Nugaros skausmo gydymas: gydymo vaistais strategijos

Bendrosios praktikos gydytojas per metus dėl nugaros skausmo konsultuoja 20 iš 1000 žmonių, iš kurių 10–15 % tenka hospitalizuoti. Mažiau nei 10 % hospitalizuotų asmenų pasiūloma nugaros skausmo operacija.

Nugaros skausmas yra itin dažnas simptomas, kuriuo tam tikru gyvenimo momentu serga 80 % Vakarų Europos gyventojų. Iš 1000 pramonės darbuotojų 50 kasmet negali dirbti dėl nugaros skausmo tam tikru gyvenimo momentu. Jungtinėje Karalystėje dėl nugaros skausmo kasmet prarandama 11,5 mln. darbo dienų.

Daugeliu atvejų nugaros skausmas praeina savaime: iš tų, kurie kreipiasi į bendrosios praktikos gydytoją, 70 % pagerėjimą pastebi per 3 savaites, 90 % – per 6 savaites, ir tai nepriklauso nuo paciento gaunamo gydymo. Tačiau reikia nepamiršti, kad nugaros skausmas gali būti ir sunkios ligos – piktybinio naviko, vietinės infekcijos, nugaros smegenų ar arklio uodegos užspaudimo – požymis, ir, žinoma, tokius atvejus reikia greitai diagnozuoti. Senyvas paciento amžius verčia rimčiau vertinti nugaros skausmo skundus. Taigi, remiantis vienu tyrimu, tarp 20–55 metų pacientų, besiskundžiančių nugaros skausmu, tik 3 % buvo diagnozuota vadinamoji stuburo patologija (navikas, infekcija, uždegiminė liga), palyginti su 11 % jaunesnių nei 20 metų ir 19 % vyresnių nei 55 metų žmonių.

Nugaros skausmo gydymas apima:

• ūminio nugaros skausmo gydymas;
• lovos poilsis ir mankšta;
• fiziniai veiksniai;
• vaistiniai preparatai;
• fizioterapija ir procedūros;
• chirurginė intervencija;
• nugaros skausmo prevencijos mokymai.

Nugaros skausmo gydymas pirmiausia priklauso nuo pagrindinės ligos pobūdžio. Jis skirstomas į nediferencijuotą ir diferencijuotą terapiją.

Nediferencijuota terapija skirta skausmo sindromui arba paciento reakcijoms į skausmą sumažinti ir vegetacinėms reakcijoms pašalinti. Ji apima: lovos režimą, kol skausmas sumažės; vietinį sausą karštį; refleksus blaškančias priemones (garstyčių pleistrus, vakuuminį masažą, tepalus); mankštos terapiją, masažą, vitaminų terapiją, kineziterapiją, refleksoterapiją, psichologinės būklės korekciją.

Laboratorinių tyrimų svarba nugaros skausmo diferencinėje diagnostikoje

Nukrypimai	Galimos ligos
Padidėjęs ESR	Spondiloartritas, reumatinė polimialgija, piktybiniai navikai, tuberkuliozė, osteomielitas, abscesas
Padidėjęs šarminės fosfatazės aktyvumas	Kaulų metastazės, Pageto liga, osteomalacija, pirminis hiperparatiroidizmas
Patologinis pikas serumo baltymų elektroferogramoje	Mielomos liga
Teigiama kraujo kultūra	Sepsis su osteomielito ar absceso išsivystymu
Prostatos specifinio antigeno nustatymas	Prostatos vėžys
HLA-B27 nustatymas	Spondiloartritas
Šlapimo tyrimų pokyčiai	Inkstų ligos (akmenys, navikai, pielonefritas), Reiterio liga
Teigiami tuberkulino testai	Kaulų arba nugaros smegenų tuberkuliozė

Diferencijuotas vertebrogeninio pobūdžio nugaros skausmo gydymas priklauso nuo jų patogenezės mechanizmų. Kompleksinė patogenezinė terapija skirta pažeistam segmentui, raumenų-toninių apraiškų ir miogeninių trigerinių zonų, neuromio-osteofibrozės židinių, visceralinių dirginimo židinių, autoalerginių procesų pašalinimui.

Be to, gydymas turėtų būti diferencijuotas priklausomai nuo ligos fazės. Pradinėse fazėse arba paūmėjimo metu gydymo tikslas – sumažinti, o vėliau visiškai pašalinti skausmo sindromą, svarbų vaidmenį atlieka imobilizacija, dekongestantai, desensibilizuojantys vaistai, spazmolitiniai vaistai, terapinės vaistų blokados, specialūs masažo tipai, vitaminų terapija (neuroRubin). Pagrindinę vietą užima nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (vietinio poveikio – geliai, tepalai; geriamieji ir parenteraliniai – diklakas) ir raumenis atpalaiduojantys vaistai – tolperizono hidrochloridas (mydocalm) į raumenis po 100 mg (1 ml) 2 kartus per dieną. Po parenteralinio vartojimo, per burną skiriama 150 mg mydocalm 3 kartus per dieną.

Nugaros skausmo diferencinė diagnostika

Ženklai	Priežasčių grupės
	Mechaninis	Uždegiminis	Minkštieji audiniai	Židinio infiltracinis
Pradėti	Kintantis, dažnai ūminis	Poūmis	Poūmis	Laipsniškas
Lokalizavimas	Difuzinis	Difuzinis	Difuzinis	Židinys
Proceso simetrija	Vienašalis	Dažniausiai dvišalis	Apibendrintas	Vienpusis arba vidurinės linijos
Intensyvumas	Kintamasis	Vidutinis	Vidutinis	Išreikštas
Neurologiniai simptomai	Būdingas	Ne	Ne	Paprastai ne
Rytinis sustingimas	Iki 30 min.	Daugiau nei 30 min.	Kintamasis	Ne
Skausmo reakcija į poilsį	Silpnėjimas	Pelnas	Kintamasis	Ne (skausmas nuolatinis)
Skausminga reakcija į fizinį aktyvumą	Pelnas	Silpnėjimas	Kintamasis	Ne (skausmas nuolatinis)
Skausmas naktį	Silpnas, priklauso nuo pozicijos	Vidutinis	Vidutinis	Stiprus
Sisteminės apraiškos	Ne	Būdingas	Ne	Galimas
Galimos ligos	Osteochondrozė, išvarža/pažeistas diskas, slankstelių lūžis, spondilolistezė	Spondiloartritas, reumatinė polimialgija	Fibromialgija, miofascialinis sindromas, raumenų ir raiščių patempimas	Auglys, kaulų ar minkštųjų audinių infekcija

Pasiekus stacionariąją ir regresinę fazes, pirmaujančią reikšmę įgyja kiti metodai, kurių dauguma susiję su kineziterapija: manualinė terapija, tempimas, tempimo gydymas, masažas, įvairūs elektroterapijos metodai, akupunktūra, vietinė nejautra, gydomoji gimnastika, įvairios reabilitacijos programos: dozuojamas fizinis ir racionalus motorinis aktyvumas, paciento mokymas naujo, individualiai parinkto motorinio režimo, tvarsčių naudojimas, vidpadžių naudojimas plokščiapėdystės atveju. Visi jie naudojami gydant panašias ligas, o kurį iš jų reikėtų rinktis, sprendžia gydytojas, pasirinkdamas jam geriau tinkantį metodą.

Skirtingais gydymo etapais skiriami rezorbcijos ir regeneracijos stimuliatoriai, chondroprotektoriai (teraflex). Daugelis autorių rekomenduoja vartoti antidepresantus viso gydymo kurso metu, neatsižvelgiant į klinikinius depresijos požymius.

Klaidos: neefektyvaus gydymo taikymas; nepakankamas laiko panaudojimas dirbant su pacientu; opioidai.

Chirurginės intervencijos klausimas kiekvienu konkrečiu atveju sprendžiamas kartu su skirtingų specialybių gydytojais: kardiologu, neurologu, reumatologu, ortopedu ir neurochirurgu.

Neurologinių komplikacijų chirurginio gydymo indikacijos skirstomos į absoliučias ir santykines. Absoliučios chirurginės intervencijos indikacijos apima: ūminį arklio uodegos ar nugaros smegenų suspaudimą, negrįžtamą išvaržą su visa skysčiodinamine ir mielografine blokada. Santykinės indikacijos apima vienpusį ar dvipusį skausmą, kuris nereaguoja į konservatyvų gydymą ir veda prie negalios.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Požymiai, kurie gali rodyti prognoziškai sunkią patologiją

Skausmas, kurį sukelia fizinis aktyvumas ir kuris išnyksta po poilsio, retai būna piktybinis, ir atvirkščiai. Kintantis arba abipusis išialgija, ypač jei ją lydi sensoriniai simptomai arba silpnumas apatinėse galūnėse ar pėdose, rodo arklio uodegos pažeidimą (šlapinimosi sutrikimas taip pat tai patvirtina).

Nerimo simptomai taip pat gali būti skausmo sukeltas juosmens stuburo judrumo apribojimas visomis kryptimis, lokalizuotas kaulų jautrumas palpuojant, abipusis neurologinis „iškritimas“, neurologiniai pokyčiai, atitinkantys kelių stuburo šaknų lygius vienu metu (ypač jei pažeisti kryžkaulio nervai), abipusiai stuburo šaknų įtampos simptomai (pavyzdžiui, pagal tiesios kojos pakėlimo simptomą). ESR pagreitėjimas (daugiau nei 25 mm/val.) yra gana vertingas atrankos tyrimas įvairioms sunkioms patologijoms nustatyti.

Pacientus, kuriems įtariamas nugaros smegenų ar arklio uodegos suspaudimas arba kuriems paūmėja vienpusiai simptomai, reikia nedelsiant nukreipti pas specialistą, o pacientus, kuriems įtariamas vėžys ar infekcija, reikia nedelsiant nukreipti pas specialistą.

„Mechaninio“ nugaros skausmo gydymas

Dauguma žmonių, kenčiančių nuo nugaros skausmų, gydomi konservatyviai. Pacientai turėtų ilsėtis, gulėti horizontalioje padėtyje arba šiek tiek ištiesinta nugara, geriausia ant kieto čiužinio (po čiužiniu galima padėti lentą). Būtina vengti nugaros įtampos: pacientas turi atsargiai išlipti iš lovos, negalima lenktis į priekį, lankstytis, tiestis į viršų, sėdėti ant žemų kėdžių. Skausmą malšinantys vaistai padės nutraukti užburtą ratą – raumenų skausmą – spazmą: pavyzdžiui, paracetamolis iki 4 g/d. per burną, NVNU, pvz., naproksenas 250 mg kas 8 valandas per burną po valgio, tačiau ūminėse stadijose gali prireikti opioidų. Padeda ir šiluma. Jei spazminis raumenų susitraukimas nepraeina, būtina apsvarstyti diazepamo 2 mg kas 8 valandas per burną vartojimą. Kineziterapija, taikoma ūminėje ligos fazėje, gali sumažinti skausmą ir raumenų spazmus. Sveikstančiam pacientui reikia paaiškinti, kaip atsistoti ir kokius fizinius pratimus atlikti nugaros raumenims stiprinti. Daugelis pacientų mieliau kreipiasi pagalbos į kaulų patologijos specialistus ar chiropraktikus, tačiau jie dažniausiai naudoja tuos pačius gydymo metodus kaip ir kineziterapeutai. Specialūs stebėjimai rodo, kad manualinė terapija gali palengvinti stiprų skausmą, tačiau poveikis paprastai būna trumpalaikis. Jei skausmas nepraeina po 2 savaičių, tuomet būtina apsvarstyti rentgeno tyrimą, epidurinę nejautrą ar korsetą. Vėliau, jei skausmas vis tiek nepraeina, gali tekti kreiptis į specialistą, kad būtų patikslinta diagnozė, padidintas gydymo priemonių veiksmingumas ir pasitikėta savo veiksmais.

Pūlinginė infekcija

Kartais gana sunku nustatyti šio tipo diagnozę, nes gali nebūti įprastų infekcijos požymių (karščiavimo, vietinio jautrumo palpuojant, periferinio kraujo leukocitozės), tačiau ESR dažnai būna padidėjęs. Pūlinė infekcija gali būti antrinė dėl pirminio septinio židinio. Raumenų spazmas sukelia skausmą ir bet kokių judesių apribojimą. Maždaug pusę šių infekcijų sukelia stafilokokai, tačiau ją gali sukelti ir Proteus, E. coli, Salmonella typhi bei mycobacterium tuberculosis. Stuburo rentgeno nuotraukose matyti kaulo retėjimas arba erozija, tarpsąnarinės erdvės susiaurėjimas (viename ar kitame sąnaryje) ir kartais naujo kaulo formavimasis po raiščiu. Didžiausią diagnostinę vertę šiai patologijai turi kaulų skenavimas techneciu. Gydymas: kaip ir osteomielito atveju, pridėjus lovos režimą, korseto arba gipso „striukės“ dėvėjimas.

Stuburo tuberkuliozė

Šiuo metu ši liga Vakarų Europoje yra gana reta. Dažniau serga jauni žmonės. Jaučiamas skausmas ir visų judesių apribojimas nugaroje. ESR paprastai būna padidėjęs. Tokiu atveju gali išsivystyti abscesas ir suspausti nugaros smegenis. Tarpslanksteliniai diskai pažeidžiami atskirai arba kartu su slankstelių kūnais iš abiejų pusių, dažniausiai pirmiausia pažeidžiamas priekinis slankstelio kraštas. Rentgeno nuotraukose matomas pažeistų diskų susiaurėjimas ir lokali slankstelių osteoporozė, vėliau nustatomas kaulų irimas, dėl kurio vėliau atsiranda pleišto formos slankstelio lūžis. Jei pažeista krūtinės ląstos stuburo dalis, rentgeno nuotraukoje gali matytis paraspinaliniai (paravertebraliniai) abscesai, o paciento apžiūros metu taip pat nustatoma kifozė. Pažeidus apatinę krūtinės ląstos ar juosmens sritį, abscesai gali susidaryti juosmens raumens šonuose (psoas abscesas) arba klubakaulio duobėje. Gydymas: prieštuberkuliozinė chemoterapija, kartu drenuojant abscesą.

Disko prolapsas (išsikišimas) centrine kryptimi

Esant abipusiam išialgijos sindromui, tarpvietės ar balno anestezijai, sutrikus žarnyno veiklai ir šlapimo pūslės funkcijai, reikėtų apsvarstyti skubios neurochirurginės intervencijos poreikį.

Norint išvengti abiejų kojų paralyžiaus, būtina skubi dekompresija.

Vaistų terapija nugaros skausmui malšinti turėtų būti derinama, atsižvelgiant į nociceptinių, neuropatinių ir psichogeninių komponentų indėlį; kitaip tariant, nepaprastai svarbu ne tik įvertinti stuburo struktūrinius pokyčius, bet ir nustatyti pagrindinius skausmo patofiziologinius mechanizmus. Praktiškai patartina apsvarstyti diferencijuotos farmakoterapijos strategijas, atsižvelgiant į struktūrinius pokyčius, skausmo patofiziologiją, vaistų veikimo mechanizmus ir taikinius bei jų vartojimo metodus.

Vaistų terapijos strategija, priklausanti nuo struktūrinių pokyčių

• Būtina išsiaiškinti, ar neuropatinis skausmas atsiranda dėl trumpalaikio šaknelės suspaudimo ir jos patinimo, kuris pasireiškia periodišku skausmu, ar dėl nuolatinio suspaudimo. Esant trumpalaikiam suspaudimui, patartina skirti vietinį anestetiką (lidokaino plokšteles), opioidinį analgetiką ir NVNU. Esant nuolatiniam nervinės šaknelės suspaudimui, veiksmingiausios yra lidokaino plokštelės, tricikliai antidepresantai ir prieštraukuliniai vaistai.
• NVNU veiksmingai veikia tarpslankstelinį diską supančių audinių uždegimą ir briauninį sindromą. Tuo pačiu metu NVNU neveiksmingi ir tarpslankstelinio disko vidinių dalių uždegimui, nes jie praktiškai neprasiskverbia iš kraujo į šias dalis (reikėtų prisiminti, kad tarpslanksteliniame diske, kaip ir kituose kremzliniuose audiniuose, nėra kraujagyslių). Tokiu atveju geriausias pasirinkimas gali būti opioidinis analgetikas, veikiantis centrinius skausmo mechanizmus. Esant slankstelių lūžiams arba atsigavimo procesams po chirurginių operacijų, NVNU skirti nepageidautina, nes jie slopina kaulinio audinio formavimąsi.

Vaistų terapijos strategija, pagrįsta skausmo patofiziologija

Patofiziologinių mechanizmų analizė leidžia tiksliau parinkti vaistus.

• Jei yra akivaizdus uždegiminis komponentas, reikėtų rekomenduoti NVNU. Alodinijos atveju skirti lidokaino pleistrai, prieštraukuliniai vaistai ir antidepresantai. Tie patys vaistai gali būti skiriami ir simpatiniam skausmui malšinti.
• Vietiniam raumenų hipertoniškumui veiksmingi raumenis atpalaiduojantys vaistai; miofascialinio skausmo sindromo atveju veiksmingos vietinės anestezijos injekcijos į trigerinius taškus.
• Nuolat aktyvuojant NMDA receptorius, sutrinka GABA sukelta inhibicija. Todėl GABAerginiai vaistai gali būti veiksmingi malšinant skausmą. Tarp prieštraukulinių vaistų tokie vaistai yra topiramatas ir tam tikru mastu gabapentinas. Šiai grupei taip pat gali priklausyti baklofenas, kuris turi GABAerginį poveikį stuburo lygmenyje.

Vaistų terapijos strategija, pagrįsta vaisto veikimo mechanizmais

• NVNU ir opioidai yra veiksmingesni periferinių pažeidimų atveju, nes pirmieji veikia uždegiminių reakcijų kaskadą, o antrieji gali sumažinti medžiagos P išsiskyrimą.
• Kaip jau minėta, prieštraukuliniai vaistai gali būti naudingi, jei pažeistos nervinės struktūros už tiesioginės pažeidimo zonos ribų. Opioidai aktyviausi nugaros smegenų užpakaliniuose raguose, tačiau reikia nepamiršti, kad gali išsivystyti tolerancija, kurią sukelia NMDA receptorių aktyvacija. Siekiant išvengti tolerancijos opioidams išsivystymo, mažomis dozėmis galima vartoti triciklinius antidepresantus, kurie iš dalies blokuoja NMDA receptorius.
• Padidėjusiam nerimui ir miego sutrikimams gydyti gali būti rekomenduojami GABA receptorių agonistai (benzodiazepinai, zolpidemas). Depresija ir nerimas yra nuolatiniai lėtinio skausmo „palydovai“, todėl jiems malšinti galima vartoti antidepresantus (geriausią saugumo profilį turi sertralinas, escitalopramas, venlafaksinas).

Vaistų terapijos strategija, atsižvelgiant į skirtingus vaistų vartojimo būdus

Dauguma skausmą malšinančių vaistų vartojami per burną. Tačiau tai dažnai siejama su sisteminio šalutinio poveikio, įskaitant centrinės nervų sistemos poveikį, rizika. Šiuo atžvilgiu pranašumą turi vietiškai vartojami vaistai (pavyzdžiui, lidokaino pleistrai). Kitas perspektyvus metodas yra transderminių sistemų su opioidiniu analgetiku (ypač fentaniliu) naudojimas, kurios užtikrina lėtą vaisto tiekimą per ilgą laiką. Ligoninėje gydomiems pacientams paprastai rekomenduojama vaistus leisti į raumenis ir į veną. Kartais implantuojami intratekaliniai siurbliai, skirti nuolatinei baklofeno ir (arba) opioidinių analgetikų infuzijai mažomis dozėmis. Tai padeda išvengti nepageidaujamo šalutinio poveikio, tačiau pats siurblio implantavimas yra chirurginė procedūra ir gali būti susijęs su komplikacijomis. Apibendrinant reikėtų pažymėti, kad šiuo metu pagrindinis nugaros skausmo vaistų terapijos principas yra racionali polifarmakoterapija. Ne visada įmanoma numalšinti skausmą tik vienu vaistu. Skiriant vaistus svarbu išlaikyti pusiausvyrą tarp jų veiksmingumo ir nepageidaujamo poveikio rizikos, o taikant kombinuotą gydymą – atsižvelgti į jų sąveikos galimybę.