Piktybine arterine hipertenzija

Piktybinė hipertenzija - sunki hipertenzija su edema regos nervo spenelių arba intensyvi eksudato (dažnai kraujavimas) į dugno, anksti ir greitai progresuojantis inkstų liga, širdies, smegenų. Arterinis slėgis paprastai stabiliai viršija 220/130 mm Hg.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologija

Piktybinė arterinė hipertenzija, kaip hipertenzijos forma, dažnai nepastebima (iki 1% pacientų). Visų pirma piktybinė hipertenzija šiuo metu yra labai reta (tarp visų pacientų, sergančių hipertenzija, 0,15-0,20 proc.). Vyresni vyrai serga iki 40 metų amžiaus, po 60 metų dažnis smarkiai sumažėja, o iki 70 metų ligos retai registruojami.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Priežastys piktybinė hipertenzija

Bet kokio pobūdžio arterinė hipertenzija (hipertenzija ar simptominė hipertenzija) gali įgyti piktybiškumo ypatybių vystymosi procese. Dažniausios piktybinės hipertenzijos priežastys yra:

• parenchimos inkstų ligos (greitas progresuojantis glomerulonefritas);
• galutinis inkstų nepakankamumas;
• inkstų arterijos stenozė;
• arterinė hipertenzija rūkaliuose.

Kai kuriais atvejais, piktybinė hipertenzija gali išsivystyti endokrininės patologijos (feochromocitoma, Conn sindromas, naviko reninsekretiruyuschie), moterys nėštumo pabaigoje ir / arba į ankstyvą gimdymo. Toks evoliucija daugiausia pasireiškia negydytiems arba netinkamai gydytiems pacientams.

Skirtingai nuo kitų formų hipertenzija, kurioje yra laipsniškas persigrupavimo elastofibroplasticheskaya Arteriolė, sukelti piktybinės hipertenzijos plėtros išsikiša ūmus inkstų arteriolės pasikeitimai, kadangi fibrinoid nekrozės išsivystymo. Kai piktybinė hipertenzija inkstų Arteriolė dažnai visiškai Obliterans kaip į intimos hiperplazijos lygiųjų raumenų ląstelių ir fibrino indėlių proliferacijai nekrozinio kraujagyslių sienos rezultatas. Šie pokyčiai lemia vietinės kraujo tėkmės autoreguliacijos pažeidimą ir viso išemijos išsivystymą. Savo ruožtu inkstų išemija veda prie inkstų nepakankamumo.

Kaip veiksnys, atsakingo už ūmių kraujagyslių pokyčių piktybinės hipertenzijos, atsižvelgiant hormoninį stresą, atsirandančių nevaldomąja sintezės ir vazokonstriktorių-hormonų besireiškiančiais:

• staigus padidėjimas kraujo kraujagysles sutraukiančio hormono (hormonas, renino-angiotenzino-aldosterono sistemos, endotelio presorinio hormonas, vazopresino, katecholaminai, prostaglandinai ir Kraujagysles sutraukiantys frakcijos tt);
• vandens ir elektrolitų sutrikimai, pasunkėję hiponatremijos, hipovolemijos ir dažnai hipokalemijos;
• mikroangiopatijų vystymasis.

Dažnai piktybine hipertenzija lydima eritrocitų sugadinimas fibrino kanalais, sukuriant mikroangiopatinę hemolizinę anemiją. Tuo pačiu metu morfologiniai kraujagyslių pokyčiai su piktybine arterine hipertenzija ir pakankamu ir nuolatiniu antihipertenziniu gydymu gali būti grįžtami.

[12], [13], [14], [15], [16],

Simptomai piktybinė hipertenzija

Piktybine arterine hipertenzija būdinga staigaus visų ligos simptomų pasireiškimas ir greita progresija. Būdinga pacientų išvaizda: oda yra blyški, su žemišku atspalviu. Dažnai yra piktybinės hipertenzijos simptomų, tokių kaip dispepsiniai skundai, greitas svorio sumažėjimas iki  kašeksijos. Arterinis slėgis nuolat palaikomas labai aukštu lygiu (200-300 / 120-140 mm Hg). Tendencija didinti pulsinį slėgį; pasikeičia širdies ritmas (sumažėja arterinis slėgis nakties metu). Dažnai vystosi hipertoninė encefalopatija, trumpalaikiai smegenų cirkuliacijos sutrikimai su atitinkama klinika.

Širdies nugalimas paprastai vyksta pagal kairiojo skilvelio sutrikimo tipą, dažnai plečiantis plaučių edemai. Kai echokardiografiniai tyrimai atskleidžia hipertrofijos ir kairiojo skilvelio dilatacijos požymius.

Svarbus klinikinis ir diagnostinis piktybinės hipertenzijos kriterijus laikomas dantenų pokyčiais, pasireiškiančiais kraujavimais, eksudatais, regos nervo disko edemu. Vienoje ar abiejose akyse pastebimas staigus regėjimo sutrikimas, kuris atsiranda dėl kraujavimo ar kitų tinklainės pokyčių.

Formos

Dabartiniame etape piktybinės hipertenzijos yra laikomas hipertenzinės ligos arba simptominės hipertenzijos, nepriklausomų ligos formos, pirmą kartą aprašė Volhard ir Farom 1914 forma ir tiriamas Detaliau EM Tarejevas XX a. Viduryje.

[17], [18], [19], [20]

Diagnostika piktybinė hipertenzija

Pleišniosios hipertenzijos laboratorinė diagnostika

Inkstų pažeidimas būdingas proteinurijos vystymuisi (retai pasireiškia nefrozinis sindromas), santykinis šlapimo tankis sumažėja, šlapimo nuosėdose pasikeičia (dažnai eritrociturija). Sumažėjęs kraujospūdis sumažėja šlapimo sindromo sunkumas. Oligurija, padidėjusi azotemija, anemija, atspindi ankstyvą ir greitą galutinio inkstų nepakankamumo vystymąsi, nors inkstų raukšlės yra aptiktos tik kai kuriems pacientams. Dažnai piktybine hipertenzija išsivysto ūminis inkstų nepakankamumas.

Piktybinės hipertenzijos diagnozė apima  anemijos nustatymą, dažnai su hemolizės, eritrocitų susiskaidymo ir retikulocitozės požymiais; koagulopatija pagal sklaidos kraujagyslių koaguliacijos tipą, trombocitopenija, fibrino skilimo produktų atsiradimas kraujyje ir šlapime; ESR dažnai padidėja. Dauguma pacientų turi didelį plazmos renino aktyvumą ir padidėjusią aldosterono koncentraciją.

[21], [22], [23], [24], [25], [26]

Gydymas piktybinė hipertenzija

Piktybine hipertenzija laikoma avarija. Pradinio apdorojimo piktybinė hipertenzija - kraujospūdį mažinantis per 2 dienas 1/3 pradinio lygio, sistolinis kraujospūdis neturėtų pasidaro mažesnė 170 mm Hg ir diastolinis kraujospūdis - žemiau 95-110 mm Hg. Šiuo tikslu vartojami greitai veikiantys antihipertenziniai vaistai, skirti švirkšti į veną kelias dienas. Toliau kraujospūdžio sumažėjimas turėtų būti atliekamas lėtai (per kelias ateinančias savaites) ir atsargiai, kad būtų išvengta organų pertvaros ir tolesnio funkcijų pablogėjimo.

Piktybinės hipertenzijos gydymas: vaistai intraveniniam vartojimui

Vartojant į veną, gali būti vartojami keli vaistai.

Natrio nitroprussidas ilgą laiką (3-6 dienas) skiriamas 0,2-8 μg / kg / min greičiu, dozę titruojant kas 5 minutes. Būtina nuolat ir atidžiai stebėti kraujospūdį ir vaisto vartojimo greitį.

Nitrogliceroliu (įvesta esant 5-200 g / min greičiu) - nuo pasirinkimo vaisto, skirto hipertenzijos gydymui miokardo infarkto, krūtinės anginos, širdies vainikinių nestabilios ir į sunkus kairiojo skilvelio nepakankamumu.

Diazoksidas skiriamas 50-150 mg intraveninio struino, bendra dozė neturi viršyti 600 mg per parą. Vaistas pratęsiamas 4-12 valandų. Šio vaisto negalima vartoti, jei piktybine hipertenzija komplikuoja miokardo infarktas arba aortos aneurizma pūslelinė.

Galbūt į veną ACE inhibitoriaus enalaprilio į nuo 0,625-1,25 mg kas 6 valandas vaisto. Dozė sumažinama per pusę, kai ji derinama su diuretiku vaisto arba inkstų nepakankamumu. Vaistas skiriamas sunkiu širdies nepakankamumu; Jis negali būti skirtas pacientams, sergantiems dvipuse inkstų arterijų stenozės.

Labetolol turintys abi alfa ir beta-adrenerginių receptorių blokavimo aktyvumą, vartojamas kaip 20-40 mg kas 20-30 min 2-6 valandas boliuso. Iš viso vaistų dozė turėtų pasiekti 200-300 mg / per dieną. Įvedimo metu gali išsivystyti bronchų spazmai ar ortostatinė hipotenzija.

Kartais verapamilas veiksmingas 5-10 mg dozėmis su įpurškimu į veną. Fosemidas viduje arba į veną vartojamas kaip natriuretinis. Be to, gali būti naudojama plazmaferezė ir ultrafiltracija.

Piktybinės hipertenzijos gydymas: vaistiniai preparatai, skirti vartoti per burną

Jei tai intensyvus gydymas piktybine hipertenzija atliekami 3-4 dienas, pasiekti norimą rezultatą, tai yra įmanoma, bandyti eiti į gydymą geriamus vaistus, paprastai naudojant bent tris skirtingus grupių antihipertenzinių vaistų, pasirinkdami dozes į toliau lėtai kraujospūdžio sumažėjimas.

Priskirdamos antihipertenzinių vaistų turėtų būti aiškiai nustatyti piktybinės hipertenzijos vystymosi priežastį (renoparenhimatoznaya, renovaskuline, piktybinė hipertenzija dėl endokrininių sutrikimų, smegenų išemijos inkstų ligos ir tt), atsižvelgiant į inkstų funkciją būklės greta esančių ligų, sudaro privalumus ir trūkumus kiekvienos antihipertenzinių vaistų grupės ir nustatyti jų derinys naudojimo galimybes.

Prognozė

Reikėtų nepamiršti, kad veiksmingas antihipertenzinis piktybinės hipertenzijos gydymas lemia piktybinės hipertenzijos pacientų prognozes. Negydytų pacientų išgyvenamumas per vienerius metus yra tik 20%, o tinkamas gydymas - 5 metų išgyvenamumas viršija 90%.

[27], [28]