Plaučių tuberkulioma

Plaučių tuberkuloma yra klinikinė tuberkuliozės forma, kai plaučių audinyje susidaro daugiau nei 12 mm skersmens kazeozinis-nekrotinis darinys, atskirtas nuo gretimo plaučių audinio dvisluoksne kapsule.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Tuberkuloma aptinkama 2–6 % naujai diagnozuotų kvėpavimo takų tuberkulioze sergančių pacientų, daugiausia 20–35 metų suaugusiesiems. Daugiau nei pusė pacientų aptinkama atliekant kontrolinius fluorografinius tyrimus, nes dauguma jų neturi akivaizdžių klinikinių ligos požymių.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Priežastys plaučių tuberkuliomos

Tuberkulomos vystymasis vyksta dėl hipererginės plaučių audinio ląstelių elementų reakcijos į tuberkuliozės mikobakterijas ir padidėjusio fibroplastinių procesų aktyvumo tuberkuliozinio uždegimo zonoje. Tuberkulomos susidarymą gali palengvinti nepakankamas ligos gydymas, dėl kurio patogenų populiacija ilgiau išlieka paveiktoje zonoje.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Pathogenesis

Esant nepilnam atvirkštiniam tuberkuliozinio uždegimo vystymuisi, rezorbcija ir infiltrato dydžio sumažėjimas derinami su kazeozinių-nekrozinių masių tūrio padidėjimu centrinėse jo dalyse. Tokia dinamika stebima esant labai virulentiškiems mikobakterijų kamienams infiltrate, taip pat padidėjus bendrojo ir vietinio ląstelinio imuniteto įtampai. Aplink centrinę kazeozinės nekrozės zoną atsiranda granuliacinis sluoksnis, o išilgai jos išorinių ribų susidaro kolageno skaidulos ir pradeda formuotis plonas pluoštinis sluoksnis.

Taip pat gali susidaryti nedidelis infiltratas su ryškiais kazeoziniais-nekrotiniais pokyčiais centre, kai susilieja keli kazeoziniai židiniai. Toks infiltratas taip pat gana greitai kapsuliuojasi ir virsta tuberkuloma.

Tuberkulomos kapsulę sudaro du sluoksniai. Vidinis sluoksnis, sudarytas iš tuberkuliozinių granulių, supa kazeozinę tuberkulomos šerdį. Išorinis sluoksnis, sudarytas iš koncentriškai išsidėsčiusių skaidulų, skiria tuberkulomą nuo gretimo, šiek tiek pakitusio plaučių audinio. Masyvus kazeozinis šerdis ir plona (1–1,5 mm), gerai suformuota skaidulinė kapsulė yra būdingi dažniausiai pasitaikančio tuberkulomos tipo – kazeomos – morfologiniai požymiai. Infiltraciniam-pneumoniniam tuberkulomos tipui būdingos pakaitomis kazeozinės nekrozės sritys su epitelio ląstelių gumbais ir silpnai išsivysčiusia kapsule.

Iš infiltratų ir židinių susidarančios tuberkulomos paprastai vadinamos tikrosiomis. Patomorfologiniu požiūriu skiriami keli tikrųjų tuberkulomų tipai: pavienės (homogeninės ir sluoksniuotos) ir konglomeratinės (homogeninės ir sluoksniuotos).

Pavienė homogeninė tuberkuloma yra apvalus kazeozinis-nekrotinis židinis, apsuptas dvisluoksnės kapsulės. Konglomeratinė homogeninė tuberkuloma susideda iš kelių mažų kazeozinių židinių, sujungtų viena dvisluoksne kapsule. Sluoksniuotose tuberkulomose kazeozinę šerdį supa koncentriniai skaidulinių kolageno skaidulų sluoksniai, kurie kaitaliojasi su kazeozinės nekrozės sluoksniais. Tai rodo banguotą proceso eigą.

Daugelyje progresuojančių tuberkulomų galima rasti pažeidimo vietų, kurios susidaro tirpstant kazeozinėms masėms ir jas rezorbuojant fagocitams. Tokie procesai vyksta tik periferinėse srityse; centrinėse tuberkulomų dalyse nėra kraujagyslių, o proteolitiniai fermentai ir fagocitai į šias dalis neprasiskverbia. Dėl to tuberkulomos irimas yra marginalinis. Kai tuberkulomos kapsulė ištirpsta, susidaro sąlygos susisiekti tarp irimo ertmės ir broncho. Tokiu atveju kazeozinės masės yra atmetamos į broncho spindį, o irimo ertmės dydis padidėja.

Įvairūs nepageidaujami poveikiai, slopinantys ląstelinį imunitetą ir keičiantys hormoninį foną organizme, gali sukelti reikšmingą tuberkulomos progresavimą, išsivystant kazeozinei pneumonijai arba kaverninei tuberkuliozei, o vėliau transformuojantis į fibrozinę-kaverninę plaučių tuberkuliozę.

Stacionariai šios tuberkuliozės formos eigai būdingas perifokalinės infiltracijos nebuvimas ir tuberkulomos irimo požymių nebuvimas. Tuberkulomą supančiame audinyje matomi pneumofibrozės sukelti pokyčiai, taip pat tankūs židiniai be akivaizdžių aktyvumo požymių.

Esant nuosekliai regresuojančiai tuberkulomos eigai, kazeozinės masės ilgainiui sutankėja ir suskaidomos, tuberkulomos dydis lėtai mažėja, ji pamažu prisisotina kalcio druskų. Jo vietoje gali susidaryti tankus skaidulinis židinys arba ribotos pneumofibrozės zona. Kartais, esant regresuojančiai tuberkulomos eigai, kazeozinės masės gali būti beveik visiškai atmestos, po to lieka maža plonasienė ertmė, kurios sienelės yra buvusi tuberkulomos kapsulė. Vėliau tokia ertmė dažniausiai randėja. Tuberkulomos involiucijos metu aplinkiniuose plaučių audiniuose paprastai aptinkami keli skaiduliniai židiniai, virvelės, susidariusios iš išnykusių mažų kraujagyslių ir bronchų.

Savotiškas tuberkulomos variantas laikomas užsikimšusia ertme, kuri vadinama netikra tuberkuloma arba pseudotuberkuloma. Užsikimšusi ertmė palaipsniui prisipildo nekrozinių masių, limfos ir ląstelinių elementų ir virsta apvaliu, tūriniu dariniu, atskirtu nuo aplinkinių audinių. Tokią netikrąją tuberkulomą supantis skaidulinis sluoksnis paprastai būna gana platus, o kazeozinėse masėse trūksta alveolių pertvarų ir kitų plaučių audinio struktūrinių elementų.

Klinikinė tuberkulomos eiga gali būti progresuojanti, stacionari arba regresuojanti.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Simptomai plaučių tuberkuliomos

Izoliuotas pažeidimo pobūdis daugeliui pacientų sukelia nesimptominę, dažnai nejaučią, lėtinę tuberkulomos eigą. Paūmėjimas paprastai pasireiškia veikiant nepalankiems išorinės ir vidinės aplinkos veiksniams, kurie sumažina specifinio uždegimo plaučiuose ribojimo tikimybę. Pacientams pasireiškia silpnumas, apetito praradimas, svorio kritimas, kartais kūno temperatūros padidėjimas iki 37,5–37,8 °C. Gali pasireikšti krūtinės skausmas, susijęs su kvėpavimu, kosulys (sausas arba su nedideliu kiekiu skreplių). Retais atvejais pasireiškia hemoptizė. Plaučių fizinio tyrimo rezultatai priklauso nuo tuberkulomos dydžio, jos vietos ir tuberkuliozės proceso fazės.

[ 15 ]

Diagnostika plaučių tuberkuliomos

Pagrindinis tuberkulomos radiologinis sindromas yra ribotas (žiedinis) patamsėjimas, dažnai esantis subpleurališkai, 1-ame, 2-ame arba 6-ame segmente. Būna mažų (iki 2 cm skersmens), vidutinių (2–4 cm skersmens) ir didelių (daugiau nei 4 cm skersmens) tuberkulomų, kurios gali būti pavienės arba daugybinės.

Apvali, taisyklinga patamsėjimo forma atitinka vienišą tuberkulomą. Konglomeratinei tuberkulomai būdinga netaisyklinga forma ir policiklinis išorinis kontūras. Dažnai aptinkama irimo ertmė, kuri yra ekscentriškai išsidėsčiusi ir gali turėti kitokią formą. Kai kazeozinės masės atmetamos per bronchą, irimo ertmė yra netoli drenuojančio broncho angos.

Tuberkulomos kontūrai paprastai būna aiškūs. Kontūrų neryškumas rodo perifokalinę infiltraciją, kuri atsiranda tuberkulomos progresavimo metu. Kai taip pat aptinkamas „kelias“ į plaučių šaknį perivaskulinių ir peribronchinių sankaupų pavidalu su sėklų židiniais aplinkiniuose plaučių audiniuose.

Tuberkulomos šešėlio nevienalytiškumas gali būti dėl kazeozinių masių nevienalytiškumo: pluoštinių gijų, kalcifikacijų ir sunaikinimo sričių buvimo.

Svarbus tuberkulomos radiologinio vaizdo bruožas yra kelių polimorfinių židinių ir pneumofibrozės buvimas aplinkiniuose plaučių audiniuose.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]