraukimo pagrindas turėtų būti pirminių ir pireminių židinių sanitarija, naujų metastazių nebuvimas, ūminio SVR požymių palengvėjimas, nuolatinis svorio padidėjimas, periferinio kraujo leukocitų formulės ir trombocitų skaičiaus normalizavimas.

Visiškas organų ir sistemų funkcijų atkūrimas, blyškumo, splenomegalijos ir anemijos išnykimas įvyksta daug vėliau( ne anksčiau kaip po 4-6 savaičių nuo gydymo pradžios).Patys šie klinikiniai simptomai nereikalauja skirti antibakterinių vaistų, būtinas tik atstatomasis gydymas.

Atsižvelgiant į ilgalaikio intensyvaus antibakterinio gydymo poreikį, reikšmingą disbakteriozės vaidmenį naujagimių sepsio patogenezėje, patartina antibakterinį gydymą derinti su „palydimuoju gydymu“. Tai apima vienalaikį probiotikų (bifidumbakterino, laktobakterino, linexo) ir antimikotinio vaisto flukonazolo (diflucano, forkano) vartojimą 5–7 mg/(kg x parą) doze per 1 dozę. Mažas terapinis ir profilaktinis nistatino veiksmingumas, itin mažas biologinis prieinamumas neleidžia rekomenduoti jo naujagimių kandidozės profilaktikai. Ketokonazolo (nizoralo) nerekomenduojama vartoti vaikams iki 7 metų amžiaus.

Kartu su probiotikais ir priešgrybeliniais vaistais svarbu organizuoti higienos priemones (higieninį odos ir matomų gleivinių valymą, maudymą) ir tinkamą maitinimą, siekiant išvengti disbakteriozės. Maitinimas natūraliu motinos pienu yra absoliučiai būtinas (žindymas krūtimi, natūralus pienas iš buteliuko arba pieno įvedimas per zondą, priklausomai nuo kūdikio būklės). Nesant motinos pieno, naudojami pritaikyti mišiniai vaikui maitinti, praturtinti bifidobakterijomis (fermentuoto pieno mišinys „Agusha“, „NAN fermentuotas pienas“, acidofilinis mišinys „Malutka“). Reikėtų nepamiršti, kad vaikams, sergantiems sunkia acidoze, fermentuoto pieno mišiniai dažnai sukelia atpylimą. Tokiu atveju patartina naudoti šviežius adaptuotus mišinius, praturtintus prebiotikais, kuriuose yra mažai laktozės, paruoštus iš išrūgų (Nutrilon Comfort, Nutrilon Low-Lactose, AL-110 ir kt.). Neišnešiotiems kūdikiams, kuriems motina serga agalaktija, naudojami specialūs adaptuoti mišiniai neišnešiotiems kūdikiams (Alprem, Nenatal, Fresopre ir kt.).

Pirminių septinių ir pireminių židinių sanitarija, net ir chirurginiu būdu, yra privaloma naujagimių sepsio etiotropinio gydymo sudedamoji dalis.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Naujagimių sepsio patogeninis gydymas

Naujagimių sepsio patogenetinė terapija apima šias pagrindines sritis:

• imunokorekcija;
• detoksikacija;
• vandens ir elektrolitų pusiausvyros, rūgščių ir šarmų pusiausvyros atkūrimas;
• antišoko terapija;
• pagrindinių kūno organų ir sistemų funkcijų atkūrimas.

Imunokorekcinė terapija

Šiuo metu naujagimių sepsiui gydyti naudojamų imunokorekcijos metodų ir priemonių arsenalas yra gana platus. „Agresyvūs“ metodai apima dalinę maininę transfuziją, hemosorbciją ir plazmaferezę. Jie naudojami tik itin sunkiais žaibiškos naujagimių sepsio atvejais, kai pasireiškia pilnas klinikinis septinio šoko vaizdas ir gresia tiesioginė mirties grėsmė. Išvardyti metodai leidžia sumažinti endotoksinemijos laipsnį, sumažinti antigenų kiekį imunokompetentinėse ir fagocitinėse kraujo ląstelėse bei papildyti opsoninų ir imunoglobulinų kiekį kraujyje.

Esant naujagimių sepsiui, lydimai absoliučios neutropenijos, taip pat padidėjus neutrofilų indeksui virš 0,5, imunokorekcijos tikslais naudojama leukocitų suspensijos arba leukocitų koncentrato perpylimas 20 ml/kg vaiko kūno svorio greičiu kas 12 valandų, kol leukocitų koncentracija periferiniame kraujyje pasiekia 4-5x109 ^/ l. Šis gydymo metodas pateisinamas neutrofilų svarba SVR patogenezėje naujagimių sepsio atveju.

Šiuo metu vietoj leukocitų suspensijos perpylimų vis dažniau skiriami rekombinantiniai granulocitų arba granulocitų-makrofagų kolonijas stimuliuojantys faktoriai. Vaistai skiriami po 5 μg/kg paciento kūno svorio 5–7 dienas. Reikėtų nepamiršti, kad terapinis poveikis, kurį sukelia leukocitų skaičiaus padidėjimas periferiniame kraujyje, pasireiškia 3–4 gydymo dieną, todėl, esant žaibiškai ligos eigai, geriau rinktis leukocitų suspensijos perpylimą. Galimas šių metodų derinys. Rekombinantinio granulocitų kolonijas stimuliuojančio faktoriaus vartojimas žymiai padidina pacientų išgyvenamumą.

Didelės viltys dedamos į polikloninių antikūnų preparatų naudojimą. Šioje srityje pirmaujančią poziciją užima intraveniniai imunoglobulinai. Imunoglobulinų vartojimas vaikams yra patogenetiškai pagrįstas. IgM ir IgA koncentracija naujagimių laikotarpiu yra maža ir padidėja tik po 3 gyvenimo savaičių. Ši būklė vadinama naujagimių fiziologine hipogamaglobulinemija; neišnešiotiems kūdikiams hipogamaglobulinemija yra dar ryškesnė.

Esant sunkiam bakterinės etiologijos infekciniam procesui, smarkiai pablogėja kūdikio fiziologinė hipogamaglobulinemija, dėl kurios gali išsivystyti sunkus generalizuotas infekcinis procesas. Vienalaikis bakterinės antigenemijos ir toksemijos poveikis sustiprina intoksikaciją ir sutrikdo normalią tarpląstelinę sąveiką imuniniame atsake, o tai dar labiau pablogina daugelio organų nepakankamumas.

Siekiant maksimalaus antiinfekcinio gydymo veiksmingumo septinėmis sąlygomis, antibakterinį gydymą tinkamiausia derinti su intraveniniu imunoglobulinu. Kūdikiams, ypač neišnešiotiems kūdikiams, patartina vaistą skirti tol, kol kraujyje jo kiekis pasieks bent 500–800 mg%. Rekomenduojama paros dozė yra 500–800 mg/kg kūno svorio, o vartojimo kurso trukmė – 3–6 dienos. Imunoglobuliną reikia skirti kuo anksčiau, iškart po infekcinės diagnozės nustatymo, pakankamu kiekiu. Intraveninio imunoglobulino skyrimas 3–5 ligos savaitę yra neveiksmingas.

Į veną leidžiami standartiniai imunoglobulinai (normalaus donoro Ig preparatai): sandoglobinas, alfaglobinas, endobulinas C/D4, intraglobinas, oktagamas, vietinis imunoglobulinas, skirtas vartoti į veną, ir kt. Jų veikimo mechanizmas ir klinikinis poveikis yra maždaug vienodi.

Ypač veiksmingi yra IgM praturtinti imunoglobulino preparatai. Rusijoje juos reprezentuoja vienas preparatas – pentaglobinas („Biotest Pharma“, Vokietija). Jame yra 12 % IgM (6 mg). IgM buvimas pentaglobine (pirmajame imunoglobuline, susidariusiame reaguojant į antigeninę stimuliaciją ir pernešančiame antikūnus prieš gramneigiamų bakterijų endotoksiną ir kapsulės antigenus) daro preparatą itin veiksmingą. Be to, IgM geriau nei kitos Ig klasės fiksuoja komplementą, pagerina opsonizaciją (bakterijų paruošimą fagocitozei). Į veną suleidus pentaglobino, 3–5 dieną po vartojimo patikimai padidėja IgM kiekis.

Detoksikacijos terapija, elektrolitų sutrikimų ir rūgščių-šarmų pusiausvyros korekcija

Detoksikacija yra privalomas patogenetinio gydymo komponentas ūminiu naujagimių sepsio laikotarpiu. Dažniausiai atliekama šviežiai šaldytos plazmos ir gliukozės-druskos tirpalų intraveninė lašelinė infuzija. Šviežiai šaldyta plazma aprūpina vaiko organizmą antitrombinu III, kurio koncentracija naujagimių sepsio metu labai sumažėja, o tai yra fibrinolizės slopinimo ir DIC sindromo vystymosi pagrindas. Skaičiuojant infuzinio tirpalo tūrį, naudojamos standartinės rekomendacijos, atsižvelgiant į vaiko gestacinę brandą, jo amžių, kūno svorį, dehidratacijos ar edemos sindromo buvimą, karščiavimą, vėmimą, viduriavimą ir enterinio maitinimo tūrį.

Kiti detoksikacijos metodai (hemosorbcija, dalinė mainų transfuzija, plazmaferezė) naudojami griežtai pagal specialias indikacijas (žaibo srautas) su atitinkama technine pagalba.

Infuzinė terapija leidžia papildyti cirkuliuojančio kraujo tūrį, koreguoti elektrolitų sutrikimus ir pagerinti kraujo hemoreologines charakteristikas. Šiuo tikslu naudojami reopoligliucino, dopamino, komplamino, kalio, kalcio ir magnio tirpalai.

Rūgščių ir šarmų pusiausvyrai koreguoti nurodoma tinkama deguonies terapija, kurios intensyvumas ir metodas priklauso nuo paciento būklės (nuo sudrėkinto ir pašildyto deguonies tiekimo per kaukę ar nosies kateterius iki mechaninės ventiliacijos).

Kai kuriais atvejais (nesugebėjimas maitintis) infuzinė terapija derinama su parenteriniu kūdikio maitinimu, įskaitant aminorūgščių tirpalus infuzijoje.

Siekiant maksimaliai taupyti energiją ūminiu toksikozės klinikinių apraiškų laikotarpiu, esant septinei būklei, septiniam šokui, patartina vaiką laikyti inkubatoriuje, kurio temperatūra ne mažesnė kaip 30 °C, o drėgmė – ne mažesnė kaip 60 %.

Gyvybinių funkcijų korekcija atliekama kontroliuojant pacientą, įskaitant:

• rūgščių ir šarmų pusiausvyros parametrų, pO2, įvertinimas;
• hemoglobino koncentracijos, hematokrito nustatymas;
• gliukozės, kreatinino (karbamido), kalio, natrio, kalcio, magnio ir, jei nurodyta, bilirubino, transaminazių aktyvumo ir kitų rodiklių kiekio įvertinimas;
• kraujospūdžio matavimas, elektrokardiograma.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Antišoko terapija

Sepsinis šokas yra sunkiausias naujagimių sepsio simptomas, kurio mirtingumas viršija 50 %. Pagrindiniai šoko patogenetiniai komponentai yra intensyvus uždegiminis SVR, kuris vėlyvoje šoko fazėje virsta „tarpininko chaoso“ stadija; kraštutinė hipotalamo-hipofizės-antinksčių sistemos adaptacinės reakcijos įtampa, dėl kurios vėlesni adaptacinių mechanizmų sutrikimai, latentinio ar akivaizdaus antinksčių nepakankamumo simptomai, skydliaukės hipofunkcija, hipofizės disreguliacija ir DIC sindromo išsivystymas iki kraujo krešėjimo sutrikimo dėl trombocitopatijos ir vartojimo koagulopatijos. Sepsinį šoką visada lydi sunkus daugelio organų nepakankamumas. Šoko gydymas apima tris pagrindines sritis:

• imunoglobulinų (pageidautina, IgM praturtinto imunoglobulino) intraveninis vartojimas, kuris sumažina ląstelių koncentraciją kraujyje ir uždegimą skatinančių citokinų sintezę;
• mažų gliukokortikoidų dozių įvedimas, kuris leidžia palengvinti latentinį antinksčių nepakankamumą ir aktyvuoti hipotalaminės-hipofizės-antinksčių sistemos rezervinį pajėgumą;
• hemostazės korekcija, įskaitant kasdienes šviežiai šaldytos plazmos perpylimus, natrio heparino skyrimą 50–100 mg/kg kūno svorio doze.

Be minėtų sričių, septinio šoko gydymo režimas apima gyvybiškai svarbių organų ir sistemų funkcijų palaikymą.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Naujagimių sepsio atstatomasis gydymas

Atkuriamoji terapija pradedama išnykus infekcinės toksikozės simptomams. Šiuo laikotarpiu vaikai yra itin pažeidžiami superinfekcijos, yra didelė žarnyno mikrofloros aktyvacijos ir intensyvios disbakteriozės išsivystymo rizika. Šiuo atžvilgiu daug dėmesio skiriama higieninio režimo teisingumui ir vaiko maitinimo racionalumui.

Atsigavimo laikotarpiu patartina organizuoti bendrą vaiko buvimą su motina, izoliuojant jį nuo kitų skyriaus pacientų, užtikrinant griežtą higienos režimo laikymąsi, žarnyno biocenozės korekciją, priešgrybelinių vaistų skyrimą (jei reikia) ir leidžiant maitinti krūtimi. Patartina atlikti metabolinę terapiją, kuria siekiama atkurti oksidacinius tarpląstelinius procesus, palaikyti anabolinę metabolizmo orientaciją. Šiuo tikslu naudojami vitaminų kompleksai, nepakeičiamos aminorūgštys ir fermentai.

Jei naujagimių sepsį lydi sunkūs imuninės sistemos sutrikimai, patvirtinti laboratoriniais tyrimais, nurodoma imunoterapija. Atsigavimo laikotarpiu, priklausomai nuo imuninės sistemos sutrikimų pobūdžio, gali būti skiriami likopidas, azoksimeras ir interferonai. Ypatingas dėmesys skiriamas atskirų organų ir sistemų funkcinio aktyvumo atkūrimui.