Žandikaulio ir dantų traumos rentgenologiniai požymiai

Žandikaulių ir dantų trauminių sužalojimų rentgeno diagnostika

Esant žandikaulio ir žandikaulio srities trauminiams sužalojimams, rentgeno tyrimas yra privalomas. Tais atvejais, kai lūžio klinikinė diagnozė nekelia abejonių, rentgeno nuotrauka daroma ne tik dokumentavimo tikslais, bet ir siekiant gauti papildomos vertingos informacijos apie lūžio pobūdį ir vietą, fragmentų ir nuskilimų skaičių, padėtį ir poslinkį, dantų šaknų ir alveolių būklę. Pakartotinės rentgeno nuotraukos, darytos po repozicijos, naudojamos fragmentų išsidėstymo teisingumui ir lūžio dinamikai įvertinti (apatinio žandikaulio nuotraukos daromos po 2 savaičių ir 2–3 mėnesių, o vidurio veido – po 3–4 savaičių po repozicijos).

Žandikaulio lūžiai sudaro maždaug 2 % visų skeleto kaulų lūžių, vyrauja apatinio žandikaulio lūžiai, kurie dažnai yra susiję su kitų veido kaukolės kaulų pažeidimais.

Rentgenologiniai lūžio požymiai. Priklausomai nuo veikimo mechanizmo, skiriami tiesioginiai (atsirandantys jėgos taikymo vietoje) ir netiesioginiai, arba atspindėti (atsirandantys atstumu nuo veikimo vietos), lūžiai.

Lūžis gali būti vienas arba daugybinis (kaulų lūžis keliose vietose).

Atsižvelgiant į lūžio plokštumos eigą kaulo ilgosios ašies atžvilgiu, išskiriami skersiniai, išilginiai ir įstrižiniai lūžiai.

Priklausomai nuo lūžio linijos santykio su smilkininiu apatinio žandikaulio sąnariu, galimi ekstrasąnariniai ir intrasąnariniai lūžiai. Dėl kapsulės prisitvirtinimo lygio kintamumo kai kurie krumplinės ataugos kaklelio lūžiai yra intrasąnariniai. Krumplinės ataugos lūžius sunkiausia aptikti.

Pagrindiniai lūžio radiologiniai požymiai yra kaulo vientisumo pažeidimas ir fragmentų pasislinkimas, rodantis visišką kaulo lūžį.

Esant subperiostaliniams nepilniems lūžiams (įtrūkimams), fragmentų poslinkio nėra. Poslinkį sukelia veikiančios jėgos ir prie fragmentų prisitvirtinusių raumenų susitraukimas. Lūžiai, pažeisti odą, plyšę gleivinės, praėję pro alveolių žievinę plokštelę, viršutinį žandikaulio sinusą ir nosies ertmę, priskiriami atviriems. Uždegiminiai dantų periodonto ir periapikalinių audinių pokyčiai, esantys lūžio linijoje, gali sukelti trauminį osteomielitą.

Rentgeno nuotraukoje aptiktų fragmentų poslinkis yra patognomoninis lūžio požymis, todėl nereikia jų išskirti. Norint nustatyti fragmentų poslinkį, būtina atlikti rentgenogramas bent dviejose viena kitai statmenose projekcijose.

Esant įtarimui dėl lūžio klinikiniame vaizde, jei lūžis rentgenogramose nediagnozuojamas, pakartotinės nuotraukos daromos po 2–3 dienų. Dėl osteoporozės ir kaulų pluoštų rezorbcijos fragmentų galuose lūžio linija tampa platesnė ir geriau matoma rentgenogramoje.

Dėl kaulų sijų vientisumo pažeidimo lūžio linija nustatoma kaip nušvitimo juostelė su neryškiais kontūrais. Lūžio linija aiškiausiai matoma, kai pažeidžiamas kaulo žievinių dalių (žandikaulio ar įdubos žievinių plokštelių) vientisumas.

Lūžio linijos vaizdas vaizde kinta priklausomai nuo tyrimo projekcijos sąlygų. Jei centrinis spindulys eina lygiagrečiai lūžio plokštumai, vaizde matoma kaulinio audinio retėjimo juostelė arba linija. Jei apatinio žandikaulio liežuvinė ir prieanginė žievės plokštelės lūžta skirtinguose lygiuose, vaizde matomos dvi lūžio linijos, sudarančios ovalą ir imituojančios smulkintą lūžį. Šiais atvejais panoraminės tomogramos išsprendžia diagnostinius sunkumus.

Esant išilginiam poslinkiui ir fragmentų persidengimui dėl jų superpozicijos, lūžio zona atrodo kaip juostelės formos sutankinta sritis. Sudėtingais lūžių diagnostikos atvejais gali labai padėti kompiuterinė tomografija.

Apatinio žandikaulio lūžiai

Apatinio žandikaulio struktūros anatominės ypatybės lemia mėgstamiausią lūžių lokalizaciją: ilties lygyje, išilgai vidurinės linijos (atitinkančios tarpžandikaulių siūlę), raumeninės ataugos kampo ir kaklo srityje.

Tarp veiksnių, darančių įtaką fragmentų poslinkiui (veikiančios jėgos kryptis, paties fragmento masė), svarbiausias yra prie fragmento pritvirtintų raumenų tempimas.

Poslinkis su fragmentų persidengimu įvyksta esant skersiniams ir įstrižiniams lūžiams žandikaulio šakos srityje, dvigubiems žandikaulio kūno lūžiams, krumplyno ataugos kaklelio lūžiams. 40% atvejų stebimi dvigubi lūžiai, 4,5-6% - trigubi lūžiai.

Apatinio žandikaulio trauminių sužalojimų atveju rekomenduojamas toks radiologinio tyrimo metodas:

1. Visiems pacientams atliekama tiesioginė priekinės ir nosies ertmės rentgeno nuotrauka, kurios metu galima nustatyti daugybinius kitų kaulų (skruostikaulių, kaukolės dangalų) lūžius, kai kurie iš jų kliniškai nėra aiškiai išreikšti ir kartais yra atsitiktinis rentgeno radinys. Dėl projekcijos iškraipymų diastozės dydis šiuose vaizduose yra didesnis nei iš tikrųjų;
2. Norint susidaryti vaizdą apie alveolinės dalies, žievinių alveolinių plokštelių ir dantų būklę lūžio srityje, atliekamos intraoralinės kontaktinės rentgenogramos. Jei tai neįmanoma, ekstraoralinės rentgenogramos atliekamos įstrižinėse kontaktinėse projekcijose. Kiekvienu konkrečiu atveju technikos pasirinkimą lemia lūžio vieta;
3. žandikaulio priekinėms dalims apžiūrėti atliekama tiesioginė panoraminė rentgenografija;
4. žandikaulio kūno, kampo ir šakos lūžių atveju atliekamos ortopantomogramos arba šoninės rentgenogramos;
5. Esant krumplinės ataugos lūžiams, atliekamos apatinio žandikaulio kūno ir šakos ortopantomogramos ir šoninės rentgenogramos. Esant galvos ir aukštai gulintiems kaklo lūžiams, reikalingos smilkininio apatinio žandikaulio sąnario tomogramos arba zonogramos šoninėje projekcijoje, kai burna atvira.

Ankstyvoje vaikystėje vyrauja subperiostaliniai žaliosios lazdelės lūžiai, o fragmentų poslinkis yra retas. 3–9 metų vaikams silpniausia traumos vieta yra krumplinės ataugos kaklelis. Kaklo lūžiai (atskirai kaklo trauma arba kartu su kitų dalių pažeidimu) sudaro 30 % visų apatinio žandikaulio lūžių.

Viršutinio žandikaulio lūžiai

Viršutinio žandikaulio lūžiai dažnai derinami su kitų veido kaukolės kaulų, o kartais ir kaukolės pagrindo, pažeidimais. Atsižvelgdamas į „silpnumo linijas“, Lefortas išskyrė tris lūžių tipus, kurie gryna forma yra itin reti. Viršutinis lūžis (Leforto III tipas): lūžio linija eina per nosies ir ašarų kaulus, akiduobės dugną sfenoidinio kaulo pterygoidinės ataugos kryptimi, skruostikaulio lūžis su viršutiniu žandikauliu ir nosies kaulais nuo kaukolės pagrindo. Vidurinis lūžis (Leforto II tipas): lūžio plokštuma eina per nosies, ašarų kaulus, akiduobės dugną, viršutinio žandikaulio siūlę, stebimas viršutinio žandikaulio lūžis nuo kaukolės pagrindo ir skruostikaulio. Apatinio lūžio (Leforto I tipas) atveju lūžio plokštuma eina per alveolines ataugas (alveolinės ataugos lūžis), viršutinio žandikaulio gumburėlius ir sfenoidinio kaulo pterygoidinių ataugų apatines dalis. Šių lūžių metu pasislenka alveolinė atauga su dantimis ir sutrinka sąkandis. Netiesioginis radiologinis lūžio požymis yra viršutinio žandikaulio sinuso pneumatizacijos sumažėjimas dėl kraujavimų ir vienos iš jo sienelių vientisumo pažeidimo. Vidurinės veido dalies lūžiai gali sukelti trauminį sinusitą. Kraujavimas ir kaklo minkštųjų audinių patinimas apžvalginėje rentgenogramoje imituoja viršutinio žandikaulio sinuso patamsėjimo vaizdą. Diferencinėje diagnostikoje padeda ortopantomografija, tomografija ir zonografija, pageidautina pacientui esant vertikalioje padėtyje. Jei pažeidžiamas žandikaulio kūno vientisumas ir į minkštuosius audinius patenka oro, atsiranda emfizema su tipišku radiologiniu vaizdu.

Dėl gana greito jungiamojo audinio fragmentų fiksavimo, net ir jiems pasislinkus, atsiranda ryškios deformacijos ir funkciniai sutrikimai, kurių pašalinimui reikalingos sudėtingos rekonstrukcinės operacijos. Tai lemia poreikį kuo greičiau atpažinti trauminius sužalojimus, kad būtų galima atlikti fragmentų perkėlimą.

Trauminių viršutinio žandikaulio sužalojimų atveju atliekami šie vaizdai:

1. smakro ir nosies rentgenograma;
2. pusiau ašinė arba ašinė rentgenograma;
3. šoninė panoraminė kaukolės rentgenograma;
4. ortopantomograma;
5. apžiūrėti priekines žandikaulio dalis – tiesioginė panoraminė rentgenograma;
6. Alveolinės ataugos ir dantų lūžio zonoje būklei įvertinti – burnos ertmės kontaktinės rentgenogramos, kietojo gomurio įkandimo rentgenogramos, ekstraoralinės kontaktinės rentgenogramos įstrižojoje projekcijoje.

Skruostikaulio lūžis

Dažniausiai pasitaiko skruostikaulio smilkininės ataugos lūžiai, kuri yra atskirta tiek nuo smilkinkaulio, tiek nuo skruostikaulio kūno, o fragmentas juda į vidų ir žemyn.

Kai sužeistas skruostikaulis, jo kūnas dažnai pasislenka į vidų, prasiskverbia pro viršutinį žandikaulį ir kraujuoja į viršutinį žandikaulio sinusą.

Lūžio lokalizacijai ir fragmentų poslinkiui nustatyti atliekama kaukolės rentgeno nuotrauka ašinėje projekcijoje. Gana informatyvus yra tikslinis tangentinis šios srities rentgeno tyrimas: juostos kasetė dedama žemiau žandikaulio kampo, centrinis spindulys nukreipiamas iš viršaus į apačią išilgai skruostikaulio lanko liestinės, statmenos juostai.

Lūžių gijimas

Lūžių gijimas atsiranda dėl kraujo krešulių metaplazijos perimaliariniuose minkštuosiuose audiniuose (parostealinėje kalusėje), dėl kaulų čiulpų tarpus išklojančio endosteumo (endostealinės kalusės) ir antkaulio (periostealinės kalusės) reakcijos.

Maždaug po 35 dienų po traumos osteoidinis audinys sukalkėja ir virsta kaulu. Rentgenogramoje sukaulėję antkaulio sluoksniai dažniausiai nustatomi kaip tiesinis šešėlis palei apatinio žandikaulio kraštą. Nors kaulinės struktūros atkūrimas lūžio linijos srityje baigiamas per 3–4 mėnesius, lūžio linija vaizduose matoma 5–8 mėnesius. Kaulinių trabekulų orientacija lūžio plokštumoje skiriasi nuo vyraujančios horizontalios pagrindinių kaulinių trabekulų krypties gretimoje kempinėje kaulinėje medžiagoje.

Mažų fragmentų rezorbcija tęsiasi 2–3 mėnesius. Lūžio suaugimas krumplinės ataugos galvos ir kaklo srityje vyksta greičiau (po 3–4 mėnesių lūžio linijos nebeaptinkama).

Lūžių gijimo komplikacijos

Viena dažniausių žandikaulio lūžių komplikacijų yra trauminis osteomielitas. Komplikacijos taip pat apima netikro sąnario (pseudoartrozės) susidarymą išilgai lūžio linijos su nuolatiniu kaulo vientisumo sutrikimu, dėl kurio gali atsirasti šiai daliai nebūdingas judrumas. Netikro sąnario susidarymas gali atsirasti dėl netinkamo fragmentų išlygiavimo ir fiksavimo, minkštųjų audinių išsidėstymo tarp jų, traumos sunkumo (reikšmingos kaulo dalies netekimo, minkštųjų audinių sutraiškymo) arba sutrikus kraujo tiekimui į kaulų fragmentus.

Klinikinio tyrimo metu aptikus patologinį kaulų judrumą, galima diagnozuoti pseudoartrozę. Tačiau patologinio judrumo gali ir nebūti dėl fragmentų fiksacijos skaiduliniu audiniu. Tokiais atvejais informatyviausias yra rentgeno tyrimas dviejose viena kitai statmenose projekcijose, kartais kartu su tomografija.

Pseudoartrozės rentgenogramoje nėra kaulinio kauliuko šešėlio, jungiančio fragmentus, fragmentų galai apvalūs ir nugludinti, kartais padengti uždara žievine plokštele. Tarpas tarp fragmentų, užpildytas jungiamuoju audiniu, vadinamas sąnariniu tarpu. Priklausomai nuo kaulo formavimosi procesų sunkumo ir fragmentų formos, skiriama atrofinė ir hipertrofinė pseudoartrozė.

Apatinio žandikaulio išnirimas

Dėl smilkininio apatinio žandikaulio sąnario struktūros topografinių ir anatominių ypatybių dažniausiai pasitaiko priekiniai išnirimai. Išnirimo priežastis – trauma arba pernelyg plati burnos atvėrimas, ypač atliekant medicinines manipuliacijas. Išnirimai skirstomi į pilnus ir nepilnus (subluksacija), vienpusius ir dvipusius.

Rentgeno tyrimo tikslas – nustatyti, ar išnirimas nėra susijęs su krumplinės ataugos lūžiu. Išnirimui diagnozuoti atliekamos Parmos rentgeno nuotraukos arba tomogramos. Tomogramoje šoninėje projekcijoje matoma mentės sąnario ertmė, krumplinės ataugos galva išnirimo atveju yra priešais sąnarinį gumburėlį infratemporalinėje duobėje.

Išnirimai kitomis kryptimis (užpakalinė, išorinė ir vidinė) yra reti ir, kaip taisyklė, lydimi krumpkaulio ir smilkinkaulio lūžių.

Dantų išnirimai ir lūžiai

Dantų išnirimai ir lūžiai atsiranda po ūmios traumos ir danties ar šaknies pašalinimo. Lėtinė dantų trauma atsiranda dėl sąkandžio anomalijų ir po neteisingai atliktų ortopedinių intervencijų.

Išnirimo atveju plyšta periodonto audiniai ir pasikeičia danties padėtis dantyje (dalinis arba visiškas išnirimas). Danties pasislinkimo iš danties įdubos atveju rentgenogramoje matomas periodonto tarpo išsiplėtimas viršūnėje ir tarpo deformacija. Dantų išnirimai dažniausiai pasireiškia priekinėje viršutinio žandikaulio dalyje. Esant impaktiniam išnirimui su kortikalinės danties įdubos plokštelės destrukcijos atveju, periapikalinėje srityje periodonto tarpo nėra. Impaktinius pieninių dantų išnirimus gali lydėti atitinkamų nuolatinių dantų užuomazgų pažeidimas, jų formavimosi sutrikimas ir žūtis. Traumuojant laikiną dantį nepažeidžiant pulpos, šaknies rezorbcija įvyksta per įprastą laiką.

Lūžio linija gali būti skersai arba įstrižai bet kurioje šaknies ir kaklelio dalyje, tarp kaklelio ir šaknies vidurio; tarp šaknies vidurio ir viršūnės; taip pat pasitaiko išilginiai šaknies ir vainiko lūžiai.

Esant dantų lūžiams ir išnirimams, rentgeno tyrimas leidžia nustatyti, ar yra žievinės plokštelės ir alveolinės ataugos lūžis.

Lūžių gijimas yra retas. Tokiais atvejais rentgenogramoje matomas manžetės formos danties sustorėjimas, o lūžio linijos vaizdas išnyksta dėl dentino formavimosi.

Konservuojant pulpą, analizuojant pakartotinius vaizdus, atkreipiamas dėmesys į pakaitinio dentino buvimą ar nebuvimą danties ertmėje ir kanaluose, šaknų fragmentų būklę, periodonto tarpą ir žievinę ausies lizdo plokštelę.

Dėl traumos žuvusio nuolatinio danties pulpa pašalinama, o fragmentų kanalai užsandarinami, kuriuos galima pritvirtinti kaiščiu. Esant vainikėlio defektui, naudojami įklotai ant kaiščio, kurių ilgis ir įterpimo gylis nustatomi atsižvelgiant į šaknies dydį. Pakartotinėmis rentgenogramomis įvertinama periodonto tarpo ir žievinės alveolės plokštelės būklė.