Prostatos adenoma - Chirurgija

Tarp įvairių šiuo metu siūlomų prostatos adenomos (prostatos liaukos) gydymo metodų, operacija „atvira adenomektomija“ išlieka radikaliausiu šios ligos gydymo metodu.

Sparčiai tobulėjant konservatyviems prostatos adenomos gydymo metodams, teko peržiūrėti ir chirurginio gydymo indikacijas. Šiuo metu chirurgija laikoma absoliučiai indikuotina tik esant ligos komplikacijoms. Remiantis Tarptautinio prostatos adenomos problemos koordinavimo komiteto 3-iojo posėdžio (1995 m.) rekomendacijomis, nustatytos absoliučios chirurginio gydymo indikacijos:

• šlapimo susilaikymas (nesugebėjimas šlapintis po bent vienos kateterizacijos):
• pasikartojanti masinė hematurija, susijusi su prostatos adenoma;
• inkstų nepakankamumas, kurį sukelia prostatos adenoma;
• šlapimo pūslės akmenys;
• pasikartojanti šlapimo takų infekcija dėl prostatos adenomos;
• didelis šlapimo pūslės divertikulas.

Be to, operacija skirta pacientams, kurių prostatos adenomos (prostatos liaukos) eigos prognozė neleidžia tikėtis pakankamo klinikinio konservatyvių metodų poveikio (padidėjusios vidurinės prostatos skilties buvimas, sunki infravezikinė obstrukcija, didelis likusio šlapimo kiekis) arba jei jau atliekamas gydymas vaistais neduoda reikiamo rezultato. Kitais atvejais kaip pirmasis etapas gali būti rekomenduojamas konservatyvus gydymas.

Prostatos adenomos (prostatos liaukos) operacija gali būti atliekama skubios pagalbos atvejais arba planiškai. Skubioji adenomektomija reiškia jos atlikimą ne planinio darbo metu skubios pagalbos atvejais. Skubioji adenomektomija yra skubi, kai ji turi būti atlikta per 24 valandas nuo ūminio ligos (komplikacijos) pradžios, ir skubi, kai ji turi būti atlikta ne vėliau kaip per 72 valandas nuo paciento paguldymo į urologijos skyrių.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Operacija „skubi adenomektomija“

Operacija „skubi adenomektomija“ nurodoma:

• gyvybei pavojingo kraujavimo atveju;
• esant ūminiam šlapimo susilaikymui ir bendrai patenkinamai paciento būklei.

Ūminis šlapimo susilaikymas retai kada išnyksta savaime. Daugeliu atvejų šlapimo pūslės kateterizacija yra būtina priemonė.

Skubi adenomektomija kontraindikuotina esant ūminiam uždegiminiam procesui šlapimo sistemoje, gretutinėms ligoms dekompensacijos stadijoje (III stadijos hipertenzija, lėtinė išeminė širdies liga, cukrinis diabetas ir kt.) bei terminalinei lėtinio inkstų nepakankamumo stadijai.

Priešoperacinio pasiruošimo pobūdis ir tikslas lemia tuos paciento sveikatos būklės nukrypimus, kuriuos būtina pašalinti, siekiant sumažinti komplikacijų riziką ir pooperacinio laikotarpio sunkumą. Esant širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sistemų pokyčiams, skiriama tinkama medikamentinė terapija. Daug dėmesio skiriama gretutinių inkstų ir šlapimo takų infekcijų gydymui. Šiuo tikslu pacientams, atsižvelgiant į šlapimo mikrofloros jautrumą, skiriami uroantiseptikai ir plataus spektro antibiotikai, pirmenybę teikiant mažiausiai nefrotoksiniams vaistams. Ištiriama kraujo krešėjimo sistemos būklė ir skiriamas tinkamas gydymas, siekiant išvengti pooperacinių komplikacijų. Sergant cukriniu diabetu, skiriamas antidiabetinis gydymas, o prireikus pacientai pereinami prie insulino injekcijų. Esant gretutiniam lėtiniam prostatitui, prieš operaciją svarbu atlikti tinkamą gydymo kursą.

Išsamus įvairių prostatos adenomos chirurginio gydymo metodų aprašymas pateiktas specialiose chirurginės urologijos monografijose ir vadovuose, todėl šiame vadove aptarsime tik bendrąsias ir pagrindines nuostatas.

Priklausomai nuo prostatos prieigos, išskiriama transvezikinė, retropubinė ir transuretrinė adenomektomija.

Transuretrinis endourologinis prostatos adenomos gydymas

Per pastarąjį dešimtmetį prostatos adenomos transuretrinė chirurgija (TUR) vis dažniau taikoma klinikinėje praktikoje. Transuretrinės chirurgijos taikymas gerokai išplėtė pacientų, sergančių prostatos adenoma ir gretutinėmis ligomis, chirurginio gydymo indikacijas, kurie iki šiol buvo pasmerkti visą gyvenimą trunkančiam šlapimo nukreipimui cistostomijos būdu. Endoskopinės įrangos patobulinimai ir sukaupta patirtis išplėtė TUR galimybes ir leido šį metodą taikyti pacientams, sergantiems didele prostatos adenoma (daugiau nei 60 cm2 ⁾, taip pat retrotrigoninio augimo atveju, kuris anksčiau buvo šios operacijos kontraindikacija. Prostatos TUR gali būti atliekama tiek planiškai, tiek skubos tvarka (esant ūminiam šlapimo susilaikymui).

Tarp įvairių prostatos adenomos gydymo metodų TUR šiuo metu užima pirmaujančią vietą, o tai neabejotinai lemia mažas traumingumas ir didelis efektyvumas. Šis chirurginio gydymo metodas turi nemažai pranašumų, palyginti su atvira chirurgija.

• Prieinant prie prostatos, minkštųjų audinių traumos nėra.
• Griežtai kontroliuojama hemostazė operacijos metu.
• Trumpesnė pacientų reabilitacija pooperaciniu laikotarpiu.
• Chirurginio gydymo galimybė asmenims, sergantiems gretutinėmis ligomis.

Norint atlikti TUR, reikalinga tam tikra instrumentinė ir techninė pagalba.

Ankstyvuoju pooperaciniu TURP laikotarpiu kraujavimas taip pat gali prasidėti dėl vietinės fibrinolizės prostatos audinyje arba sisteminės intravaskulinės kraujo krešėjimo.

Vėlyvas kraujavimas (7–8, 13–14, 21 dieną) dažniausiai susijęs su pooperacinio šašo išsiskyrimu. Paprastai jis būna protarpinis ir daugeliu atvejų gali būti sustabdytas konservatyviai (hemostazinė terapija, šlaplės kateterio su įtempimu įvedimas). Jei kraujavimas nesustoja per 24 valandas, nurodoma pakartotinė endoskopinė intervencija, skirta kraujuojančioms kraujagyslėms krešėti. Vėlyvo kraujavimo patogenezėje svarbų vaidmenį atlieka lėtinė prostatos infekcija, taip pat pūlingos-uždegiminės komplikacijos, atsirandančios iškart po operacijos ir prisidedančios prie žaizdos paviršiaus gijimo procesų slopinimo bei ankstyvo šašo išsiskyrimo. Atsižvelgiant į tai, visiems pacientams, sergantiems lėtine apatinių šlapimo takų infekcija, reikalingas priešoperacinis pasiruošimas antibakterinio gydymo forma, atsižvelgiant į etiologiją.

Viena iš rimtų pooperacinių prostatos transuretrinės obstrukcijos (TUR) komplikacijų yra organizmo vandens intoksikacijos (TUR sindromo) išsivystymas, kurio dažnis svyruoja nuo 0,5 iki 2 %. TUR sindromo patogenezėje pagrindinį vaidmenį atlieka didelis kiekis drėkinimo skysčio patekimas į kraują endoskopinės operacijos metu per susikertančias skirtingo kalibro venines kraujagysles, kai operacijos metu šlapimo pūslės drėkinimui naudojami hipoosmoliniai tirpalai. Kuo ilgesnė operacija, tuo didesnis įsiurbiamo skysčio kiekis ir kuo didesnis veninių kamienų skersmuo, tuo daugiau skysčio gali prasiskverbti į veninius rinktuvus, o tai lemia organizmo vandens intoksikacijos laipsnį. Todėl nepastebėtas veninio sinuso pažeidimas operacijos metu padidina šios komplikacijos tikimybę. TUR sindromas pasireiškia daugybe simptomų, kurie atsiranda ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu (per pirmąją dieną). Tai bradikardija, sumažėjęs kraujospūdis, biocheminių parametrų ir kraujo elektrolitų sudėties pokyčiai (hiponatremija, hipokalemija) hipervolemijos fone. TUR sindromo vystymesi galima išskirti kelis etapus. Pradinės apraiškos, kurios turėtų įspėti urologą jau operacijos metu, yra padidėjęs kraujospūdis, šaltkrėtis. Jei nesiimama reikiamų priemonių šiai būklei ištaisyti, ateityje pastebimas staigus jos pablogėjimas: sumažėja kraujospūdis, atsiranda masinė raudonųjų kraujo kūnelių hemolizė, išsivysto oligoanurija, bendras nerimas, cianozė, dusulys, krūtinės skausmas ir traukuliai. Nesant ūminio inkstų ir kepenų nepakankamumo bei didelių elektrolitų sutrikimų gydymo poveikio, pacientas miršta.

Jei pasireiškia TUR sindromas, būtina imtis skubių konservatyvių priemonių, skirtų normalizuoti vandens ir elektrolitų pusiausvyrą ir stabilizuoti hemodinamiką. Siekiant išvengti TUR sindromo, būtina:

• naudoti tik izotoninius plovimo tirpalus;
• siekti sutrumpinti operacijos laiką gerinant matomumą (naudojant aukštos kokybės optinę įrangą, video-TUR). Tobulinant urologo įgūdžius;
• griežtai laikytis TURP atlikimo principų.

Be to, siekiant išvengti padidėjusio intravesikalinio slėgio, rekomenduojama naudoti rezektoskopus su nuolatiniu skysčio drėkinimu, specialiais mechaniniais vožtuvais, aktyviomis aspiracijos sistemomis ir kt.

Tarp uždegiminių komplikacijų, su kuriomis susiduriama po prostatos transuretrinės operacijos, ryškią vietą užima ūminės apatinių šlapimo takų ir kapšelio organų uždegiminės ligos (uretritas, funikulitas, epididimoorchitas, prostatovezikulitas, cistitas), kurių priežastis dažniausiai siejama su lėtinio infekcinio proceso paūmėjimu šlaplės kateterio fone.

Taip pat būtina aptarti kitas transuretrinės transuretrinės intervencijos (TURC) komplikacijas, tarp kurių – ir jatrogeniniai šlapimo takų pažeidimai. Tai šlapimo pūslės pažeidimai (sienelės perforacija, Lieto trikampio pažeidimas), šlapimtakių angų pažeidimai, dažnai atsirandantys rezekcijos metu, kai rezekuojamos ryškios hiperplazinės prostatos intravezikinės skiltys, šlaplės ir prostatos pažeidimai, galintys sukelti šlaplės susiaurėjimą, išorinio šlaplės sfinkterio vientisumo sutrikimą, dėl kurio atsiranda šlapimo nelaikymas, sėklinio gumburėlio pažeidimas. Dažniausiai jos atsiranda TUR technikos įvaldymo etape dėl operacijos atlikimo technikos nesilaikymo, todėl akivaizdu, kad būtina griežtai laikytis visų transuretrinės intervencijos taisyklių ir turėti tam tikros patirties, kuri leistų urologui išvengti šių komplikacijų.

Tarp vėlyvųjų prostatos transuretrinės restrikcijos (TUR) komplikacijų būtina atkreipti dėmesį į šlaplės susiaurėjimą ir šlapimo pūslės kaklelio sklerozę. Šlaplės susiaurėjimas dažniausiai pasireiškia priekinėse jos dalyse ir yra susijęs su trimis pagrindiniais veiksniais: gleivinės trauma, kai endoskopas įvedamas per šlaplę, uždegiminiais šlaplės pokyčiais, cheminiu šlaplės pažeidimu, atsiradusiu dėl šlaplės kateterio. Šlapimo pūslės kaklelio sklerozė po prostatos transuretrinės restrikcijos yra retesnė nei po atviros adenomektomijos, tačiau jos dažnis yra gana didelis (8–15 %). Dažniausiai ši komplikacija pasireiškia pacientams po TUR, esant mažoms adenomoms kartu su lėtiniu bakteriniu prostatitu.

Kaip ir atliekant kitas chirurgines prostatos operacijas, atliekant TUR, yra retrogradinės ejakuliacijos rizika, kurios dažnis svyruoja nuo 75 iki 93% atvejų, į kurią reikia atsižvelgti nustatant chirurginę taktiką pacientams, kuriems išsaugota lytinė funkcija.

Prostatos transuretrinė elektrovaporizacija

Kartu su TUR, pastaruoju metu vis dažniau pristatomas naujas prostatos adenomos gydymo metodas – prostatos elektrovaporizacija (arba elektroevaporacija). Šis metodas pagrįstas TUR technika, naudojant standartinį endoskopinį rinkinį. Skirtumas slypi naujo ritininio elektrodo (vaporrod arba volelio) naudojime, kuris pateikiamas keliomis modifikacijomis, besiskiriančiomis energijos paskirstymo kryptimi. Skirtingai nuo TUR, atliekant elektrovaporizaciją, ritininio elektrodo sąlyčio su prostatos audiniu srityje vyksta audinio garinimas, tuo pačiu metu džiovinant ir koaguliuojant. Pagal analogiją su TUR, ši operacija gali būti vadinama transuretraciniu prostatos elektroevaporavimu.

Elektrogarorizacijoje naudojama srovės stipris yra 25–50 % didesnis nei standartinėje TUR. Tuo pačiu metu, transuretrinės elektrogarorizacijos metu krešėjimo gylis yra maždaug 10 kartų didesnis nei TUR, o tai žymiai sumažina audinių kraujavimą operacijos metu. Tai skiria šį gydymo metodą nuo TUR, kurį operacijos metu lydi įvairaus intensyvumo kraujavimas.

Kadangi transuretrinės elektroevaporacijos operacijos metu nereikia imti medžiagos histologiniam tyrimui, siekiant atmesti latentinį prostatos vėžį, visiems pacientams turėtų būti atliktas kraujo serumo tyrimas PSA kiekiui nustatyti. Jei jis padidėja prieš operaciją, atliekama preliminari plona adata atliekama daugiažidininė prostatos biopsija.

Transuretrinės elektroevaporacijos indikacijos yra tokios pačios kaip ir TUR. Dažniausiai epidurinė anestezija naudojama siekiant užtikrinti pakankamą skausmo malšinimą transuretrinės elektroevaporacijos metu. Po operacijos 1-2 dienoms įrengiamas šlaplės kateteris.

Transuretrinės elektroevaporacijos naudojimo rezultatai įrodė jo veiksmingumą mažoms ir vidutinio dydžio prostatoms, todėl šį gydymo metodą galime laikyti savarankišku šiai pacientų kategorijai.

Prostatos adenomos elektroincizija

Greta transuretrinės elektrorezekcijos ir elektrovaporizacijos, pastaruoju metu plačiai taikomas kitas elektrochirurginio gydymo metodas – prostatos elektroincizija. Šį metodą 1930 m. pasiūlė E. Beer, tačiau jis nebuvo plačiai taikomas iki aštuntojo dešimtmečio, kai pradėtas gana plačiai taikyti vietoj TUR pacientams, sergantiems prostatos adenoma ir šlapimo pūslės kaklelio skleroze. Skirtingai nuo TUR, kai elektrochirurginiu būdu audiniai pašalinami apskritimu naudojant pjovimo kilpą, pjūvio metu nepašalinami prostatos ir šlapimo pūslės kaklelio audiniai, o atliekama išilginė disekcija. Taigi, prostatos pjūviui, įtarus piktybinį procesą, priešoperaciniu laikotarpiu akivaizdžiai reikalinga prostatos biopsija.

Indikacijos prostatos disekcijai:

• jaunas paciento amžius su išsaugota lytine funkcija;
• mažas prostatos tūris (liaukos svoris neturi viršyti 20–30 g);
• atstumas nuo sėklinio gumburėlio iki šlapimo pūslės kaklelio yra ne didesnis kaip 3,5–4,0 cm:
• daugiausia intravesikalinis adenomos augimas;
• piktybinių prostatos navikų nebuvimas.

Elektroincizija atliekama 5, 7 ir 12 valandą ant įprasto laikrodžio ciferblato su ieties formos elektrodu. Pjūvis daromas per visą hiperplazinio audinio storį iki chirurginės kapsulės nuo taško, esančio 1,5 cm atstumu nuo šlaplės angos. Operacijos pabaigoje kraujuojančios kraujagyslės koaguliuojamos, o šlapimo pūslė 24 valandas drenuojama šlaplės kateteriu.

Šios technikos pranašumas, palyginti su kitomis, kai prostata preparuojama 4, 6 ir 3, 8 bei 9 valandos žymėmis įprastiniame laikrodžio ciferblate, yra tas, kad pjūvis atliekamas išilgai natūralių prostatos tarpląstelinių ribų, todėl audinių trauma mažesnė ir kraujavimo rizika mažesnė. Tačiau galutinį pasirinkimą tarp preparavimo ir rezekcijos galima atlikti tik atlikus uretrocistoskopiją, kuri leidžia aiškiai nustatyti prostatos dydį ir jos darinio formą.

[ 8 ], [ 9 ]

Prostatos adenoma - operacijos: lazerinės chirurgijos metodai

Lazerių istorija urologijoje siekia daugiau nei 30 metų. Lazerinių technologijų naudojimo prostatos adenomos gydymui pagrindas buvo noras pagerinti transuretrinės restrikcijos (TUR) rezultatus, sumažinant komplikacijų, pirmiausia hemoraginių, skaičių. Lazerio energija naudojama audinių krešėjimui, preparavimui ir garinimui. Audiniai sugeria iki 60–70 % lazerio energijos, o atspindi 30–40 %. Lazerio spinduliuotės sugertį, jos sukeltą poveikį audiniams ir pažeidimo gylį lemia bangos ilgis ir galia. Pasiekiamas terminis efektas taip pat priklauso nuo paveiktų audinių tipo, jų derinio ir vaskuliarizacijos.

Reikėtų nepamiršti, kad didelio galingumo spinduliuotė, sufokusuota mažame tūryje, net ir esant santykinai trumpam veikimo laikui, gali greitai sukelti audinio karbonizaciją, trukdančią tolesniam gydymui. Kita vertus, mažesnis energijos tankis ir ilgesnis poveikio laikas užtikrina gilų krešėjimą.

Koaguliacija ir garinimas yra pagrindiniai prostatos adenomos lazerinės chirurgijos metodai. Gydymas gali būti atliekamas kontaktiniu ir nekontaktiniu būdu.

• Prostatos lazerinis garinimas.
  • Bekontaktis (šoninis ugnis).
  • Kontaktas.
• Prostatos lazerinė koaguliacija.
  • Bekontaktis (šoninis ugnis).
  • Kontaktas.
  • Tarpinis.

Taip pat naudojamas kombinuotas metodas, kai šie metodai taikomi vienu metu. Atskiras metodas yra prostatos intersticinė lazerinė koaguliacija.

Nuotolinei (bekontaktei) endoskopinei lazerinei koaguliacijai naudojami šviesolaidiniai pluoštai, tokie kaip „Urolase“ („Bard“), „Side-fire“ („Myriadlase“), ADD („Laserscope“), „Prolase-II“ („Cytocare“), „Ablaster“ („Microva-sive“) su specialiais antgaliais, kurie nukreipia lazerio spindulį kampu į išilginę pluošto ašį. Šiuo atveju kritimo kampas įvairiose konstrukcijose svyruoja nuo 35° iki 105°. Užsienio literatūroje šis metodas vadinamas vizualine (endoskopine) prostatos lazerine abliacija (VLAP arba ELAP). Bekontaktis metodas skiriasi nuo kontaktinio metodo mažesne energijos koncentracija, nes pluošto galiuko pašalinimas nuo audinio paviršiaus padidina lazerio spindulio sklaidą ir sumažina energijos tankį.

Prostatos transuretrinis kontaktinis lazerinis garinimas, kontroliuojamas endoskopu, atliekamas tiesiogiai liečiant pluošto galiuką su audiniu. Šiuo atveju, dėl didelio energijos tankio sukūrimo pluošto sąlyčio su audiniu taške, pasiekiama aukšta temperatūra, dėl kurios atsiranda garinimo efektas. Kontaktiniam garinimui naudojami pluoštai su specialiais safyro antgaliais arba šviesos kreiptuvai su šonine spindulio kryptimi, kurių galiukas apsaugotas specialiu kvarciniu dangteliu: STL, Ultraline, Prolase-I.

Šio metodo privalumas yra galimybė hiperplazinį audinį pašalinti vienu etapu, kontroliuojant vizualiai. Tačiau ši procedūra reikalauja daugiau energijos ir yra ilgesnė nei bekontaktis metodas. Taigi, 20–40 g sveriančios adenomos energijos sąnaudos yra nuo 32 iki 59,5 kJ, o sveriančios daugiau nei 40 g – gali siekti 62–225 kJ, procedūros trukmė – 20–110 minučių. Paprastai naudojama 60–80 W galia.

Kontaktinio garinimo metu intraoperacinio ir pooperacinio kraujavimo, šlapimo nelaikymo, seksualinės disfunkcijos ir šlaplės susiaurėjimų dažnis yra žymiai mažesnis nei taikant TUR. Viena iš dažniausių metodo komplikacijų yra ilgalaikis pooperacinis šlapimo susilaikymas, kuris pasireiškia 5–8 % pacientų.

Kombinuota technika apima kontaktinio ir nekontaktinio metodų derinį. Operacija suskirstyta į 2 etapus. Pirmiausia, prostata išpreparuojama kontaktiniu būdu 5, 7 ir 12 valandos taškuose įprastu laikrodžio ciferblatu, o tada hiperplazinis audinys krešinamas atitinkamai 2, 6 ir 10 valandos taškais. Šis metodas duoda gerų rezultatų, tačiau sukelia nedaug komplikacijų.

Pastaruoju metu pasirodė pranešimų apie naują endoskopinį prostatos adenomos rezekcijos metodą, naudojant holmio lazerį. Operacijos technika labai skiriasi nuo aukščiau aprašytos. Holmio lazeris užtikrina geresnį garinimo efektą su mažesniu (iki 2 mm) krešėjimo gyliu, todėl jį galima sėkmingai naudoti audinių preparavimui. Metodas apima prostatos vidurinės ir šoninės skilčių rezekciją išilgai periferijos, po to atliekamą preparavimą skersine kryptimi ir pašalinimą. Šią techniką dar reikia ištirti.

Mažiausiai invazinis lazerio terapijos metodas prostatos adenomai gydyti yra intersticinė prostatos lazerinė koaguliacija, kurios metu šviesolaidis (5 CH) į prostatos audinį įvedamas transuretriškai, kontroliuojant endoskopiškai, arba transperitoniškai, kontroliuojant ultragarsu. Tam naudojami šviesolaidiniai pluoštai su smailiais antgaliais, kurie difuziškai išsklaido lazerio spinduliuotę sferos pavidalu.

Įvedus galiuką į prostatos audinį, jis ilgą laiką (3–10 min.) kaitinamas iki 66–100 °C, naudojant mažos galios lazerį (5–20 W). Mažos energijos lazeris būtinas siekiant išvengti audinio karbonizacijos (apanglėjimo), kuri sumažina lazerio spinduliuotės prasiskverbimo laipsnį ir gali perkaitinti bei pažeisti patį galiuką. Gydymas atliekamas taikant epidurinę arba intraveninę nejautrą. Dėl poveikio aplink galiuką susidaro iki 2,5–3 cm skersmens koaguliacijos nekrozės zona. Priklausomai nuo prostatos dydžio ir konfigūracijos, procedūros metu pluošto padėtį reikia keisti nuo 2 iki 10 kartų, o tai turi įtakos bendrai operacijos trukmei. Vidutinė operacijos trukmė yra 30 minučių. Šiuo atveju bendra energijos dozė yra nuo 2,4 iki 48 kJ (vidutiniškai 8,678 kJ).

Pacientų gydymas reikšmingai sumažina ligos simptomų sunkumą. Padidina Qmax, sumažina Vост ir 5–48 % sumažina prostatos tūrį. Po lazerio terapijos dirginimo simptomai ir laikinas pooperacinis šlapimo nelaikymas stebimi rečiau nei po TUR. Ankstyvojo pooperacinio laikotarpio komplikacijos: dirginimo simptomai – 12,6 %, bakteriurija – 35,6 %, skausmas – 0,4 %, antrinis kraujavimas – 2,1 % ir streso sukeltas šlapimo nelaikymas – 0,4 % pacientų.

Taigi, lazerinės chirurgijos metodai prostatos adenomai gydyti yra kliniškai veiksmingi ir gana saugūs. Pagrindinė jų paplitimą ribojanti priežastis yra ekonominė: lazerinei chirurgijai reikalingos įrangos kaina yra daug kartų didesnė nei standartinei prostatos elektrorezekcijos ar elektrovaporizacijos procedūrai.

Transuretrinė mikrobangų termoterapija

Iš esmės skirtingi procesai stebimi termoterapijos režimu (45–70 °C), kai pasiekiama prostatos ląstelių temperatūros toleravimo riba, atitinkanti 45 °C. Viršutinė termoterapijos režimo temperatūros riba šiuo metu nėra aiškiai apibrėžta. Skirtingi autoriai pateikia vertes 55–80 °C ribose. Termoterapija yra minimaliai invazinis metodas, pagrįstas nefokusuotos elektromagnetinės energijos poveikiu prostatos audiniui. Šiuo atveju energija į prostatą tiekiama naudojant transuretrinę anteną. Termoterapijos seansas paprastai būna vienkartinis, trunkantis 60 minučių.

Transuretrinė prieiga suteikia:

• vyraujantis poveikis šlapimo pūslės kakleliui ir prostatinei šlaplės daliai, alfa adrenerginių receptorių lokalizacijos sričiai;
• vyraujantis poveikis prostatos pereinamajai zonai, kurioje sutelkti pagrindiniai adenomos proliferacijos centrai;
• geriausios sąlygos šlapimo nutekėjimo kanalui sukurti (atsižvelgiant į nedidelį mikrobangų įsiskverbimo gylį).

Transuretrinės mikrobangų termometrijos veikimo mechanizmas yra nekrozinės zonos susidarymas prostatos audinio gilumoje, išlaikant nepažeistą prostatinę šlaplės dalį. Šiuo atžvilgiu beveik visi mikrobangų termoterapijos prietaisai turi aušinimo sistemą. Temperatūros poveikio pasekmė yra nekrozinio židinio susidarymas prostatos gilumoje. Vėlesnis nekrozinių sričių pakeitimas tankesniu skaiduliniu audiniu sukelia šlaplės sienelių tempimą į periferiją, o tai sumažina šlaplės pasipriešinimą ir IVO. Be to, terminė šlapimo pūslės kaklelio, prostatos ir prostatinės šlaplės dalies alfa adrenerginių receptorių denatūracija paaiškina transuretrinės mikrobangų termometrijos poveikį dinaminiam obstrukcijos komponentui dėl nuolatinės alfa adrenerginės blokados. Specifinis mikrobangų poveikis prostatos audiniui lemia ultrastruktūrinių ląstelių pokyčių zonos susidarymą aplink nekrozinį židinį, kuriame pasireiškia antiproliferacinis termoterapijos poveikis. Šilumos šaltinio periferijoje stebimi hipertermijai būdingi efektai.

Svarbiausias termoterapijos seanso planavimo aspektas konkrečioje klinikinėje situacijoje yra optimalios sugertos energijos dozės, kurią lemia išėjimo galios ir šlaplės aušinimo režimo santykis, panaudojimas. Reikėtų nepamiršti, kad nepakankamas aušinimas gali padidinti komplikacijų dėl šlaplės terminio pažeidimo skaičių, o per intensyvus aušinimas sumažina terminio poveikio efektyvumą. Kuo žemesnė aušinimo skysčio temperatūra, tuo žemesnė maksimali temperatūra audinio gylyje ir atitinkamai, kuo didesniu atstumu nuo šlaplės yra maksimalios temperatūros pikas.

Palyginus urodinaminius parametrus po transuretrinės mikrobangų termometrijos ir TUR, matyti, kad chirurginis gydymas turi patikimą pranašumą, tačiau šis terminis metodas turi panašų simptominį poveikį. Tačiau atsižvelgiant į pooperacines komplikacijas, galima teigti, kad terminis gydymas yra žymiai saugesnis nei elektrorezekcija.

Termoterapijos metu pastebėti šie šalutiniai poveikiai: šlapimo pūslės spazmas (70 % pacientų), nedidelė hematurija (50–70 %), dizurija (48 %), skausmas šlaplėje arba tarpvietėje (43 %). Dėl šių simptomų nereikėjo nutraukti gydymo ir jie po kurio laiko išnyko savaime. Ejakuliacijos sutrikimai po termoterapijos pastebėti 8,14 % pacientų.

Dažniausia termoterapijos komplikacija buvo ūminis šlapimo susilaikymas, pastebėtas beveik visiems pacientams, kuriems buvo atliktas didelio intensyvumo poveikis. Ūminiam šlapimo susilaikymui išsivystyti reikia ištuštinti šlapimo pūslę šlaplės kateteriu arba trokarine cistostomija.

Transuretrinė radiodažnuminė terminė destrukcija

Griežto temperatūros poveikio idėja esant ryškioms obstrukcinėms apraiškoms buvo įgyvendinta transuretrinės radiodažnuminės terminės prostatos destrukcijos (arba terminės abliacijos) metodu (70–82 °C). Šis metodas pagrįstas ilgųjų bangų radijo diapazono elektromagnetinių virpesių energijos panaudojimu. Skirtingai nuo kitų elektromagnetinės energijos rūšių, radijo spinduliuotės prasiskverbimas yra daug mažiau priklausomas nuo aplinkos savybių. Tai leidžia naudoti šį metodą prostatos adenomos atveju kartu su ryškiais skleroziniais pokyčiais ir prostatos kalcifikacija, t. y. kai kitų rūšių terminio apdorojimo taikymas yra ribotas.

Ant šlaplės kateterio pagrindo pritvirtinta antena aukšto dažnio elektromagnetinio lauko energiją paverčia šiluma, kuri dėl vietinio temperatūros padidėjimo iki 80 °C ir daugiau sukelia audinių irimą. Vienos valandos trukmės procedūros metu aplink prostatos šlaplės dalį 10 mm ar didesniu spinduliu susidaro plati koaguliacinės nekrozės zona. Atmetus nekrozines mases, per 6–8 savaites šioje srityje susidaro ertmė, kuri pašalina infravezikinę obstrukciją. Kadangi metodas apima terminį šlaplės prostatos dalies irimą, jos nereikia vėsinti. Atliekamas tik vietinis sėklinio gumburėlio ir strijuoto sfinkterio vėsinimas. Kompiuterinė apsaugos sistema neleidžia temperatūrai tiesiosios žarnos priekinės sienelės srityje pakilti virš kritinio 42 °C lygio. Atsižvelgiant į didelį audinių, kurie yra pažeidžiami, tūrį, šis metodas gali būti taikomas pacientams, sergantiems sunkia infravezikine obstrukcija ir kuriems atlikta cistostominė drenažas, siekiant atkurti savaiminį šlapinimąsi.

Palyginus transuretrinio radiodažnuminio terminio sunaikinimo ir TUR rezultatus, paaiškėjo, kad šis metodas savo veiksmingumu negali konkuruoti su chirurginiu gydymu, tačiau kai kuriais atvejais jie rodo panašius rezultatus.

Dažniausia transuretrinės radiodažnuminės terminės destrukcijos komplikacija, kai išlaikomas savarankiškas šlapinimasis, yra ūminis šlapimo susilaikymas, kuris išsivysto beveik visiems pacientams. Išreikšti destruktyvūs pokyčiai šlaplės prostatos dalyje sukelia objektyvių sunkumų įvedant šlaplės kateterį, todėl reikalinga skubi cistostomija. Atsižvelgiant į ilgalaikio šlapimo pūslės drenažo poreikį (iki 10 dienų ar ilgiau), patartina atlikti procedūrą su punkcine cistostomija.

Baliono išsiplėtimas

Balioninis plėtimas yra prostatos adenomos gydymo kryptis, pagrįsta bandymais mechaniškai išplėsti šlaplės prostatos dalį ir turinti ilgą istoriją. Metalinį plėtiklį šiam tikslui pirmą kartą panaudojo Mercier 1844 m. Vėliau buvo pasiūlytos kelios skirtingos konstrukcijos balioninės sistemos plėtimui. Taip pat yra šlaplės prostatos dalies balioninio plėtimo derinys su vienalaikiu vandens hipertermijos seansu. Šiuo atveju į balioną esant slėgiui tiekiamas iki 58–60 °C pašildytas skystis.

Teoriškai balioninio išplėtimo poveikis yra mechaninis šlaplės išplėtimas, komisurotomija (priekinės ir užpakalinės tarpląstelinių komisūrų sankirta), prostatos suspaudimas ir poveikis šlapimo pūslės kaklelio bei prostatos šlaplės alfa adrenerginiams receptoriams.

Manipuliacija atliekama taikant vietinę nejautrą su endouretriniu geliu. Balioninis kateteris įstatomas kontroliuojant endoskopiškai arba radiologiškai. Balionas plečiamas 3–4 atmosferų slėgiu iki maždaug 70–90 N·m.

Klinikiniai stebėjimai rodo trumpalaikę teigiamą subjektyvių ir objektyvių rodiklių dinamiką maždaug 70 % pacientų. Tačiau po metų poveikis išlieka tik 25 % pacientų. Dažniausia metodo komplikacija yra makrohematurija. Vėlesnių atsitiktinių imčių tyrimų rezultatai parodė nepatenkinamus ilgalaikius balioninio išplėtimo rezultatus, todėl 3-ioji tarptautinė prostatos hiperplazijos konferencija nerekomendavo šio metodo plačiai taikyti.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Šlaplės stentai

Paliatyvūs infravezikinės obstrukcijos šalinimo prostatos adenomos atveju metodai apima endouretrinių stentų įrengimą, kuriais pastaruoju metu vis labiau domimasi. Šlaplės stentų implantavimas gali būti naudojamas kaip savarankiškas prostatos adenomos gydymo metodas arba kaip baigiamasis įvairių gydymo metodų etapas, kai būtina užtikrinti tinkamą ilgalaikį šlapimo pūslės drenažą. Pagrindiniai argumentai, kodėl verta naudoti vidines drenažo sistemas, yra sumažėjusi šlapimo takų infekcijos rizika, sutrumpėjusi hospitalizacijos trukmė ir greita paciento socialinė adaptacija. Stentų naudojimas draudžiamas esant pasikartojančiai šlapimo takų infekcijai, šlapimo pūslės akmenims ir navikams, neurogeninei šlapimo pūslei, šlapimo nelaikymui ir demencijai.

Šlapimo pūslės intrauretraliniam drenažui pasiūlyti keli įvairių konstrukcijų prietaisai, kuriuos pagal laiką, kurį jie išbūna šlaplės gale, galima suskirstyti į laikinus ir nuolatinius. Laikinieji stentai apima intrauretrinius kateterius, pirmos ir antros kartos urologines spirales, taip pat savaime įsigeriančius stentus.

„Nissenkorn“ ir „Barnes“ intrauretriniai kateteriai pagaminti iš poliuretano. Jų gale yra tvirtinimo lizdas (kaip „Maleko“) ir sriegis kateterio ištraukimui. Aprašyti atvejai, kai „Nissenkorn“ kateteris buvo įstatytas iki 16 mėnesių.

Pirmosios kartos laikinieji stentai yra „Urospiral“, „Endospire“ ir „Prostacath“. Šio tipo stentas yra sandariai susukta plieninė spiralė, kurios skersmuo yra nuo 20 iki 30 CH, kuri baigiasi tilteliu ir tvirtinimo žiedu. Stentai gaminami įvairių dydžių, o „Endospire“ ir „Prostacath“ yra padengti auksu. Pagrindinis spiralės fragmentas dedamas į prostatą, o tvirtinimo žiedas – į šlaplės bulbarinę dalį, kad pereinamasis tiltelis būtų išorinio šlapimo pūslės sfinkterio srityje. Stentai montuojami kontroliuojant rentgeno arba ultragarso spinduliais, naudojant endoskopinius instrumentus arba specialius kreipiamuosius kateterius.

Pažangių medžiagų, tokių kaip titano ir nikelio lydiniai su atminties efektu (nitinolis), naudojimas lėmė antros kartos urospiralų atsiradimą: „Memokath“ ir „Prostacoil“.

Stentų su atminties efektu privalumas yra jų gebėjimas keisti savo matmenis veikiant skirtingoms temperatūroms. „Memokath“ stentas yra urospiralė, kurios išorinis skersmuo yra 22 CH, o vidinis – 18 CH. Prieš įvedimą stentas atvėsinamas ir vizualiai kontroliuojant lanksčiu cistoskopu įstatomas į šlaplės prostatos dalį. Praplaunant iki 50 °C pašildytu tirpalu, stentas išsiplečia ir tvirtai pritvirtinamas prie šlaplės sienelės. Prireikus šlaplė praplaunama šaltu tirpalu (10 °C), po kurio stentą galima lengvai perkelti į naują vietą arba išimti.

„Prostacoil“ spiralė taip pat pagaminta iš nitinolio ir susideda iš dviejų fragmentų, sujungtų tilteliu. Jos skersmuo atvėsusioje būsenoje yra 17 CH, o ištiesintoje – 24–30 CH. Gaminami stentai, kurių ilgis yra nuo 40 iki 80 mm. Stentas atvėsusiame būsenoje įstatomas naudojant specialų kreipiamąjį kateterį, kontroliuojant rentgeno arba ultragarso spinduliais. Ilgasis spiralės fragmentas įstatomas į prostatos dalį, o trumpasis – į šlaplės bulvarinę dalį. Šis stentas pašalinamas aukščiau aprašytu metodu.

Klinikiniai rezultatai rodo didelį laikinų stentų efektyvumą. Įvairių autorių teigimu, simptomų pagerėjimas stebimas 50–95 % pacientų.

Įdiegus stentą, pastebimas urodinaminių parametrų pagerėjimas, o Qmax gali padidėti 2–3 kartus. Remiantis cistomanometrijos duomenimis, pastebimas reikšmingas V sumažėjimas ir detrusoriaus slėgio sumažėjimas.

Vidinio drenažo naudojant laikinus stentus komplikacijos:

• stento migracija;
• šlapimo takų infekcija;
• stento įdėklas;
• Dirginimo simptomai ir streso sukeltas šlapimo nelaikymas;
• uretroragija.

Jų dažnis priklauso nuo stento tipo ir drenažo laiko. Naudojant pirmos kartos stentus, pastebima daugiau komplikacijų. Klinikinė patirtis su „Memokath“ ir „Prostacoil“ spiralėmis rodo 7–9 % komplikacijų dažnį, o stento migracijos ar plutelės susidarymo atvejų praktiškai nepasitaiko.

Savaime įsigeriančių stentų gamyba susijusi su naujausių biotechnologijų sritimi, o jų klinikinis pritaikymas yra eksperimentinėje stadijoje. Jie atrodo kaip urospiralė, pagaminti iš poliglikolio rūgšties polimerų. Sukurti ir išbandyti stentai su skirtingu programuojamu įsigėrimo laiku nuo 3 iki 25 savaičių: PGA 3-4 savaitės, PDLLA 2 mėnesiai, PLLA - 4-6 mėnesiai. Juos planuojama naudoti šlapimo pūslės vidiniam drenažui po įvairių endoskopinių ir terminių procedūrų (lazerinės abliacijos, lazerinės arba radiodažnuminės prostatos intersticinės koaguliacijos, transuretrinės termoterapijos, termoterapijos, fokusuotos ultragarsinės termoabliacijos ir kt.). Pirmoji savaime įsigeriančių stentų klinikinio naudojimo patirtis rodo, kad pasiekiama gerų rezultatų su minimaliu komplikacijų skaičiumi.

Nuolatiniai stentai skirti šlapimo pūslės drenažui visą gyvenimą ir atrodo kaip elastingas tinklelio vamzdelis, pagamintas iš metalinės vielos. Tai apima: ASI titano stentą, „Urolume Wallstent“, „Ultraflex“ ir „Memotherm“. Įdiegus stentą, šlaplės gleivinė įauga į tinklelio struktūrą, o po 3–6 mėnesių įvyksta epitelizacija. Dėl šios priežasties stento beveik neįmanoma pašalinti po ilgo stovėjimo.

ASI stentas, pagamintas iš titano, yra sulankstoma 26 CH skersmens konstrukcija, kuri prieš įvedimą uždedama ant šlaplės kateterio baliono. Stentas įstatomas kontroliuojant rentgeno arba ultragarso spinduliais. Pripūtus balioną šlaplės prostatos dalyje, jis išsitiesina iki 33 CH, dėl ko tvirtai pritvirtinamas prie šlaplės sienelės.

„Urolume“ ir „Uroflex“ stentai yra panašios struktūros ir išvaizdos, primenantys spiralinį metalinį tinklelį. „Urolume“ gaminami nuo 15 iki 40 mm ilgio, o ištiesintos būsenos jų skersmuo yra 42 CH. Šio tipo stentai montuojami kontroliuojant endoskopui, naudojant specialų vamzdelį su optiniu kanalu, kurio viduje stentas yra suspaustoje būsenoje. Pasirinkus padėtį specialiu stūmikliu, stentas perkeliamas į šlaplę, kur jis išsitiesina ir dėl savo elastingų savybių fiksuojamas. Tuo pačiu metu, jei yra padėties nustatymo klaida, stento perkelti į naują padėtį beveik neįmanoma, todėl jį reikia pašalinti.

„Memotherm“ stentas taip pat yra tinklelio struktūros, tačiau jo pynimas skiriasi nuo ankstesnių prietaisų – jis pagamintas iš nitinolio. Iš pradžių jis montuojamas panašiu įrankiu, kaip aprašyta aukščiau. Jei reikia pakeisti stento padėtį, jis praplaunamas šaltu tirpalu, po to jį galima perkelti arba išimti. Atvėsusį stentą galima vėl sumontuoti endoskopinėmis žnyplėmis. Po pašildymo stentas ištiesinamas ir šioje padėtyje pritvirtinamas prie šlaplės sienelės.

Taigi, remiantis esamų prostatos adenomos gydymo metodų analize, galima teigti, kad dabartiniame urologijos vystymosi etape nėra idealaus metodo. Įspūdingas šiandien naudojamų priemonių arsenalas specialistams kelia sudėtingą užduotį pasirinkti metodą, kuris geriausiai atitiktų konkrečią klinikinę situaciją. Indikacijų nustatymas konkrečiam poveikio tipui galiausiai priklauso nuo atitinkamo gydymo metodo veiksmingumo ir saugumo lygio pusiausvyros išlaikymo. Šiuo atveju vienas iš lemiamų veiksnių yra reikiamos paciento gyvenimo kokybės užtikrinimas.