Placentos nepakankamumas - diagnozė

Esant sunkiam vaisiaus intrauterininiam augimo sulėtėjimui, diagnozuoti placentos nepakankamumą nėra sunku; daug sunkiau nustatyti pradines jo apraiškas, kai placentos nepakankamumas pasireiškia motinos ir vaisiaus medžiagų apykaitos sutrikimų lygmeniu. Todėl diagnozė turėtų būti nustatyta remiantis išsamiu nėščiųjų tyrimu, kruopščiai surinktos anamnezės duomenimis, atsižvelgiant į gyvenimo ir darbo sąlygas, blogus įpročius, ekstragenitalines ligas, ankstesnių nėštumų eigos ir rezultatų ypatumus, taip pat laboratorinių tyrimų metodų rezultatus.

Išsamus fetoplacentinio komplekso tyrimas turėtų apimti:

• Vaisiaus augimo ir vystymosi įvertinimas, kruopščiai išmatuojant gimdos dugno aukštį, atsižvelgiant į nėščiosios pilvo apimtį ir kūno svorį.
• Vaisiaus ultragarsinė biometrija.
• Vaisiaus būklės įvertinimas tiriant jo motorinę ir širdies veiklą (kardiotokografija, echokardiografija, vaisiaus biofizinio profilio nustatymas, kai kuriais atvejais – kordocentezė).
• Placentos būklės įvertinimas ultragarsu (vieta, storis, plotas, motinos paviršiaus tūris, brandos laipsnis, cistų buvimas, kalcifikacija).

Anamnezė ir fizinė apžiūra

Šiuo metu placentos nepakankamumui diagnozuoti naudojami įvairūs metodai. Klinikiniai metodai apima anamnezinių rizikos veiksnių nustatymą, objektyvų nėščiosios ir vaisiaus tyrimą, matuojant pilvo apimtį ir dugno aukštį, nustatant miometriumo tonusą, vaisiaus padėtį ir apskaičiuojant numatomą jo svorį. Yra žinoma, kad gimdos dugno aukščio atsilikimas 2 cm ar daugiau, palyginti su reikiama verte konkrečiam gestaciniam amžiui, arba padidėjimo nebuvimas per 2–3 savaites rodo placentos nepakankamumo išsivystymo tikimybę. Klinikinis širdies ir kraujagyslių sistemos būklės įvertinimas atliekamas auskultacijos būdu. Priešgimdyminėms klinikoms priimtina O. G. Frolovos ir E. N. Nikolajevos (1976, 1980) sukurta placentos nepakankamumo rizikos nustatymo taškų sistema.

Svarbi informacija apie vaisiaus funkcinius rezervus gimdymo metu gaunama įvertinus amniono skysčių kokybę. Šiuo metu nustatyti prognoziniai kriterijai sunkioms placentos nepakankamumo komplikacijoms – vaisiaus ir naujagimio mekonijaus aspiracija (remiantis amniono skysčių pobūdžiu kartu su duomenimis apie jų širdies ir kvėpavimo veiklą). Sukurta balų skalė, kuri atsižvelgia į vandens spalvą, mekonijaus konsistenciją, nėštumo amžių ir hipoksijos požymių buvimą, remiantis vaisiaus širdies veiklos įvertinimu. Surinkus 12 balų, mekonijaus aspiracijos vaisiui tikimybė yra 50%, 15 ar daugiau – 100%. Tačiau reikšmingas klinikinių diagnostinių metodų apribojimas yra individualus nėščios moters pilvo ir gimdos dydžio kintamumas, priklausantis nuo antropometrinių ypatybių, poodinio riebalinio sluoksnio storio, amniono skysčių kiekio, vaisių padėties ir skaičiaus. Auskultacinio vaizdo pokyčiai atsiranda tik vėlyvose vaisiaus streso stadijose ir dažniau pasireiškia jau gimdymo metu. Praktiškai įvertinti vaisiaus vandenų būklę įmanoma tik po jų išleidimo, nes amnioskopija yra neinformatyvi, o amniocentezė priskiriama invaziniams metodams, turintiems nemažai apribojimų ir reikalaujantiems specialių sąlygų. Beveik 60 % nėščiųjų klinikiniais metodais placentos nepakankamumo nenustato. Kita vertus, tik vienai iš trijų nėščiųjų, kurioms įtariamas IUGR ir kurios siunčiamos ultragarsiniam tyrimui, klinikinė diagnozė patvirtinama.

Laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimai

Tarp pastaraisiais metais naudojamų laboratorinių metodų yra fetoplacentinio komplekso hormoninės ir baltymus sintezuojančios funkcijos nustatymas (placentos laktogenas, progesteronas, estriolis, kortizolis, α-fetoproteinas, SP1, PP12 ir kt.), biocheminis jo fermentinio aktyvumo tyrimas (alanino aminotransferazė, aspartato aminotransferazė, šarminė fosfatazė ir kt.). Placentos nepakankamumo laboratorinė diagnostika, pagrįsta hormonų koncentracijos nustatymu, turi savų būdingų požymių, kurie pasireiškia 2–3 savaitėmis anksčiau nei klinikiniai placentos nepakankamumo požymiai. Placentos nepakankamumas ankstyvuoju nėštumo laikotarpiu daugiausia priklauso nuo nepakankamo geltonkūnio hormoninio aktyvumo ir yra susijęs su mažu progesterono ir hCG kiekiu. Vėliau, II ir III nėštumo trimestrais, placentos nepakankamumo vystymąsi lydi morfologiniai sutrikimai, kurie palaipsniui sukelia placentos hormonus gaminančios funkcijos nepakankamumą.

Ankstyvas ikiklinikinis placentos nepakankamumo požymis yra visų fetoplacentinės sistemos hormonų (estrogenų, progesterono, placentos laktogeno) sintezės sumažėjimas. Didžiausią praktinę reikšmę įgijo estriolio koncentracijos nustatymas kaip vaisiaus būklės stebėjimo nėštumo metu metodas. Sudėtingo nėštumo metu estriolio koncentracijos sumažėjimas yra ankstyvas diagnostinis vaisiaus vystymosi sutrikimų požymis. Estriolio išsiskyrimo su šlapimu sumažėjimas iki 12 mg per parą ar mažiau rodo reikšmingą vaisiaus ir fetoplacentinės sistemos būklės pablogėjimą. Tačiau reikšmingi šio rodiklio svyravimai normoje ir vaisiaus hipotrofija verčia atlikti dinaminius tyrimus. Placentos nepakankamumo požymis yra estriolio koncentracijos sumažėjimas vaisiaus vandenyse. Diagnozei nustatyti nustatomas estriolio indeksas – hormono kiekio kraujyje ir šlapime santykis. Nepakankamumui progresuojant, indekso vertė mažėja. Viena iš dažniausių mažo estriolio kiekio nėščiųjų kraujyje priežasčių yra vaisiaus augimo sulėtėjimas. Staigus estriolio sumažėjimas (mažiau nei 2 mg per parą) stebimas esant vaisiaus anencefalijai, antinksčių hipoplazijai, Dauno sindromui, intrauterininei infekcijai (toksoplazmozei, raudonukei, citomegaloviruso infekcijai). Didelis estriolio kiekis stebimas daugiavaisiame nėštume arba dideliems vaisiams. Be vaisiaus būklės, yra daug egzogeninių ir endogeninių veiksnių, turinčių įtakos estriolio biosintezei, metabolizmui ir išsiskyrimui. Taigi, nėščios moters gydymas gliukokortikoidais laikinai slopina vaisiaus antinksčių funkciją, dėl ko sumažėja estriolio koncentracija. Gydant nėščią moterį betametazonu ar antibiotikais, sumažėja ir estriolio sintezė. Sunki kepenų liga motinai gali sutrikdyti estrogenų konjugaciją ir jų išsiskyrimą su tulžimi. Nėščios moters inkstų funkcijos pokyčiai lemia estriolio klirenso sumažėjimą, dėl kurio sumažėja hormono kiekis šlapime, o jo koncentracija kraujyje padidėja nepakankamai, kad atitiktų vaisiaus būklę. Retesniais atvejais pasitaiko įgimtų placentos fermentinių defektų, kurie yra itin mažų estriolio verčių priežastis, o vaisiaus būklė nesutrikdoma. Panašūs modeliai stebimi ir nustatant estriolio kiekį nėščiųjų kraujyje. Ypač įdomūs yra neuronams būdingos enolazės kiekio motinos kraujyje ir kreatinkinazės izofermento kiekio vaisiaus vandenyse tyrimai, kaip prenataliniai sutrikusios smegenų raidos žymenys, kurių koncentracija didėja esant vaisiaus hipoksijai. Kartu reikėtų atsižvelgti į tai, kad dauguma hormoninių ir biocheminių tyrimų turi plačias individualių svyravimų ribas ir mažą specifiškumą; norint gauti patikimus duomenis,Būtina nustatyti hormono ar fermento kiekį dinamikoje. Bendras šių tyrimų trūkumas yra negalėjimas interpretuoti rezultato vaisiaus tyrimo metu.

Ankstyvosiose nėštumo stadijose informatyviausias rodiklis yra žmogaus chorioninio gonadotropino koncentracija, kurios sumažėjimas paprastai lydimas embriono vystymosi vėlavimo arba nutraukimo. Šis tyrimas naudojamas tiriant nėščias moteris įtarus nesivystantį nėštumą ir jo nutraukimo grėsmę. Šiuo atveju pastebimas reikšmingas žmogaus chorioninio gonadotropino ir jo beta subvieneto lygio sumažėjimas, kuris paprastai derinamas su progesterono koncentracijos sumažėjimu kraujyje.

Pirmąjį nėštumo trimestrą, išsivysčius placentos nepakankamumui, gali reikšmingai sumažėti ir placentos laktogeno kiekis. Itin mažos placentos laktogeno vertės kraujyje nustatomos nėščioms moterims embriono ar vaisiaus mirties išvakarėse ir 1-3 dienas prieš savaiminį persileidimą. Didžiausia informatyvi vertė prognozuojant placentos nepakankamumo vystymąsi pirmąjį nėštumo trimestrą yra placentos laktogeno kiekio sumažėjimas 50% ar daugiau, palyginti su fiziologiniu lygiu.

Vaisiaus ir placentos sistemos būklę taip pat atspindi estriolio (E3) koncentracija, nes vaisiui kenčiant dėl placentos nepakankamumo, šio hormono gamyba vaisiaus kepenyse sumažėja.

Tačiau, skirtingai nei placentos nepakankamumo atveju, 40–50 % E3 lygio sumažėjimas yra informatyviausias prognozuojant placentos nepakankamumą po 17–20 nėštumo savaičių.

Kortizolis taip pat priklauso vaisiaus ir placentos sistemos hormonams, kuriuos gamina vaisius. Nepaisant to, kad jo kiekis nėščios moters kraujo serume labai svyruoja, esant placentos nepakankamumui, nustatoma maža koncentracija ir nuolatinė tendencija mažinti jo gamybą vaisiaus hipotrofijos atveju.

Trofoblastinis beta globulinas (TBG) laikomas specifiniu vaisiaus placentos dalies žymeniu ir yra sintetinamas cito- ir sincitiotrofoblastų ląstelių. Fiziologinio nėštumo dinamikoje jo kiekis palaipsniui didėja nuo 5-8 iki 37 savaičių. Nepalankiausi placentos nepakankamumo ir perinatalinės patologijos prognozei persileidimo atveju yra mažas TBG sekrecijos lygis (5-10 kartų ar daugiau, palyginti su norma) nuo pirmojo nėštumo trimestro ir neturintis ryškios tendencijos didėti antrąjį ir trečiąjį trimestrus. Dažniausiai TBG lygio sumažėjimas nuo pirmojo nėštumo trimestro nustatomas esant mažam placentos atsiskyrimui (pagal ultragarso duomenis) arba chorioniniam atsiskyrimui, kai nėštumas tęsiasi gresia pasikartojantis nutrūkimas.

Placentai specifinis alfa-mikroglobulinas (PAMG) yra išskiriamas decidujos ir, skirtingai nei TBG, yra motininės placentos dalies žymuo. Fiziologinio nėštumo metu PAMG kiekis kraujyje neviršija 30 g/l, o pirminio placentos nepakankamumo atveju šio baltymo koncentracija iš pradžių yra didelė ir nelinkusi mažėti vystantis gestaciniam procesui. PAMG nustatymo rezultatai II ir III trimestrais turi didžiausią prognostinę ir diagnostinę vertę, o staigus jo lygio padidėjimas (iki 200 g/l) leidžia labai patikimai (iki 95 %) numatyti perinatalinę patologiją iki vaisiaus mirties prieš gimdymą.

• Nėščiosios organizmo medžiagų apykaitos ir hemostazės būklės įvertinimas (CBS, SRO, fermentai aspartato aminotransferazė (AST), alanino aminotransferazė (ALT), laktato dehidrogenazė (LDH), šarminė fosfatazė (ALP), alfa-hidroksibutirato dehidrogenazė (a-HBDH), kreatino fosfokinazė (CPK), γ-glutamiltranspeptidazė (γ-GTP), tūrinė deguonies pernaša, hemostaziogramos parametrai). Bet kokios etiologijos placentos nepakankamumas grindžiamas placentos kraujotakos sutrikimais, įskaitant mikrocirkuliaciją ir medžiagų apykaitos procesus, kurie yra tarpusavyje susiję ir dažnai vienas nuo kito priklausomi. Juos lydi kraujotakos pokyčiai ne tik placentoje, bet ir motinos bei vaisiaus organizme. Ypač ryškūs kraujo reologinių ir krešėjimo savybių sutrikimai stebimi intrauterininio augimo sulėtėjimo atvejais, esant autoimuninėms persileidimo priežastims. Tačiau ankstyvosiose placentos nepakankamumo formavimosi stadijose galima nustatyti mikrocirkuliacijos sutrikimų požymius, analizuojant hemostaziogramos parametrus (ryškus hiperkoaguliacijos laipsnis, trombocitų skaičiaus sumažėjimas, jų agregacijos padidėjimas, lėtinio DIC sindromo išsivystymas).

Diagnozuojant vaisiaus sutrikimus, esant placentos nepakankamumui, labai vertingas yra alfa-fetoproteino (AFP) koncentracijos nustatymas, kuris aiškiai koreliuoja su vaisiaus gestaciniu amžiumi ir kūno svoriu. AFP fiziologinio lygio pokyčiai nėštumo metu, tiek didėjant, tiek mažėjant, rodo ne tik vystymosi defektus, įskaitant genetinius, bet ir ryškius vaisiaus metabolinių reakcijų sutrikimus.

Minėtų trūkumų nėra vaisiaus echografijos ir funkcinio įvertinimo metoduose (kardiotokografija, kardiointervalografija, Doplerio kraujotakos tyrimas), kurie šiuo metu yra pagrindiniai placentos nepakankamumo diagnostikos metodai. Pagrindinė echografijos reikšmė diagnozuojant placentos nepakankamumą yra nustatyti intrauterininį augimo sulėtėjimą (IUGR) ir nustatyti jo formą bei sunkumą. Ultragarsinė IUGR diagnostika pagrįsta tyrimo metu gautų fetometrinių parametrų palyginimu su standartiniais tam tikro gestacinio amžiaus parametrais. Plačiausiai naudojamas intrauterininio vaisiaus augimo sulėtėjimo diagnozavimo metodas yra biparietalinio galvos skersmens, vidutinio krūtinės ir pilvo skersmens, apimčių ir skerspjūvio plotų bei šlaunikaulio ilgio matavimas. Vaisiaus vystymuisi stebėti naudojamas procentilinis metodas, leidžiantis kiekvienam konkrečiam gestaciniam amžiui tiksliai nustatyti vaisiaus dydžio atitikimą gestaciniam amžiui, taip pat jo nuokrypio nuo standartinių verčių laipsnį. Intrauterininio augimo sulėtėjimo diagnozė nustatoma, jei vaisiaus dydis yra mažesnis už 10 procentilį arba daugiau nei 2 standartiniais nuokrypiais mažesnis už vidurkį tam tikram gestaciniam amžiui. Remiantis ultragarso rezultatais, galima nustatyti intrauterininio augimo sulėtėjimo formą (simetriška, asimetrinė), kuriai būdingi skirtingi fetometrijos parametrų santykiai (šlaunikaulio ilgis / pilvo apimtis, šlaunikaulio ilgis / galvos apimtis). Galima išsivystyti „mišrią“ vaisiaus intrauterininio augimo sulėtėjimo formą, kuriai būdingas neproporcingas visų fetometrijos parametrų atsilikimas, o ryškiausias atsilikimas yra pilvo dydžio atžvilgiu. Remiantis fetometrijos duomenimis, galima nustatyti vaisiaus augimo sulėtėjimo laipsnį. Esant I laipsniui, pastebimas fetometrijos parametrų skirtumas nuo normos ir jų atitikimas parametrams, būdingiems nėštumui 2 savaitėmis anksčiau (34,2 %), II laipsniui – 3–4 savaitėmis anksčiau (56,6 %), III laipsniui – daugiau nei 4 savaitėmis anksčiau (9,2 %). Intrauterininio augimo sulėtėjimo sunkumas koreliuoja su vaisiaus placentos nepakankamumo sunkumu ir nepalankiais perinataliniais rezultatais.

Pastaruoju metu echografinis tyrimas taip pat naudojamas virkštelės būklei įvertinti kaip intrauterininio vaisiaus distreso kriterijumi. Kai virkštelės skersmuo 28–41 nėštumo savaitę yra ne didesnis kaip 15 mm (plona virkštelė), o venų ir arterijų skersmenys atitinkamai 8 ir 4 mm, 66 % stebėjimų atvejų nustatomi vaisiaus hipoksijos požymiai, o IUGR – 48 %. Autoriai virkštelės hipervystymąsi laiko papildomu intrauterininio vaisiaus distreso kriterijumi ir prognostiniu naujagimio distreso požymiu.

Svarbios informacijos apie vaisiaus būklę suteikia jo motorinis ir kvėpavimo aktyvumas. Reguliariai pasikartojantys vaisiaus kvėpavimo judesiai, esant mekonijui vaisiaus vandenyse, laikomi aspiracijos sindromo išsivystymo rizikos veiksniu. Ypač nepalankus prognostinis veiksnys yra ilgas „dusulio“ tipo judesių laikotarpis (uždusimas).

Per pastarąjį dešimtmetį trimatis ultragarsas buvo naudojamas fetometrijai atlikti, įskaitant placentos nepakankamumo ir IUGR atvejus. Šis metodas, palyginti su dvimatčiu ultragarsu, yra tikslesnis matuojant biparietinį skersmenį, vaisiaus galvos ir pilvo apimtį bei šlaunikaulio ilgį, ypač oligohidramniono arba nenormalios vaisiaus padėties gimdoje atvejais. Tai užtikrina žymiai mažesnę paklaidą apskaičiuojant numatomą vaisiaus kūno svorį (6,2–6,7 %, palyginti su 20,8 % naudojant dvimatį ultragarsą).

Ultragarsinė placentos analizė atlieka svarbų vaidmenį diagnozuojant placentos nepakankamumą, nes leidžia ne tik nustatyti placentos vietą, bet ir įvertinti jos struktūrą bei dydį. II stadijos atsiradimas iki 32 nėštumo savaičių, o III placentos brandos stadija iki 36 nėštumo savaičių rodo jos priešlaikinį brendimą. Kai kuriais atvejais ultragarsinis tyrimas atskleidžia cistinius placentos pokyčius. Placentinės cistos apibrėžiamos kaip įvairių formų ir dydžių echoneigiami dariniai. Jos dažniau atsiranda vaisiaus placentos pusėje ir susidaro dėl kraujavimų, suminkštėjimo, infarktų ir kitų degeneracinių pokyčių. Priklausomai nuo nėštumo patologijos, placentos funkcijų nepakankamumas pasireiškia placentos storio sumažėjimu arba padidėjimu. Taigi, būdingas gestozės, gresiančio persileidimo ir IUGR požymis laikomas „plona“ placenta (iki 20 mm trečiąjį nėštumo trimestrą), o sergant hemolizine liga ir cukriniu diabetu „stora“ placenta (iki 50 mm ar daugiau) rodo placentos nepakankamumą. Vienas iš plačiausiai naudojamų vaisiaus būklės funkcinio įvertinimo metodų yra kardiotokografija. Kartu su vaisiaus širdies veiklos rodikliais šis metodas leidžia užregistruoti vaisiaus motorinį aktyvumą ir gimdos susitraukimus. Plačiausiai naudojamas nestresinis testas, kuriuo įvertinamas vaisiaus širdies veiklos pobūdis natūraliomis sąlygomis. Rečiau tiriama vaisiaus reakcija į tam tikrus „išorinius“ poveikius (garsą, gimdos susitraukimus veikiant egzogeniniam oksitocinui ir kt.). Esant IUGR, nestresinis testas atskleidžia vaisiaus tachikardiją 12 % stebėjimų, sumažėjusį bazinį ritmo kintamumą 28 %, kintamus deceleracijas 28 % ir vėlyvus deceleracijas 13 %. Tuo pačiu metu reikėtų atsižvelgti į tai, kad dėl miokardo reflekso susidarymo laiko (iki 32 nėštumo savaitės) vizualinis kardiotokogramų įvertinimas galimas tik trečiąjį nėštumo trimestrą. Be to, kaip rodo ekspertų vertinimų rezultatai, kelių specialistų vizualinio kardiotokogramų vertinimo neatitikimų dažnis gali siekti 37–78 %. Kardiotokografinės kreivės pobūdis priklauso ne tik nuo gestacinio amžiaus, bet ir nuo vaisiaus lyties, kūno svorio bei gimdymo valdymo ypatumų (skausmo malšinimo, gimdymo sukėlimo, stimuliavimo). Pastaraisiais metais plačiai paplito vadinamojo vaisiaus biofizinio profilio apibrėžimas echografinio tyrimo metu. Šis tyrimas apima išsamų amniono skysčio kiekio, vaisiaus motorinio aktyvumo ir raumenų tonuso, kvėpavimo judesių įvertinimą (skale nuo 0 iki 2 balų), taip pat ne streso sukelto kardiotokografinio tyrimo rezultatus.

8–10 balų įvertinimas rodo normalią vaisiaus būklę. Pakartotinis tyrimas turėtų būti atliekamas tik didelės rizikos nėščiosioms po 1–2 savaičių. Surinkus 4–6 balus, akušerijos taktika nustatoma atsižvelgiant į vaisiaus brandos požymius ir gimdymo takų parengtį. Esant nepakankamam vaisiaus brandumui ir gimdymo takų nepasirengimui, tyrimas kartojamas po 24 valandų. Jei pakartotinai gaunamas nepalankus rezultatas, turi būti skiriama gliukokortikoidų terapija, o gimdymas gali vykti ne anksčiau kaip po 48 valandų. Jei yra vaisiaus brandos požymių, gimdymas indikuotinas. 0–2 balų įvertinimas rodo skubų ir švelnų gimdymą. Nesant vaisiaus brandos požymių, gimdymas turi būti atliktas po 48 valandų nėščiosios gliukokortikoidų paruošimo.

Pastaraisiais metais intensyviai vystomas Doplerio metodas kraujotakai fetoplacentalinėje sistemoje tirti laikomas saugiu, gana paprastu ir tuo pačiu metu labai informatyviu vertinant jos funkcinius rezervus. Ankstyvosiose stadijose Dopleris suteikia informacijos ne tik apie gimdos ir fetoplacentinės kraujotakos formavimąsi, bet ir atskleidžia chromosomų patologijos hemodinaminius žymenis. Intraplacentinė kraujotaka (kraujotaka spiralinėse arterijose ir bambos arterijos galinėse šakose) nesudėtingo nėštumo metu pasižymi laipsnišku kraujagyslių pasipriešinimo mažėjimu, atspindinčiu pagrindinius placentos morfogenezės etapus. Ryškiausias kraujagyslių pasipriešinimo sumažėjimas yra spiralinėse arterijose 13–15 savaitę, o bambos arterijos galinėse šakose – 24–26 savaitę, tai yra 3–4 savaitėmis priekyje kraujagyslių pasipriešinimo sumažėjimo piko gimdos arterijose ir bambos arterijos galinėse šakose. Tiriant kraujotaką gimdos arterijose, bambos arterijoje ir intraplacentalinėje kraujotakoje, tai, kad intraplacentalinės kraujotakos sutrikimai nustatomi 3–4 savaitėmis anksčiau nei pagrindinėse grandyse, yra iš esmės svarbu prognozuojant gestozės ir placentos nepakankamumo vystymąsi, pradedant nuo 14–16 nėštumo savaičių.

Svarbiausias gimdos ir placentos kraujotakos tyrimas, siekiant prognozuoti gestozės ir placentos nepakankamumo vystymąsi ir anksti diagnozuoti, tampa antruoju nėštumo trimestru. Be padidėjusių kraujagyslių pasipriešinimo rodiklių gimdos arterijose, ankstyvoje diastolės fazėje galimas dikrozinės įdubos atsiradimas. Jei motinos-placentos-vaisiaus sistemoje nustatomi patologiniai hemodinaminiai rodikliai, pacientė priskiriama prie didelės gestozės ir placentos nepakankamumo rizikos grupės, ir jai reikalinga diferencijuota medikamentinė nustatytų hemodinaminių sutrikimų korekcija. Esant gimdos ir placentos kraujotakos sutrikimų, pasirenkami vaistai yra vaistai, gerinantys kraujo reologines savybes (acetilsalicilo rūgštis, pentoksifilinas), o esant vaisiaus ir placentos ryšio sutrikimams, patartina vartoti aktoveginą. Didžiojoje daugumoje sudėtingų nėštumo ir ekstragenitalinių ligų atvejų pradinis patologinio proceso vystymosi etapas yra gimdos ir placentos kraujotakos sutrikimas, palaipsniui įtraukiant vaisiaus kraujotakos sistemą ir vaisiaus širdies bei kraujagyslių sistemą. Nurodyta patogeninių mechanizmų seka hemodinaminių sutrikimų vystymuisi pateikta A. N. Strizhakovo ir kt. (1986) sukurtoje motinos-placentos-vaisiaus sistemos kraujotakos sutrikimų klasifikacijoje.

• IA laipsnis – gimdos ir placentos kraujotakos sutrikimas su išsaugota fetoplacentinė kraujotaka.
• IB laipsnis - fetoplacentinės kraujotakos pažeidimas su išsaugota gimdos ir placentos kraujotaka.
• II laipsnis - vienalaikis gimdos ir placentos kraujotakos sutrikimas, nepasiekiant kritinių verčių (teigiamai nukreipto diastolinio kraujotakos išsaugojimas bambos arterijoje).
• III laipsnis – kritinis fetoplacentinės kraujotakos sutrikimas (galinės diastolinės kraujotakos nebuvimas arba retrogradinė kryptis), kai išsaugota arba sutrikusi gimdos placentinė kraujotaka.

Virkštelės arterijos kraujotakos greičio sumažėjimas diastolėje iki nulio arba retrogradinės kraujotakos atsiradimas rodo reikšmingą kraujagyslių pasipriešinimo padidėjimą placentoje, kuris paprastai derinamas su kritiškai dideliu laktato kaupimosi, hiperkapnijos, hipoksemijos ir acidozės lygiu vaisiui.

Atliekant išsamų vaisiaus arterinės kraujotakos tyrimą esant placentos nepakankamumui, pastebimi šie pokyčiai:

• padidėję kraujagyslių pasipriešinimo indeksai bambos arterijoje (VRI > 3,0);
• padidėję kraujagyslių pasipriešinimo indeksai vaisiaus aortoje (VRI > 8,0);
• vidurinės smegenų arterijos kraujagyslių pasipriešinimo indeksų sumažėjimas (SDO < 2,8);
• sumažėjęs kraujo tekėjimas inkstų arterijose;
• intrakardinės hemodinamikos pažeidimas (atvirkštinio kraujo tekėjimo atsiradimas per triburį vožtuvą).

Esant vaisiaus placentos nepakankamumui, atsiranda intrakardinių vaisiaus hemodinamikos sutrikimų, kuriuos sudaro maksimalių kraujotakos greičių per vožtuvus santykio pokytis kairiųjų širdies dalių naudai, taip pat regurgitacijos srauto per triburį vožtuvą buvimas. Esant kritinei vaisiaus būklei, nustatomi šie vaisiaus hemodinamikos pokyčiai:

• nulinis arba neigiamas kraujo tekėjimas bambos arterijoje;
• triburio vožtuvo regurgitacija;
• diastolinio kraujotakos komponento nebuvimas vaisiaus aortoje;
• diastolinio kraujotakos komponento padidėjimas vidurinėje smegenų arterijoje;
• Sutrikusi kraujotaka veniniame latake ir apatinėje tuščiojoje venoje. Šiuo atveju Doplerio kriterijus sutrikusiai kraujotakai veniniame latake yra kraujotakos greičio sumažėjimas vėlyvojoje diastolės fazėje iki nulio arba neigiamų verčių. Esant kritinei vaisiaus būklei, pulsacijos indeksas veniniame latake viršija 0,7. Doplerio kriterijai sutrikusiai kraujotakai apatinėje tuščiojoje venoje apima: atvirkštinės kraujotakos greičio padidėjimą daugiau nei 27,5–29 % ir nulinės/atvirkštinės kraujotakos atsiradimą tarp sistolinės ir ankstyvosios diastolinės kraujotakos.

[ 1 ], [ 2 ]

Placentos nepakankamumo ir intrauterininio augimo sulėtėjimo sindromo diferencinė diagnozė

Buvo pasiūlyta keletas kriterijų, leidžiančių diferencijuoti IUGR ir konstituciškai mažo vaisiaus („mažo pagal gestacinį amžių“) diagnozę. Kai kurie iš kriterijų yra šie:

1. Naudojant rodiklių rinkinį diagnozuojant IUGR (apskaičiuojant numatomą vaisiaus svorį, įvertinant amniono skysčio kiekį, nustatant arterinę hipertenziją motinai), IUGR diagnozės tikslumas padidėja iki 85%.
2. Doplerinis kraujotakos tyrimas bambos arterijoje ir gimdos arterijose.
3. Ponderalinio indekso apskaičiavimas [kūno svoris (g) x 100 / ilgis (cm) ^³ ].
4. Padidėjęs eritrocitų branduolinių formų skaičius vaisiaus kraujyje, gautas atliekant kordocentezę (sukeltas hipoksijos, esant PN ir IUGR).
5. Svorio padidėjimo po gimimo ypatybės (25% naujagimių, sergančių sunkiu (III) IUGR laipsniu iki 24 gyvenimo mėnesių, svorio ir ūgio rodikliai atsilieka žemiau 3 procentilio).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Placentos nepakankamumo ir intrauterininio augimo sulėtėjimo sindromo patikra

Įprastas prenatalinis patikrinimas placentos nepakankamumo diagnozei ir dėl to atsirandančiam IUGR apima:

• nėščiųjų, kurioms yra didelė placentos nepakankamumo ir IUGR rizika, nustatymas;
• gimdos dugno aukščio įvertinimas nėštumo metu;
• biocheminis patikrinimas (dvigubi ir trigubi tyrimai);
• Ultragarsinis tyrimas 10–14, 20–24 ir 30–34 nėštumo savaitėmis, įvertinant vaisiaus anatomiją, nustatant chromosomų anomalijų žymenis, intrauterininę infekciją, vaisiaus apsigimimus;
• ultragarsinė fetometrija nurodytu laiku diagnozuojant simetrišką ir asimetrinę IUGR, sindromo sunkumo įvertinimas;
• amniono skysčio kiekio įvertinimas;
• placentos brandos laipsnio įvertinimas;
• Doplerinis ultragarsinis kraujotakos tyrimas gimdoje, spiralinėse arterijose, bambos arterijoje ir jos galinėse šakose 16–19, 24–28 ir 32–36 nėštumo savaitėmis;
• vaisiaus hemodinamikos įvertinimas (vidurinė smegenų arterija, aorta, inkstų arterijos, veninis latakas, apatinė tuščioji vena);
• kardiotokografija (jei nėštumo laikotarpis yra ilgesnis nei 28 savaitės).

Be to, pagal indikacijas gali būti taikomi invaziniai tyrimo metodai (amniocentezė, chorioninio gaurelio biopsija, placentocentezė, kordocentezė), o jei yra didelė chromosomų anomalijų ir genų defektų rizika vaisiui, atliekamas kariotipavimas.

Taigi, placentos nepakankamumo diagnozė nustatoma remiantis dinamišku, išsamiu tyrimu, įskaitant klinikinius ir laboratorinius duomenis, placentos hormoninių, transportinių, baltymus sintezuojančių funkcijų tyrimus ir vaisiaus būklės įvertinimą naudojant funkcinius metodus.