Ūmus kvėpavimo nepakankamumas

Ūminis kvėpavimo nepakankamumas yra būklė, kuriai būdingas normalios arterinio kraujo dujų sudėties sutrikimas: pakankamo deguonies kiekio patekimas į arterinį kraują ir atitinkamo anglies dioksido kiekio pašalinimas iš veninio kraujo į alveoles. Plaučių dujų mainų sutrikimas lemia p a _O 2 _{sumažėjimą (hipoksemiją) ir pa} CO ₂ padidėjimą (hiperkapniją). Ūminio kvėpavimo nepakankamumo diagnostinis kriterijus yra p _a O ₂ sumažėjimas žemiau 50 mm Hg ir (arba) p _a CO ₂ padidėjimas virš 50 mm Hg, nesant intrakardinio šuntavimo. Tačiau net ir esant normaliems kraujo dujų parametrams, dėl išorinio kvėpavimo aparato įtampos gali išsivystyti ūminis kvėpavimo nepakankamumas; tokiais atvejais diagnozė nustatoma tik remiantis klinikiniais duomenimis. Kvėpavimo nepakankamumas yra sindromas, būdingas įvairioms ligoms. Tam tikros anatominės ir fiziologinės vaikų kvėpavimo organų savybės lemia ūminio kvėpavimo nepakankamumo sindromo atsiradimą.

Vaikų kvėpavimo sistemos anatominės ir fiziologinės savybės:

• krūtinės ląstos „iškvepiamoji“ struktūra;
• mažos absoliučios kvėpavimo tūrio ir „negyvos erdvės“ vertės;
• fiziologinė tachipnėja;
• siauri kvėpavimo takai;
• kvėpavimo raumenų silpnumas;
• santykinai mažesnis paviršinio aktyvumo aktyvumas.

Trys ūminio kvėpavimo nepakankamumo tipai:

• hipokseminis;
• hiperkapninis;
• mišrus.

Hipokseminis (šunto-difuzinis) ūminis kvėpavimo nepakankamumas – nepakankamas kraujo aprūpinimas deguonimi esant santykinai tinkamai ventiliacijai: mažas polioksidacinis _O2 kiekis _kartu su normaliu arba šiek tiek sumažėjusiu polioksidaciniu _CO2 kiekiu _. Pagrindinis požymis yra alveolių-kapiliarų perfuzijos pažeidimas su intrapulmoniniu kraujo šuntavimu, nekeičiant alveolių ventiliacijos. Padidėjęs alveolių ir kapiliarų deguonies skirtumas.

_{Hiperkapninis (ventiliacinis) ūminis kvėpavimo nepakankamumas – p a} O ₂ sumažėjimas kartu su p _a CO ₂ padidėjimu dėl pirminės hiperventiliacijos, po kurios smarkiai sumažėja ventiliacijos tūris ir atsiranda sunki hiperkapnija. Pagrindas yra patologinis ventiliacijos ir perfuzijos santykių padidėjimas su staigiu alveolių hipoventiliacijos sutrikimu.

Mišrus ūminis kvėpavimo nepakankamumas pasireiškia hiperventiliacija, padidėjusiu alveolių ir kapiliarų skirtumu. Hipoksemija yra mažiau ryški nei hipokseminio ūminio kvėpavimo nepakankamumo atveju.

Ūminio kvėpavimo nepakankamumo patofiziologiniai mechanizmai.

• Nepakankama ventiliacija.
• Vėdinimo ir perfuzijos santykių pažeidimas.
• Intrapulmoninis šuntas iš dešinės į kairę.
• Alveolių-kapiliarų difuzijos pažeidimas.

Vaikų praktikoje dažniausias sutrikimas yra ventiliacijos ir perfuzijos santykiai, retai – alveolių ir kapiliarų difuzija.

Kiekvienas amžius turi savo dažniausias ūminio kvėpavimo nepakankamumo priežastis. Tarp naujagimių ūminis kvėpavimo nepakankamumas dažniausiai stebimas neišnešiotiems kūdikiams ir vaikams, turintiems įgimtų širdies ir plaučių defektų. 1–2 metų vaikams dažniausios ūminio kvėpavimo nepakankamumo priežastys yra kvėpavimo takų infekcijos ir širdies ligos, o 7–12 metų vaikams – bronchinė astma.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Skubioji pagalba esant ūminiam kvėpavimo nepakankamumui

Ūminė subkompensuota ir dekompensuota gerklų stenozė, dažnai atsirandanti dėl mechaninės traumos, yra kritinė būklė, kuri, jei skubi pagalba yra nepakankama, gali sukelti mirtinų pasekmių. Paprastai problemos, kylančios atliekant tam tikrą terapinį veiksmą, kuriuo siekiama atkurti viršutinių kvėpavimo takų praeinamumą, dažniausiai kyla sąlygomis, kurios nėra tinkamos teikti skubios pagalbos, t. y. ikiligoninėje stadijoje.

Sankt Peterburgo teismo medicinos biuro duomenimis, 1995–1997 m. nuo mechaninės asfiksijos mirė 4474 žmonės, tai sudarė daugiau nei 20 % visų smurtinių mirčių atvejų. Tiesiogiai nuo svetimkūnių įkvėpimo per trejus metus mirė 252 pacientai, tai sudarė maždaug 6 % visų mechaninių veiksnių sukeltos asfiksijos atvejų.

Viena iš galimų kvėpavimo nepakankamumo priežasčių nukentėjusiesiems, patyrusiems mechaninių sužalojimų, gali būti liežuvio atitraukimas dėl komos būsenos, vaistų sukelto miego ir kitų priežasčių. Siekiant užtikrinti kvėpavimo takų praeinamumą šiuo atveju, būtina atlikti Safaro metodus:

• galvos pratęsimas (atliekamas atsargiai, nes trauma gali pažeisti kaklo stuburą);
• apatinio žandikaulio traukimas į priekį ir aukštyn;
• galvos pasukimas.

Jei šie paprasti metodai nevisiškai atkuria kvėpavimo takus, esant pakankamam anestezijos gyliui, aukai įrengiamas burnos ir ryklės kvėpavimo takas su standžiu kandikliu.

Dažna ūminio kvėpavimo nepakankamumo, atsirandančio dėl mechaninių sužalojimų, priežastis yra aspiracijos sindromas. Rūgštinio skrandžio turinio patekimas į tracheobronchinį medį kelia realią grėsmę šoko sukeltos traumos aukoms. Skubios priemonės aspiracijai išvengti apima: skrandžio zondavimą, Seliko manevro atlikimą – aukos galvos pakėlimą, atsargų turinio pašalinimą iš burnos ertmės ir galiausiai greitą intubaciją. Pastaroji leidžia, pirma, apsaugoti kvėpavimo takus nuo pakartotinio burnos turinio patekimo į juos ir, antra, sudaro palankias sąlygas dirbtinei plaučių ventiliacijai ir tracheobronchinio medžio sanitarijai.

Kai kraujas, smegenų skystis ir skrandžio sultys patenka į trachėją ir bronchus, jie plaunami 1% sodos tirpalu ir, jei įmanoma, skalavimo tirpalas visiškai pašalinamas iš plaučių (sanacinė bronchoskopija), po to į tracheobronchų medį įvedami antibiotikai ir gliukokortikoidų hormonai.

Tais retais atvejais, kai dėl kokių nors priežasčių trachėjos intubacija nepavyksta (trauminė gerklų kremzlės deformacija, sunkumai nustatant balso plyšio vietą dėl stiprios edemos, anatominės savybės ir kt.), būtina kreiptis į skubią konikotracheostomiją, kuri, esant laiko apribojimams, patogiausia atlikti naudojant konikotracheostomijos įtaisą. Tai plonasienė kaniulė, sulenkta 90° kampu, kurios vidinis skersmuo ne mažesnis kaip 4 mm, o jos spindyje yra įdubimas, kurio dvipusis galas išsikiša už kaniulės ribų 8–10 mm.

Kaip matyti, net ir mažo skersmens kaniulės, naudojamos vaikų praktikoje, gali būti tinkamos viršutinių kvėpavimo takų praeinamumui atkurti gaivinimo situacijose. Protingas kaniulės skersmens pasirinkimas yra labai svarbus siekiant užtikrinti tinkamą savaiminę ir priverstinę ventiliaciją, ir turėtų būti kuo minimalesnis bei mažiausiai traumuojantis atliekant konikotracheocentezę. Universalų konikotracheostomijos rinkinį sudaro penki skirtingo skersmens (nuo 2 iki 8 mm) instrumentai, įdėti į talpyklą, kurioje palaikoma abakterinė aplinka.

Konikotracheotomai dedami į talpyklą aplink perimetrą ant specialių atraminių platformų, kurios atlieka apsaugines funkcijas ir leidžia ilgą laiką išsaugoti lancetinio mandrino galiuko pjovimo savybes. Talpykla hermetiškai užsandarinta dangteliu su tvirtinimo detale, kuri užtikrina prietaiso sterilumą transportavimo metu. Šios prietaiso dalies patikimumas taip pat yra labai svarbus norint išlaikyti instrumento vientisumą transportavimo metu.

Vidinio skersmens įtaka dujų mišinio slėgio dydžiui įkvėpus

Kaniulės skersmuo, mm	Įkvėpimo slėgis, cm H₂O
2	20–22
4	10–12
6	5-6
8	3-4

Kūginio raiščio arba tarpžiedinės erdvės pradūrimo technika yra paprasta, o visa manipuliacija trunka kelias sekundes. Veiksmų seka yra tokia: pradūrimo vietą apdorojus antiseptiniu tirpalu, trachėja fiksuojama tarp kairės rankos pirmojo ir antrojo pirštų. Tada odoje išilgine kryptimi padaroma maždaug 4-5 mm ilgio įpjova ir trachėja praduriama griežtai išilgai vidurio linijos į kaniulę (instrumentas surinktoje būsenoje) įkištu perforatoriumi. Perforatoriaus galiukui įsiskverbus į trachėjos spindį, atsiranda „gedimo“ pojūtis, o tada, instrumentui slenkant į priekį, kai įtvaro „įėjimo“ dalis ir kaniulė yra trachėjos spindyje, įtvaras išimamas.

Kaniulės teisinga padėtis tikrinama pagal oro srauto sukeltą garsą, kai iš jos ištraukiamas mandrinas. Tada kaniulė stumiama į priekį (jau be mandrino su perforatoriumi), kol flanšas sustos prie kaklelio paviršiaus, po to ji fiksuojama tvarsčiu arba pleistru.

Konikotracheotome rinkinys išplečia slaugytojo galimybes, nes leidžia padidinti ventiliacijos angą naudojant skirtingo skersmens prietaisus, o kiekvieno dydžio konikotomą galima naudoti kaip plėtiklį.

Prietaiso naudojimas esant ūminei viršutinių kvėpavimo takų obstrukcijai turi didelių pranašumų, palyginti su tracheostomijos operacija, ypač esant netinkamoms jo įgyvendinimui sąlygoms (ikiligoninė stadija).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kvėpavimo takų palaikymas pacientams, kuriems atkurtas kvėpavimo takų praeinamumas

Kvėpavimo terapijos pasirinkimas pacientams, kuriems atkurtas viršutinių kvėpavimo takų praeinamumas ir kurie kenčia nuo hipoksinės hipoksijos, priklauso nuo daugelio veiksnių, iš kurių pagrindiniai yra:

• kvėpavimo sutrikimo laipsnis;
• kitų rūšių žalos buvimas;
• skubios pagalbos teikimo sąlygos;
• medicinos personalo kvalifikacija;
• aprūpintas kvėpavimo įranga.

Kartu su tradiciniais hipoksinės hipoksijos korekcijos metodais gali būti taikoma aukšto dažnio ventiliacija (HF ALV). Jos įdiegimas į skubiąją medicinos pagalbą žymiai padidino gaivinimo priemonių efektyvumą ikiligoninėje stadijoje, t. y. sunkiausiomis ir mažiausiai tinkamomis teikti kvalifikuotą pagalbą sąlygomis.

Didelė kliūtis šio tipo dirbtinės plaučių ventiliacijos plitimui yra masinės gamybos prietaisų, kurių konstrukcija turi atitikti reikalavimus, atsižvelgiant į eksploatavimo sąlygas ir teikiamos pagalbos apimtį ikiligoninėje stadijoje, trūkumas. Prietaisas turi būti lengvai valdomas, gana kompaktiškas, turėti universalų maitinimo šaltinį ir mažą deguonies suvartojimą.

Arterinio kraujo dujų analizės rezultatai rodo anglies dioksido įtampos normalizavimą ir žymiai didesnį deguonies įtampos padidėjimą (daugiau nei 1,5 karto) taikant HF ALV, palyginti su tradiciniu metodu. Remiantis tuo, HF ALV metodo taikymo teikiant skubią pagalbą ikiligoninėje stadijoje perspektyvos susideda iš tinkamo hipoksemijos pašalinimo ir tokiu būdu palankių sąlygų širdies funkcijos atkūrimui ir normalizavimui gaivinimo priemonių metu sudarymo.

Kvėpavimo sutrikimų korekcija krūtinės ląstos traumos atveju

Sunkiausi krūtinės ląstos traumos komponentai (pagal jų klinikinę eigą) yra plaučių sumušimai ir plyšimai, kuriuos dažnai lydi pneumotoraksas ir hemotoraksas. Įtemptas pneumotoraksas yra ypač pavojingas gyvybei dėl padidėjusio intrapleurinio slėgio, dėl kurio ne tik suspaudžiami plaučiai, bet ir pasislenka tarpuplaučio organai, o vėliau sparčiai vystosi plaučių ir širdies nepakankamumas.

Jei būtina perkelti auką į dirbtinį kvėpavimą (esant gyvybiškai svarbioms indikacijoms) ir jam pasireiškia įtemptas pneumotoraksas, pirmoji skubi priemonė pagal Belau metodą yra pleuros ertmės drenažas antrame tarpšonkauliniame tarpe išilgai vidurinės raktikaulio linijos adata su vožtuvu arba plastikiniu vamzdeliu, kurio laisvas galas panardinamas į indą su skysčiu. Pleuros ertmės drenažo procedūra esant įtemptam pneumotoraksui turėtų būti atliekama nepriklausomai nuo ventiliacijos tipo, bet visada prieš arba kartu su dirbtinės ventiliacijos pradžia.

Atviram pneumotoraksui taip pat būdingi sunkūs kvėpavimo sutrikimai. Šiuo atveju traumos sunkumą lemia sparčiai didėjanti hipoksemija, kuri išsivysto dėl dujų mainų sutrikimų, daugiausia sutrauktame plautyje. Kvėpavimo metu atsirandantis intrapleurinis slėgio kritimas sukelia tarpuplaučio plūduriavimą ir oro judėjimą iš sutraukto plaučio į veikiantį įkvepiant ir priešinga kryptimi – iškvėpiant.

Šiais atvejais atsirandantys sutrikimai reikalauja skubaus pleuros ertmės drenažo dviem drenais atitinkamai antroje ir šeštoje tarpšonkaulinėse erdvėse, išilgai vidurinės raktikaulinės ir užpakalinės pažastų linijų, po to aktyviai aspiruojant, kol sugriuvęs plautis visiškai ištiesinamas ir atliekama kvėpavimo terapija.

Dažna potrauminio kvėpavimo nepakankamumo priežastis uždaros krūtinės traumos atveju yra daugybiniai šonkaulių ir krūtinkaulio lūžiai. Krūtinės ląstos struktūros pažeidimai lemia reikšmingus kvėpavimo akto biomechanikos pokyčius, krūtinės ląstos judrumo apribojimą ir dėl to dujų apykaitos sutrikimus, pasireiškiančius sparčiai didėjančia hipoksemija. Todėl pažeistos krūtinės ląstos struktūros atkūrimas yra viena iš svarbiausių terapinių priemonių, skirtų dujų apykaitos sutrikimams koreguoti ir plaučių ventiliacijos bei perfuzijos santykiams normalizuoti. Vienas iš veiksmingų šonkaulių vožtuvo pašalinimo metodų yra ekstramedulinė osteosintezė.

[ 9 ], [ 10 ]

Epidurinė ir retropleurinė anestezija pacientams, patyrusiems krūtinės ląstos traumą

Aukų, patyrusių krūtinės ląstos traumą, būklės sunkumą apsunkina stiprus skausmo sindromas, kuris labai sutrikdo plaučių ventiliacijos ir perfuzijos santykius. Ypač sunku pakelti skausmą, atsirandantį aukoms, patyrusioms daugybinius šonkaulių lūžius ir pažeidusioms pleurą.

Skausmui malšinti tradiciškai naudojami įvairūs analgetikai ir jų deriniai su raminamaisiais vaistais, taip pat įvairių tipų blokados. Lūžus 1–2 šonkauliams, patartina naudoti tarpšonkaulines blokadas, o nukentėjusiesiems, patyrusiems daugybinius šonkaulių lūžius – epidurines blokadas, kurios veiksmingai malšina skausmą ir padeda normalizuoti plaučių ventiliacijos ir perfuzijos santykius. Tačiau ankstyvuoju trauminės ligos laikotarpiu (infuzinės terapijos ir hemodinaminių parametrų stabilizavimo fone) atliekama anestezija negali būti laikoma saugia dėl galimo arterinės hipotenzijos, kurios priežastis gali būti santykinė hipovolemija, išsivystymo, net ir tais atvejais, kai vietinio anestetiko dozė parenkama griežtai individualiai, atsižvelgiant į paciento būklės sunkumą.

Retropleuralinė anestezija (RPA) šiomis sąlygomis turi gerą terapinį poveikį. Kaip ir epidurinės anestezijos atveju, į retropleuralinę erdvę įvedamas anestetikas veikia nugaros smegenų sensorines ir motorines šaknis, taip pat simpatinius ganglijus, tokiu būdu teigiamai paveikdamas išorinio kvėpavimo funkciją, reikšmingai nekeisdamas sisteminės hemodinamikos rodiklių.

Šio tipo laidumo anestezijos aktyvų įdiegimą į intensyviosios terapijos praktiką lėmė ne tik geras analgezinis poveikis ir gana paprasta įgyvendinimo technika, bet ir minimalus komplikacijų skaičius, kurių rizika šoko ištiktiems aukoms gali būti gana didelė.

Retropleurinės anestezijos, kaip skausmo malšinimo metodo, naudojimas uždaroje kombinuotoje krūtinės traumoje turi akivaizdų klinikinį poveikį, kurį sudaro mažiau ryškus, bet gana pakankamas analgezinis poveikis ir švelnesnis hemodinaminis poveikis, palyginti su epidurine blokada, o tai neabejotinai rodo šio metodo prioritetą gydant aukas, patyrusias šoką sukeliančią traumą.

Klinikinėse situacijose, kai (nepaisant krūtinės ląstos struktūros atkūrimo, tinkamo skausmo malšinimo ir racionalaus deguonies terapijos) kvėpavimo nepakankamumo simptomai toliau stiprėja, būtina griebtis ilgalaikės dirbtinės plaučių ventiliacijos kaip neišvengiamos krūtinės ląstos stabilizavimo priemonės.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]