Prostatos adenomos gydymas

Pastaruoju metu prostatos adenomos gydymas sparčiai vystėsi. Jei prieš 5 metus praktiškai nebuvo jokios realios alternatyvos chirurginiam prostatos adenomos (prostatos liaukos) gydymui, tai šiandien siūlomas platus spektras įvairių šios ligos gydymo metodų.

Prostatos adenomos gydymas yra įspūdingas sąrašas, kurį galima suskirstyti pagal šią klasifikaciją.

• Prostatos adenomos (prostatos liaukos) gydymas vaistais.
• Prostatos adenomos (prostatos liaukos) chirurginis gydymas.
  • Atvira adenomektomija.
  • Prostatos TUR.
    • Prostatos transuretrinė elektroincizija.
    • Prostatos transuretrinė elektrovaporizacija
    • Transuretrinės endoskopinės lazerinės prostatos chirurgijos metodai ( vaporizacija, abliacija, koaguliacija, pjūvis).
  • Minimaliai invaziniai (alternatyvūs) prostatos adenomos (prostatos liaukos) gydymo metodai.
    • Endoskopiniai terminiai prostatos adenomos (prostatos liaukos) gydymo metodai.
      • Intersticinė lazerinė koaguliacija.
      • Transuretrinė adatinė abliacija.
    • Neendoskopiniai terminiai prostatos adenomos (prostatos liaukos) gydymo metodai.
      • Transrektalinė mikrobangų hipertermija.
      • Transuretrinė mikrobangų (radijo dažnio) termoterapija.
      • Transuretrinė radiodažnuminė terminė destrukcija.
      • Transrektalinė fokusuota ultragarsinė terminė abliacija.
      • Ekstrakorporinė piroterapija.
    • Baliono išsiplėtimas.
    • Prostatos stentai.

Tai, kad vienai ligai gydyti naudojama daug metodų, rodo, kad nė vienas iš jų nėra idealus ir reikalauja nustatyti jo vietą prostatos adenomos gydymo struktūroje. Tuo pačiu metu prostatos adenomos gydymo metodą konkrečiu klinikiniu atveju lemia efektyvumo ir saugumo veiksnių pusiausvyra, kurie kartu užtikrina reikiamos paciento gyvenimo kokybės palaikymą.

Klinikinė patirtis leidžia nustatyti tiek individualius, tiek grupinius kriterijus, pagal kuriuos atrenkami pacientai, sergantys prostatos adenoma, gydymui konkrečiu metodu:

• simptomų pobūdis (dirginantis/obstrukcinis) ir sunkumas (IPSS/QOL);
• prostatos adenomos komplikacijų buvimas;
• urodinaminių sutrikimų pobūdis ir mastas pagal UFM duomenis, likusio šlapimo kiekio ir kompleksinio UDI nustatymas (cistomanometrija, „slėgio srautas“);
• prostatos dydis, echostruktūra ir erdvinė geometrija;
• kartu pasireiškiančios (įskaitant pasikartojančią) Urogenitalinio trakto infekcijos, pirmiausia lėtinio prostatito, buvimas;
• viršutinių šlapimo takų ir šlapimo pūslės sutrikimų būklė ir laipsnis;
• bendra paciento somatinė būklė, gretutinių ligų buvimas ir sunkumas

Renkantis gydymo metodą konkrečiam pacientui, būtina įvertinti keletą parametrų. Visų pirma, reikia išsiaiškinti, kurios ligos apraiškos dominuoja prostatos adenomos klinikiniame vaizde: dirginimo simptomai ar obstrukcinės, ar vyrauja dinaminiai, ar mechaniniai obstrukcijos komponentai ir koks yra urodinaminių sutrikimų laipsnis. Atsakymai į šiuos klausimus leis mums labai patikimai numatyti ligos vystymąsi ir parinkti konkrečiam pacientui reikalingą gydymo metodą.

Kitas gydymo metodo pasirinkimo žingsnis yra gydymo veiksmingumo laipsnio nustatymas, užtikrinant pakankamą saugumo lygį, kurio reikalauja konkretus pacientas. Ne visada reikia siekti maksimalaus šlapimo srauto greičio vyresnio amžiaus pacientams, jei įmanoma užtikrinti patenkinamus šlapinimosi parametrus mažesnėmis priemonėmis ir išlaikyti priimtiną gyvenimo kokybę. Ankstyvoje ligos stadijoje vaistų terapija ir minimaliai invaziniai metodai gali užtikrinti reikiamą veiksmingumo lygį su minimalia komplikacijų rizika. Alternatyvūs metodai gali būti taikomi tiek pacientams, sergantiems vidutinio sunkumo prostatos adenomos apraiškomis, tiek pacientams, kuriems yra somatinis krūvis, kai chirurginis gydymas yra nesaugus.

Prostatos adenomos gydymas vaistais

Vaistai užima svarbią vietą prostatos adenomos gydymo struktūroje. Jų vartojimo principai pagrįsti šiuolaikinėmis ligos patogenezės koncepcijomis. Pagrindines vaistų terapijos kryptis, naudojamas prostatos adenomai gydyti, galima suskirstyti į šias kategorijas.

• Alfa adrenerginiai blokatoriai.
  • Neselektyvus.
  • Selektyvus.
• 5-α-reduktazės inhibitoriai.
  • Sintetinis.
  • Augalinės kilmės.
• Fitoterapiniai preparatai.
• Kombinuota vaistų terapija.

Alfa adrenerginių receptorių blokatoriai

Pastaraisiais metais daug dėmesio skiriama alfa adrenerginių receptorių blokatoriams, kurių naudojimas laikomas perspektyvia prostatos adenomos medikamentinio gydymo kryptimi. Alfa adrenerginių blokatorių vartojimo prostatos adenomai gydyti pagrindas yra sukaupti duomenys apie simpatinės reguliacijos sutrikimų vaidmenį ligos patogenezėje. Tyrimais nustatyta, kad alfa adrenerginiai receptoriai daugiausia lokalizuojasi šlapimo pūslės kaklelyje, prostatinėje šlaplės dalyje, prostatos kapsulėje ir stromoje. Alfa adrenerginių receptorių stimuliavimas, atsirandantis dėl prostatos adenomos augimo ir progresavimo, padidina šlapimo pūslės pagrindo, šlaplės užpakalinės dalies ir prostatos lygiųjų raumenų struktūrų tonusą. Šis mechanizmas, pasak daugumos tyrėjų, yra atsakingas už dinaminio obstrukcijos komponento vystymąsi sergant prostatos adenoma.

Alfa adrenerginių blokatorių poveikis priklauso nuo veikimo selektyvumo skirtingiems receptorių potipiams. Prostatos adrenerginių receptorių tyrimai nustatė vyraujantį alfa adrenerginių receptorių vaidmenį prostatos adenomos patogenezėje.

Tolesnis alfa adrenoreceptorių, lokalizuotų įvairiuose audiniuose, identifikavimas naudojant farmakologinius ir molekulinės biologijos metodus atskleidė tris receptorių potipius. Pagal naująją Tarptautinės farmakologijos sąjungos priimtą nomenklatūrą, farmakologiniuose tyrimuose jie žymimi alfa-A, alfa-B ir alfa-D. Atlikus daugybę tyrimų nustatyta, kad alfa-A potipis, anksčiau klonuotas kaip alfa-C, žmogaus prostatoje yra didžiausias ir sudaro iki 70 % visų jos alfa adrenoreceptorių. Šis potipis pirmiausia yra atsakingas už prostatos lygiųjų raumenų elementų susitraukimą ir turi didžiausią įtaką dinaminės obstrukcijos vystymuisi sergant prostatos adenoma.

Vartojant alfa adrenoblokatorius, sumažėja šlapimo pūslės kaklelio ir prostatos lygiųjų raumenų struktūrų tonusas, dėl to sumažėja šlaplės pasipriešinimas ir dėl to atsiranda infravezikinė obstrukcija. Nors šiuo metu tiksliai nežinoma, kuris iš receptorių potipių yra atsakingas už kraujospūdžio reguliavimą ir nepageidaujamų reakcijų atsiradimą vartojant alfa adrenoblokatorius, manoma, kad būtent alfa-B potipis dalyvauja pagrindinių žmogaus arterijų sienelių lygiųjų raumenų elementų susitraukime.

Nuo pirmojo medžiagos apie alfa adrenoblokatorių veiksmingumą gydant prostatos adenomą paskelbimo 1976 m. visame pasaulyje atlikta daugiau nei 20 įvairių panašaus poveikio vaistų tyrimų. Alfa adrenoblokatorių vartojimo pacientams, sergantiems prostatos adenoma, rezultatų tyrimas pradėtas nuo neselektyviųjų vaistų, tokių kaip fentolaminas. Nustatyta, kad ilgalaikis šių vaistų vartojimas sergant I stadijos prostatos adenoma leidžia pasiekti efektą 70 % atvejų. Tačiau šiandien neselektyvių alfa adrenoblokatorių vartojimas yra ribotas dėl dažno nepageidaujamų širdies ir kraujagyslių sistemos reakcijų, pastebėtų 30 % pacientų.

Šiuo metu klinikinėje praktikoje sėkmingai naudojami selektyvūs alfa adrenoblokatoriai, tokie kaip prazosinas, alfuzosinas, doksazosinas ir terazosinas, taip pat superselektyvus alfa1 adrenoblokatorius tamsulozinas. Reikėtų pažymėti, kad visi jie (išskyrus tamsuloziną) turi panašų klinikinį poveikį ir praktiškai tokį patį kiekį šalutinių poveikių.

Kontroliuojami tyrimai rodo, kad vartojant alfa adrenoblokatorius, simptomai sumažėja apie 50–60 %. Kai kuriais atvejais šis sumažėjimas siekia 60–75 %. Selektyvūs alfa adrenoblokatoriai veikia tiek obstrukcinius, tiek dirginančius ligos simptomus. Tyrimai su doksazosinu ir alfuzosinu parodė, kad obstrukciniai simptomai sumažėja 43 ir 40 %, o dirginantys simptomai regresuoja atitinkamai 35 ir 29 %. Alfa adrenoblokatoriai ypač veiksmingi pacientams, sergantiems sunkia dienos ir nakties polakiurija, imperatyviu noru šlapintis ir nedideliais ar vidutinio sunkumo dinaminės obstrukcijos simptomais.

Gydymo alfa adrenoblokatoriais fone stebimas urodinaminių parametrų pagerėjimas: Qmax padidėja vidutiniškai 1,5–3,5 ml/s arba 30–47 %. sumažėja maksimalus detrusoriaus slėgis ir atsidarymo slėgis, taip pat apie 50 % sumažėja likusio šlapimo kiekis. Šių urodinaminių parametrų dinamika rodo objektyvų infravezikinės obstrukcijos sumažėjimą gydant alfa adrenoblokatoriais. Gydymo šiais vaistais metu patikimo prostatos tūrio pokyčio neužregistruota.

Atlikta prazosino, alfuzozino, doksazosino, terazozino ir tamsulozino tyrimų serija įrodė alfa adrenoblokatorių saugumą ir veiksmingumą vartojant ilgą laiką (daugiau nei 6 mėnesius). Šiuo metu yra stebėjimų, kai alfa adrenoblokatoriai vartojami iki 5 metų. Šiuo atveju ryškus simptomų pagerėjimas ir objektyvių rodiklių dinamika paprastai stebimi per pirmąsias 2–4 vartojimo savaites ir išlieka vėlesniu gydymo laikotarpiu. Jei teigiamo poveikio nepasiekiama po 3–4 mėnesių, tolesnis šių vaistų vartojimas yra beprasmis, būtina nuspręsti dėl kito adenomos gydymo būdo pasirinkimo.

Svarbu, kad alfa blokatoriai neturėtų įtakos medžiagų apykaitai ir hormonų koncentracijai bei nekeistų PSA lygio. Minėti vaistai (doksazosinas) gali teigiamai paveikti kraujo lipidų profilį, mažindami lipoproteinų, cholesterolio ir trigliceridų kiekį. Be to, alfa blokatoriai teigiamai veikia organizmo toleranciją gliukozei, didindami jo jautrumą insulinui.

Remiantis statistika, nepageidaujamos reakcijos, vartojant alfa adrenoblokatorius, užfiksuotos 10–16 % pacientų: bendras negalavimas, silpnumas, galvos svaigimas, galvos skausmas, ortostatinė hipotenzija (2–5 %), tachikardija ar tachiaritmija. Kai kuriais atvejais (4 %) buvo pastebėta retrogradinė ejakuliacija. Tuo pačiu metu 5–8 % pacientų atsisako tolesnio gydymo alfa adrenoblokatoriais dėl nepageidaujamų reakcijų atsiradimo. Taigi, galvos svaigimas pastebėtas 9,1–11,7 % pacientų, vartojusių terazozimą, 19–24 % – vartojant doksazosiną ir 6,5 % – gydytų alfuzosinu. Galvos skausmas pastebėtas 12–14 % pacientų, vartojusių terazosiną, ir 1,6 % – alfuzosiną. Kraujospūdžio sumažėjimas užfiksuotas 1,3–3,9 % pacientų, vartojusių terazosiną, taip pat 8 ir 0,8 % pacientų, vartojusių atitinkamai doksazosiną ir alfuzosiną. Terazosino ir alfuzozino gydymo metu palpitacijos ir tachikardija pasireiškė atitinkamai 0,9% ir 2,4% pacientų. Reikėtų nepamiršti, kad nepageidaujamo poveikio dažnis priklauso nuo vartojamo vaisto dozės ir jo vartojimo trukmės. Ilgėjant gydymo trukmei, pacientų, pranešančių apie nepageidaujamas reakcijas, skaičius mažėja, todėl norint sumažinti jų skaičių, gydymą prazosinu, alfuzosinu, doksazosinu ir terazosinu reikia pradėti nuo minimalių pradinių dozių, vėliau pereinant prie terapinės dozės. Prazozino dozė yra 4–5 mg per parą (2 dozėmis), alfuzozino – 5–7,5 mg per parą (2 dozėmis), doksazosino – 2–8 mg per parą (vienkartinė dozė), terazozino – 5–10 mg per parą (vienkartinė dozė).

Klinikiniai tamsulozino vartojimo duomenys rodo didelį vaisto veiksmingumą, palyginamą su kitais alfa adrenoblokatoriais, su minimaliu šalutinių poveikių skaičiumi. Gydant tamsulozinu, šalutinis poveikis pastebėtas 2,9% pacientų. Tuo pačiu metu nepastebėta jokio vaisto poveikio kraujospūdžio dinamikai, o kitų nepageidaujamų reakcijų dažnis reikšmingai nesiskyrė nuo placebo grupės pacientų. Atsižvelgiant į didelį veiksmingumą ir greitą klinikinio poveikio pradžią, alfa adrenoblokatoriai šiuo metu laikomi pirmos eilės vaistais.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Prostatos adenomos (prostatos liaukos) gydymas: 5-α-reduktazės inhibitoriai

Dažniausi prostatos adenomos gydymo metodai yra 5-α-reduktazės inhibitoriai (finasteridas, dutasteridas). Šiuo metu didžiausia eksperimentinė ir klinikinė patirtis susijusi su finasterido vartojimu. Finasteridas, priklausantis 4-azasteroidams, yra galingas konkurencinis 5-α-reduktazės fermento inhibitorius, daugiausia II tipo, blokuojantis testosterono virsmą dihidrotestosteronu prostatos lygmenyje. Vaistas nesijungia su androgenų receptoriais ir neturi hormoniniams vaistams būdingo šalutinio poveikio.

Toksikologiniai tyrimai su žmonėmis parodė gerą finasterido toleravimą. Vaistas pirmą kartą buvo panaudotas sveikiems savanoriams vyrams 1986 m. Šiuo metu yra patirties vartojant jį 5 metus ar ilgiau be jokių reikšmingų nepageidaujamų reakcijų.

Tyrimų metu nustatyta optimali finasterido dozė: 5 mg per parą. Pacientams, vartojusiems finasteridą 5 mg per parą doze, po 6 mėnesių dihidrotestosterono kiekis sumažėjo 70–80 %. Tuo pačiu metu prostatos dydis po 3 mėnesių sumažėjo 18 %, o po 6 mėnesių pasiekė 27 %. Po 6 mėnesių Qmax padidėjo 3,7 ml/s. Be to, po 3 mėnesių finasterido vartojimo pastebėtas PSA sumažėjimas apie 50 %. Vėliau PSA koncentracija išlieka maža, koreliuojanti su prostatos ląstelių aktyvumu. PSA kiekio sumažėjimas gydant finasteridu gali apsunkinti savalaikę prostatos vėžio diagnostiką. Vertinant PSA kiekio tyrimo rezultatus pacientams, ilgą laiką vartojantiems finasteridą, reikėtų atsižvelgti į tai, kad šioje grupėje PSA kiekis yra 2 kartus mažesnis, palyginti su atitinkama amžiaus norma.

Tyrimai parodė, kad finasterido vartojimas patikimai sumažina ūminio šlapimo susilaikymo riziką 57 % ir 34 % sumažina chirurginio prostatos adenomos gydymo tikimybę. Finasterido vartojimas 25 % sumažina prostatos vėžio riziką.

Kombinuotas prostatos adenomos (prostatos liaukos) gydymas

1992 m. pasirodė pirmieji pranešimai apie alfa adrenoblokatorių vartojimo kartu su 5-α-reduktazės inhibitoriais tikslingumą pacientams, sergantiems prostatos adenoma, siekiant užtikrinti greitą šlapinimosi pagerėjimą ir vėlesnį prostatos tūrio sumažėjimą. Tačiau, nepaisant to, kad šis metodas yra patogenetiškai pagrįstas, iki šiol atlikti tyrimai nesuteikia pakankamai pagrindo patvirtinti klinikinius kombinuoto gydymo alfa adrenoblokatoriais (terazosinu) ir finasteridu pranašumus, palyginti su alfa adrenoblokatorių monoterapija.

Skirtingi ir vienas kitą papildantys 5-α-reduktazės inhibitorių ir alfa adrenoblokatorių veikimo mechanizmai suteikia tvirtą ir racionalų kombinuotojo gydymo pagrindą.

Didelės apimties MTOPS tyrimo, kuriame buvo tirtas finasterido ir doksazosino derinys, ir COMBAT tyrimo, kuriame buvo vertinamas dutasterido ir tamsulozino derinys, duomenys rodo reikšmingą kombinuoto gydymo pranašumą, palyginti su kiekvieno vaisto monoterapija, atsižvelgiant į simptomų pagerėjimą, šlapimo tekėjimo greitį, pacientų gyvenimo kokybę ir ligos progresavimo sulėtėjimą.

Šiuolaikinis 5-α-reduktazės inhibitorius dutasteridas (Avodart) slopina I ir II tipo 5-α-reduktazės izofermentų, kurie yra atsakingi už testosterono pavertimą dihidrotestosteronu, kuris yra pagrindinis androgenas, atsakingas už gerybinės prostatos hiperplazijos vystymąsi, aktyvumą.

Po 1 ir 2 savaičių dutasterido vartojimo 0,5 mg per parą doze, vidutinės dihidrotestosterono koncentracijos serume vertės sumažėja 85 ir 90 %.

4 metų trukmės, didelio masto, daugiacentrių atsitiktinių imčių klinikinių tyrimų duomenys rodo avodarto veiksmingumą ir saugumą.

Dutasteridas užtikrina ilgalaikį simptomų sumažėjimą ir lėtina ligos progresavimą pacientams, kurių prostatos tūris didesnis nei 30 ml. Qmax ir prostatos tūris pasikeičia jau per pirmąjį gydymo mėnesį, greičiausiai dėl abiejų 5-α-reduktazės tipų slopinimo, kitaip nei pirmasis šios grupės vaistas – finasteridas, kuris blokuoja tik II tipo 5-α-reduktazę.

Ilgalaikis prostatos adenomos gydymas avodart lėmė nuolatinį bendro AUA-SI balo (-6,5 balo) ir Qmax (2,7 ml/s) pagerėjimą.

Avodart reikšmingai sumažina tiek bendrą prostatos tūrį, tiek prostatos pereinamosios zonos tūrį vyrams, sergantiems gerybine prostatos hiperplazija, palyginti su placebu.

Tyrimai taip pat parodė, kad vartojant Avodart, palyginti su placebu, 57 % sumažėjo ūminio šlapimo susilaikymo rizika ir 48 % sumažėjo operacijos poreikis.

Tarptautinis COMBAT tyrimas baigė dvejų metų laikotarpį ir pirmą kartą parodė reikšmingą simptomų pagerėjimo naudą taikant kombinuotą gydymą, palyginti su kiekvieno vaisto monoterapija per pirmuosius 12 gydymo mėnesių.

Su vaistu susijusių nepageidaujamų reiškinių pacientams, vartojantiems dutasteridą, pasireiškimas dažnesnis ankstyvosiose prostatos adenomos gydymo stadijose ir laikui bėgant mažėja.

Gali pasireikšti impotencija, sumažėjęs lytinis potraukis, ejakuliacijos sutrikimai, ginekomastija (įskaitant pieno liaukų jautrumą ir padidėjimą). Labai reti: alerginės reakcijos.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]