Gerklų vėžys - gydymas

Indikacijos hospitalizacijai

Gerklų vėžys arba įtarimas dėl jo yra hospitalizacijos požymiai.

Gerklų vėžio gydymo tikslai

Gerklų vėžio gydymo planavimo ypatumas yra tas, kad būtina ne tik išgydyti pacientą, bet ir atkurti balso, kvėpavimo ir apsaugines gerklų funkcijas. Ankstyvosiose ligos stadijose visiškas pasveikimas gali būti pasiektas taikant spindulinę terapiją, organus tausojančias operacijas arba šių metodų derinį.

Nereikia dogmatiškai vertinti pradinio gydymo plano įgyvendinimo. Spindulinės terapijos metu išryškėja viena reikšmingiausių naviko savybių – jautrumas radioterapijai. Priklausomai nuo jo sunkumo, pradinis gydymo planas koreguojamas.

Gydymo planavimas turėtų būti atliekamas chirurgų, radioterapeutų ir chemoterapeutų konsultacijų metu. Prireikus konsultacijoje kviečiami dalyvauti endoskopuotojai, radiologai ir patologai. Aptariant gydymo planą, būtina turėti informacijos apie naviko vietą gerklose, jo ribas, išplitimą į gretimas dalis, preepiglottinę ir periglottinę erdves, augimo formą, histologinės struktūros ypatybes ir morfologinę diferenciaciją. Gydymo metu prie šių kriterijų pridedama informacija apie naviko radiosensityvumą, vertinant naviko sumažėjimo laipsnį spindulinės terapijos metu. Biopsijos po priešoperacinės spindulinės terapijos arba mikroskopinio tyrimo po operacijos metu galima patikrinti šio kriterijaus įvertinimo teisingumą nustatant naviko radiacinės patomorfozės laipsnį.

Nemedikamentinis gerklų vėžio gydymas

Vidurinės gerklų dalies vėžys T1-T2 pasižymi dideliu radiosensityvumu, todėl gydymas pradedamas spinduline terapija. Radioterapija priešoperaciniu laikotarpiu (radiacijos dozė 35-40 Gy) netrikdo audinių gijimo, jei po jos atliekama operacija. Tais atvejais, kai naviko sumažėjimo laipsnis yra daugiau nei 50% pradinio jo tūrio, o likusi dalis yra maža, spindulinė terapija tęsiama po 2 savaičių, kol pasiekiama terapinė dozė (60-65 Gy). Morfologiniai tyrimai parodė, kad praėjus 3-4 savaitėms po priešoperacinės spindulinės terapijos dozės, navikas pradeda atsigauti dėl radioterapijai atsparių ląstelių: taip išlyginamas priešoperacinis spindulinės terapijos poveikis. Šiuo atžvilgiu intervalas tarp gydymo etapų neturėtų viršyti 2 savaičių.

Reikėtų pažymėti, kad chirurginė intervencija, atliekama po visos spindulinės terapijos dozės, yra kupina pooperacinių komplikacijų, dėl kurių susidaro fistulės, erozuoja pagrindiniai indai, žymiai pailgėja pooperacinis laikotarpis ir apsunkėja jo valdymas, rizikos.

Gydant balso klosčių vėžį T1-T2, spindulinė terapija atliekama iš dviejų priešingų laukų, esančių 90° kampu: lauko aukštis – 8 cm, plotis – 6 cm. Esant regioninėms metastazėms, galima rekomenduoti laukus, nukreiptus iš galo į priekį 110° kampu.

Vietoj klasikinių dozės frakcionavimo metodų (2 Gy 5 kartus per savaitę)

Šiuo metu naudojamas efektyvesnis dozės padalijimo į 3,3 Gy (po 1,65 Gy iš kiekvieno lauko) 3 kartus per savaitę metodas. Taikant šį metodą, per 22 dienas į naviką galima suleisti 33 Gy dozę per 10 gydymo seansų, kurios veiksmingumas prilygsta 40 Gy. Tęsiant spindulinę terapiją pagal radikalią programą, antroje stadijoje į naviką suleidžiama dar 25 Gy. Šiuo atveju taikomas klasikinis dozės frakcionavimas po 2 Gy 5 kartus per savaitę, kuris yra švelnesnis. Tai padeda išvengti kremzlės pažeidimo ir chondroperichondrito išsivystymo.

Be įprastomis sąlygomis (ore) atliekamos spindulinės terapijos, buvo sukurtas spindulinės terapijos metodas hiperbarinės oksigenacijos sąlygomis. Šio metodo privalumais priešoperacinio švitinimo metu laikoma padidėjusi radiacinė žala navikui, sumažėjusi radiacinė žala normaliems audiniams, įtrauktiems į švitinimo tūrį, ir sumažėjęs radiacinio epiteliito dažnis.

Hiperbarinės oksigenacijos naudojimas leido sumažinti bendrą židinio dozę iki 23,1 Gy (7 seansai po 3,3 Gy) priešoperacinio švitinimo metu, o tai atitinka 30 Gy taikant klasikinę frakcionaciją tais atvejais, kai iš pradžių planuojamas kombinuotas gydymas su gerklų rezekcija. Spindulinės patomorfozės morfologinis tyrimas parodė, kad III patomorfozės laipsnis šiems pacientams buvo 2 kartus didesnis nei po 33 Gy dozės ore. Tokie stebėjimai buvo pagrindas išplėsti savarankiškos spindulinės terapijos hiperbarinės oksigenacijos sąlygomis indikacijas pagal radikalią programą.

Esant vestibiuliariniam gerklų vėžiui T1-T2, gydymą reikia pradėti spinduline terapija. Viršutinė spindulinio lauko riba pakelta virš apatinio žandikaulio horizontalios šakos 1,5-2 cm. Dozės frakcionavimo technika ir bendrųjų židininių dozių lygis priešoperacinės spindulinės terapijos ir apšvitinimo pagal radikalią programą metu visoms gerklų dalims yra vienodi. Jei po spindulinės terapijos priešoperacine doze (40 Gy) navikas sumažėja nereikšmingai (mažiau nei 50 %), atliekama horizontali gerklų rezekcija.

Vestibiuliarinio gerklų vėžio T3-T4 gydymas pradedamas chemoterapija. Po 2 chemoterapijos kursų skiriama radioterapija priešoperacine doze.

Galutinė gydymo taktika nustatoma po to, kai navikas apšvitinamas 40 Gy doze. Jei liekamasis navikas yra mažas, pacientui atliekama gerklų rezekcija, o jei navikas didelis – laringektomija; navikai, esantys priekinėje komisūroje, subkomisurinėje srityje, gerklų skilvelyje ir aritenoidinėje kremzlėje, paprastai yra atsparūs radioterapijai. Šių gerklų dalių pažeidimo nustatymas laikomas įtikinamu operacijos argumentu ir privalumu.

Subglotinio gerklų vėžio TT-T2 atveju gydymas taip pat pradedamas spinduline terapija. Jos rezultatai įvertinami po priešoperacinės 40 Gy spindulinės dozės. Jei navikas sumažėja mažiau nei 50 %, atliekama chirurginė intervencija.

Regioninių metastazių sritys įtraukiamos į spindulinio gydymo lauką prieš arba po operacijos taikant gerklų vėžio spindulinę terapiją.

Tracheostomijos buvimas nėra kliūtis spindulinei terapijai: ji įtraukta į spindulinės terapijos sritį.

Gerklų vėžio gydymas vaistais

Chemoterapija taikoma pacientams, sergantiems išplitusiu supraglotinės gerklų dalies vėžiu (liežuvio šaknies, gerklų ir ryklės, kaklo minkštųjų audinių pažeidimais). Esant subglotinės ir balso gerklų dalių vėžiui, chemoterapija neefektyvi.

Neoadjuvantinė chemoterapija susideda iš 2 identiškų kursų su 1 dienos pertraukomis tarp jų. Kiekvieną bloką sudaro:

• 1 diena. Cisplatina 75 mg/m2 doze, ^esant hiperhidratacijai ir forsuotai diurezei.
• ^{2–5 dienomis fluorouracilas – 750 mg/ m²} dozė.

Chirurginis gerklų vėžio gydymas

Jei antrajame gydymo etape po priešoperacinės 40 Gy dozės (ore) spindulinės terapijos nustatomas vidurinio T1-T2 pjūvio vėžio radiorezistentiškumas, atliekama organą išsaugojanti operacija. Gerklų balso dalies vėžio atveju, jei navikas neišplito į priekinę komisūrą ir arytenoidinę kremzlę, atliekama šoninė gerklų rezekcija. Jei navikas išplito į priekinę komisūrą, atliekama anterolateralinė rezekcija. Reikėtų pažymėti, kad chirurginis metodas (gerklų rezekcija) kaip savarankiškas metodas duoda panašius rezultatus. Tačiau šiuo atveju atmetama galimybė išgydyti pacientą be operacijos, naudojant spindulinę terapiją, kuri gali išsaugoti gerą balso kokybę.

Gerklų vidurinės dalies T3-T4 vėžio atveju pirmoje stadijoje atliekama chemoterapija ir spindulinė terapija, o galutinėje stadijoje – laringektomija. Pastaraisiais metais buvo sukurti organus išsaugojantys T3 vėžio operacijų metodai, tačiau jie atliekami pagal griežtas indikacijas. T3 vėžio išgydymas spindulinės terapijos pagalba įmanomas tik 5-20% pacientų.

Sukurta gerklų rezekcijos technika TG su endoprotezavimu.

Indikacijos operacijai:

• pažeidimas vienoje pusėje su perėjimu į priekinę komisiją, o kitoje pusėje – daugiau nei 1/3, išsaugant arytenoidines kremzles;
• Trijų gerklų sekcijų pažeidimas vienoje pusėje su subgločio srities infiltracija, reikalaujančia žiedinės kremzlės rezekcijos.

Siekiant išvengti gerklų randinio susiaurėjimo, jų spindis suformuojamas ant vamzdinio protezo, pagaminto vinilpirolidono ir akrilato pagrindu, įmirkyto antiseptiku arba iš medicininio silikono. Praėjus trims–keturioms savaitėms po rezektuotos gerklų spindžio karkaso susidarymo, protezas išimamas per burną.

Subglotinės gerklų vėžio T3-T4 atveju priešoperacinė spindulinė terapija neatliekama, nes pacientams prieš pradedant gydymą yra ryški gerklų spindžio stenozė arba yra didelė jos išsivystymo rizika spindulinės terapijos metu. Gydymas pradedamas laringektomija su 5-6 trachėjos žiedais. Spindulinė terapija atliekama pooperaciniu laikotarpiu.

Pagrindinis recidyvuojančio gerklų vėžio gydymo metodas laikomas chirurgine intervencija. Priklausomai nuo naviko išplitimo masto, augimo formos, morfologinės diferenciacijos, planuojama operacijos apimtis (nuo rezekcijos iki laringektomijos).

Profilaktinės operacijos (nesant apčiuopiamų ir ultragarsu aptinkamų metastazių) atliekamos esant giliam endofitiniam naviko augimui su gerklų kremzlės irimu, taip pat navikui išplitus į gerklas, skydliaukę ir trachėją.

Esant regioninėms metastazėms, atliekama limfmazgių ir kaklo audinių fascinė-kaulinė ekscizija. Jei navikas įauga į vidinę jungo veną arba sternocleidomastoidinį raumenį, šios anatominės struktūros rezekcuojamos (Krailo operacija). Jei sergančio gerklų vėžiu paciento plaučiuose ir kepenyse aptinkamos pavienės metastazės, sprendžiamas jų galimo pašalinimo klausimas.

Tolesnis valdymas

Po konservatyvaus ir chirurginio gydymo pacientams reikalingas atidus, reguliarus ir ilgalaikis stebėjimas. Stebėjimo režimas yra toks: pirmuosius šešis mėnesius – kas mėnesį, antrus šešis mėnesius – kas 1,5–2 mėnesius, antraisiais metais – kas 3–4 mėnesius, o trečiaisiais–penktaisiais metais – kas 4–6 mėnesius.

Balso funkcijos praradimas po laringektomijos yra viena iš dažniausių priežasčių, kodėl pacientai atsisako šios operacijos. Šiuo metu plačiai paplitęs logopedinis balso funkcijos atkūrimo metodas.

Tačiau šis metodas turi nemažai trūkumų: sunkumai įvaldant oro rijimo į stemplę ir jo išstūmimo fonacijos metu techniką, maža stemplė (180–200 ml) kaip oro rezervuaras, hipertenzija ar ryklės susitraukimų spazmas. Taikant šį metodą, gera balso kokybė gali būti pasiekta 44–60 % pacientų.

Žymiai patobulintas chirurginis balso reabilitacijos po laringektomijos metodas neturi šių trūkumų. Jis pagrįstas šunto tarp trachėjos ir stemplės suirimo principais, per kurį galingas oro srautas iš plaučių prasiskverbia į stemplę ir ryklę. Oro srautas išstumia ryklės-stemplės segmento, kuris yra balso generatorius, vibracinį aktyvumą. Balso protezas, įdėtas į šunto spindį, praleidžia orą iš plaučių į stemplę ir neleidžia skysčiams bei maistui patekti priešinga kryptimi.

Akustinė analizė atskleidė reikšmingus tracheosofaginio balso (naudojant balso protezus) pranašumus, palyginti su stemplės balsu. Šiuo metodu gera balso kokybė pasiekta 93,3 % pacientų.

Taigi, po gerklų vėžio operacijų būtina atkurti balso funkciją.