Panikos sutrikimas su agorafobija arba be agorafobijos - Gydymas

Jei diagnozuojamas panikos sutrikimas (su agorafobija arba be jos) ir atmetamos somatinės ar neurologinės patologijos, SSRI paprastai yra pasirinkimo vaistai, tačiau kai kuriais atvejais daromos išimtys.

Daugumai pacientų, sergančių panikos sutrikimu, ypač tiems, kurie serga didžiąja depresija arba yra piktnaudžiauję psichoaktyviosiomis medžiagomis, gydymą reikia pradėti nuo SSRI. Iš pradžių pacientams, sergantiems panikos sutrikimu, skiriamos labai mažos dozės: 5–10 mg fluoksetino, 25 mg fluvoksamino, 25 mg sertralino arba 10 mg paroksetino. Pacientą reikia išsamiai informuoti apie SSRI šalutinį poveikį, ypatingą dėmesį skiriant galimam padidėjusiam jaudrumui. Taip pat reikėtų paminėti šalutinį poveikį seksualinei funkcijai ir manijos būsenos išsivystymo riziką. Gydytojas turėtų atkreipti dėmesį į kartu vartojamą gydymą. Iš pradžių SSRI skiriami ryte, atsižvelgiant į galimą susijaudinimą. Tačiau kai kuriems pacientams, priešingai, pasireiškia mieguistumas – tokiu atveju patartina vaisto vartojimą perkelti į vakarą.

SSRI dozė didinama palaipsniui, dažniausiai kartą per savaitę, atidžiai stebint, ar dozė nedidėja nerimo ar panikos priepuolių metu. Po kelių savaičių dozę galima didinti greičiau. Jei nerimas sustiprėja, dozė mažinama arba didinama lėčiau. SSRI koncentracijos kraujyje stebėjimas klinikinėje praktikoje netaikomas, tačiau gali tekti stebėti kartu vartojamų vaistų, pvz., triciklių antidepresantų, koncentraciją.

SSRI anksiolitinis poveikis paprastai pasireiškia ne anksčiau kaip po savaitės nuo gydymo pradžios. Terapinis poveikis pasiekia maksimumą po kelių savaičių ar mėnesių, priklausomai nuo vaisto toleravimo ir, atitinkamai, dozės didinimo greičio. Panikos sutrikimui gydyti veiksmingos tos pačios dozės, kaip ir didžiajai depresijai. Apatinė veiksmingų dozių riba atitinka 20 mg/d. fluoksetino ir paroksetino, 50 mg/d. sertralino, 150 mg/d. fluvoksamino, 40 mg/d. citalopramo. Daugelio SSRI paros dozę galima vartoti vieną kartą per parą.

Nors nėra įtikinamų įrodymų apie vieno ar kito vaisto veiksmingumo pranašumą, yra nemažai veiksnių, turinčių įtakos vaisto pasirinkimui konkrečiam pacientui. Pavyzdžiui, jei pacientas kartu su SSRI privalo vartoti ir kitus vaistus, SSRI pasirinkimas priklauso nuo jo poveikio citochromui P450 – būtina vengti skirti vaistą, kuris, paveikdamas kito vaisto metabolizmą, gali sukelti komplikacijų. Be to, būtina atsižvelgti į farmakokinetikos parametrų skirtumus. Taigi, „nedrausmingiems“ pacientams geriau skirti vaistus, kurių pusinės eliminacijos periodas yra ilgas, pavyzdžiui, fluoksetiną. Jei pacientas praleidžia vaisto, kurio pusinės eliminacijos periodas yra trumpas, dozę, gali išsivystyti abstinencijos sindromas su nerimo padidėjimu. Tačiau vartojant vaistą, kurio pusinės eliminacijos periodas yra ilgas, šie reiškiniai yra reti. Tačiau jei pacientui reikia skirti kitų vaistų, geriau rinktis SSRI, kurio pusinės eliminacijos periodas yra trumpesnis. Taigi, dėl ilgo fluoksetino veikimo laiko, fluoksetino koncentracija kraujyje išlieka gana didelė kelias savaites po vaisto vartojimo nutraukimo. Dėl to sunku skirti kitus vaistus, ypač MAO inhibitorius ir triciklius antidepresantus, kurie dažnai skiriami atspariais gydymui atvejais.

Didelės koncentracijos benzodiazepinai panikos sutrikimui gydyti skirti daugiausia dviem atvejais. Pirma, benzodiazepinai gali būti pasirinkimo vaistas pacientams, kurie nėra priklausomi nuo psichotropinių vaistų ir serga gretutine didžiąja depresija, kai reikia greitai palengvinti paciento paralyžiuojantį nerimą (SSRI poveikis vystosi per lėtai). Tačiau net ir nesant anamnezinių piktnaudžiavimo medžiagomis požymių, pacientas turi būti išsamiai informuotas apie fizinės priklausomybės riziką. Būtent dėl šios rizikos benzodiazepinai laikomi antros eilės vaistais panikos sutrikimui gydyti. Paprastai pacientams skiriami SSRI, o benzodiazepinai vartojami tik pradinėje stadijoje greitam simptomų palengvinimui.

Be to, benzodiazepinai yra tinkamesni pacientams, kuriems anksčiau buvo manija. Skirtingai nuo kitų panikos sutrikimo gydymo būdų, benzodiazepinai nesukelia manijos ir gali būti vartojami šiai būklei gydyti.

Gydymas benzodiazepinais, kaip ir SSRI, pradedamas mažomis dozėmis. Paprastai pirmenybė teikiama klonazepamui, iš dalies dėl didesnės abstinencijos sindromo rizikos vartojant alprazolamą. Tačiau yra pavienių pranešimų, kad klonazepamas dažniau sukelia depresijos sustiprėjimą nei alprazolamas. Daugeliui pacientų klonazepamas yra veiksmingas 0,25–0,5 mg doze 2–3 kartus per dieną (jei reikia, leidžiama papildoma tokia pati dozė). Esant vidutinio sunkumo panikos sutrikimui, veiksminga paros dozė paprastai yra ne didesnė kaip 2 mg. Tačiau kartais dozę reikia padidinti iki 4 mg per parą, kad būtų pasiekta visiška remisija. Gydymas alprazolamu pradedamas 0,25–0,5 mg doze 3 kartus per dieną, vėliau didinant iki 2–6 mg per parą. Tačiau kai kuriais atvejais dozę reikia padidinti iki 10 mg per parą – didžiausios rekomenduojamos dozės. Dėl trumpo alprazolamo pusinės eliminacijos periodo jis skiriamas 4 kartus per dieną, prireikus leidžiant papildomas dozes.

Jei poveikis teigiamas, vaisto vartojimą reikia pratęsti mažiausiai 6 mėnesiams. Nutraukus benzodiazepinų vartojimą, gali pasireikšti abstinencijos simptomai. Tokiais atvejais rekomenduojama lėčiau mažinti dozes per 1–2 mėnesius. Benzodiazepinų vartojimo nutraukimą taip pat gali palengvinti pagalbinė kognityvinė-elgesio psichoterapija. Jei pacientas netoleruoja net ir lėto dozės mažinimo, rekomenduojama vaistą pakeisti benzodiazepinu, kurio pusinės eliminacijos periodas ilgesnis, arba pridėti SSRI ir tik tada bandyti nutraukti benzodiazepino vartojimą. Jei poveikis geras, patartina gydymą tęsti ilgą laiką. Vis dėlto daugelis pacientų renkasi kuo greičiau nutraukti vaistų vartojimą.

Jei SSRI neveiksmingi, gali būti paskirtas benzodiazepinas, triciklinis antidepresantas arba naujas mišrus serotonino ir norepinefrino reabsorbcijos inhibitorius (pvz., venlafaksinas). Prieš skiriant triciklinį antidepresantą, pacientams, sergantiems somatinėmis ligomis, vaikams ir senyvo amžiaus žmonėms, būtina atlikti EKG, kad būtų atmesti širdies laidumo sutrikimai. Pacientus reikia įspėti apie anticholinerginio šalutinio poveikio ir ortostatinės hipotenzijos galimybę. Gydymą venlafaksinu, kaip ir SSRI, reikia pradėti maža doze, nes jis gali sukelti trumpalaikį nerimo padidėjimą.

Nerimo sutrikimams gydyti tricikliai antidepresantai yra veiksmingi tokiomis pačiomis dozėmis kaip ir didžiosios depresijos atveju. Panikos sutrikimo gydymas imipraminu pradedamas nuo 10 mg dozės 1–2 kartus per parą, vėliau ji didinama iki 200 mg/parą (1,5–3 mg/kg/parą). Optimali dozė laikoma 2,25 mg/kg/parą. Kaip ir vartojant SSRI, triciklio antidepresanto dozė gydymo pradžioje didinama palaipsniui, dažniausiai po 10 mg 1–2 kartus per savaitę. Optimali imipramino ir N-desmetilimipramino koncentracija laikoma 110–140 ng/ml ribose.

Nepakanka duomenų apie optimalias kitų triciklių antidepresantų dozes ir koncentracijas kraujyje gydant panikos sutrikimą, todėl atliekant terapiją reikėtų orientuotis į dozes ir koncentracijas, naudojamas gydant didžiąją depresiją. Terapinė desipramino koncentracija kraujyje yra 125 ng/ml, nortriptilino – 50–150 ng/ml (tai vienintelis triciklis antidepresantas, kurio terapinis diapazonas didžiosios depresijos atveju yra ribotas, kaip nurodyta aukščiau). Pradinė desipramino dozė paprastai yra 25 mg per parą, vėliau ji didinama iki 150–200 mg per parą, kai kuriais atvejais – iki 300 mg per parą. Gydymas nortriptilinu paprastai pradedamas nuo 10–25 mg per parą dozės, vėliau didinama iki 100–150 mg per parą. Daugumai somatiškai sveikų suaugusiųjų EKG stebėti nereikia, tačiau vaikams ir senyvo amžiaus žmonėms EKG reikia užregistruoti prieš kiekvieną dozės keitimą, atsižvelgiant į galimą šalutinį poveikį, susijusį su širdies laidumo sutrikimais.

Jei gydymas pirmos ir antros eilės vaistais neefektyvus, gali būti skiriami MAO inhibitoriai. MAO inhibitoriai yra labai veiksmingi panikos sutrikimui gydyti, tačiau jų vartojimą riboja galimas sunkus šalutinis poveikis. Vienas iš pagrindinių MAOI gydymo nepatogumų yra būtinybė daryti pertrauką vaistų vartojime („išplovimo“ laikotarpis) tarp SSRI vartojimo nutraukimo ir MAO inhibitoriaus paskyrimo. Kai jų poveikis sutampa, galimas serotonino sindromas. Po gydymo trumpo veikimo SSRI, vaistų vartojimo pertrauka turėtų būti bent dvi savaitės; pavartojus vaisto, kurio pusinės eliminacijos laikas ilgas (pavyzdžiui, fluoksetino), vaistų vartojimo pertrauka turėtų trukti iki dviejų mėnesių. Gydymas MAOI paprastai pradedamas maža doze (15 mg fenelzino arba 10 mg tranilcipromino), vėliau ji didinama vieną ar du kartus per savaitę.

Dėl MAO aktyvumo trombocituose stebėjimo tikslingumo didžiosios depresijos atveju diskutuojama, nes terapinis poveikis pasiekiamas tik reikšmingai slopinant fermentų aktyvumą. Gydant nerimą, šio metodo poreikis iškyla itin retai. Panikos sutrikimo atveju MAOI paprastai skiriami 2–3 kartus per dieną, veiksminga fenelzino dozė yra 60–75 mg per parą (maždaug 1 mg/kg), o tranilcipromino – 20–30 mg per parą.

Jei MAOI vartojimas nepageidautinas, atspariais atvejais derinami du antipanikiniai vaistai, kurie gali sustiprinti vienas kito poveikį. Pavyzdžiui, norint sustiprinti poveikį, prie SSRI pridedamas benzodiazepinas arba atvirkščiai. Triciklinių antidepresantų ir benzodiazepinų derinys taip pat gana plačiai taikomas. Šio metodo trūkumas yra tas, kad kiekvieno vaisto šalutinis poveikis taip pat gali sustiprinti vienas kito poveikį. Be to, nėra įtikinamų duomenų, kurie patvirtintų šio metodo veiksmingumą. Daugumai derinių (įskaitant vieno iš vaistų derinimą su psichoterapija) nebuvo atlikta atsitiktinių imčių klinikinių tyrimų, kurie patvirtintų jų pranašumą prieš monoterapiją. Derinant vaistus reikia būti atsargiems, vengiant vaistų, kurių sąveika gali sukelti pavojingų pasekmių (pavyzdžiui, SSRI ir MAOI). Kombinuotoje terapijoje taip pat gali būti vartojami trečios eilės vaistai, įskaitant prieštraukulinius vaistus (jei yra bipolinio sutrikimo požymių) arba kalcio antagonistus.

Nors dauguma pacientų sėkmingai gydosi vienu iš aukščiau išvardytų režimų, panikos sutrikimas dažnai būna lėtinis arba pasikartojantis, todėl gydymas turėtų būti ilgalaikis. Pasiekus poveikį, pacientas turėtų toliau vartoti vaistą stabilia doze mažiausiai 6 mėnesius. Jei pacientas greitai reaguoja į gydymą, pateisinama bandyti nutraukti vaisto vartojimą per metus. Jei paciento būklę sunku stabilizuoti, būtinas ilgesnis gydymas. Beveik visiems vaistams rekomenduojama lėtai mažinti dozę, kad būtų išvengta abstinencijos sindromo. Preliminariais duomenimis, adjuvantinė psichoterapija gali palengvinti dozės mažinimo procedūrą pacientams, kurie ilgą laiką vartojo konkretų vaistą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]