Neorganinių retroperitoninių darinių ultragarsinis tyrimas

Išsamus neorganinių retroperitoninių darinių ultragarsinis tyrimas

Retroperitoninė erdvė yra tarp parietalinės pilvaplėvės užpakalinio lapelio ir pilvo ertmės užpakalinės sienelės, kurią sudaro slankstelių kūnai, keturi apatiniai šonkauliai ir preperitoninė fascija, dengianti diafragmos kryžkaulį, kvadratinį juosmens raumenį ir klubakaulio raumenis. Viršutinė erdvės riba yra diafragma, apatinė – iškyšulys ir nosinarinė linija, o šoninės ribos – parietalinės pilvaplėvės vingio taškai.

Retroperitoninėje erdvėje, fascijos sluoksniuotame audinyje, yra inkstai su šlapimtakiais, antinksčiai, pilvo aorta su didelėmis šakomis, apatinė tuščioji vena su daugybe didelių intakų, kylančiosios juosmens venos, pradinės ertmės, azigų ir hemiazigų dalys, autonominiai nervų rezginiai, simpatinės nervų sistemos juosmens dalis. Retroperitoniniams organams taip pat priklauso dvylikapirštė žarna (išskyrus pradinę dalį), kasa (išskyrus uodegą). Tai lemia klinikinių formų įvairovę ir pirminių neorganinių retroperitoninių navikų genezės skirtumus.

Apibendrinant duomenis apie neorganinių retroperitoninių formacijų (NRP) charakteristikas, reikėtų pažymėti, kad:

1. Specifinio klinikinio NZO vaizdo nėra. Klinikinių ligos požymių įvairovė atsiranda dėl to, kad NZO gali plisti iš diafragmos į mažąjį dubenį, ir tik naviko lokalizacija lemia patognomoninių klinikinių simptomų atsiradimą.
2. Pagrindinės bendros būklės charakteristikos yra naviko intoksikacijos požymiai ir svorio kritimas. Didelio naviko dydžio ir mažo jo poveikio organizmui per ilgą laiką neatitikimas yra būdingas NZO bruožas.

Visuotinai pripažįstama, kad B režimo ultragarsas yra atrankos metodas diagnozuojant pilvo ir retroperitoninius navikus. Remiantis B režimo tyrimo duomenimis, galima gauti informacijos apie naviko dydį, formą ir struktūrą. Nepaisant to, kad literatūroje yra skirtingų požiūrių, B režimo ultragarso duomenys suteikia gana konkrečios informacijos apie atskirų NZO nozologinių formų, tokių kaip navikai iš riebalinio audinio, kai kurie neurogeniniai dariniai ir teratomos, struktūrą.

Siekdamas išsiaiškinti neoplazmos vietą ir išspręsti jos rezektabilumo klausimą, V. V. Tsvirkunas pasiūlė retroperitoninės erdvės padalijimo į 5 zonas, sunumeruotas pagal laikrodžio rodyklę, schemą:

1. tarp diafragmos viršuje, aortos kairėje, kairiosios inkstų arterijos apačioje ir šoninės pilvo sienelės dešinėje;
2. tarp kairiosios inkstų arterijos viršuje, aortos kairėje, kairiosios klubinės arterijos apačioje ir šoninės pilvo sienelės dešinėje;
3. dubens - žemiau klubagyslių arterijų ir nominalios linijos;
4. tarp dešinės bendrosios klubakaulio arterijos apačioje, aortos infrarenalinio segmento dešinėje, šoninės pilvo sienelės kairėje ir dešinės inkstų arterijos viršuje;
5. tarp dešinės inkstų arterijos apačioje, aortos antinksčių segmentų dešinėje, šoninės sienelės kairėje ir dešiniojo diafragmos kupolo viršuje.

Remiantis pagrindinių arterijų ir venų ultragarsiniu vaizdu, būtina išanalizuoti jų anatominę vietą ir eigą naviko atžvilgiu. Šiuo atveju kraujagyslių anatominė eiga gali turėti šias galimybes: nepakitusi, pakitusi arba esanti naviko struktūroje. LSC registracija leidžia spręsti apie hemodinamikos būklę tiriamuose induose, atsižvelgiant į vietinių kraujotakos pokyčių buvimą ar nebuvimą. Taigi, remiantis J. A. Stepanovos duomenimis, iš 60 tirtų NZO, kraujagyslių anatominės eigos pokyčiai buvo nustatyti 76,7% stebėjimų, iš kurių 65,9% pacientų buvo diagnozuota hemodinamiškai reikšminga ekstravazalinė kompresija šioje srityje. Pasikartojančių navikų atveju galimi pagrindinių kraujagyslių anatominės eigos pokyčiai.

Naviką supantys indai vizualizuojami tik esant piktybiniam naviko atsiradimui. Šių kraujagyslių šaltinis gali būti juosmens arterijos, apatinė tuščioji vena, klubo arterijos ir venos. Tiriamoms 1,5–3,0 mm skersmens kraujagyslėms būdingos arterijos su kolateraline kraujotaka ir venos su monofaziniu kraujotakos spektru. Tačiau esant dideliems navikams, policiklinei ir (arba) daugiamazgei formai, gali kilti sunkumų nustatant naviką supančių kraujagyslių buvimą ir anatominę eigą. Kai kuriais atvejais juosmens ir klubo kraujagyslės yra kraujagyslių, dalyvaujančių NZO kraujo tiekime, šaltinis. Naudojant CDC ir (arba) EDC režimą, galima atsekti jų anatominę eigą iki naviko, užregistruoti skersmenį (1,5–5,0 mm) ir nustatyti kraujotakos pobūdį bei dydį.

Įvairių naviko vidinio angioarchitektonikos variantų diagnostika yra vienas iš įdomiausių ir mažai tyrinėtų klausimų. Interpretuojant NZO angioarchitektonikos duomenis, reikėtų įvertinti jų vaskuliarizacijos laipsnį. NZO gali būti hipervaskuliarinė, hipo- ir avaskuliarinė. Vaskuliarizacijos laipsnis priklauso nuo naviko tipo, dydžio ir jo kraujotakos pobūdžio. Palyginome neorganinių navikų morfologinio tyrimo ir spalvinio doplerio skenavimo duomenų rezultatus. Gauti duomenys leido išanalizuoti įvairios genezės retroperitoninių darinių angioarchitektoniką ir nustatyti kai kuriuos jų požymius. Taigi, 80 NZO angioarchitektonikos analizė, pasak Yu. A. Stepanovos, parodė, kad lipomoje naviko vidinio kraujotakos nenustatoma. Liposarkomos atveju stebimos šios tendencijos: kai naviko dydis yra mažesnis nei 5,0 cm, jokiame stebėjime nebuvo gauta duomenų apie naviko vidinio kraujotakos buvimą, tačiau navikui didėjant, aptinkamos pavienės arterijos su kolateraline kraujotaka ir venos. Dideli navikai daugiausia yra hipervaskuliariniai. Juose užfiksuota daugybė arterijų ir venų. Pasikartojantys navikai paprastai yra hipervaskuliarizuoti. Kraujagyslių tinklas naviko viduje didėja su kiekvienu nauju recidyvu. Matyt, ši aplinkybė gali paaiškinti irimo židinių nebuvimą liposarkomoje, skirtingai nei leomiosarkomoje. Naviko viduje esantį tinklą reprezentuoja arterijos ir venos, tačiau jis yra nereikšmingas net tada, kai naviko dydis yra didesnis nei 15,0 cm. Hemangiomose, limfangiomose ir sisteminėse ligose naviko viduje kraujotaka nebuvo aptikta. Esant piktybinėms morfologinėms formoms, arterinė ir veninė kraujotaka buvo diagnozuota pacientams, sergantiems rabdomiosarkoma, hemangiosarkoma, limfangiosarkoma, mezenchimoma, neurosarkoma ir nežinomos genezės navikais. Aprašyti ultragarsiniai vaizdai naviko kraujagyslių lygmenyje gausu įvairių variantų, o tai susiję su navikų morfologinių tipų įvairove, skirtinga geneze ir individualiomis jų kraujo tiekimo ypatybėmis.

Apibendrinant pateiktus duomenis apie spalvoto Doplerio skenavimo galimybes tiriant pacientus, sergančius NZO, reikėtų pabrėžti, kad šis metodas leidžia patikslinti naviko lokalizaciją ir nustatyti ryšį su pagrindiniais kraujagyslėmis, nustatyti navikų kraujo tiekimo šaltinius ir kelius, tai yra vienas iš pirmaujančių metodų vertinant regioninę angioarchitektoniką NZO zonoje. Toks informacijos kiekis apie pilvo ertmės ir retroperitoninės erdvės arterijų ir venų anatominę ir funkcinę būklę padeda chirurgams nuspręsti dėl chirurginės intervencijos pobūdžio ir apimties šioje pacientų kategorijoje.

Tačiau CDS taip pat turi savo apribojimų: ultragarsinis kraujagyslių sistemos vaizdavimas galimas tik atskiruose segmentuose; jei kraujo tekėjimo greitis kraujagyslėje yra mažas, neįmanoma atsekti jos anatominės eigos.

Trimatis ultragarsinių vaizdų rekonstravimas apima tyrimą B režimu, ultragarsinės angiografijos režimu ir B režimo bei ultragarsinės angiografijos derinį. Trimačio rekonstrukcijos naudojimas B režimu tiriant pacientus, sergančius NZO, leidžia: gauti aiškesnį tiriamųjų darinių struktūrinių ypatybių vaizdą dėl vaizdo skaidrumo; didesnį informacijos kiekį apie gretimų audinių ir struktūrų būklę dėl jų suvienijimo į vieną vizualinį masyvą; pranašumus vertinant patologinio židinio ribinę zoną ir formą.

Tokia informacija leidžia mums išsiaiškinti neoplazmos struktūrinių ypatybių detales, tačiau duomenys, gauti naudojant B režimo ir ultragarsinės angiografijos derinį, turi didelę klinikinę reikšmę.

Trimatis rekonstrukcijos metodas, naudojant B režimo ir ultragarsinės angiografijos derinį, leidžia vizualizuoti pagrindines kraujagysles didesniu ilgiu, kai kuriais atvejais atsekti anatominę eigą, kurios nenustato spalvinis Doplerio skenavimas. Ypač pagerėja gebėjimas vizualizuoti vidutinio ir mažo kalibro kraujagysles, o tai leidžia nuodugniau atsekti jų anatominę eigą. Ši informacija ypač svarbi diagnozuojant kraujagysles, dalyvaujančias naviko kraujotakoje, ir jį gaubiančias kraujagysles, taip pat naviko viduje esančias kraujagysles. B režimo ir ultragarsinės angiografijos derinys leidžia teisingai susieti kraujagyslių anatominę vietą naviko atžvilgiu ir gauti išsamų neorganinių retroperitoninių darinių angioarchitektonikos vaizdą. Spalvotas Doplerio skenavimas ir trimatė rekonstrukcija vienas kitą papildo, todėl siūloma šiuos du metodus kompleksiškai naudoti atliekant pacientų, sergančių neorganiniais retroperitoniniais dariniais, ultragarsinį tyrimą.

Analizuodami mūsų medžiagą, pagrįstą pacientų, sergančių NZO, tyrimo naudojant trimatę rekonstrukciją rezultatais, manome, kad trimatės rekonstrukcijos indikacija yra patikslinti anatomines ypatybes ir kraujagyslių sistemos vietą neorganinio retroperitoninio darinio srityje.

Taigi, naudojant naujausias ultragarso technologijas – spalvotą Doplerio skenavimą ir trimatę pilvo kraujagyslių rekonstrukciją – paaiškėjo, kad neinvazinė ultragarsinė diagnostika pasiekia kokybiškai naują lygį, leidžiantį dalyvauti pacientų gydymo taktikos parenkime.