Perikardektomija

Širdies ir kraujagyslių sistemos ligos užima vieną iš pirmųjų vietų bendroje patologijų struktūroje. Todėl kardiologija laikoma pagrindine bet kurios pasaulio šalies medicinos kryptimi. Yra žinoma daug širdies ligų, kuriomis serga beveik įvairaus amžiaus žmonės, viena iš tokių patologijų yra perikarditas, pažeidžiantis perikardo maišelį arba išorinę širdies gleivinę. Sergant lėtiniu perikarditu ar pūlinga ligos forma, vienas iš gydymo būdų gali būti perikardito pašalinimas – chirurginė korekcija, gana sudėtinga operacija, kurią atlieka širdies ir kraujagyslių chirurgas.[1]

Perikardas yra marsupial, kuriame yra širdis. Tokio maišelio paskirtis – apsaugoti ir užtikrinti normalią širdies veiklą. Šios srities pažeidimai neigiamai veikia organo aprūpinimą krauju, gali sukelti pūlingų komplikacijų atsiradimą, fibrozinių sąaugų susidarymą. Siekiant išvengti gyvybei pavojingų būklių išsivystymo, skiriama perikardektomija – chirurginė intervencija, kurios metu perikardas pašalinamas iš dalies arba visiškai.[2]

Procedūros nuorodos

Pažeistos perikardo dalys pašalinamos tik kraštutiniais atvejais, kai yra pavojus ir grėsmė paciento gyvybei. Pagal indikacijas galima išimti visą maišelį – tokia operacija vadinama tarpinė perikardektomija. Išpjaunant tik pažeistas dalis, atliekama Rena-Delorme operacija. Beje, pirmojo tipo operacijos, kai visiškai pašalinamas perikardas, atliekamos dažniau, nes padeda išvengti tolesnių obstrukcinių pokyčių. Abi intervencijos galimybės gana sudėtingos, pacientas joms kruopščiai ruošiamas, o po operacijos nustatomas ilgalaikis stebėjimas.

Pagrindinės perikardito operacijos indikacijos yra eksudacinės ir konstrikcinės perikardito formos. Kalbame apie patologines sąlygas, kurias lydi eksudato, kraujo ar skysčių kaupimasis perikardo erdvėje. Dėl to pažeidžiamas širdies aprūpinimas krauju, susidaro sąaugų, padidėja paciento mirties rizika dėl miokardo infarkto ar širdies nepakankamumo. Perikardito požymiai yra tokie: kraujospūdžio pokytis viena ar kita kryptimi, stiprus dusulys, aritmija, skausmas ir sunkumas už krūtinkaulio.

Savo ruožtu perikardito priežastys gali būti virusinės ar kitos infekcijos, krūtinės traumos, medžiagų apykaitos sutrikimai, inkstų nepakankamumas, jungiamojo audinio ligos, Krono liga ir kt.[3]

Paruošimas

Kadangi perikardektomijos operacija yra labai sudėtinga ir susijusi su daugybe rizikų, pacientui preliminariai paskiriama nemažai diagnostinių priemonių. Reikia pažymėti, kad perikardiektomija visada turi būti aiškiai apibrėžta, o gydytojas turi įsitikinti, kad pacientas neturi kontraindikacijų.

Jei perikardo srityje susikaupia eksudacinio skysčio, chirurgas pirmiausia gali atlikti punkciją. Tai būtina norint išsiaiškinti skysčio kilmę ir jį ištraukti. Prieš kurį laiką iki perikardo pašalinimo operacijos pacientui skiriami diuretikai ir vaistai, gerinantys širdies ir kraujagyslių veiklą.

Patekus į skyrių chirurginiam gydymui, pacientui siūloma atlikti eilę tyrimų. Paprastai šie tyrimai yra krūtinės ląstos rentgeno spinduliai, elektrokardiografija, echokardiografija (jei reikia, naudojamas stemplės zondas), taip pat tam tikri klinikiniai ir biocheminiai laboratoriniai tyrimai.

Visoms vyresnėms nei 45 metų moterims ir vyresniems nei 40 metų vyrams atliekama širdies kateterizacija, vainikinių arterijų angiografija, kai kuriais atvejais aortografija ir ventrikulografija. Jei diagnozės metu nustatomas vainikinių arterijų pažeidimas (susiaurėjimas ar užsikimšimas), chirurgas pakoreguoja chirurginio gydymo schemą ir atlieka papildomą vainikinių arterijų šuntavimą, sukuriant šuntavimo cirkuliacijos takus.

Savaitę prieš perikardo pašalinimą pacientui draudžiama gerti alkoholį. Primygtinai rekomenduojama nerūkyti arba bent jau sumažinti surūkomų cigarečių skaičių.

Svarbus žingsnis ruošiantis perikardinektomijai yra mityba. Medikai pataria prieš operaciją neapkrauti virškinamojo trakto, vengti persivalgymo ir sunkaus (riebaus, mėsiško) maisto.

Intervencijos išvakarėse pacientas neturėtų nieko valgyti ir gerti. Ryte nusiprausia po dušu ir nusiskuta krūtinę (jei reikia).[4]

Technika perikardo pašalinimas

Perikardiolizės arba Rena-Delorme operacija yra dalinės perikardo pašalinimo atmaina, kurią sudaro dalinis perikardo ekscizija, atskiriant širdies ir perikardo sąaugas. Esant tokiai situacijai, perikardo pašalinimas atliekamas tik tam tikrose srityse.

Atliekant tarpinę perikardektomiją, išpjaunamas beveik visas perikardas. Tokia intervencija praktikuojama dažniausiai: po operacijos lieka tik nedidelė perikardo dalis, lokalizuota užpakaliniame širdies paviršiuje.

Perikardektomija atliekama taikant bendrąją nejautrą, pacientas tam ruošiamas iš anksto. Operacijos dieną pacientas nusiprausia po dušu, persirengia steriliais apatiniais ir patenka į priešoperacinį skyrių, kur jam atliekamos visos reikalingos procedūros.

Pacientas panardinamas į endotrachėjinę nejautrą, prijungiamas prie ventiliatoriaus, pritvirtinamas prie aparato, kuriuo stebimas širdies ritmas ir kraujospūdis. Tada chirurgas pereina tiesiai prie perikardinektomijos operacijos per krūtinkaulį arba skersai su skersine krūtinkaulio sankirta:

• virš kairiojo skilvelio padarykite nedidelį pjūvį (iki 2 cm), kuris leidžia atidaryti epikardą;
• chirurgas suranda sluoksnį, skiriantį perikardą nuo epikardo, tada instrumentu sugriebia perikardo kraštus ir atstumia juos, atskirdamas abu sluoksnius;
• kai miokarde aptinkamos gilios kalcifikuotos vietos, gydytojas jas apeina aplink perimetrą ir palieka;
• perikardo atsiskyrimas atliekamas nuo kairiojo skilvelio į kairįjį prieširdį, plaučių kamieno ir aortos angas, dešinįjį skilvelį ir prieširdį, tuščiosios venos angas;
• išpjovus perikardą, liekamieji kraštai susiuvami prie tarpšonkaulinių raumenų kairėje ir prie krūtinkaulio krašto dešinėje;
• žaizdos vieta susiuvama sluoksniais, 2 dienas įrengiami drenai skysčiui pašalinti.

Kai kuriuose dideliuose klinikiniuose centruose vietoj tradicinės perikardektomijos taikomas videotorakoskopijos metodas – prieiga prie pilvo atveriant krūtinkaulį. Esant tokiai situacijai, sukibimai atskiriami lazeriu.

Kontraindikacijos procedūrai

Perikardektomija yra sudėtinga ir labai rizikinga operacija, kuriai reikalinga speciali operuojančio gydytojo kvalifikacija ir kruopšti išankstinė diagnostika. Gydytojas turi būti 100% tikras, kad pacientas neturi kontraindikacijų operacijai.

Perikardektomijos operacija neskiriama tokiomis situacijomis:

• su miokardo fibroze, kuri žymiai padidina komplikacijų ir net mirties tikimybę;
• su kalkingomis sankaupomis perikardo erdvėje, kurios dažniausiai susidaro perikardito lipnios ar efuzinės formos fone;
• su lengvu konstrikciniu perikarditu.

Santykinės perikardektomijos kontraindikacijos yra šios:

• ūminis inkstų nepakankamumas, taip pat lėtinė ligos forma;
• esamas kraujavimas iš virškinimo trakto;
• neaiškios kilmės karščiavimas (galbūt infekcinis);
• aktyvi infekcinio-uždegiminio proceso fazė;
• ūminis insultas;
• sunki anemija;
• piktybinė nekontroliuojama arterinė hipertenzija;
• sunkūs elektrolitų apykaitos sutrikimai;
• sunkios gretutinės ligos, galinčios sukelti tolesnį komplikacijų vystymąsi;
• sunkus apsinuodijimas;
• stazinis širdies nepakankamumas dekompensacijos stadijoje, plaučių edema;
• sudėtinga koagulopatija.

Reikia pažymėti, kad santykinės kontraindikacijos dažniausiai yra laikinos arba grįžtamos. Todėl perikardektomija atidedama, kol bus pašalintos pagrindinės problemos, galinčios sukelti komplikacijų vystymąsi.

Prieš operaciją gydytojas įvertina paciento būklę ir nusprendžia dėl operacijos galimybės. Jei vis dar yra kontraindikacijų ir perikardektomijos atlikti nepavyks, tuomet gydytojai ieškos kitų galimybių pagerinti paciento būklę.[5]

Pasekmės po procedūros

Ankstyvos pooperacinės perikardektomijos pasekmės gali būti kraujavimas į pleuros ertmę, padidėjęs širdies ir kraujagyslių funkcijos nepakankamumas. Vėliau chirurginėje žaizdoje gali atsirasti pūlingų procesų ir išsivystyti pūlingas mediastinitas.[6]

Apskritai perikardiektomijos prognozė yra palanki. Dažniausiai per mėnesį po intervencijos paciento savijauta ženkliai pagerėja, o per 3-4 mėnesius širdies veikla stabilizuojasi.

Tarpinės perikardektomijos mirtingumas yra 6–7%.

Pagrindinis letalumo veiksnys operacijos metu yra anksčiau nediagnozuota miokardo fibrozė.

Pagrindinės neigiamos pasekmės gali būti:

• kraujavimas į pleuros ertmę;
• aritmijos;
• supūliavimas chirurginės žaizdos srityje;
• širdies smūgis;
• pūlinga mediastinito forma;
• insultas;
• mažo širdies išstūmimo sindromas;
• plaučių uždegimas.

Atsižvelgiant į paciento amžių, bendrą organizmo būklę ir perikardito susidarymo priežastį, gali atsirasti tam tikrų perikardito pašalinimo pasekmių. Be to, komplikacijų išsivystymui įtakos turi anatominė širdies ypatybė, skysčių kiekis ir struktūra širdies ertmėje.[7]

Komplikacijos po procedūros

Nepaisant santykinai mažo komplikacijų dažnio, perikardiektomija yra invazinė procedūra ir kelia tam tikrą pavojų.[8]

Pagrindinės komplikacijos, atsirandančios perikardinektomijos metu, yra tiesiogiai susijusios su širdies ir kraujagyslių sistemos veikla. Komplikacijų riziką didinantys veiksniai yra amžius, gretutinės ligos (cukrinis diabetas, lėtinis inkstų nepakankamumas, lėtinis širdies nepakankamumas), taip pat daugiafaktorinis vainikinių arterijų kraujotakos pažeidimas.

Daugelis pacientų po perikardo pašalinimo kelias dienas ar savaites skundžiasi prastu miegu, neramumu ir net košmarais, atminties pablogėjimu, dirglumu ir ašarojimu, susilpnėjusia koncentracija. Gydytojai sako, kad kalbame apie įprastas pooperacines reakcijas, kurios savaime išnyksta per pirmąsias kelias savaites.

Net ir po perikardo pašalinimo pacientas gali ne iš karto pajusti palengvėjimą, tačiau reabilitacijos laikotarpio pabaigoje skausmas būtinai išnyksta. Skausmas už krūtinkaulio gali būti širdies prisitaikymo prie naujų sąlygų pasekmė. Adaptacijos laikotarpis kiekvienam pacientui yra skirtingas.

Sveikatos ir gyvenimo kokybės gerinimo galimybes po operacijos turi užtikrinti kineziterapijos pratimų kompleksas, medikamentinė terapija, taip pat nustatytos dietos laikymasis, darbo ir poilsio normalizavimas.[9]

Priežiūra po procedūros

Po perikardo pašalinimo pacientas paliekamas ligoninėje apie 7 dienas. Pacientui reikalingas specialus gydytojo stebėjimas 4-5 dienas po operacijos. Pirmas 1-2 dienas laikomasi griežto lovos režimo, vėliau veikla plečiasi, priklausomai nuo paciento savijautos.[10]

Reabilitacijos ar sveikimo laikotarpis numato laikytis šių gydytojų rekomendacijų:

• kelias dienas pacientas turi laikytis lovos režimo, kad nepablogėtų jo būklė;
• 1,5-2 savaites po perikardo pašalinimo bet koks fizinis aktyvumas draudžiamas;
• iki visiško žaizdos gijimo momento negalima maudytis (leidžiama tik duše);
• neįmanoma vairuoti transporto priemonių per pirmąsias 8 savaites po intervencijos;
• po išrašymo pacientas turi reguliariai lankytis pas gydantį gydytoją, atlikti kontrolinę širdies ir kraujagyslių sistemos bei bendros organizmo būklės diagnozę;
• būtinai atlikite fizioterapinius pratimus - apie 30 minučių kasdien, kad stabilizuotumėte širdies veiklą;
• svarbu sistemingai vartoti gydytojo paskirtus vaistus, vengti streso ir nervinės įtampos.

Be to, svarbus atsigavimo po perikardo pašalinimo momentas yra specialių dietinės mitybos principų laikymasis. Tokia mityba apima gyvulinių riebalų, druskos ir cukraus apribojimą, alkoholinių gėrimų, kavos, šokolado išskyrimą. Dietos pagrindas turėtų būti lengvai virškinamas maistas: daržovės ir vaisiai, liesa mėsa, žuvis ir grūdai. Iš gėrimų naudingiausia žalioji arbata, erškėtuogių užpilas, o nuo pirmųjų patiekalų – daržovių sultiniai. Valgyti reikia maždaug šešis kartus per dieną, mažomis porcijomis.[11]

Atsiliepimai ir pagrindiniai pacientų klausimai

• Koks yra pagrindinis perikardo pašalinimo pavojus?

Vidutinis pacientų, kuriems atlikta perikardektomija, mirtingumas po operacijos svyruoja tarp 6-18%. Kuo aukštesnė klinikos kvalifikacija, tuo labiau džiugina statistika, kurią galima paaiškinti objektyviai. Pagrindinė mirties priežastis perikardo pašalinimo metu yra tai, kad prieš operaciją nepavyksta nustatyti miokardo fibrozės – patologija, kai chirurginis gydymas yra kontraindikuotinas. Štai kodėl labai svarbu atlikti kvalifikuotą diagnostiką, kuri leidžia sumažinti riziką tiek operacijos metu, tiek po jos.

• Kada yra geriausias laikas išvengti perikardo pašalinimo?

Yra daug chirurginių pavojų, susijusių su perikardiektomija, tačiau gydytojams daugeliu atvejų pavyksta šią riziką sumažinti. Tačiau pacientams, kuriems yra lengvas susiaurėjimas, miokardo fibrozė ir sunkus perikardo kalcifikacija, operacija nepageidautina. Tokie veiksniai kaip paciento amžius ir inkstų nepakankamumas padidina veiklos riziką.

• Kiek laiko pacientas turės likti ligoninėje po perikardo pašalinimo?

Atkūrimo laikotarpis kiekvienam pacientui gali būti skirtingas. Dažniausiai pirmąsias valandas po intervencijos pacientas yra reanimacijos skyriuje, vėliau perkeliamas į reanimacijos skyrių. Jei viskas tvarkoje, pacientas paguldomas į įprastą klinikinę palatą, kurioje būna kelias dienas, iki išrašymo.

Atsiliepimai apie perikardektomijos atlikimą daugeliu atvejų yra palankūs. Jau mėnesį po operacijos pacientai pastebi ryškius pagerėjimus. Visiškai širdies veikla normalizuojama per 3-4 mėnesius. Svarbu pažymėti, kad palanki prognozė labai priklauso nuo gydytojų ir viso pasirinktos klinikos medicinos personalo patirties ir kvalifikacijos.

Po perikardo rezekcijos pacientas turi reguliariai lankytis pas gydytoją, kad atliktų įprastinius kardiologo tyrimus gyvenamojoje vietoje, taip pat griežtai laikytis rekomenduojamų profilaktikos priemonių.

Apskritai perikardektomija yra efektyvi chirurginė operacija, užtikrinanti normalią širdies veiklą sutrikusio aprūpinimo krauju sąlygomis. Svarbiausia yra laiku nustatyti pažeidimą ir atlikti gydymą, kuris pašalins paciento gyvybei pavojingą būklę.