Ne paroksizminė tachikardija vaikams

Neparokzminė tachikardija yra dažnas širdies ritmo sutrikimas vaikams ir pasireiškia 13,3 % visų aritmijų tipų. Tachikardija priskiriama lėtinei, jei ji pacientui tęsiasi ilgiau nei 3 mėnesius iš eilės (esant lėtinei sinusinei tachikardijai), ir ilgiau nei 1 mėnesį, jei tachikardijos yra pagrįstos nenormaliu elektrofiziologiniu mechanizmu. Neparokzminės tachikardijos pulso dažnis yra 90–180 per 1 min., nėra staigios pradžios ar pabaigos. Skilvelinė ir chaotiška tachikardija vaikams yra daug retesnė.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kas sukelia neparoksizminę tachikardiją vaikams?

Neparoksizminė tachikardija gali pasireikšti sergant ūminėmis ir lėtinėmis širdies ligomis – miokarditu, reumatu, širdies ydomis. Šio tipo aritmijos atsiradimas dėl sunkių medžiagų apykaitos sutrikimų, hipoksijos, širdies raumens išemijos būdingas daugiausia suaugusiesiems, o vaikams, sergantiems neparoksizmine tachikardija, ši aritmijos priežastis pasireiškia daug ryškiau. Įrodyta, kad šio tipo aritmija pagrįsta širdies laidumo sistemos (ŠSS), atsakingos už impulsų susidarymą ir sklidimą, funkcionavimo pokyčiu.

Kas nutinka, kai vaikams pasireiškia neparokzminė tachikardija?

Visuotinai pripažintas neparoksizminės tachikardijos širdies mechanizmas pagrįstas ektopinio fokusavimo, sužadinimo ir trigerinio aktyvumo sugrįžimo koncepcija. Miokardo skaidulos tam tikromis sąlygomis pasižymi gebėjimu savaime generuoti depoliarizuojančius impulsus, taip įgydamos širdies stimuliatorių savybes. Kad sužadinimas plistų per miokardą, būtini takai, funkciškai izoliuoti nuo likusios širdies dalies: pagalbiniai laidumo takai (AKS) (Kento, Mahaim ir kt. pluoštai). Pastebėtas didelis AAKS nustatymo dažnis sergant neparoksizmine tachikardija asmenims, sergantiems sisteminiais jungiamojo audinio sutrikimais (Marfano liga, Ehlerso-Danloso sindromu ir kitomis paveldimomis ligomis). Genetinių veiksnių svarbą pabrėžia šeimyninių atvejų aprašymas.

Tačiau gauti DTP nustatymo sveikiems asmenims be aritmijos faktai rodo, kad širdies laidumo sistemos anomalija yra neparoksizminės tachikardijos išsivystymo sąlyga, o ne priežastis. Šio ritmo sutrikimo pagrindas yra širdies neurohumoralinės reguliacijos pokytis, pastebėtas 87% pacientų ir realizuojamas vagosimpatinės įtakos būdu. Nustatyta, kad neparoksizminė atrioventrikulinė tachikardija vaikams be organinės širdies pažeidimo požymių yra smegenų struktūrų funkcinės būklės pokyčio rezultatas, kuris dėl vegetacinės reguliacijos sutrikimo sukelia tachikardiją.

Nėra visuotinai pripažintos lėtinės neparoksizmos tachikardijos klasifikacijos. Skiriami trys pagrindiniai klinikiniai ir patogenetiniai neparoksizmos tachikardijos variantai: sinusinė, pasikartojanti heterotopinė ir pastovi, besiskiriantys autonominės ir centrinės nervų sistemos sutrikimų pobūdžiu ir sunkumu. Visiems vaikams, sergantiems neparoksizmos tachikardija, pasireiškia įvairaus sunkumo psichovegetacinis sindromas.

Ne paroksizminės tachikardijos simptomai vaikams

Lėtinė sinusinė tachikardija (LST) dažniau pasireiškia mergaitėms nei berniukams. Ligos trukmė iki teisingos diagnozės nustatymo yra nuo 6 mėnesių iki 6 metų. Šiems vaikams būdinga nepalanki perinatalinio ir postnatalinio laikotarpio eiga (70 %), didelis infekcijos indeksas (44,8), nepalankios stresinės aplinkybės (vienišų tėvų šeima, tėvų alkoholizmas, konfliktai mokykloje ir kt.). Be aplinkos veiksnių, sinusine tachikardija sergantiems vaikams būdingi ir šeimos bruožai: padidėjusi ergotropinio pobūdžio psichosomatinių ligų koncentracija genealogijoje (hipertenzija, išeminė širdies liga, cukrinis diabetas, tireotoksikozė ir kt.), o tėvams ir broliams bei seserims 46 % atvejų – simpatinės-toninės reakcijos iš širdies ir kraujagyslių sistemos (padidėjęs kraujospūdis, padažnėjęs širdies ritmas ir kt.).

Lėtinė tachikardija gali būti atsitiktinai aptikta apžiūros metu, ypač jei vaikas neturi jokių nusiskundimų. Paprastai visi vaikai subjektyviai tachikardiją toleruoja gerai. Tarp dažniausiai pasitaikančių nusiskundimų vyrauja nuovargis, jaudrumas, pilvo ir kojų skausmas, galvos svaigimas, galvos skausmas ir kardialgija. Vaikams, sergantiems lėtine sinusine tachikardija, būdinga asteninė konstitucija, mažas kūno svoris, blyški oda ir nerimas. Neurologinius simptomus atspindi pavieniai organiniai mikropožymiai, kompensuoto hipertenzinio-hidrocefalinio sindromo apraiškos. Remiantis klinikinių duomenų ir vegetacinių tyrimų rezultatais, šiems vaikams 56 % atvejų diagnozuojamas mišraus tipo vegetacinės distonijos sindromas, o 44 % – simpatinio tipo. 72,4 % vaikų atlikus echokardiografinį tyrimą nustatytas prolapso sindromas ir mitralinio vožtuvo disfunkcija dėl autonominės nervų sistemos disreguliacijos.

Svarbu pažymėti, kad 60 % vaikų, sergančių lėtine sinusine tachikardija, vienu metu buvo stebimi psichoneurologų dėl erzinančių tikai, mikčiojimo, naktinio siaubo, galvos skausmų. Šios grupės vaikams būdingas didelis emocinis nestabilumas, nerimas ir padidėjęs agresyvumas. Tarpsocialiniuose kontaktuose jų adaptacijos zona smarkiai susiaurėja; jie patiria diskomfortą beveik pusėje visų įmanomų įprastų gyvenimo situacijų, kurį lydi nerimastingos ir depresinės neurotinės reakcijos. EEG rodo nedidelius pokyčius nereguliaraus, mažos amplitudės alfa ritmo forma, zoninių skirtumų išlyginimą. Yra padidėjusio tarpsmegeninių struktūrų aktyvumo požymių.

Taigi, lėtinė sinusinė tachikardija pasireiškia vaikams, sergantiems vegetacine distonija, kurios bruožas yra paveldimas polinkis į simpatines širdies ir kraujagyslių sistemos reakcijas užsitęsusios neurotinės būsenos fone. Periferiniai aritmijos mechanizmai yra tai, kad sinusinio mazgo automatizmo pagreitėjimas pasiekiamas dėl hiperkatecholaminemijos (50%) arba dėl sinusinio mazgo padidėjusio jautrumo katecholaminams (37,5%), rečiau - dėl hipovagotonijos (14,3%).

Kaip vaikams diagnozuojama neparoksizminė tachikardija?

Heterotopinė lėtinė funkcinės genezės tachikardija 78% atvejų atsitiktinai aptinkama medicininės apžiūros metu. Šios autonominės širdies ritmo disreguliacijos formos nežinojimas 54,8% tirtų vaikų buvo klaidingos miokardo diagnozės, reumato, skiriant hormonus, antibiotikus be jokio poveikio, dėl ko buvo nepagrįstai apribotas režimas, ir vaikų neurozės priežastis. Šio tipo aritmijos EKG bruožas yra dviejų tipų ritmo sutrikimų buvimas: nuolatinė neparoksizminės tachikardijos forma, kai negimdinio ritmo nepertraukia sinusų susitraukimai (lėtinė nuolatinė tachikardija – CPTT), ir pasikartojanti – kai negimdiniai susitraukimai kaitaliojasi su sinusų susitraukimais (vadinamoji lėtinė neparoksizminė pasikartojančio tipo tachikardija – CPTT). Nuolatinės lėtinės tachikardijos formos transformacija į pasikartojančią ir, savo ruožtu, neparoksizminės tachikardijos perėjimas į paroksizminę tachikardiją rodo bendrų patogeninių ryšių buvimą šiuose ritmo sutrikimuose.

Ne paroksizminės tachikardijos gydymas vaikams

Skirtingai nuo organinių ritmo sutrikimų formų, neparoksizminės tachikardijos gydymas antiaritminiais vaistais 81% atvejų yra visiškai nesėkmingas. Kaip ir sinusinė tachikardija, heterotopinė tachikardija gali egzistuoti daugelį metų be gydymo. Tuo pačiu metu užsitęsusi tachikardija (ypač esant dideliam širdies susitraukimų dažniui) gali sukelti aritmogeninę kardiomiopatiją (miokardo hipertrofiją, širdies padidėjimą, sumažėjusį širdies raumens susitraukimo gebėjimą) ir net širdies nepakankamumą. Taigi, aritmija vaikams, sergantiems vegetacine distonija, toli gražu nėra saugi apraiška, todėl reikia laiku ir teisingai ją koreguoti.

Šioje pacientų grupėje lyčių dominavimo nepastebėta. Pažymėtina pacientų fizinio vystymosi atsilikimas (85%) – 2–3 metais, palyginti su amžiaus standartu, vėlyvas brendimas (75% vaikų) – mergaitėms, vyresnėms nei 10 metų, ir berniukams, vyresniems nei 12 metų.

Ankstyvoji vaikų, sergančių lėtine sinusine tachikardija ir lėtine neparoksizmine tachikardija, anamnezė mažai skiriasi nuo vaikų, sergančių neparoksizmine tachikardija, grupės patologijos dažnumu, tačiau dažniau pasitaiko priešlaikinis gimdymas, didesnis asfiksijos sutrikimų procentas gimdymo metu (lėtinė sinusinė tachikardija - 28%, heterotopinė tachikardija - 61%). Tiriant šeimos anamnezę, atskleidžiama daugiausia trofotropinė ligų orientacija vaikų giminaičiuose (84%), ypač arterinė hipotenzija.

Vaikai, sergantys šio tipo lėtine ne paroksizmine tachikardija, savo išvaizda labai skiriasi nuo vaikų, sergančių lėtine sinusine tachikardija: paprastai tai yra vangūs, asteniški vaikai, kurių kūno svoris normalus arba antsvorio, turintys daug nerimo-depresijos ir hipochondrinio turinio nusiskundimų. Nepaisant to, kad apskritai šios vaikų grupės psichotrauminių situacijų dažnis yra ryškus, jos turi savo specifiką patologinių auklėjimo formų pavidalu – su vaiko hipersocializacija, auklėjimu „ligos kulte“, šeimose su nerimo-fobinio tipo tėvais, su ankstyvu jatrogeninio prado formavimusi vaiko ligos struktūroje.

Visiems vaikams, sergantiems heterotopine tachikardija, pastebėta ryški vegetacinė disfunkcija, 86 % atvejų, sergančių HNTVT, ir 94 %, sergančių HNTPT, išsivystė vegetacinės distonijos sindromas, o likusiems vaikams pasireiškė vegetacinis labilumas. Kalbant apie vegetacinį tonusą, daugiau nei pusei vaikų vyravo parasimpatinė įtaka, o 1/3 vaikų – mišrus tonusas. Vegetatyvinė aktyvumo parama buvo nepakankama 59 % vaikų, sergančių HNTVT, ir 67 %, sergančių HNTPT. Tai rodo simpatoadrenalinės sistemos funkcinį nepakankamumą, kurį patvirtina biocheminiai rodikliai.

Vaikams, sergantiems heterotopine tachikardija, dažnai pasireiškia įvairūs psichoneurologiniai sutrikimai: mikčiojimas, enurezė, tikai, uždelstas psichomotorinių įgūdžių vystymasis, konvulsinis sindromas. Neurologinio tyrimo metu daugiau nei 85 % vaikų pasireiškia mikroorganiniai simptomai, panašūs į tuos, kurie pasireiškia sergant kitomis vegetacinės distonijos formomis, tačiau jie yra ryškesni, 76 % pacientų derinami su hipertenzinio-hidrocefalinio sindromo požymiais.

Šio tipo tachikardija sergantiems vaikams būdingas didelis nerimas, sunkumai prisitaikant mokykloje, tarp bendraamžių, o konfliktų buvimą, kaip taisyklė, lemia ligos egzistavimas ir vaiko požiūris į ją. Šios grupės vaikams vidinio ligos vaizdo formavimasis susijęs su hipertrofuotomis idėjomis apie aritmijos pavojų gyvenimui, ilgalaikiu hipochondriniu neurotinės informacijos „apdorojimu“. EEG naudojimas vaikams, sergantiems heterotopine tachikardija, parodė funkcinių poslinkių, kuriems būdingas padidėjęs lėtųjų bangų virpesių (6–8 diapazono) vaizdavimas, bendras ritmo nebrandumas, buvimą. Elektrofiziologiniai poslinkiai atspindi smegenų diencefalinių-kamieninių struktūrų disfunkciją, o vyresniems nei 11 metų vaikams rodo žievės-požievinių ryšių morfofunkcinio brendimo vėlavimą. Smegenų funkcinei būklei būdinga nepakankama limbinio-retikulinio komplekso aktyvacijos sistemų mobilizacija. Atsižvelgiant į vaikų, sergančių heterotopine tachikardija, smegenų organizacijos ypatumus, dalinio brendimo vėlavimo požymių buvimą, autonominės disfunkcijos, kurioje vyrauja parasimpatinė jungtis, buvimą ir ryškius neurotinius asmenybės pokyčius, buvo sukurta pagrindinė terapija ritmo sutrikimams gydyti, atsižvelgiant į šias savybes, įskaitant vaistus, stimuliuojančius medžiagų apykaitą (piriditolis, glutamo rūgštis ir kt.), psichotropinius ir kraujagyslių preparatus.