Apatinių galūnių arterijų doplerinė analizė

Sveikiems asmenims buvo atliktas UPA, OBA ir SCA lokalizacijos nustatymas visiems tirtiems asmenims. Esant kraujagyslių pažeidimui, kraujotakos signalai UPA nebuvo gauti 1,7 % tirtų asmenų, OBA – 2,6 %, SCA – 3,7 %, o 96 % tirtų asmenų tai buvo kraujagyslės užsikimšimo tiriamojoje srityje pasekmė, patvirtinta angiografijos duomenimis. Signalai iš vienos iš arterijų: PBA arba PBA (ATS) – nebuvo gauti 1,8 % sveikų asmenų, o pacientams blauzdos arterijų lokalizacijos dažnis smarkiai sumažėjo, priklausomai nuo pažeidimo paplitimo.

Normaliomis sąlygomis arterinis signalas yra trumpas ir trijų komponentų. Pradinis garsas yra garsus ir aukšto dažnio, o du paskesni garsai yra mažesnio garsumo ir žemesnio tonalumo. Kraujo tekėjimo signalų garso charakteristikų pokyčiai virš stenozės zonos yra susiję su kraujo tekėjimo greičio padidėjimu per susiaurėjusią zoną ir su jį lydinčia turbulencija. Didėjant stenozei, keičiasi Doplerio signalo charakteristikos: dažnis mažėja, trukmė ilgėja, išnyksta trijų komponentų struktūra. Užsikimšimo atveju pokyčiai yra tokie patys kaip ir esant sunkiai stenozei, tačiau jie yra ryškesni, signalai yra dar žemesnio tonalumo ir tęsiasi visą širdies ciklą.

Doplerio kraujotakos signalų auskultacinė analizė yra pradinis ultragarsinio tyrimo etapas ir, turint tam tikrą patirtį, suteikia gerą galimybę nustatyti kraujagyslių lokalizaciją ir atskirti normalius bei patologinius kraujotakos signalus. Šis metodas yra ypač svarbus naudojant ultragarsinius stetoskopus, kurie neturi įrašymo įrenginių.

Apatinių galūnių arterijų kraujotakos greičio Doplerio kreivių įvertinimas

Doplerio kraujotakos signalų registravimas analoginių greičio kreivių (Doplerogramos) pavidalu leidžia atlikti kokybinę ir kiekybinę kraujotakos greičio analizę tiriamuose induose.

[ 1 ], [ 2 ]

Doplerio kraujotakos greičio kreivių kokybinė analizė

Normali periferinio arterinio kraujotakos kreivė, kaip ir auskultacijos signalas, susideda iš trijų komponentų:

1. didžiausias sistolės nuokrypis dėl tiesioginio kraujo tekėjimo;
2. atvirkštinė kraujotaka ankstyvoje diastolės stadijoje, susijusi su arteriniu refliuksu dėl didelio periferinio pasipriešinimo;
3. Vėlyvosios diastolės nuokrypis, kurį sukelia į priekį tekantis kraujas dėl arterijų sienelių elastingumo.

Stenozei progresuojant, pulso bangos forma keičiasi – iš pagrindinio tipo virsta kolateraline. Pagrindiniai bangos formos sutrikimo kriterijai yra atvirkštinio kraujotakos komponento išnykimas, greičio piko susilpnėjimas ir pulso bangos greičio kilimo bei kritimo laiko pailgėjimas.

Paprastai visoms kreivėms būdingas staigus kilimas ir kritimas, staigus pirmojo komponento pikas ir ryški atvirkštinio kraujo tekėjimo banga. Esant SFA okliuzijai, Doplerogramų deformacija nustatoma iš SCA lygio, o OPA okliuzijos atveju visose vietose užfiksuojamas kreivės kolateralinis tipas.

Kiekybinė ir pusiau kiekybinė Doplerio kreivių, matuojančių kraujotakos greitį apatinių galūnių arterijose, analizė

Kiekybinis doplerogramų vertinimas gali būti atliekamas remiantis tiek analoginių kraujotakos greičio kreivių, tiek Doplerogramų kraujotakos signalų spektrograminių duomenų analize realiuoju laiku. Kiekybiniame vertinime analizuojami doplerogramos amplitudės ir laiko parametrai, o pusiau kiekybiniame vertinime – apskaičiuoti jos indeksai. Tačiau dėl Doplerogramų formą keičiančių veiksnių kyla problemų interpretuojant ir kiekybiškai vertinant doplerogramas. Taigi, kreivės amplitudė priklauso nuo jutiklio padėties ir jo polinkio kampo kraujotakos ašies atžvilgiu, ultragarso įsiskverbimo į audinį gylio, jutiklio atstumo nuo pagrindinės susiaurėjimo srities, stiprinimo nustatymo, foninių trukdžių, veninių triukšmų superpozicijos ir kt. Jei ultragarso spindulys kerta kraujagyslę iš dalies (ne per visą ašį) ir, ypač jei jis nukreiptas į kraujagyslės ašį kampu, artimu 90 ^°, gaunami klaidingi rezultatai. Šiuo atžvilgiu nemažai tyrėjų pasiūlė (kaip labiau pageidaujamą) pusiau kiekybinį Doplerogramos vertinimo metodą – apskaičiuoti bangos formą apibūdinančius ir santykinius rodiklius (pvz., pulsacijos indeksą, dempingo koeficientą) atspindinčius santykius, kurių vertei minėti veiksniai įtakos neturi. Tačiau nemažai autorių kritikuoja šį metodą, teikdami pirmenybę kiekybiniam kraujotakos signalų vertinimui, pagrįstam spektrinės analizės duomenimis; kiti tyrėjai neinvazinio kraujagyslių pažeidimo vertinimo patikimumą sieja tik su dvipusiu skenavimu, kurio metu kraujotakos signalų nustatymas ir analizė atliekama vizualizuotoje kraujagyslių sistemos dalyje.

Tuo pačiu metu yra nemažai situacijų, kai vienintelis galimas ir diagnostiniu požiūriu reikšmingas neinvazinis kraujagyslių pažeidimo įvertinimo metodas yra Doplerogramos formos analizė ir kiekybinis įvertinimas: kai SVD matavimo galimybės yra ribotos, kai neįmanoma uždėti manžetės proksimaliai jutikliui, kai manžetės uždėjimo vieta sutampa su chirurgine žaizda, vertinant klubakaulių arterijų būklę, taip pat kai nustatomas klaidingai didelis SVD kraujagyslėse, kurios yra nesuspaudžiamos dėl arterijos sienelės kalcifikacijos ar sklerozės, nepaisant arterijų ligos. Remiantis taikliu J. Yao ir kt. išraiška, periferinių arterijų pulso bangos įrašymas leidžia atpažinti galūnių išemiją, panašiai kaip EKG naudojama miokardo išemijai diagnozuoti.

Doplerio kraujotakos signalų spektrinė analizė

Spektrinė Doplerio kraujotakos signalų analizė tapo plačiai paplitusi dirbant su nepertraukiamos bangos Doplerio sistemomis, skirtomis miego arterijos baseino ekstrakranijinių dalių okliuziniams pažeidimams įvertinti, kai tyrimo sritis yra arti jutiklio vietos ir galima ištirti kraujagysles išilgai jų.

Periferinių arterijų prieinamumas kraujotakai nustatyti tik tam tikruose taškuose, kur jos yra arčiausiai kūno paviršiaus, ir skirtingas pagrindinių pažeidimų vietų atstumas nuo tyrimo taško sumažina spektrinės analizės vertę vertinant periferinius pažeidimus. Taigi, remiantis duomenimis, Doplerio spektro signalų įrašymas daugiau nei 1 cm atstumu nuo pagrindinio pažeidimo vietos yra diagnostiškai nereikšmingas ir praktiškai nesiskiria nuo Doplerio signalų, užfiksuotų proksimaliai nuo stenozės vietos. Bendrųjų šlaunikaulio arterijų, turinčių 50 % monožidininę klubakaulių arterijų stenozę, kraujotakos Doplerio signalų spektrai – nėra koreliacijos tarp spektrinės analizės duomenų ir stenozės laipsnio: spektrinis išplėtimas (SP) – pagrindinis stenozės rodiklis, apibūdinantis turbulentinį srauto profilį – labai svyruoja – nuo 19 iki 69 %. Tokio plataus SP reikšmių diapazono, esant tokiam pačiam susiaurėjimo laipsniui, priežastis tampa aiški, jei prisiminsime srauto turbulencijos atsiradimo schemą. Kraujagyslėje kraujotaka yra laminarinė. Skerspjūvio sumažėjimas stenozės metu padidina srauto greitį. Kai susiaurėjęs indas staigiai išsiplečia, stebimas „srauto atsiskyrimas“, judėjimas prie sienelių sulėtėja, atsiranda atvirkštiniai srautai ir susidaro turbulencija. Tada srautas vėl įgauna laminarinį pobūdį. Todėl spektras, gautas iškart po indo susiaurėjimo ir turintis 69 % spektrinį išplėtimą, šiuo atveju yra vienintelis diagnostiškai reikšmingas.

Didžiausias Doplerio dažnio poslinkis sistolės metu, kuris lemia kraujotakos greitį, didėja esant stenozei ir mažėja esant užsikimšimui. Kraujagyslių pasipriešinimo indeksas mažėjo pereinant iš stenozės į užsikimšimą, o spektrinis išplėtimas didėjo. Didžiausi pokyčiai pastebėti pulsacijos indeksui pereinant iš normalios į užsikimšimą.

Lyginamasis Doplerio kraujotakos signalų ir analoginių greičio kreivių spektrinės analizės duomenų vertinimas parodė, kad jautriausi okliuzinės ligos vystymosi požymiai buvo: atvirkštinės kraujotakos bangos sumažėjimas arba išnykimas, A/D santykio padidėjimas (daugiausia dėl lėtėjimo fazės pailgėjimo), IP _GK sumažėjimas ir DF<1 atsiradimas. Taigi, atvirkštinės kraujotakos OBA nebuvo visiems pacientams, kuriems buvo klubinės arterijos okliuzija ir stenozė >75%. Tačiau esant SFA okliuzijai, atvirkštinę kraujotaką blauzdos arterijose stebėjome 14% pacientų, o pakinklio arterijoje – 4,3% pacientų. Panašius stebėjimus aprašė M. Hirai, W. Schoop. Labiausiai orientacinis ir todėl plačiausiai naudojamas okliuzinės ligos indeksas yra Goessling-King pulsacijos indeksas – IP _{GK. IPGK} pokyčiai normoje ir vieno segmento proksimaliniuose pažeidimuose pasireiškė IP vertės padidėjimu _distaline kryptimi; Normoje IP _ekoBA vertė buvo didžiausia, vidutiniškai 8,45 ± 3,71, o individualūs skirtumai buvo 5,6–17,2 ribose. IP _{GK reikšmingai sumažėjo užsikimšus ir smarkiai krito esant stenozei. Pastebėjome IPekoBA} sumažėjimą, palyginti su norma, esant SFA užsikimšimui, o distalesnis kojos arterijų pažeidimas šiam rodikliui įtakos neturėjo. Gauti duomenys atitinka kitų autorių, kurie parodė IP _GK priklausomybę nuo tiek proksimalinių, tiek distalinių pažeidimų, rezultatus:

Izoliuotuose SFA arba kojos arterijų pažeidimuose IP _GK sumažėjimas atitinkamuose lygmenyse taip pat pasirodė esąs labai patikimas. Daugiapakopiuose pažeidimuose IP _GK dinamika buvo svarbi diagnozuojant pirmiausia distalinius pažeidimus.

Segmentinis sistolinis kraujospūdis apatinėse galūnėse

Kad kraujas tekėtų tarp dviejų kraujagyslių sistemos taškų, turi būti slėgio skirtumas (slėgio gradientas). Tuo pačiu metu, arterinio pulso bangai judant link apatinių galūnių periferijos, didėja sistolinis slėgis. Šis padidėjimas yra bangos atspindžio nuo santykinai didelio periferinio pasipriešinimo srities ir centrinių bei periferinių arterijų sienelių elastingumo skirtumų pasekmė. Taigi, sistolinis slėgis, matuojamas ties čiurna, paprastai bus didesnis nei ties ranka. Esant tokiai situacijai, norint palaikyti kraujotaką distaline kryptimi, diastolinis ir vidutinis slėgis turi palaipsniui mažėti. Tuo pačiu metu fiziologiniai tyrimai parodė, kad esant okliuzinėms ligoms, reikšmingas diastolinio slėgio sumažėjimas apatinėse galūnėse atsiranda tik esant sunkiai proksimalinei stenozei, o maksimalus sistolinis slėgis sumažėja esant žemesniems ligos laipsniams. Todėl maksimalaus sistolinio kraujospūdžio nustatymas yra jautresnis neinvazinis metodas arterinės stenozės diagnozei.

Pirmasis segmentinį sistolinį spaudimą apatinių galūnių okliuzinių ligų atveju matuoti pasiūlė T. Winsor 1950 m., o neinvazinį segmentinio sistolinio spaudimo matavimą Doplerio metodu 1967 m. aprašė R. Ware ir C. Laenger. Metodas pagrįstas pneumatinės manžetės, kuri sandariai uždedama aplink tiriamą galūnės segmentą, naudojimu ten, kur įmanoma uždėti manžetę. Manžetės slėgis, kuriam esant dekompresijos metu atkuriama kraujotaka (kuris registruojamas doplerografija) distalinėje galūnės dalyje manžetės atžvilgiu, yra sistolinis kraujospūdis manžetės lygyje arba segmentinis sistolinis spaudimas. Būtinos sąlygos tiksliems rezultatams gauti yra pakankamas manžetės dekompresijos greitis, pakartotiniai (iki trijų kartų) matavimai ir tinkamas manžetės ilgis bei plotis.

Užsienio tyrėjai ypatingą dėmesį skiria manžečių, skirtų segmentiniam sistoliniam slėgiui matuoti, dydžiui. Po ilgų ir plačių diskusijų šiuo klausimu Amerikos širdies asociacija parengė rekomendacijas, pagal kurias pneumatinės manžetės plotis turėtų būti 40 % tiriamojo segmento apimties arba 20 % viršyti tiriamosios galūnės srities skersmenį, o manžetės ilgis turėtų būti dvigubai didesnis už jos plotį.

Daugiapakopei manometrijai atlikti reikia 10 manžečių: 6 pečių manžetės ir 4 šlaunų manžetės. Manžetės uždedamos ant abiejų rankų, siekiant nustatyti slėgį peties arterijose, ir ant abiejų blauzdų žemiau kelio sąnario ir virš čiurnos, o šlaunų manžetės uždedamos ant šlaunies viršutiniame ir apatiniame trečdaliuose. SKS matuojamas visais keturiais apatinės galūnės lygmenimis, remiantis signalais iš distalinių kraujagyslių sistemos dalių: ZBBA – ties čiurna arba ATS – pirmajame tarpupirštyje. Į manžetę, esančią aplink galūnę, pumpuojamas oras iki lygio, viršijančio sistolinį kraujospūdį 15–20 mm Hg. Doplerio jutiklis dedamas virš arterijos, esančios distaliai nuo manžetės. Tada oras lėtai išleidžiamas iš manžetės, kol atsistato Doplerio kraujotakos signalai. Slėgis, kuriuo atsistato kraujotaka registracijos taške, esančiame distaliai nuo manžetės, yra sistolinis slėgis jos lygyje. Pirmiausia, naudojant signalus iš peties arterijos, nustatomas slėgis viršutinėse galūnėse pečių lygyje. Gana dažnai, normaliai esant – nesant arterijų, tiekiančių kraują į viršutines galūnes, pažeidimų – nustatoma vidutinė AKS asimetrija, lygi 10–15 mm Hg. Šiuo atžvilgiu didesnis AKS laikomas sisteminiu slėgiu. Tuomet segmentinis sistolinis slėgis matuojamas visuose keturiuose apatinės galūnės lygiuose, pradedant nuo apatinės manžetės, naudojant signalus iš distalinių kraujagyslių sistemos dalių (kaip jau minėta, ZBBA – ties čiurna arba ATS – pirmajame tarpupirštyje). Nesant signalų iš ATS, kurie gali būti susiję su anatominiais jo vystymosi variantais, pavyzdžiui, su išsklaidytu tipu, SBA gali būti virš čiurnos sąnario. Jei yra kraujotakos signalai iš abiejų arterijų, slėgis matuojamas ta, kurios segmentinio sistolinio slėgio vertė yra didesnė visuose keturiuose lygiuose, o segmentinis sistolinis slėgis matuojamas antrąja arterija dviejuose blauzdos lygiuose – siekiant atmesti galimą arterijų pažeidimą. Patartina laikytis matavimų sekos nuo distalinės manžetės iki proksimalinės, nes kitaip slėgis distalinėse manžetėse bus matuojamas pookliuzinės reaktyviosios hiperemijos sąlygomis.

Siekiant atmesti individualių skirtumų įtaką segmentinio sistolinio slėgio profiliui, kiekvienam manžetės lygiui, remiantis sisteminio slėgio verte, apskaičiuojamas T. Winsoro 1950 m. pasiūlytas slėgio indeksas (PI). Slėgio indeksas yra konkrečiame lygyje gauto slėgio ir ant peties išmatuoto sisteminio slėgio santykis (rusų literatūroje slėgio indeksas dar vadinamas čiurnos slėgio indeksu (API), nors, tiksliau sakant, pastarasis atspindi tik slėgio ant čiurnos (IV manžetė) ir sisteminio slėgio santykį. Paprastai kiekvienai galūnei sudaromas pilnas segmentinio sistolinio slėgio profilis, pagrįstas absoliučiomis segmentinio sistolinio slėgio ir slėgio indekso vertėmis visuose galūnės lygiuose.

Paprastai segmentinis sistolinis slėgis, matuojamas viršutiniame šlaunies trečdalyje, gali viršyti peties slėgį 30–40 mm Hg, nes reikia tiekti per didelį slėgį į manžetę, kad suspaustų šlaunies raumenis.

Slėgio indeksas, viršijantis 1,2, rodo, kad APS nėra hemodinamiškai reikšmingos žalos. Jei PI ₁ yra 0,8–1,2 ribose, APS stenozinio proceso buvimas yra labai tikėtinas. Jei PI ₁ yra mažesnis nei 0,8, yra APS užsikimšimas.

Segmentinio sistolinio slėgio skirtumas tarp galūnių viršutiniame šlaunies trečdalyje, lygus arba didesnis nei 20 mm Hg, rodo okliuzinės ligos buvimą virš kirkšnies raukšlės toje pusėje, kur slėgis mažesnis. Tuo pačiu metu toks slėgio sumažėjimas viršutiniame šlaunies trečdalyje gali pasireikšti ir esant kombinuotiems SFA ir GBA pažeidimams. Šiose situacijose segmentinio sistolinio slėgio suspaudimo matavimo OBA metodas kartu su kraujotakos OBA doplerografų analize yra naudingas ligos plitimui į APS nustatyti.

Paprastai segmentinio sistolinio slėgio gradientas tarp dviejų gretimų manžečių, naudojant keturių manžečių matavimo techniką, neturėtų viršyti 20–30 mm Hg. Didesnis nei 30 mm Hg gradientas rodo ryškų stenozinį procesą, o užsikimšimo atveju jis yra lygus arba didesnis nei 40 mm Hg.

Apatinių galūnių pirštų spaudimas paprastai nustatomas įtarus pirštų arterijų ar pado lanko užsikimšimą. Normaliomis sąlygomis sistolinis pirštų spaudimas sudaro apie 80–90 % peties spaudimo. Piršto/peties spaudimo indeksas, mažesnis nei 0,6, laikomas patologiniu, o vertė, mažesnė nei 0,15 (arba absoliuti vertė mažesnė nei 20 mm Hg), paprastai būna pacientams, kuriems skausmas jaučiamas ramybės būsenoje. Pirštų spaudimo matavimo principas yra toks pat kaip ir kituose apatinių galūnių lygiuose, o specialūs pirštų antrankiai turi būti 2,5 x 10 cm dydžio arba 1,2 karto didesni už tiriamojo piršto skersmenį.

Klinikinėje praktikoje pirštų spaudimo matavimas ultragarsiniu Doplerografu retai naudojamas dėl sunkumų nustatant pėdų pirštų arterijų, ypač distalinių nuo piršto manžetės uždėjimo vietos, vietą. Pirštų arterijų nustatymo problema egzistuoja ir sveikiems asmenims, tačiau pacientams, kurių arterinė kraujotaka yra dekompensuota dėl sumažėjusios kraujotakos, distalinių kraujagyslių obliteracijos, hiperkeratozės ir kitų priežasčių, distalinių kraujagyslių nustatymas ultragarsiniu Doplerografu tampa sudėtingas. Todėl pirštų spaudimui matuoti dažniausiai naudojama fotopletizmografija.

Nepaisant neinvazinės diagnostikos pažangos nustatant arterijų okliuzinės ligos buvimą, vis dar sunku tiksliai nustatyti pažeidimo lygį.

Sunkiausia problema yra tiksli APS pažeidimų lokalizacija ir kiekybinis įvertinimas, ypač derinant su SFA pažeidimais. Kaip parodė užsienio klinikų tyrimai, sėkminga tokių kombinuotų pažeidimų diagnostika Doplerio metodu pasiekiama tik 71–78 % pacientų. B. Brener ir kt. parodė, kad 55 % pacientų, kuriems angiografiškai patvirtintas aortos ir klubo arterijos segmento pažeidimas, SDS viršutiniame šlaunies trečdalyje (1-ojoje manžetėje) buvo normalus, o 31 % pacientų, kuriems buvo SFA okliuzija be klubo arterijos pažeidimų, SDS ant 1-osios manžetės buvo didesnis nei sisteminis.

Arterinio slėgio bendroje šlaunies arterijoje suspaudimo matavimas

Kraujagyslių chirurgijos praktikoje, sprendžiant dėl reikiamo rekonstrukcijos lygio pasirinkimo, būtina įvertinti bendrosios šlaunikaulio ir klubakaulio arterijų būklę, pirmiausia remiantis tokiu svarbiu hemodinaminiu parametru kaip kraujospūdis. Tačiau net ir proksimaliai ant šlaunies uždėta manžetė atspindi slėgį bendrosios šlaunikaulio arterijos distalinėse dalyse ir jos pagrindinių šakų proksimalinėse dalyse. Šiuo atžvilgiu taikėme suspaudimo arterinio slėgio (CAD) matavimo bendrojoje šlaunikaulio arterijoje techniką, kuri parodyta diagramoje. Vaikų manžetės pneumatinė kamera, kurios matmenys 5,0 x 9,0 cm, uždedama ant šlaunikaulio arterijos projekcijos vietos po kirkšnies raiščiu, prieš tai apčiuopus bendrosios šlaunikaulio arterijos pulsą arba nustačius kraujo tekėjimo signalų lokalizaciją bendroje šlaunikaulio arterijoje. Kameroje sukuriamas 10 mm Hg slėgis, o absolventai užblokuojami taip, kad tarp manžetės ir matavimo sistemos susidarytų uždara grandinė. Tyrimo metu atliekamas nuolatinis kraujo tekėjimo signalų lokalizavimas naudojant ZBBA arba ATS. Šlaunikaulio manžetė palaipsniui spaudžiama tyrėjo delnu, kol išnyksta kraujotakos signalai (kai delno suspaudimas buvo neveiksmingas, buvo naudojama iš tankaus plastiko pagaminta plokštelė, atitinkanti manžetės dydį, kuri buvo uždėta ant pneumatinės kameros, kad būtų užtikrintas tolygus jos suspaudimas). Slėgis, kuriam esant atsiranda kraujotakos signalai (po dekompresijos), yra lygus slėgiui OBA.

KŠS suspaudimo matavimo metodą atliekant žasto arterijos tyrimą (OBA) pirmasis aprašė J. Coltas; šis metodas buvo toliau tobulinamas. Jis buvo išbandytas su sveikų asmenų grupe: buvo tirta 15 žmonių nuo 26 iki 54 metų amžiaus (vidutinis amžius 38,6 metų), neturinčių širdies ir kraujagyslių patologijos požymių. KŠS vertė atliekant žasto arterijos tyrimą buvo palyginta su sisteminiu arteriniu (žasto) slėgiu, o KŠS indeksas buvo 1,14 ± 0,18 (svyravimai 1,0–1,24).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ultragarsinė doplerografija apatinių galūnių išemijos laipsnio vertinimui

Apatinių galūnių išeminio sindromo sunkumas sergant pilvo aortos ir jos šakų okliuzinėmis ligomis atsiranda dėl periferinės kraujotakos nepakankamumo ir priklauso nuo okliuzijos ar stenozės lokalizacijos, daugiapakopių pažeidimų buvimo, distalinės kraujagyslių lovos praeinamumo ir kolateralinės kraujotakos išsivystymo laipsnio.

Klinikinį galūnių kraujagyslių ligos sunkumo aprašymą pirmasis pasiūlė R. Fontaine'as, kuris išskyrė 3 stadijas: protarpinį šlubavimą (I), skausmą ramybės būsenoje (II) ir galūnių gangreną arba opas (III). Vėliau ši gradacija buvo išplėsta, pacientus, sergančius protarpiniu šlubavimu, suskirstant pagal nueitą atstumą. Šiuo principu grindžiama A. V. Pokrovskio 1979 m. sukurta klasifikacija, kuri naudojama ir šiandien. Pagal šią klasifikaciją, I ligos stadija – skausmas apatinėse galūnėse – atsiranda nuėjus daugiau nei 1000 m; IIA – atstumas 200–1000 m; IIB – atstumas 25–200 m; III – atstumas mažesnis nei 25 m arba skausmas ramybės būsenoje; IV – galūnių gangrenos arba opų buvimas.

Išeminių apraiškų apatinėse galūnėse laipsnis nustatomas sumuojant apatinių galūnių kraujagyslių sistemos pažeidimo sunkumo ir stadijos hemodinaminį poveikį periferiniame lygmenyje, todėl regioninės hemodinamikos pokyčiai distalinėse dalyse gali būti kriterijai vertinant apatinių galūnių išemijos laipsnį.

Atskirai atliktas regioninės hemodinamikos tyrimas pacientams, sergantiems vieno ir kelių lygių okliuzijomis, esant tokiam pačiam išemijos laipsniui, parodė, kad tarp šių pacientų grupių nėra patikimo regioninės hemodinamikos parametrų skirtumo. Be abejo, trombą obliteruojančių pažeidimų architektonika turi įtakos lėtinio arterinio nepakankamumo eigai ir trukmei. Tačiau ligos stadiją lemia regioninės kraujotakos funkcinė būsena.

Klinikinėje praktikoje labiausiai paplitęs apatinių galūnių išemijos laipsnio įvertinimo metodas yra pagrįstas pagrindinių ultragarsinės doplerografijos parametrų (ASD ir ID čiurnos lygyje, LSC) dydžiu, palyginti su doplerografo forma. Tuo pačiu metu naudinga palyginti arterinio ir veninio slėgio parametrus, remiantis pookliuzinio veninio slėgio čiurnos lygyje (POVD) nustatymu ir apskaičiuotu arterioveniniu indeksu (AVI), apskaičiuojamu pagal formulę: AVI = POVD / ASD x 100%.

POVD nustatymo metodas yra toks pat kaip ir SSD: kai sumažėja suspaudimo slėgis IV manžetėje ant kulkšnies, pirmieji pulso dūžiai atitinka SSD, o toliau mažėjant slėgiui, užfiksuojamas žemo dažnio veninis triukšmas, kurio atsiradimo momentas atspindi POVD vertę.

Ultragarso duomenų palyginimas su kojų odos mikrocirkuliacijos tyrimu, pagrįstu lazerinio Doplerio rezultatais ir transkutaniniu O2 ir CO2 parcialinio slėgio stebėjimu, _parodė, _kad kai kuriems pacientams, klasifikuojamiems kaip IV stadija, regioniniai hemodinaminiai rodikliai atitinka II stadiją, o trofinės opos atsirado dėl trauminio odos vientisumo pažeidimo sutrikus kraujotakai ir nebuvo tikros išeminės opos. Taigi, apatinių galūnių išemijos laipsnio įvertinimas esant opiniams-nekrotiniams pokyčiams yra sudėtingiausia užduotis, reikalaujanti integruoto požiūrio, pagrįsto makro- ir mikrohemodinamikos būklės tyrimu.

II išemijos stadijoje, kuri atsiranda dėl arterinio kraujo išleidimo iš arteriolių tiesiai į venules, apeinant kapiliarinę ertmę, patikimai pastebimas padidėjęs arterioveninis spaudimas (POVD) ir AVI, sumažėjus segmentiniam sistoliniam slėgiui. Arterioveninio šunto kraujotakos tikslingumas yra tas, kad jis skatina kraujotakos greičio padidėjimą pagrindinėse arterijose žemiau užsikimšimo lygio ir taip apsaugo nuo jų užsikimšimo.

Arterinis kraujo pritekėjimas, kuris mažėja didėjant išemijai, lemia PODV verčių sumažėjimą. Tačiau AVI vertė, atspindinti šuntuojančio kraujotakos būseną, praktiškai nekinta, o didėjanti audinių hipoksija yra pėdos minkštųjų audinių kraujotakos sumažėjimo rezultatas, didėjant antrojo kompensacinio mechanizmo – mikrocirkuliacijos sistemos išsiplėtimo ir vazokonstrikcinių reakcijų slopinimo – išsekimui.

POVD ir AVI matavimas leidžia suprasti apatinių galūnių lėtinės išemijos vystymosi procesus ir kraujotakos kompensavimo mechanizmų, įskaitant arterioveninį šuntą ir vazodilataciją mikrocirkuliacijos sistemoje, formavimąsi.

Vertinant išemijos laipsnį remiantis neinvaziniais diagnostiniais duomenimis, būtina atsižvelgti į ligos etiologiją. Taigi, sergant cukriniu diabetu (taip pat ir obliteruojančiu endarteritu, tromboangitu), hemodinaminiai parametrai gali labai skirtis nuo aterosklerozės rodiklių, ypač pradiniu cukrinio diabeto laikotarpiu, kuris yra susijęs su vyraujančiu pėdos arterijų pažeidimu, o blauzdos arterijos ilgą laiką išlieka praeinančios iki čiurnos lygio. Sergant cukriniu diabetu, DI parametrai ties čiurna atitiks normą arba ją viršys, o doplerografijos pokyčiai ties čiurna ir pėdos nugarėlės lygyje bus nereikšmingi ir neatitiks išeminių pažeidimų sunkumo pirštuose. Tokiomis sąlygomis diagnostinę reikšmę įgyja mikrocirkuliacijos tyrimo metodai, tokie kaip lazerinė Doplerio srauto matavimas ir transkutaninis O2 _ir CO2 _parcialinio slėgio stebėjimas.

Algoritmas pacientams, sergantiems apatinių galūnių arterijų pažeidimais, tirti

Ikiligoninė patikra leidžia atskirti obstrukcinę periferinių arterijų ligą nuo neuroortopedinių sutrikimų. Nustatytas arterijų ligos faktas lemia visapusiško neinvazinio periferinių arterijų tyrimo poreikį, kuris leidžia nustatyti pažeidimo lokalizaciją ir mastą, hemodinaminių sutrikimų laipsnį ir pažeidimo tipą. Jei būtinas chirurginis gydymas, nurodomas aortoarteriografinis tyrimas, siekiant nustatyti chirurginės rekonstrukcijos atlikimo galimybę ir reikiamą apimtį.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Apatinių galūnių arterijų ligų ultragarsinių neinvazinių diagnostikos metodų klaidos ir trūkumai

Ultragarsinis periferinių arterijų doplerio tyrimas, kaip ir bet kuris kitas instrumentinis diagnostikos metodas, turi potencialias diagnostines klaidas, tiek objektyvias, tiek subjektyvias. Pastarosios apima tyrėjo kvalifikaciją ir patirtį, skaičiavimų tikslumą ir pedantiškumą laikantis visų metodo sąlygų. Objektyvios priežastys yra gana įvairios ir reikalauja ypatingo dėmesio.

• Neįmanoma ištirti kraujagyslių išilgai jų – tai įmanoma tik fiksuotuose taškuose, todėl neįmanoma tiksliai atlikti pažeidimo vietinės diagnostikos. Dvipusis skenavimas problemą išsprendžia tik iš dalies, nes atskiros apatinių galūnių kraujagyslių sistemos dalys, tokios kaip SFA vidurinis trečdalis, pakinklio arterijos trifurkacijos sritis ir proksimalinės kojos arterijų dalys, daugumai tiriamųjų lieka neprieinamos vizualizacijai dėl gilaus kraujagyslių išsidėstymo ir galingos raumenų masės šiose srityse.
• Apatinių galūnių kraujospūdžio matavimo klaidos.
  • Nutukusiems pacientams dėl poodinio riebalų sluoksnio ir šlaunies raumenų masės pertekliaus išmatuotas segmentinis sistolinis slėgis yra klaidingai didelis, nes norint visiškai suspausti arterijas, reikia pripūsti šlaunikaulio manžetę dideliu slėgiu; tokiu atveju peties ir šlaunikaulio slėgio skirtumai gali siekti 50–60 %, o tiesioginis punkcijos matavimas tame pačiame lygyje reikšmingų skirtumų nerodo. Todėl šiai pacientų kategorijai rekomenduojama matuoti spaudimą ant blauzdų.
  • Pacientams, sergantiems diabetu arba lėtiniu inkstų nepakankamumu, kraujagyslių sienelė gali būti taip prisotinta kalcio druskų, kad tampa nesuspaudžiama, todėl segmentinio sistolinio slėgio matavimas šioje pacientų kategorijoje praranda prasmę.
  • Dažnai gali padidėti slėgis viršutiniame blauzdos trečdalyje, žymiai viršijantis slėgį apatiniame šlaunies trečdalyje ir susijęs su kaulų darinių vystymosi ypatumais šioje srityje bei poreikiu sukurti padidintą slėgį suspaudimo manžetėje.
• Ultragarsinės doplerografijos būdu matuoti pirštų spaudimą ant pėdų yra sunku, nes retai kada įmanoma nustatyti pirštų arterijų, esančių distaliai nuo uždėtos pirštinės manžetės, vietą. Šiems tikslams dažniausiai naudojama fotopletizmografija.
• Neseniai buvo parodyta netiesinė čiurnos segmentinio sistolinio slėgio priklausomybė nuo peties (sisteminio) slėgio: esant sisteminiam slėgiui žemiau 100 ir virš 200 mm Hg, čiurnos segmentinis sistolinis slėgis buvo mažesnis už normą (iki 25 %), o 100–200 mm Hg intervale jis buvo lygus arba didesnis už peties slėgį. Taigi, esant hipo- ir hipertenzijai, slėgio indeksas gali būti mažesnis nei vienas.

• 5. Interpretuojant Doplerio bangos formą, siekiant išvengti klaidų, reikia nepamiršti, kad normaliomis sąlygomis atvirkštinės kraujotakos komponento pakinklio arterijose gali nebūti 10–11 % atvejų, užpakalinėje blauzdikaulio arterijoje – 4 %, o pėdos nugaros arterijoje – 8 %. Trečiasis Dopleriogramos komponentas visiems sveikiems asmenims išsaugomas klubakaulio ir bendrosios šlaunikaulio arterijose, o pakinklio, užpakalinėje blauzdikaulio ir pėdos nugaros arterijose jo gali nebūti atitinkamai 22, 4 ir 10 %. Normaliomis sąlygomis 2–3 % atvejų vienos iš blauzdos arterijų vieta taip pat gali nebūti dėl jų vystymosi anatominių ypatybių (išsklaidytos struktūros tipo).
• 6. Kompensacinės kolateralinės kraujotakos, koreguojančios arterinį nepakankamumą, vystymosi ypatumai gali būti tiek klaidingai teigiamų, tiek klaidingai neigiamų diagnostinių klaidų priežastimi.
  • A. Gerai išsivysčiusios kolateralinės kraujagyslės su dideliu BFV klubo-šlaunikaulio zonoje su klubo arterijos okliuzija gali būti klaidingos diagnozės priežastis.
  • Tokių paklaidų analizė parodė, kad jos yra pagrįstos gerai išvystyta klubo-šlaunikaulio zonos kolateraline kraujotaka. Sinchroninio EKG įrašymas gali būti naudingas sudėtingais klubo arterijos pažeidimų diagnozavimo atvejais.
  • B. Gerai išvystyta kolateralinė kraujotaka kojos arterijų baseine yra dažna klaidingai teigiamo kojos arterijų būklės įvertinimo ir klaidingų indikacijų rekonstrukcinėms operacijoms aortos ir klubo raumenų bei šlaunikaulio-pakinklio srityse priežastis. Tai svarbu, nes chirurginio gydymo veiksmingumas priklauso nuo ištekėjimo trakto, kurio funkciją atlieka kojos arterijos, būklės. Klaidinga priešoperacinė galūnių distalinės kraujagyslių lovos diagnostika apriboja operaciją tik kraujagyslių revizija intraoperacinės angiografijos būdu.
  • B. Kolateralinės kraujotakos dekompensacija, ypač esant daugiapakopiam pažeidimui, apsunkina apatinių galūnių arterijų segmentų pažeidimų diagnostiką. Įvairūs tyrėjai pastebėjo, kad 15–17 % pacientų sunku įvertinti kojų arterijų būklę, kai užsikimšusi pilvo aorta ir klubakaulio arterijos, kartu su sunkiu kolateralinės kraujotakos nepakankamumu. Šios problemos reikšmė didėja pacientams, kuriems reikalingos pakartotinės operacijos. Šių pacientų skaičius dėl plačiai paplitusios rekonstrukcinės kraujagyslių chirurgijos kasmet didėja, o pakartotinės operacijos dažnai pažeidžia kompensacinės kolateralinės kraujotakos kelius.
• 7. Dėl informacijos apie tūrinį kraujotaką, apibendrinant pagrindinius ir kolateralinius kanalus, trūkumo naudojant ultragarsinį Doplerį sunku diagnozuoti SFA pažeidimus APS okliuzijose. Kiekybinė doplerografų analizė, naudojant pulsacijos indeksą ir dempingo koeficientą, tokioje situacijoje yra jautri tik 73 % pacientų. Įtraukus pletizmografinius metodus į neinvazinės diagnostikos kompleksą, tokius kaip tūrinė segmentinė sfigmografija (kartais vadinama „tūrine segmentine pletizmografija“), įtraukta į privalomą pirmaujančių užsienio klinikų angiologinių laboratorijų metodų sąrašą, tačiau nepelnytai ignoruojama mūsų šalies specialistų, šios lokalizacijos pažeidimų diagnostikos jautrumas padidėja iki 97 %.
• 8. Ultragarsinės doplerografijos galimybės nustatyti tik hemodinamiškai reikšmingus (>75 %) pažeidimus šiuolaikinėmis sąlygomis nebepakankamos, kai, atsiradus švelniam ir kraujagysles tausojančiam stenozinių pažeidimų angioplastiniam gydymui, buvo sudarytos sąlygos profilaktiniam gydymui, kuris yra veiksmingesnis ankstyvosiose ligos vystymosi stadijose.

Todėl labai padidės poreikis klinikoje įdiegti dvipusio skenavimo metodą, kuris leis nustatyti ligą ankstyvosiose stadijose, nustatyti kraujagyslių pažeidimo tipą ir pobūdį bei indikacijas, kodėl daugumai pacientų reikia pasirinkti vieną ar kitą gydymo metodą be išankstinės angiografijos.

• Ultragarsinės doplerografijos galimybės nustatyti GBA pažeidimą, net ir hemodinamiškai reikšmingą, yra ribotos, ir daugumai pacientų GBA pažeidimo diagnozė nustatoma tik preliminariai arba yra atsitiktinis angiografinis radinys. Todėl sėkminga neinvazinė GBA pažeidimo diagnostika ir jo hemodinaminio nepakankamumo laipsnio nustatymas įmanomas tik naudojant dupleksinį skenavimą.

Apibendrinant reikėtų pažymėti, kad ultragarsinio Doplerio metodo įdiegimas į apatinių galūnių išemijos klinikinę diagnostiką buvo neįkainojamos ir revoliucinės reikšmės savo esme, nors nereikėtų pamiršti ir metodo apribojimų bei trūkumų. Tolesnis ultragarsinės diagnostikos diagnostinės reikšmės didėjimas susijęs tiek su viso ultragarsinių metodų arsenalo naudojimu, tiek su jų integravimu su kitais neinvaziniais kraujagyslių ligų diagnostikos metodais, atsižvelgiant į kiekvieno paciento ligos klinikinį vaizdą ir etiologiją, plačiai naudojant naujos kartos ultragarsinę įrangą, diegiant naujausias trimačio kraujagyslių skenavimo technologijas.

Vis dėlto apatinių galūnių kraujagyslių pažeidimų diagnostinių galimybių įvertinimas gali būti nepakankamas, nes arterijų pažeidimai dažnai derinami su apatinių galūnių venų ligomis. Todėl kojų pažeidimų ultragarsinė diagnostika negali būti išsami neįvertinus jų plačios veninės sistemos anatominės ir funkcinės būklės.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]