Proteinurija

Proteinurija yra baltymų išskyrimas su šlapimu, kuris viršija įprastas reikšmes (30-50 mg per parą), kuris paprastai yra inkstų pažeidimo požymis.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Priežastys proteinurija

Esant sunkia leukociturijai ir ypač hematurijai, teigiama kokybinė reakcija į  baltymą šlapime  yra susijusi su ląstelių elementų, kurių ilgalaikis šlapimo išsiskyrimas, skilimą; šioje situacijoje yra laikoma patologinė proteinurija, didesnė nei 0,3 g / d.

Nuosėdinės baltymų mėginiai suteikti klaidingų teigiamų rezultatų buvimas šlapime kontrastinių agentų, didelis skaičius antibiotikų (kurių sudėtyje yra penicilinų arba cefalosporinų), sulfonamidai metabolitų.

Daugelio nefropatijų vystymosi pradžioje mažai molekuliniai plazmos baltymai (albuminas, ceruloplazminas, transferinas ir tt) prasiskverbia per šlapimą. Tačiau galima aptikti didelės molekulinės baltymų (alfa2-makroglobulino, y-globulino), labiau būdingų sunkiam inkstų pažeidimui su "dideliu" proteinurija.

Selektyvus - proteinurija, kurią sudaro baltymai, kurių molekulinė masė yra ne didesnė kaip 65 000 kD, daugiausiai albuminas. Neselektyvus proteinurija būdingas klirensas vidutinio ir didelio baltymų padidėjimas: baltymai šlapime sudėties dominuoja ₂ -macroglobulin, beta-lipoproteinų, y-globulino. Be to, plazmos baltymais šlapime yra pasiryžusi baltymas inkstų kilmės - uroprotein Tamm-Horsfall kurį sekretuoja iš spiralinius kanalėlių epitelio.

Glomerulų (baltymų glomerulų) proteinurija sukelia plazmos baltymų filtravimo didėjimas per glomerulų kapiliarus. Tai priklauso nuo glomerulų kapiliarų sienos struktūros ir funkcinės būklės, baltymų molekulių savybių, slėgio ir kraujo tėkmės greičio, kurie lemia GFR. Glomerulinė proteinurija yra būtinas daugelio inkstų ligų požymis.

Glomerulų kapiliarų sienelę sudaro endotelio ląstelių (su užapvalintais angų tarp jų, ir), trijų sluoksnių prieš bazinę membraną - hidratuoto gelio, ir epitelinės ląstelės (podocytes) tinklelio nozhkovyh procesus. Dėl to, kad sudėtingos struktūros glomerulų kapiliarų sienelės gali "atsijoti" plazmoje molekules kapiliarų į kapsulės glomerulas, su "molekulinių tinklelių" funkcija daugiausia priklauso nuo slėgio ir greičio kraujotaka kapiliarų.

Patologinėse sąlygose padidėja "porų" dydžiai, imuninių kompleksų indėliai sukelia vietinius kapiliarinės sienelės pokyčius, padidina makromolekulių pralaidumą. Be glomerulų "porų" dydžio taip pat svarbūs elektrostatiniai veiksniai. Glomerulų bazinė membrana yra neigiamai užpildyta; Neigiamą krūvį padengia podocitų pėdos ankštys. Normaliomis sąlygomis neigiamas glomerulinio filtro įkaitimas atbaido anijonus - neigiamai įkraunamas molekules (įskaitant albumino molekules). Įkrovos keitimas prisideda prie albumino filtravimo. Daroma prielaida, kad kojos kojų sujungimas yra morfologinis kalbos pokyčio ekvivalentas.

Kanalėlių (kanalėlių) proteinurija yra dėl to, kad proksimalinio kanalėliuose nesugebėjimas reabsorb plazmoje yra mažos molekulinės masės baltymų, filtruoto įprastomis glomerulų. Proteinurija retai viršija 2 g / per dieną, šalinamais baltymus pateiktus albuminas, ir net daugiau frakcijas su mažos molekulinės masės (lizocimo, beta ₂ -microglobulin, ribonukleazė be imunoglobulino lengvosios grandinės), yra nėra sveikų asmenų ir glomerulų proteinurijos ryšium su 100 %, pakartotinai sugeriant vingiuotų kanalėlių epiteliu. Būdingas kanalėlių proteinurijos - beta vyrauja ₂ -microglobulin albumino, taip pat, kaip ir aukštos molekulinės masės baltymų nebuvimas. Kanalėlių proteinurija yra stebimas pakitimų inkstų kanalėlių ir interstitium: į tubulointerstitial nefritą, pielonefrito, kaliypenicheskoy inkstų, ūmi tubulinė nekrozė, lėtinio inkstų transplantato atmetimo. Cilindrinės proteinurija yra taip pat būdinga daugeliui įgimtų ir įgytų tubulopatijos, ypač  Fankoni sindromas.

Proteinurijos "perpildymas" išsivysto dėl mažo molekulinio baltymų (lengvųjų imunoglobulinų, hemoglobino, mioglobino grandinių) koncentracijos kraujyje padidėjimo. Tuo pačiu metu šie baltymai filtruojami nepakitusiais glomerulais kiekyje, viršijančiame kanabuliukų sugebėjimą reabsorbuoti. Tai yra daugybinės mielomos (Bens-Jones proteininuria) ir kitų plazmos ląstelių diskurizacijos proteinurijos mechanizmas, taip pat mioglobinurija.

Vadinamasis funkcinė proteinurija yra paskirstyta. Daugelio variantų vystymosi mechanizmai ir klinikinė reikšmė nėra žinomi.

• Ortostatinė proteinurija atsiranda su ilgalaikiu stovėjimu ar vaikščiojimu ("proteinuria en marche"), greitai išnyksta horizontalioje padėtyje. Baltymų išsiskyrimo su šlapimu kiekis neviršija 1 g per parą. Ortostatinė proteinurija yra glomerulinė ir neselektyvi ir, remiantis ilgais perspektyviais tyrimais, visada yra gerybinė. Dėl savo izoliuoto pobūdžio nėra kitų inkstų pažeidimų požymių (šlapimo nuosėdų pokyčiai, padidėjęs kraujospūdis). Dažniausiai paauglystėje (13-20 metų) pusė žmonių išnyksta po 5-10 metų nuo įvykio. Būdingas baltymų stygius šlapimo mėginiuose, paimtas iš karto po paciento buvimo horizontalioje padėtyje (įskaitant rytą, kol išauga iš lovos).
• Po intensyvaus fizinio krūvio pastebimos streso proteinurijos mažiausiai 20% sveikų žmonių, įskaitant ir sportininkus, akivaizdžiai yra ir gerybiniai. Pagal jo kilm ÷ s mechanizmą jis laikomas vamzdiniu, kurį sukelia periferin ÷ s kraujotakos pertvarka ir proksimalinių kanalėlių santykin ÷ išemija.
• Karščiavimas, kurio kūno temperatūra yra 39-41 ° C, ypač vaikams ir vyresnio amžiaus žmonėms bei pagyvenusiems žmonėms, yra vadinama karšta proteinurija. Tai glomerulų, jo vystymosi mechanizmai nėra žinomi. Kartu su karščiavimu sergančio paciento proteinurija pasireiškė dėl inkstų pažeidimo; tai rodo, kad tuo pačiu metu pasireiškia pokyčiai šlapimo nuosėdose (leukociturija, hematurija), didelės, ypač nefrozinės baltymų išskyrimo iš šlapimo, ir hipertenzijos.

Proteinurija, didesnė kaip 3 g per parą, yra pagrindinis  nefrozinio sindromo simptomas.

Proteinurija ir lėtinių nefropatijų progresija

Proteinurijos kaip skirto inkstų pažeidimų progresavimo persekiotoją vertė yra daugiausia dėl toksinių mechanizmų veikimo atskirų komponentų baltymų ultrafiltratą dėl proksimalinių kanalėlių epitelio ląstelių, ir kitų konstrukcijų inkstų tubulointerstitium.

Baltymo ultrafiltrato komponentai, kurie turi nefrotoksinį poveikį

Baltymai	Veikimo mechanizmas
Albuminas	Padidėjęs pro-uždegiminių chemokinų (monocito chemoattractant baltymų tipas 1, RANTES *) ekspresija Toksinis poveikis proksimalinių kanalėlių epitelinėms ląstelėms (lizosomų perkrovimas ir plyšimas su citotoksinių fermentų išsiskyrimu) Vasokonstrikcijos molekulių sintezės indukcija, sustiprinanti tubulointegrinių struktūrų hipoksiją Proksimalinių kanalėlių epitheliocitų apoptozės aktyvavimas
Transferrin	Komplemento komponentų sintezės proksimalinių kanalėlių epitelio ląstelių indukcija Padidėjęs uždegiminių chemokinų išraiškos Reaktyvių deguonies radikalų susidarymas
Komplekso komponentai	Citotoksinio MAA formavimas ** (C5b-C9)

• * RANTES (reguliuojama įjungus, normalus T-limfocitas, išreikštas ir išskiriamas) yra aktyvi medžiaga, išreikšta ir išskiriama įprastų T limfocitų.
• ** MAC - membranos puolimo kompleksas.

Daugelis mezanciocitų ir lygiųjų raumenų ląstelių kraujagyslėse daro panašius pokyčius, tai reiškia makrofagų pagrindinių savybių įgijimą. Inkstų tubulointersticijoje aktyviai migruoja kraujo monocitai, taip pat transformuojasi į makrofagus. Plazmos baltymai sukelia tubulointerstitiško uždegimo ir fibrozės procesus, vadinamus proteinuric remodeling tubulointerstitium.

Proteinurinio remodeliavimo tubulointerstitrijos sunkumas yra vienas iš pagrindinių veiksnių, lemiančių lėtinio nefropatijų inkstų nepakankamumo progresavimą. Iš į kreatinino koncentracija serume ir proteinurija kiekiais koncentracijos padidėjimo priklausomybė paplitimas tubulointerstitial fibrozė kartą įrodytas įvairių formų  lėtinis glomerulonefritas  , inkstų amiloidoze.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Simptomai proteinurija

Proteinurija, kaip taisyklė, yra  inkstų ligos požymis. Didelis ("didelis") proteinurija taip pat vertinamas kaip inksto pažeidimo sunkumo ir aktyvumo žymuo.

Formos

Remiantis tam tikrų baltymų kiekiu plazmoje ir šlapime, paprastai išskiriamos tokios proteinurijos rūšys:

• selektyvus;
• neselektyvus.

Pagal lokalizaciją:

• glomeruliaras;
• vamzdinis.

Dėl etiologijos:

• "perpildymo" proteinurija;
• funkcinė proteinurija:
  • ortostatikas;
  • idiopatinis;
  • įtampos proteinurija;
  • febrili proteinurija.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Diagnostika proteinurija

Proteinurijos laboratorinė diagnostika

Kai kiekybiškai baltymų išskyrimą į į vertybių diapazone šlapime ne didesnis kaip 1 g / dieną, pirogalolis metodas turi privalumų, palyginti su daugiau bendro jautrumo sulfosalicilo.

Proteinurijos tipai diferencijuojami nustatant atskiras baltymų dalis šlapime biocheminiais ir imunohistocheminiais metodais.

Ortostatinė proteinurija patvirtino specialius bandymus: šlapimo surinktą ryte prieš atsistojus, tada po vertikalioje padėtyje viešnagės (pageidautina po vaikščioti su hyperlordosis) 1-2 valandas Padidėjęs išsiskyrimą baltymų šlapime tik antrosios dalies patvirtina ortostatinę proteinurija ..

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Diferencialinė diagnostika

Baltymų šlapimo išsiskyrimas, pasiekia reikšmingą vertes (daugiau nei 3 g / per parą) lėtinė ir, retai, ūmaus glomerulonefrito, glomerulonefrito, sisteminė ligų (sisteminė raudonoji vilkligė, purpura Johann Lukas Šionleino-Henoch), inkstų žala labai ūmaus infekcinio endokardito ir monokloninės gamapatijos (daugybinės mielomos, mišri cryoglobulinemia), trombozė inkstų venų, taip pat kaip ir diabetinė nefropatija.

Vidutinio sunkumo, įskaitant "pėdsakų" (mažiau nei 1 g / dieną) proteinurija aptikta ne tik pacientams, sergantiems lėtinio glomerulonefrito, šviesus s arba per sisteminių ligų, bet taip pat, kai kraujagyslių nefropatijos, įskaitant inkstų pažeidimo esant essentsialnoi hipertenzija, mazguotojo poliartrito ir aterosklerozinės inkstų arterijų stenozė (išeminė inkstų liga).

Svarbi kartu su proteinurija pasikeičia šlapimo nuosėdos ir inkstų funkcija. Daugumoje lėtinių nefropatijų proteinurija, kaip taisyklė, yra derinama su eritrocitu. Išskirtinis proteinujos pobūdis, dažnai nefrozitas, yra susijęs su inkstų venų tromboze ir ypač su inkstų amiloidozė. Inkstų amiloidozės, taip pat diabetinės nefropatijos atveju būdinga didelė baltymų išskyrimo iš šlapimo medžiaga su nuolatiniu ar greitai padidėjusiu inkstų funkcijos sutrikimu.

Mikroalbuminurijos buvimas pacientams, sergantiems 1 tipo ir 2 tipo cukriniu diabetu ir esmine arterine hipertenzija, patikimai parodo inkstų pažeidimo vystymąsi.

[33], [34], [35], [36], [37], [38]

Gydymas proteinurija

Proteinurija gydymas remiantis sunkumo nefroprotekcinį veiksmų daugelio narkotikų (AKF inhibitorių, angiotenzino II receptorių blokatoriai, statinai, kalcio kanalų blokatorių), kuris yra būtent dėl jų antiproteinuric poveikio.

Poveikis proteinurijos pertvarkymui yra viena iš efektyviausių būdų, kaip stabdyti lėtinio inkstų nepakankamumo progresavimą ("Nefroprotective strategija").

Prognozė

Biblijų išsiskyrimo su šlapimu dinamika yra svarbi paskiriant patogenezinį gydymą. Gana greitas proteinujos sumažėjimas laikomas palankiu prognostiniu ženklu.

Ilgalaikė proteinurija diagnozė ir gydymas dažniausiai gali užkirsti kelią ar bent jau sumažinti daugumos lėtinių nefropatijų progresavimo greitį.

Mikroalbuminurija yra laikomas apibendrinto endotelio disfunkcija persekiotoją, kuris yra žymus ne tik inkstų prognozės, bet ir padidėjusi rizika širdies ir kraujagyslių reiškinių, įskaitant asmenų neserga angliavandenių apykaita yra sutrikusi (žr. " Klinikinis tyrimas, šlapimo ) .

[39], [40], [41], [42], [43], [44], [45]