Pooperacinis laikotarpis po kepenų transplantacijos

Pooperacinis laikotarpis po kepenų transplantacijos nėra lengvas, ypač suaugusiems pacientams. Gali prireikti tolesnio chirurginio gydymo, pavyzdžiui, absceso drenažo, tulžies latakų rekonstrukcijos ar kraujavimo stabdymo.

20–25 % pacientų reikalinga kepenų retransplantacija. Pagrindinės indikacijos yra pirminis nefunkcionuojantis transplantatas, kepenų arterijos trombozė ir lėtinis atmetimas, dažnai susijęs su CMV infekcija. Gali prireikti hemodializės. Rezultatai būna blogesni nei po pirminės transplantacijos.

Nepalankūs prognostiniai veiksniai yra išsekimas ir prasta bendra būklė prieš operaciją, C grupės Child cirozė, padidėjęs kreatinino kiekis serume ir sunkūs krešėjimo sutrikimai. Rezultatams taip pat įtakos turi operacijos metu perpilto kraujo ir jo komponentų kiekis, hemodializės poreikis po transplantacijos ir sunki atmetimo reakcija. Operaciją lengviau atlikti pacientams, nesergantiems ciroze ir portine hipertenzija; šių pacientų perioperacinis mirtingumas yra žymiai mažesnis.

Mirties priežastys susijusios su pačia operacija: su chirurgine technika susijusios komplikacijos (ankstyva ar vėlyva), tulžies nutekėjimas ir kepenų atmetimas, kurį gali lydėti infekcija, dažnai susijusi su didelių imunosupresantų dozių vartojimu.

Intensyviosios terapijos skyriuje pacientas paprastai praleidžia apie 10 dienų, ligoninėje arba ambulatoriškai gydosi 2 mėnesius; visiškas pasveikimas baigiasi po 6 mėnesių. Pacientų gyvenimo kokybė ir savijauta žymiai pagerėja, tačiau 9 mėnesių stebėjimo metu išgyvenusiems pacientams nustatyta, kad tik 43 % jų galėjo grįžti į darbą. Pacientų darbingumui po kepenų transplantacijos didelę įtaką daro amžius, negalios trukmė prieš transplantaciją ir profesinės veiklos pobūdis.

Daugiau nei 87 % vaikų, išgyvenusių kepenų transplantaciją, visiškai pasveiksta, normaliai auga, fiziškai ir psichosocialiai vystosi.

Po transplantacijos komplikacijos

Komplikacijos po operacijos gali būti suskirstytos į 3 pagrindines grupes:

1. 1) pirminės transplantacijos nesėkmė (1–2 dienos);
2. 2) infekcijos (3–14 dienų ir ilgiau);
3. 3) atmetimas (pradedant nuo 5–10 dienų).

Visoms 3 komplikacijų grupėms būdingi panašūs požymiai: didelės, tankios, skausmingos kepenys, progresuojanti gelta, karščiavimas ir leukocitozė. Turėtų būti atliekami specializuoti tyrimai. Tai KT, ultragarsas ir Dopleriniai tyrimai, lidofenino radionuklidų skenavimas, angiografija, perkutaninė transhepatinė cholangiografija (PTC) ir endoskopinė retrogradinė cholangiopankreatografija (ERCP).

Donoro kepenų biopsija atliekama prieš transplantaciją, o vėliau – praėjus 5 dienoms, 3 savaitėms ir 1 metams po operacijos. Specifinių požymių, leidžiančių numatyti donoro organo funkcionavimą po transplantacijos, nėra. Tačiau zoninės arba sunkios židininės nekrozės ir neutrofilų infiltracijos buvimas rodo didelę ankstyvų komplikacijų riziką.

Kepenų transplantacijos komplikacijos

	Komplikacijos
1 savaitė	Pirminis neveikiantis transplantatas Tulžies nutekėjimas Inkstų komplikacijos Plaučių komplikacijos Centrinės nervų sistemos komplikacijos
1–4	Ląstelių atmetimo reakcija Cholestazė Kepenų arterijos trombozė
5–12	CMV sukeltas hepatitas Ląstelių atmetimo reakcija Tulžies takų komplikacijos Kepenų arterijos trombozė Virusinis hepatitas C
12–26	Ląstelių atmetimo reakcija Tulžies takų komplikacijos Virusinis hepatitas B Su EBV susijęs hepatitas Vaistų sukeltas hepatitas
Daugiau nei 26	Lėtinis atmetimas (retas) CMV sukeltas hepatitas Su EBV susijęs hepatitas Portalo venos trombozė Pradinės ligos atkrytis (HBV ir HCV infekcija, navikai)

Pirminis neveikiantis transplantatas

Ši komplikacija išsivysto mažiau nei 5 % pacientų per 24–48 valandas po operacijos. Ji susijusi su nepakankamu donoro kepenų išsaugojimu, ypač ilgu (daugiau nei 30 valandų) šalčio išsaugojimo laikotarpiu ir ypač šiltosios išemijos laiku, taip pat su poūme atmetimo reakcija arba šoku. Pagrindinės apraiškos yra bendros būklės pablogėjimas, nestabili hemodinamika, sutrikusi inkstų funkcija, pieno rūgšties acidozė su padidėjusiu PV, padidėjęs bilirubino, kalio ir serumo transaminazių aktyvumas. Sumažėjęs gliukozės kiekis kraujyje.

Vienintelis gydymas yra pakartotinė transplantacija, kurios negalima atidėlioti tikintis savaiminio pagerėjimo.

Chirurginės komplikacijos

Maždaug pusei pacientų išsivysto chirurginės komplikacijos, kurios žymiai padidina mirties riziką per 6 mėnesius (32 %, palyginti su 11 %). Jos dažniausiai pasireiškia vaikams, kurių kraujagyslės ir tulžies latakai yra mažo skersmens.

Kepenų arterijos, kepenų, vartų ar apatinės tuščiosios venos stenozei ar trombozei nustatyti naudojamas Doplerio ultragarsas arba, jei reikia, angiografija.

Standartinis ultragarsas arba KT naudojamas kepenų parenchimos pažeidimams, skysčių sankaupoms aplink kepenis ir tulžies latakų išsiplėtimui nustatyti.

Tulžies latakų pokyčiams nustatyti atliekama cholangiografija per T formos drenažą. Tulžies maišeliams aptikti galima naudoti radioizotopinį skenavimą su lidofeninu.

Tikslinė punkcija leidžia išsiurbti skysčių susikaupimus.

Subkapsulinę kepenų nekrozę sukelia donoro ir recipiento kūno svorio neatitikimas. Šią nekrozę galima vizualizuoti KT. Paprastai ji išnyksta savaime.

Kraujavimas dažnesnis, jei po pažeistų kepenų pašalinimo lieka neperitonizuota diafragmos dalis arba jei yra sąaugų po ankstesnių operacijų ar infekcinių komplikacijų. Gydymas susideda iš perpylimų ir, jei reikia, relaparotomijos.

Kraujagyslių komplikacijos

Kepenų arterijos trombozė dažniausiai pasireiškia vaikams. Ji gali būti dėl hiperkoaguliacijos, kuri išsivysto per pirmąsias kelias dienas po operacijos. Trombozė gali būti ūminė ir pasireikšti klinikiniu pablogėjimu, karščiavimu ir bakteremija. Ji taip pat gali būti besimptomė, kai po kelių dienų ar savaičių išsivysto tulžies refliuksas. Kraujotakos kepenų arterija nutrūkimas gali sukelti donoro kepenų bendrojo tulžies latako nekrozę. Vėliau gali pasireikšti kepenų infarktas, abscesas ir tulžies kaupimasis kepenyse. Diagnozę galima nustatyti naudojant Doplerinį ultragarsą. Diagnozę gali patvirtinti angiografija. Paprastai vienintelis šios komplikacijos gydymo būdas yra kepenų retransplantacija, nors aprašytas ir kraujagyslinės anastomozinės stenozės pašalinimas balioninės angioplastikos būdu.

Portalinės venos trombozė dažnai būna besimptomė ir pasireiškia kraujavimu iš varikozinių venų praėjus savaitėms ar mėnesiams po transplantacijos. Kai kuriais atvejais blužnies ir renatalinio šunto įdėjimas ir balioninė angioplastika yra veiksmingi gydymo būdai. Dažnai būtina pakartotinė transplantacija.

Kepenų venų užsikimšimas yra dažnas pacientams, kuriems atlikta kepenų transplantacija dėl Budd-Chiari sindromo.

Kartais gali būti susiaurėjusi tuščiosios venos suprahepatinė anastomozė. Tokiu atveju galima atlikti balioninį išplėtimą.

Tulžies takų komplikacijos

Tulžies sekrecija savaime atsistato praėjus 10–12 ar daugiau dienų po operacijos ir labai priklauso nuo tulžies rūgščių sekrecijos. Komplikacijos yra tulžies nutekėjimas, neteisinga T formos drenažo vieta ir obstrukcija, dažniausiai sukeliama bendrojo tulžies latako susiaurėjimo.

Tulžies nutekėjimas gali pasireikšti ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu (per pirmąsias 30 dienų po kepenų transplantacijos) ir yra susijęs su tulžies latako anastomozės nepakankamumu arba vėlyvosiomis stadijomis (maždaug 4 mėnesiai po operacijos) pašalinus T formos drenažą. Pilvo skausmas ir pilvaplėvės simptomai gali būti lengvi, atsižvelgiant į imunosupresinį gydymą.

Ankstyvas tulžies nutekėjimas diagnozuojamas atliekant įprastinę cholangiografiją per T formos dreną trečią dieną arba po dreno pašalinimo ERCP metodu. Gali būti naudingas lidofenino skenavimas.

Tulžies takų komplikacijos po kepenų transplantacijos

Galiojimo laikastulžis

• Ankstyvas (3–4 savaitės)
• Susiję su anastomoze
• Susijęs su T-drenažu
• Vėliau (po 4 mėnesių), pašalinus T formos drenažą

Striktūros

• Anastomozės (6–12 mėnesių)
• Intrahepatiniai latakai (3 mėnesiai)

Tulžies nutekėjimas paprastai gydomas įvedant nosies ir tulžies kateterį su stento įvedimu arba be jo. Tulžies nutekėjimui iš anastomozės, ypač iš Roux-en-Y choledochojejunostomijos, paprastai reikalinga chirurginė intervencija.

Ekstrahepatinės anastomozės striktūros išsivysto maždaug po 5 mėnesių po operacijos ir jas lydi protarpinis karščiavimas ir serumo biocheminių parametrų svyravimai. Atliekama PTC arba ERCP, po to išplečiama arterija ir įstatomas stentas.

Neanastomozės („išeminės“) striktūros išsivysto 2–19 % pacientų. Jas sukelia arterijų rezginio aplink tulžies latakus pažeidimas. Prisidedantys veiksniai yra užsitęsusi šalčio išemija, kepenų arterijos trombozė, ABO nesuderinamumas, atmetimas, putų ląstelių arteriopatija ir teigiamas limfocitotoksinio suderinamumo testas. Endotelio pažeidimas peridaktalinėse arteriolėse sukelia segmentines mikrovaskulines trombozes ir daugybinių segmentinių išeminių tulžies latakų striktūrų vystymąsi.

Išeminės striktūros paprastai išsivysto praėjus keliems mėnesiams po operacijos. Jos gydomos balioniniu plėtimu ir stento įdėjimu. Jei konservatyvios priemonės neveiksmingos, gali prireikti kepenų retransplantacijos. Ankstyvosios striktūros paprastai reikalauja retransplantacijos.

Inkstų nepakankamumas

Oligurija beveik visada stebima po kepenų transplantacijos, tačiau kai kuriais atvejais išsivysto sunkesnis inkstų nepakankamumas. Tai gali būti dėl ankstesnės inkstų ligos, arterinės hipotenzijos ir šoko, sepsio, nefrotoksinių antibiotikų ir ciklosporino ar takrolimuzo vartojimo. Visi šie veiksniai pasireiškia esant sunkiam transplantato atmetimui ar infekcinėms komplikacijoms. Hemodializė neturi įtakos išgyvenamumui.

Plaučių komplikacijos

Mechaniniai veiksniai vaidina svarbų vaidmenį plaučių komplikacijų atsiradimui. Oras, patekęs per nenormalią plaučių kraujagyslių vagą, gali sukelti smegenų oro emboliją.

Kūdikiams mirtis kepenų transplantacijos metu gali ištikti dėl trombocitų agregatų mažuose plaučių induose. Intravaskuliniai kateteriai, trombocitų infuzijos ir kepenų audinio fragmentai, patekę į kraujagyslių vagą, taip pat gali sukelti mirtį operacijos metu.

Dešinysis diafragmos kupolas yra atsipalaidavimo būsenoje, kuri dažnai sukelia dešiniojo plaučių apatinės skilties atelektazę. Vieno tyrimo metu 20 % pacientų buvo atlikta bronchoskopija. Suaugusiųjų kvėpavimo distreso sindromas su trombocitopenija gali būti dėl endotoksemijos ir reikalauja intubacijos.

Beveik visais atvejais susidaro pleuritas, maždaug 18 % pacientų reikia pašalinti laisvą skystį iš pleuros ertmės. Maždaug 20 % pacientų išsivysto infekcinės plaučių komplikacijos, įskaitant pneumoniją, empiemą ir plaučių abscesus. Jas dažnai sukelia oportunistiniai organizmai.

Po transplantacijos atsiradęs hiperdinaminis sindromas laikui bėgant išnyksta.

Hepatopulmoninis sindromas paprastai koreguojamas kepenų transplantacija, tačiau po transplantacijos laikotarpis yra sunkus, pasireiškia ilgalaikė hipoksemija, reikalinga dirbtinė plaučių ventiliacija ir intensyvioji terapija.

Operacijos metu ir pooperaciniu laikotarpiu kraujagyslių perkrova gali sukelti plaučių edemą, ypač pacientams, kuriems jau yra plaučių hipertenzija.

Nespecifinė cholestazė

Nespecifinė cholestazė dažnai pasireiškia per pirmąsias kelias dienas po operacijos, o serumo bilirubino kiekis pasiekia aukščiausią tašką 14–21 dieną. Kepenų biopsija gali rodyti ekstrahepatinę tulžies takų obstrukciją, tačiau cholangiografija patologinių pokyčių neatskleidžia. Galimos šios komplikacijos priežastys yra lengvas kepenų pažeidimas dėl konservavimo, sepsis, kraujavimas ir inkstų nepakankamumas. Jei infekcinės komplikacijos pavyksta suvaldyti, kepenų ir inkstų funkcija paprastai atsistato, tačiau dažnai prireikia ilgesnės hospitalizacijos intensyviosios terapijos skyriuje.

Atmetimo reakcija

Imunologiniu požiūriu kepenys transplantologijoje užima privilegijuotą vietą. Jos yra atsparesnės imuninės sistemos atakoms nei kiti organai. Gali būti, kad hepatocitų paviršiuje yra mažiau paviršiaus antigenų. Nepaisant to, beveik visi pacientai patiria įvairaus sunkumo atmetimo reakcijų epizodus.

Ląstelių atmetimo reakcija prasideda, kai specialios ląstelės perduoda informaciją apie donoro HLA antigenus transplantato šeimininko T pagalbinėms ląstelėms. Šios T pagalbinės ląstelės išskiria IL-2, kuris savo ruožtu aktyvina kitus T limfocitus. Aktyvuotų T ląstelių kaupimasis transplantate sukelia T ląstelių sukeltą citotoksinį poveikį ir generalizuotą uždegiminę reakciją.

Hiperūminis atmetimas yra retas ir jį sukelia ankstesnė jautrinimas donoro antigenams. Ūminis (ląstelinis) atmetimas yra visiškai grįžtamas, tačiau lėtinis (duktopeninis) atmetimas yra negrįžtamas. Abu atmetimo tipai gali vykti vienu metu. Oportunistinių infekcijų sukelto atmetimo diagnozė yra sudėtinga ir reikalauja kelių kepenų biopsijų. Imunosupresinis gydymas, naudojamas atmetimui išvengti, prisideda prie infekcinių komplikacijų išsivystymo.

Ūminė ląstelių atmetimo reakcija

Ūminis ląstelių atmetimas įvyksta praėjus 5–30 dienų po transplantacijos. Pacientas skundžiasi bloga savijauta, nedideliu karščiavimu ir tachikardija. Kepenys padidėja ir yra skausmingos. Padidėja bilirubino kiekis serume ir transaminazių aktyvumas serume, padidėja prostaglandinai (PT). Kepenų fermentų aktyvumo pokyčiai yra nespecifiniai, todėl būtina atlikti kepenų biopsiją.

Pagrindiniai infiltracinių imuninių ląstelių taikiniai yra tulžies latakų epitelio ląstelės ir kepenų arterijų bei venų endotelis. Atmetimo reakcijai būdinga klasikinė triada: uždegiminė vartų venų infiltracija, tulžies latakų pažeidimas ir subendotelinis vartų venos bei kepenų galinių venų uždegimas. Gali būti matomi eozinofilai ir hepatocitų nekrozė.

Atmetimas gali būti lengvas, vidutinio sunkumo arba sunkus. Dinaminės biopsijos metu gali būti aptikta eozinofilų, primenančių alerginę reakciją į vaistą, ir infarkto tipo nekrozės sričių, tikriausiai atsiradusių dėl vartų venos limfocitų obstrukcijos. Kepenų arteriografija atskleidžia kepenų arterijų disociaciją ir susiaurėjimą. Labai retai ūminis atmetimas gali progresuoti iki GVHD. Maža ciklosporino ar takrolimuzo koncentracija kepenų audinyje lydima ląstelių atmetimo. Padidintas imunosupresinis gydymas yra veiksmingas 85 % pacientų. Pulsinė terapija metilprednizolonu (3000 mg) skiriama kas antrą dieną. Steroidams atsparaus atmetimo atvejais 10–14 dienų skiriami monokloniniai antikūnai OKT3. Galima bandyti gydyti takrolimuzu. Jei imunosupresinis gydymas neefektyvus, procesas progresuoja, išsivystant duktopeninei atmetimo reakcijai. Jei atmetimas nesustabdomas, gali prireikti pakartotinės transplantacijos.

Lėtinė duktopeninė atmetimo reakcija

Esant šiai atmetimo formai, stebimi progresuojančio tulžies latakų pažeidimo ir nykimo požymiai. Šis procesas pagrįstas imuniniu mechanizmu, kai tulžies latakų epitelyje yra nenormali HLA II klasės antigenų raiška. Taip pat svarbus donoro ir recipiento nesuderinamumas dėl HLA I klasės antigenų, kai I klasės antigenai yra raiškinami tulžies latakų epitelyje.

Duktopeninė atmetimo reakcija apibrėžiama kaip tarpląstelinių ir pertvarinių tulžies latakų netekimas 50 % vartų takų. Latakų netekimo dydis apskaičiuojamas kaip kepenų arterijos šakų ir tulžies latakų skaičiaus vartų trakte santykis (paprastai šis santykis yra didesnis nei 0,7). Pageidautina ištirti 20 vartų takų. Putų ląstelių obliteruojanti arteriopatija padidina tulžies latakų pažeidimą. Duktopeninė atmetimo reakcija gali būti lengva, vidutinio sunkumo arba sunki, atsižvelgiant į histologinių pokyčių laipsnį.

Mononuklearinės ląstelės infiltruojasi į tulžies latakų epitelį, sukeldamos židininę nekrozę ir plyšimą. Vėliau tulžies latakai išnyksta, o vartų uždegimas išnyksta. Didesnėse arterijose po intima matomos putojančios ląstelės, intima atsiranda sklerozinių ir hiperplazinių pokyčių. Vystosi centrilobulinė nekrozė ir cholestazė, po kurios seka tulžies cirozė.

Ankstyvą ląstelinį atmetimą paprastai seka duktopeninė atmetimo reakcija (maždaug 8 dieną) su tulžies latakų degeneracija (maždaug 10 dieną) ir duktopenija (maždaug 60 dieną). Duktopeninė atmetimo reakcija paprastai išsivysto per pirmuosius 3 mėnesius, bet gali pasireikšti ir anksčiau. Cholestazė progresuoja.

Kepenų arteriografija atskleidžia žymiai susiaurėjusias kepenų arterijas, periferijoje neužpildytas kontrastine medžiaga ir dažnai su šakų užsikimšimu. Didelių kepenų arterijos šakų užsikimšimas sukelia tulžies latako striktūras, kurios matomos cholangiogramose. Sergant CMV infekcija, taip pat gali būti stebimas sklerozuojančio cholangito vaizdas.

Duktopeninės atmetimo reakcijos paprastai nepavyksta kontroliuoti didinant imunosupresinių vaistų dozę, nors kai kuriems pacientams ankstyvas takrolimuzo ir kortikosteroidų gydymo rezultatas buvo teigiamas. Pakartotinė transplantacija paprastai yra vienintelis veiksmingas gydymo būdas. Negrįžtamą duktopeninę atmetimo reakciją sulėtina pažangesni imunosupresiniai metodai.

Infekcinės komplikacijos

Daugiau nei 50 % pacientų po transplantacijos išsivysto infekcinės komplikacijos. Infekcija gali būti pirminė, sukelta ankstesnės infekcijos reaktyvacijos arba susijusi su oportunistinių mikroorganizmų sukelta infekcija. Svarbu nustatyti imunosupresijos laipsnį ir gauti informacijos apie ankstesnes infekcijas.

Bakterinės infekcijos

Bakterinės infekcijos išsivysto per pirmąsias 2 savaites po transplantacijos ir paprastai yra susijusios su chirurginėmis komplikacijomis. Tai plaučių uždegimas, žaizdų infekcija, kepenų abscesas ir tulžies takų infekcijos. Šios komplikacijos gali būti dėl invazinių procedūrų (pvz., kraujagyslių kateterizacijos). Bakterines infekcijas dažniausiai sukelia endogeniniai mikroorganizmai, o kai kurie centrai profilaktiškai taiko selektyvią tulžies dekontaminaciją.

CMV infekcija

Ši infekcija beveik visada apsunkina kepenų transplantaciją ir 30 % pacientų pasireiškia sunkiais simptomais. Ji gali būti pirminė (šaltinis yra perpilti kraujo komponentai arba donoro kepenys) arba antrinė, sukelta viruso reaktyvacijos. Svarbiausias rizikos veiksnys yra anti-CMV antikūnų buvimas donoro organizme [48]. Pagrindinė prevencinė priemonė – naudoti seronegatyvių donorų kepenis.

Infekcijos atvejų padaugėja taikant gydymą antilimfocitiniais globuliniais, atliekant pakartotinę transplantaciją arba kepenų arterijos trombozę.

Infekcija pasireiškia per 90 dienų po transplantacijos, pikas būna 28–38 dieną. Pacientams, kurių sutrikusi transplantacijos funkcija ir kuriems reikalinga intensyvi imunosupresinė terapija, CMV infekcijos trukmė skaičiuojama mėnesiais ir net metais. Dažniausia hepatito priežastis persodintose kepenyse yra citomegaloviruso infekcija.

Klinikinis ligos vaizdas primena mononukleozės sindromą su karščiavimu ir padidėjusiu serumo transaminazių aktyvumu. Sunkiais ligos atvejais pažeidžiami plaučiai. Lėtinę infekciją lydi cholestazinis hepatitas ir tulžies latakų išnykimo sindromas.

Kitos apraiškos yra picos retinitas ir gastroenteritas.

Kepenų biopsijos metu aptinkamos polimorfonuklearinių leukocitų ir limfocitų sankaupos su intranukleariniais CMV intarpais. Tulžies latakų atipijos ir endotelito nėra. Dažymas monokloniniais antikūnais prieš ankstyvąjį CMV antigeną palengvina savalaikę šios infekcinės komplikacijos diagnostiką. Kultūros metodai uždarytuose buteliukuose duoda teigiamus rezultatus per 16 valandų.

Ilgalaikis (iki 100 dienų) gancikloviro vartojimas, pradedant nuo pirmos dienos po operacijos, beveik visiškai pašalina CMV infekciją. Deja, tai brangus gydymo metodas, be to, vaistas leidžiamas į veną.

Jei įmanoma, imunosupresantų dozes reikia mažinti. Lėtinė CMV infekcija yra kepenų retransplantacijos indikacija.

Herpes simplex

Šią infekciją dažniausiai sukelia virusų reaktyvacija imunosupresinio gydymo metu. Kepenų biopsijoje matomos susiliejusios nekrozės sritys, apsuptos virusinių intarpų. Herpeso infekcijos praktiškai nebūna po profilaktinio acikloviro vartojimo.

EBV infekcija

Tai dažniausia pirminė infekcija vaikams. Ji sukelia mononukleozės ir hepatito vaizdą. Liga dažnai būna besimptomė. Diagnozė nustatoma serologiškai. Limfoproliferacinis sindromas yra komplikacija, pasireiškianti difuzine limfadenopatija arba išplitusia poliklonine limfoproliferacija vidaus organuose. Gydymas susideda iš imunosupresinių vaistų dozių mažinimo ir didelių acikloviro dozių skyrimo.

Galimas monokloninės B ląstelių limfomos išsivystymas su nepalankia prognoze.

Adenovirusinė infekcija

Ši infekcija pasireiškia vaikams. Paprastai ji yra lengva, tačiau gali išsivystyti mirtinas hepatitas. Specifinio gydymo nėra.

Vėjaraupiai

Vėjaraupiai gali apsunkinti potransplantacinį laikotarpį vaikams. Gydymas susideda iš intraveninio gancikloviro.

Nokardo infekcija

Ši infekcija dažniausiai lokalizuota plaučiuose, tačiau gali pasireikšti ir odos bei smegenų pažeidimai.

Grybelinės infekcijos

Kandidozinė infekcija yra dažniausia grybelinė komplikacija, pastebima per pirmuosius 2 mėnesius po transplantacijos, paprastai išsivystanti 16 dieną. Grybelinės infekcijos sumažina išgyvenamumą. Pasirinktas vaistas yra amfotericinas B.

Pneumocistitinė pneumonija

Pneumocistinė pneumonija išsivysto per pirmuosius 6 mėnesius po transplantacijos. Diagnozė nustatoma remiantis bronchoskopija ir bronchoalveoliniu lavažu. Profilaktika susideda iš Bactrim (Septrim) skyrimo po 1 tabletę per parą pirmuosius 6 mėnesius po transplantacijos.

Piktybiniai navikai

Piktybiniai navikai išsivysto 6 % recipientų, paprastai per 5 metus po transplantacijos. Daugelis jų yra susiję su imunosupresiniu gydymu. Tai limfoproliferaciniai sutrikimai, odos navikai ir Kapoši sarkoma. Visiems pacientams, kuriems buvo persodintos kepenys, kasmet turėtų būti atliekamas vėžio patikrinimas.

Vaistų toksiškumas

Bet kokie hepatito ir cholestazės požymiai gali būti dėl toksinio vaistų, ypač azatioprino, ciklosporino, takrolimuzo, antibiotikų, antihipertenzinių vaistų ir antidepresantų, poveikio.

Ligos atkrytis

Virusinis hepatitas B atsinaujina per 2–12 mėnesių ir per 1–3 metus gali sukelti cirozę bei kepenų nepakankamumą. Virusinis hepatitas C gali pasireikšti bet kuriuo metu po pirmųjų 4 savaičių. Piktybiniai kepenų ląstelių navikai transplantacijos metu atsinaujina arba metastazuoja, paprastai per pirmuosius 2 metus po operacijos.

Nutraukus gydymą antikoaguliantais, Budd-Chiari sindromas gali pasikartoti netrukus po transplantacijos.

Centrinės nervų sistemos toksinės komplikacijos

Po kepenų transplantacijos gali išsivystyti sunkūs CNS pokyčiai. Pusei pacientų pasireiškia traukuliai, o vaikams jie pasireiškia dažniau nei suaugusiesiems. Ciklosporino sukelti traukuliai reaguoja į fenitoiną, tačiau šis vaistas pagreitina ciklosporino metabolizmą.

Centrinę tilto mielinolizę sukelia staigūs elektrolitų sutrikimai, galbūt kartu su ciklosporino toksiškumu. KT rodo baltosios medžiagos skaidrumą.

Ciklosporinas jungiasi prie lipoproteinų frakcijų kraujyje. Pacientams, kurių serume yra mažas cholesterolio kiekis, po kepenų transplantacijos yra ypač didelė CNS toksinio poveikio rizika.

Smegenų infarktą sukelia arterinė hipotenzija operacijos metu arba embolija, kurią sukelia oro burbuliukai ar mikrotrombai.

Didelės kortikosteroidų dozės vartojimas atmetimo reakcijai gydyti gali sukelti psichozę.

Smegenų abscesas yra vietinė generalizuotos infekcijos apraiška.

Per pirmąsias kelias savaites po operacijos gali pasireikšti galvos skausmas. Kai kuriems pacientams priežastis yra ciklosporino terapija, tačiau daugeliu atvejų priežastis nežinoma.

Tremoras yra dažnas imunosupresinio gydymo šalutinis poveikis. Jį, be kita ko, gali sukelti kortikosteroidai, takrolimuzas, ciklosporinas ir OKT3. Tremoras paprastai būna lengvas, tačiau kai kuriais atvejais būtina sumažinti vaistų dozę arba visiškai juos nutraukti.

Retransplantaciją lydi ryškesni psichikos sutrikimai, traukuliai ir židinio motorinė disfunkcija.

Kaulų pažeidimas

Kepenų transplantacijos recipientams iš pradžių paprastai pasireiškia įvairaus laipsnio kepenų osteodistrofija. Po transplantacijos kaulinio audinio pokyčiai pablogėja. 38 % pacientų stuburo slankstelių kompresiniai lūžiai stebimi 4–6 mėnesį po operacijos. Skeleto sistemos komplikacijų priežastis yra daug. Tai cholestazė, kortikosteroidų terapija ir lovos režimas. Laikui bėgant kaulinis audinys atsistato.

Negimdinis minkštųjų audinių kalcifikacija

Ši komplikacija gali būti difuzinė ir pasireikšti kvėpavimo nepakankamumu bei kaulų lūžiais. Ją sukelia hipokalcemija, kurią sukelia citratas perpiltoje šviežiai šaldytoje plazmoje, taip pat inkstų nepakankamumas ir antrinis hiperparatiroidizmas. Audinių pažeidimas ir egzogeninio kalcio vartojimas sukelia jo nusėdimą minkštuosiuose audiniuose.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]