MODY cukrinis diabetas

Kas yra MODY diabetas? Tai paveldima diabeto forma, susijusi su insulino gamybos patologija ir sutrikusia gliukozės apykaita organizme jauname amžiuje (iki 25 metų). Pagal TLK-10 ligai priskiriamas kodas E11.8.

Šiuo metu endokrinologijoje vartojamas terminas MODY diabetas (angl. Maturity Onset Diabetes of the Young) monogeniniam jaunatviniam diabetui – monogeniniam jaunimo diabetui – apibūdinti, kai tai yra paveldimi kasos hormono insulino sekrecijos sutrikimai, kurie gali pasireikšti nuo 10 iki 40 metų amžiaus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologija

Pasak PSO, 1–2 % jaunų pacientų, sergančių nuo insulino nepriklausomu 2 tipo cukriniu diabetu, iš tikrųjų serga jaunatviniu monogeniniu diabetu. Apytiksliais skaičiavimais, MODY diabetu serga 70–110 žmonių iš milijono visame pasaulyje.

Remiantis Amerikos diabeto asociacijos statistika, MODY diabetas sudaro iki 5% visų diagnozuotų diabeto atvejų Jungtinėse Valstijose.

Britų endokrinologai apskaičiavo, kad monogeninio diabeto paplitimas tarp jaunų žmonių sudaro 2 % visų šalies diabetu sergančiųjų (t. y. apie 40 tūkst. pacientų). Tačiau ekspertai pažymi, kad šie duomenys nėra tikslūs, be to, daugiau nei 80 % MODY atvejų šiuo metu diagnozuojami kaip dažnesni ligos tipai. Vienoje iš JK diagnostikos tyrimų centro ataskaitų nurodomas 68–108 atvejų milijonui gyventojų skaičius. Tarp britų dažniausiai pasitaikantys diabeto tipai yra MODY 3 (52 % atvejų) ir MODY 2 (32 %).

Vokietijoje atlikti tyrimai parodė, kad iki 5 % nustatytų 2 tipo diabeto atvejų greičiausiai yra MODY diabeto fenotipai, o pacientams iki 15 metų šis skaičius siekia 2,4 %.

Remiantis kai kuriais duomenimis, Azijos šalyse pacientams pastebimas žymiai didesnis MODY diabeto paplitimas.

Remiantis klinikine statistika, dažniausiai diagnozuojamas MODY diabetas 1, 2 ir 3. O tokios veislės kaip MODY 8 (arba diabeto-kasos egzokrininės disfunkcijos sindromas), MODY 9, 10, 11, 13 ir 14 aptinkamos itin retai.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Priežastys MODY cukrinis diabetas

Tyrimais nustatytos pagrindinės MODY diabeto priežastys – tai genetiškai nulemtas kasos endokrininių beta ląstelių, susikaupusių Langerhanso salelėse, insulino sekrecijos funkcijos sutrikimas. Patologija paveldima autosominiu dominantiniu būdu, tai yra, jei vienas iš tėvų turi mutantinį alelį. Pagrindiniai MODY diabeto išsivystymo rizikos veiksniai yra diabeto anamnezė šeimoje dviejose ar daugiau kartų. Tai padidina genetinio sutrikimo perdavimo vaikui tikimybę – nepriklausomai nuo kūno svorio, gyvenimo būdo, etninės kilmės ir kt.

Kiekvienam MODY diabeto tipui nustatyti specifiniai patologiniai pokyčiai, įskaitant įvairius aminorūgščių pakeitimus, kurie turi įtakos ligos klinikiniams požymiams ir jos pasireiškimo amžiui. Priklausomai nuo geno, kuriame įvyko paveldimos mutacijos, išskiriami MODY diabeto fenotipai arba tipai. Iki šiol mutacijos nustatytos trylikoje skirtingų genų: GCK, HNF1A, HNF4A, IPF1, HNF1B, NEUROD1, CEL, ABCC8, KCNJ11, INS, Pax4, KLF11, BLK.

Taigi, MODY diabeto 1 priežastys yra HNF4A geno (hepatocitų branduolio faktoriaus 4-alfa) mutacijos. O MODY diabetas 2 išsivysto dėl gliukokinazės fermento (GCK), kuris yra būtinas gliukozei paversti glikogenu, geno anomalijos. HNF4A genas reguliuoja kasos gaminamo insulino kiekį, reaguojant į gliukozės kiekį kraujyje. Pacientams, sergantiems šio tipo monogeniniu diabetu (pasireiškiančiu nuo naujagimių iki 16-18 metų), gliukozės kiekis kraujyje gali padidėti iki 6-8 mmol/l, nes sumažėja kasos beta ląstelių jautrumas gliukozei.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Pathogenesis

MODY 3 tipo diabeto patogenezė siejama su homeobox geno HNF1A, kuris koduoja hepatocitų branduolio faktorių 1-alfa, mutacija. Diabetas pasireiškia paauglystėje, pasižymi žemu inkstų gliukozės slenksčiu (glikozurija), tačiau su amžiumi cukraus kiekis kraujyje didėja.

MODY 4 diabetas atsiranda dėl IPF1 geno (koduojančio insulino promotoriaus 1 faktorių kasoje) mutacijos ir yra lydimas reikšmingų šio organo darbo funkcinių sutrikimų. MODY 5 diabetas atsiranda dėl HNF1B geno (hepatocitų branduolio 1-beta faktoriaus) mutacijos; MODY 6 – dėl neurogeninio diferenciacijos faktoriaus 1 geno (Neurod1) mutacijos; MODY 7 – KLF11 geno (reguliuojančio insulino ekspresijos lygį kasos beta ląstelėse) mutacijos.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Simptomai MODY cukrinis diabetas

Klinikiniai MODY diabeto simptomai priklauso nuo jo genetinio potipio. Kai kurios ligos formos, pavyzdžiui, MODY 1, pasireiškia tipišku hiperglikemijos vaizdu: poliurija (padidėjęs šlapinimasis), polidipsija (padidėjęs troškulys) ir laboratoriškai patvirtinti padidėjusio cukraus kiekio kraujyje požymiai.

Dėl insulino trūkumo sergant MODY 1 diabetu, galima progresuojanti forma, kupina ląstelių angliavandenių bado – diabetinė ketoacidozė, kurios metu sutrinka pH pusiausvyra ir padidėja kraujo bei intersticinių skysčių rūgštingumas, tai yra generalizuotas medžiagų apykaitos sutrikimas, gresiantis koma.

Tuo pačiu metu daugeliu atvejų monogeninis jaunatvinis diabetas gali būti besimptomis – kaip ir MODY 2 bei MODY 3 fenotipai – ir diagnozuojamas atsitiktinai, kai dėl kitos priežasties atliekant tyrimą nustatomas šiek tiek padidėjęs gliukozės kiekis.

Taigi, MODY 2 diabeto eigą lydi vidutinis gliukozės kiekio kraujyje padidėjimas (ne daugiau kaip 8 mmol/l), nesant kitų požymių.

O sergant MODY 3 diabetu, pirmieji angliavandenių apykaitos sutrikimo ir hiperglikemijos požymiai paaugliams pasireiškia brendimo metu arba šiek tiek vėliau. Be to, stebimas polinkis į gliukozuriją esant visiškai normaliam cukraus kiekiui kraujyje, o dar prieš nustatant diabetą gali išsivystyti nefropatija. Su amžiumi kasos beta ląstelių disfunkcija ir kepenų atsparumas insulinui tampa ryškesni, o tam tikru etapu pacientams reikia endogeninio insulino.

MODY diabeto 4 simptomai gali pasireikšti bet kuriame amžiuje (dažniausiai po 18 metų iki senatvės) ir pasireiškia sunkia hiperglikemija, kasos nepakankamumu (daline ageneze), taip pat malabsorbcijos sindromu (su svorio kritimu, dehidratacija, anemija, viduriavimu, raumenų silpnumu, mėšlungiu ir kt.).

Tarp būdingiausių MODY 5 diabeto klinikinių apraiškų (vyresniems nei 10 metų pacientams) specialistai išskiria cistinių darinių buvimą inkstuose; didelį šlapimo rūgšties kiekį kraujyje; kepenų funkcijos sutrikimą; ir lytinių organų anatominius defektus.

Komplikacijos ir pasekmės

Dauguma MODY diabeto fenotipų, išskyrus MODY 2 tipą, gali sukelti tokias pačias trumpalaikes ir lėtines pasekmes bei komplikacijas, kaip ir sergant 1 bei 2 tipo diabetu:

• ketoacidozė ir diabetinė koma;
• akies tinklainės pažeidimas su kraujavimu ir tinklainės atsiskyrimu, dėl kurio atsiranda aklumas;
• diabetinė angiopatija (kraujagyslių trapumas, polinkis į jų užsikimšimą);
• galūnių jutimo praradimas (polineuropatija);
• diabetinė pėda;
• sutrikusi inkstų funkcija;
• blogai gyjančios odos ir poodinių minkštųjų audinių trofinės opos;
• didelė širdies ir kraujagyslių patologijų išsivystymo rizika.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Diagnostika MODY cukrinis diabetas

Šiuo metu MODY tipo diabeto diagnozę apsunkina tai, kad tiksli diagnozė gali būti nustatyta tik remiantis genetiniais tyrimais. Diabeto anamnezė šeimoje gali būti netiesioginis požymis, kad šis diabeto tipas paveikia konkretų pacientą.

Įprastiniai tyrimai apima (daugiau informacijos žr. skyriuje „ Diabeto diagnozė “):

• kraujo tyrimas cukraus kiekiui nustatyti (atliekamas tuščiu skrandžiu);
• OTTG gliukozės tolerancijos testas (po gliukozės apkrovos);
• kraujo tyrimas HbA1c (glikozilinto hemoglobino) ir C-peptido kiekiui nustatyti;
• kraujo tyrimas, skirtas nustatyti autoantikūnus prieš insuliną gaminančias beta ląsteles;
• šlapimo analizė cukraus kiekiui nustatyti;
• šlapimo tyrimas mikroalbuminui, amilazei, acetonui nustatyti;
• išmatų tyrimas dėl tripsino.

MODY diagnozei gali prireikti instrumentinės diagnostikos – kasos ultragarso.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnostika skirta nustatyti MODY diabeto arba 1 arba 2 tipo cukrinio diabeto buvimą, autoimunines ligos formas, Langerhanso salelių beta ląstelių mitochondrijų mitochondrijų disfunkciją, taip pat kitų etiologijų angliavandenių apykaitos patologijas.

Gydymas MODY cukrinis diabetas

Visų tipų monogeninis jaunatvinis diabetas yra visą gyvenimą trunkančios ligos, o MODY diabeto gydymo tikslas – palaikyti cukraus kiekį kraujyje kuo artimesnį normaliam.

Iš principo, terapinis MODY 2 diabeto poveikis gali apsiriboti mitybos pokyčiais, skaitykite daugiau – 2 tipo diabeto dieta, veiksmingas ir fizioterapinis gydymas, kurį sudaro dozuotas fizinis aktyvumas. Kartu tai padeda palaikyti fiziologiškai priimtiną gliukozės ir cholesterolio kiekį kraujyje, o tai savo ruožtu sumažina komplikacijų riziką, taip pat skatina audinių prisotinimą deguonimi ir kalorijų pertekliaus deginimą (esant nutukimui).

Tam tikra MODY tipo diabeto (MODY 1, MODY 3 ir MODY 4 atmainų) gydymo pažanga yra insulino injekcijų pakeitimas geriamaisiais hipoglikeminiais vaistais, kurių pagrindą sudaro sulfonilkarbamido dariniai. Nors sergant MODY 1, MODY 5, MODY 6 ir kitais diabetais, insulino terapijos išvengti negalima.

Sulfonilkarbamido dariniai – gliklazidas (kiti prekiniai pavadinimai – Diamicron, Glimicron, Diabeton, Medoclazide), glibenklamidas (Antibet, Gilemal, Glibamide, Glucobene), glikvidonas (Glurenorm), glimepiridas (Amaryl, Glemaz, Glumedex, Diamerid) – aktyvina kasos beta ląsteles ir skatina insulino sekreciją. Gydant MODY tipo diabetą, šie vaistai išlieka pirmos eilės hipoglikeminiais vaistais.

Pavyzdžiui, endokrinologai skiria vaistą Gliklazidas (80 mg tabletėmis) po vieną tabletę du kartus per dieną. Neatmetama alergijos vaistui atsiradimo galimybė. Kontraindikacijos yra: ūminės infekcijos, sunkus kepenų ir (arba) inkstų nepakankamumas, amžius iki 18 metų, nėštumas ir žindymo laikotarpis.

Dimetilbiguanidas yra vaisto Metforminas (kiti prekiniai pavadinimai yra Metformino hidrochloridas, Metospaninas, Formetinas, Gliforminas, Glikonas, Glikometas, Gliminforas, Sioforas) veiklioji medžiaga – ji slopina gliukozės susidarymą ir mažina glikogeno atsargas kepenyse. Metforminas vartojamas po valgio – po vieną tabletę (0,5–0,85 g) du kartus per dieną.

Šis vaistas draudžiamas sergant infekcinėmis ligomis, kepenų ir inkstų patologijomis, ūminiu širdies nepakankamumu, taip pat vaikams iki 15 metų ir nėščioms moterims. Dimetilbiguanido vartojimas gali sukelti pykinimą, vėmimą, viduriavimą, pilvo skausmą; ilgai vartojant, yra megaloblastinės anemijos rizika.

Hipoglikeminis vaistas Pioglitazonas (Pioglit, Diab-norm, Diaglitazone, Amalvia) priklauso glitazonų klasei ir, veikdamas kepenis, padeda sumažinti jų atsparumą insulinui. Jis skiriamas po vieną tabletę (15-30 mg) vieną kartą per dieną. Šio vaisto kontraindikacijų sąrašas apima: 1 tipo diabetą, sunkų širdies nepakankamumą, nėštumą ir žindymo laikotarpį. Pioglitazono nerekomenduojama vartoti jaunesniems nei 18 metų pacientams. Šalutinis poveikis yra hipoglikemija, anemija, galvos ir raumenų skausmai, edema, padidėjęs bilirubino kiekis ir sumažėjęs kalcio kiekis.

Prevencija

MODY diabeto, kaip ir daugumos genetinių patologijų, išvengti neįmanoma. Jei pacientas turi polinkį sirgti šia liga, gydytojai rekomenduoja vengti nutukimo: žinoma, tai neužkirs kelio ligai, bet padės atitolinti simptomų atsiradimą.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Prognozė

Pacientams, sergantiems MODY 2 tipu, prognozė yra geriausia, nes jis sukelia lengvesnę hiperglikemiją. Kitų tipų MODY diabetas laikui bėgant linkęs progresuoti.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]