Miokarditas

Miokarditas - židinio ar difuzinis uždegimas širdies raumens dėl įvairių infekcijų, poveikio toksinų, narkotikų arba imunologinės reakcijos, vedančių į žalos kardiomiocitų ir plėtros širdies disfunkcija.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Epidemiologija

Tikrą miokardito paplitimą yra sunku įvertinti, nes daugeliu atvejų liga prasiskverbia lėtai ar subklinikiškai, be ryškių ligos progresų, dėl to visiškai atsigauna.

Remiantis patologiniais ir anatominiais tyrimais, miokardito paplitimas tarp mirusiojo yra 1-4%, o tiriant didesnę nei įprastą miokardo audinio dalį - 9,5%. Žmonėms, mirusiems nuo staigaus mirties kūdikių jaunystėje, miokardo uždegimo požymiai svyruoja nuo 8,6 iki 12%. Miokardito intravitalinės diagnozės dažnis yra gana platus (0,02-40%). Reikėtų pažymėti, kad miokarditu veikia jaunų žmonių liga (vidutinis sergančiųjų amžius nuo 30 iki 40 metų). Moterų dažnis yra šiek tiek aukštesnis nei vyrų, tačiau vyrams būdingos sunkesnės formos.

Pagal histologinio biopsijos infarkto, išplatintomis šių formų: limfocitinės (55%), mišriosios (22%), granuliacinis (10%), gigantinių ląstelių (6%) ir eozinofilinį (6%) ir kiti (1%) ..

[7], [8], [9], [10], [11]

Pathogenesis

Yra keletas mechanizmų, kurie sukelia uždegimą ir širdies raumens pažaidą miokardituose, kurie priklauso nuo etiologinio faktoriaus:

• Tiesioginio citopatinis efektas infekcinių agentų, kurie gali būti įvesta į kardiomicito (virusai, tripinosomų, riketsijos) arba lokalizuota tarpaudininiame audinio, formavimo nedideli abscesai (bakterijos). Ji yra įrodyta, kad veiklioji miokarditas ir kardiomiopatija į dilatatsionpoy kardiomiotsigah gali aptikti fragmentai viruso genomo.
• Kardiomijonitų pažeidimas toksinu, kurį patogenei išleidžia į kraują sisteminės infekcijos atveju arba tiesiai į širdį. Šis apgadinimo mechanizmas yra tipiškas difterijos miokarditas, tačiau jis gali išsivystyti ir infekciniu-toksiniu šoku.
• Koronarinės arterijos ir endotelio disfunkcijos vystymasis širdies kraujagyslėse, po kurio atsiranda koroparogeninis širdies raumens pažeidimas (ričetcios).
• Nespepificheskoe miokardo ląstelių pažaida kaip autoimuninių ligų (sisteminė raudonoji vilkligė, sisteminė skleroderma, reumatoidinio artrito, serumo ligos), kuriame širdies yra vienas iš tikslinių organų bendrųjų proceso rezultatas.
• Specifinė kardiomiukai sukeliama žala dėl humoro ir ląstelinio imuniteto veiksnių, kurie aktyvuojami įvedus patogenus arba yra pakartotinai aktyvuojami dėl išliekančiai pirminės infekcijos.

Labiausiai paplitusi hipotezė autoimuninė žala, pagal kurį virusinė infekcija apie veikliąją virusinės replikacijos etape prasideda imunopatologinių reakcijos, tame tarpe ląstelių (limfocitų CD8 +) autoantikūnus į įvairių sudedamųjų dalių kardiomiocitų (miozino), siūlai ir (IL-1, 2, 6, TNF -ius), kuris veda į kardiomiocitų pralaimėjimo. Be to, vietos atpalaidavimo citokinų, azoto oksido gali paveikti T-ląstelių aktyvumą ir išlaikyti autoimuninio proceso. Įrodyta, kad citokinai gali grįžtamai sumažinti miokardo susitraukimus nesukeliant ląstelių žūtį. Taip pat manoma, kad virusinė RNR aptinkamas kardiomiocitų, gali tarnauti kaip antigeno ,, remti imuninį atsaką.

Miokardito rizikos veiksniai yra šie:

• nėštumas;
• paveldima polinkis;
• imunodeficito būklė.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Simptomai miokarditas

Iš miokarditas simptomai neturi specifinių bruožų, tačiau daugeliu atvejų tai yra įmanoma atsekti chronologinį ryšį su širdies ligų infekcijos ar kitų etiologinėms veiksnių, kurie gali sukelti toksinį arba alerginės miokardo pažeidimo. Liga dažniausiai pasireiškia per kelias dienas (rečiau - savaitėmis) po virusinės infekcijos ir kai kuriais atvejais ji yra besimptomė.

Skausmas širdies dažnai (60% atvejų), jie paprastai lokalizuota į širdies viršūnę, gali išplisti į visą precordial regiono širdyje, yra dilgčiojimas ar slegianti charakteris, paprastai ilgas, nėra susiję su fiziniu aktyvumu, o ne apkarpyta atsižvelgiant nitratus. Pavyzdžiui pobūdis skausmą gali būti susijęs su patologine procesą, apimantį Širdiplėvę (myopericarditis), tačiau, galimi ir retų atvejų, kai krūtinės anginos, pavyzdžiui, kai dabartinis ir virusinio vainikinių gyslų mėšlungio gydymui.

Dusulys yra antras dažniausias simptomas (47,3%) esamo miokardito. Jis susijęs su besivystančioje kairiojo skilvelio nepakankamumas, gali atsirasti tik per intensyvaus fizinio krūvio (švelniame miokarditas), arba atskirai (su sunkiasvorių ir vidutinio sunkiųjų formų). Dusulys gali padidėti horizontalioje kūno padėtyje dėl padidėjusio širdies išankstinio krūvio. Rimtas miokardito požymis yra staigus širdies nepakankamumo simptomų pasireiškimas jaunam pacientui, kurio klinikiniai IBS klinikiniai požymiai nėra.

Palpitacija (47,3%) yra susijusi su širdies išeigos sumažėjimu ir refleksiniu simpatodrenalinės sistemos aktyvumo padidėjimu.

Pertrūkiai iš širdies, galvos svaigimas ir alpimas pasitaiko 38% pacientų, dėl įvairių sutrikimų ritmo ir laidumo (II laipsnio atrioventrikulinė blokada, aritmija), prieširdžių virpėjimas, ir kt.) Nustato lokalizacijos židinio nekrozė, uždegimas ir laipsnio jo paplitimą. Gyvybei pavojinga skilvelių virpėjimas ir atrioventrikulinė blokada jodo už difuzinio sunkus miokarditas būdinga ir gali sukelti staigus širdies sustojimas.

Edema ant kojų, skausmas dešinėje viršutinėje kvadrantoje ir kiti plaučių kraujotakos nepakankamumo pasireiškimai dažnai būna lėtinio miokardito.

Pateikiame Koksaksikio grupės B miokardito klinikinį stebėjimą (pagal profesoriaus J. L. Novikovo medžiagas).

Pacientas A., 36 metų amžiaus, buvo paimtas į kliniką, kuriam buvo diagnozuotas pogripozinis miokarditas, kairiojo pusiausvyros pleuritas, ekstrasistolinė aritmija. Prieš mėnesį iki hospitalizacijos jis pastebėjo lengvo ORL požymius su rinito, faringito, bronchito simptomais. Toliau dirbti. 6-osios dienos metu staigaus ūminių paroksizminių skausmų atsirado priekinėje srityje ir už krūtinkaulio, dėl ko iš pradžių atsirado įtarimas dėl miokardo infarkto. Tada skausmai buvo lokalizuoti daugiausia kairiojo paakio skilvelėje, intensyvėję judesiais, kvėpavimu, kosuliu.

Kai patekti į kūno temperatūrą - 37,9 ° C. Kvėpavimo negilūs, sulaikančių kairiuoju kraštu krūtinės, kai kvėpavimo, kvapą numeris - 28 per minutę. Širdies saikingai nutildytas, aritmijos, I tonas yra saugomi, nėra triukšmo. Pulsas - 84 už minutę, ekstrasistolė aritmija. Kraujo spaudimas 130/80 mm Hg Liko penktoje tarpšonkaulinių vietą klausėsi plevroperikardialny triukšmą. Kai rentgeno parodė širdies dydžio padidėjimą. Buvo rasta pokyčiai plaučiuose ir diafragma mobilumo apribojimų. EKG dinamika - grupė skilvelių ekstrasistolės, T bangos lėkštesnės laidų kontaktai I, II, III, V5- V6. Kraujo tyrimas: Hb - 130 g / l, leukocitai - 9,6h10 ⁹ / L ESR - 11 mm / h, C-reaktyvaus baltymo - 15 mg / l-antistreptolysin O - neigiamas tiesioginis hemagliutinuojančių reakcija gripo A, B ir paragripo - neigiamas. Coxsackie B2 Aukštos titras antikūnai (1: 2048), kurių dvigubai padidėjusiu daugiau nei 12 dienų.

Gydymas buvo nustatytas: 2 savaičių miegas, nesteroidiniai priešuždegiminiai vaistai. Vėlesniais rentgeno sumažėjo širdies dydį, aptiktas mobilumo apribojimas kaire dome diafragmą suformuoti plevroperikardialnoy sąaugų, kūno temperatūra normalizavosi, nes aš jų dienų gydymą, širdies skausmas visiškai išnyko per dvi savaites. EKG išlaikė skilvelių ekstrasistolius su dažniu 10-12 minučių.

Ankstesnis ARI, serologiniai duomenys, charakteristika skausmas, kurį sukelia vienu metu dalyvaujant pleuros procesų, perikardo, miokardo, leidžiama diagnozę: "Bornholmas liga (epidemija mialgija sukelia coxsackievirus B) Włóknikowy pleuritas Ūmus Coxsackie B viruso myopericarditis sunkia NK ... II A, II FC.

[18]

Formos

Miokardito klasifikavimas pagal patogenezinį (etiologinį) variantą

Užkrečiama ir infekcinė:

• virusinės (adenovirusas, Coxsackie virusas, gripas, infekciniu hepatitu, žmogaus imunodeficito 1, paragripo, ECHO, tymų, infekcinės mononukleozės, citomegaloviruso, ir tt);
• bakterinės (difterijos, Mycobacterium, mikoplazmos, streptokokai, Meningokokinė, stafilokokai, būna gonokokinė, Legionella, klostridijų, tt);
• grybelinė (aspergiliozė, aktinomikozė, kandidozė, kokcidomikozė, kriptokokozė, histoplazmozė);
• Ricketcias (šiltinimas, karščiavimas Q ir kt.);
• spirochetozė [lentopirozė, sifilis, borreliozė (Lyme karditas)];
• protozoal [trypanosomiasis (Chagas liga), toksoplazmozė, amoebiazė];
• parazitinė (šistosomozė, kurią sukelia helminto lerva, "klajojančios lervos" sindromas, echinokokozė).

Alerginis (imunologinis):

• vaistiniai preparatai (sulfonamidai, cefalosporinai, detoksinas, dobutaminas, tricikliniai antidepresantai ir kt.), serumo liga;
• sisteminė jungiamojo audinio liga;
• organų ir audinių transplantacija.

Toksiškas:

• narkotikai, ypač kokainas;
• uremos sąlygos;
• tirotoksikozė;
• alkoholis ir kt. 

Kiti:

• milžiniškas ląstelių miokarditas;
• Kawasaki liga;
• spindulinis gydymas. 

[19], [20], [21], [22]

Miokardito pasroviui klasifikavimas

• Ūminis miokarditas. Jis pasižymi ūminiu pasireiškimu, padidėjusia kūno temperatūra, pastebimomis klinikinėmis apraiškomis, laboratorinių duomenų pokyčiais, rodo praeinantį uždegiminį procesą, padidėja kardio-specifinių pažeidimų žymenys. Virusinis miokarditas būdingas viremijai. Histologinė nuotrauka rodo kardiomiuko nekrozę.
• Poaktinis miokarditas. Nepakankamai ryškios klinikinės charakteristikos, vidutiniai laboratorinių duomenų nukrypimai. Diagnostiniame titre padidėja specifiniai antikūnai. Pasireiškia T- ir B-limfocitų aktyvacija. Histologinis vaizdas rodo miokardo infiltraciją mononuklearinėmis ląstelėmis.
• Lėtinis miokarditas. Būdingas ilgalaikis kursas su paūmėjimų ir remisijos laikotarpiais. Nustatykite aukštą antichirurginių antikūnų titerį ir kitus ląstelinio ir humoralinio imuniteto sutrikimus. Histologinis vaizdas yra fibrozė ir uždegiminė infiltracija. Galų gale vystosi uždegiminė dilatuota kardiomiopatija.

[23], [24], [25], [26], [27]

Miokardito klasifikavimas uždegiminio proceso paplitimas

Židinį miokarditas. Kardiomiocitų ir uždegiminių ląstelių infiltracijos žalos telkimas daugiausia yra vienos iš kairiojo skilvelio sienelių. Atsižvelgiant į jo vietą ir dydį, gali atsirasti įvairių klinikinių pasireiškimų; ritmo ir laidumo sutrikimai, ST segmento pokyčiai ant EKG keliose vinjose, gali atsirasti hipokinezijos, akinezijos ir diskinezijos sritys, kurias galima nustatyti echokardiografijoje.

Difuzinis miokarditas. Patologinio proceso, visa miokardo kairiojo skilvelio, kuris veda į didelę sutrikus jo susitraukimo, sumažėjo išstūmimo frakcija, širdies indeksą ir AN DAC ir BWW padidėjimą, todėl į širdies nepakankamumo vystymąsi.

[28], [29], [30], [31], [32]

Miokardito klasifikavimas pagal sunkumą

Klasifikavimas pagal sunkumą - lengvas, vidutinio sunkumo (sunkus) ir sunkus - grindžiamas dviem pagrindiniais kriterijais: širdies dydžio pokyčiai ir širdies nepakankamumo pasireiškimo laipsnis.

• Lengva miokardito forma. Širdies, daugiausia kairiojo skilvelio, dydžio ir sutrikusio dilimo pokyčiai nėra. Ši miokardito forma atsiranda su subjektyviais simptomais, kurie pasirodo netrukus (po 2-3 savaičių) po infekcijos atsiradimo; bendras silpnumas, nedidelis uždegimas, atsirandantis atliekant fizinį krūvį, įvairūs skausmo pojūčiai širdyje, širdies plakimas ir sutrikimai.
• Vidutinio sunkumo forma. Jis kraujasi su kardiomegalija, bet be širdies nepakankamumo požymių ramybėje. Ši forma yra difuzinio miokarditas ir myopericarditis, dažnai baigiasi visiškai atkurti su normaliu širdies dydis, tačiau ūminės fazės metu jis pasižymi labiau išreikštais objektyvių ir subjektyvių simptomų.
• Sunkioji forma. Jo būdinga kardiomegalija ir ryškūs širdies nepakankamumo požymiai (ūminis ar lėtinis). Retais atvejais sunkus miokarditas gali pasireikšti kardiogeniniu šoku arba sunkiais ritmo ir laidumo sutrikimais, kai yra Morgagni-Adams-Stokso sindromas.

[33], [34], [35], [36], [37], [38]

Diagnostika miokarditas

Anamnezės surinkimo procese būtina paaiškinti ir patikslinti šiuos paciento teiginius:

• Nesvarbu, ar esama būklė buvo šalta, ar karščiavimas, karščiavimas, silpnumas, sąnarių ar raumenų skausmas, bėrimas ant odos. Laikotarpis tarp perneštos viršutinių kvėpavimo takų ar virškinimo trakto infekcijos yra apie 2-3 savaites.
• Ar pacientas nerimauja dėl skausmo širdyje ar krūtinėje su nuolatiniu susiuvimu ar paspaudimu, kuris intensyvėja fizinio krūvio metu, kuris praeina po nitroglicerino vartojimo.
• Ar yra kokių nors Skundai, nurodantys skiriasi ar susirgti širdies ir kraujagyslių liga (nuovargis, dusulys, išpuolių dusulys naktį) iš įvairaus sunkumo, širdies plakimas, alpulys.

Būtina paaiškinti šių simptomų chronologinį ryšį su perduodama infekcija, taip pat šeimos istorijos našta staigaus širdies mirties ar širdies nepakankamumo atsiradimo atveju giminaičiams jauno amžiaus,

Fizinis patikrinimas

Su miokarditu pastebima tachikardija, hipotenzija ir karščiavimas. SAT miokarditas pasitaiko vidutinio sunkaus ar sunkaus forma sudaro širdies nepakankamumo, galima acrocyanosis, patinimas venų vien kaklo arba šiek tiek fizinio krūvio ir periferinės edemos, karkalai plaučiuose ir crepitus.

Taip pat reikėtų nepamiršti, kad detalesnis fizinę apžiūrą gali aptikti klinikinių infekcijos požymių ar sisteminė liga (karščiavimas, išbėrimas, limfadenopatija ir kt.), Kuris tarnavo kaip miokarditas priežastis.

Kai palpuojasi širdis, galite pastebėti apikosio impulso silpnėjimą, taip pat jo paslinkimą už kairiosios vidurinės klaviatūros linijos kardiomegalijoje.

Su perkusija pacientams, sergantiems vidutinio sunkumo ir sunkia miokardito forma, kairioji širdies santykinio švelnumo riba pasikeičia į kairę. Sunkiais atvejais, kai atsiranda ne tik kairiojo skilvelio ertmės, bet ir kairiojo prieširdžių ertmės dilatacija, viršutinė santykinio drumstumo riba kinta į viršų.

Auscultation galima sumažinti I tomas tonas pikio akcentas II plaučių arterijoje, III ir IV tonus ir šuoliais, prognozuoti sunkus miokarditas, ypač progresuojantis miokardo susitraukimo ir sistolinė disfunkcija. Paprastai jo išvaizda yra prieš klinikinių širdies nepakankamumo požymių atsiradimą.

Kai fokusas yra papiliarinių raumenų srityje arba dėl plaučių žiedo kairiojo atrioventrikulinio diafragmos plitimo, išklausomas mitralinio regurgitacijos triukšmas.

Miorikardito vystymuisi girdimas perikardo trinties triukšmas.

Miokarditas paprastai išsivysto tachikardiją, neatitinkančią kūno temperatūros padidėjimo laipsnio ("toksiškų žirklių") ir neišnyksta miego metu, o tai yra svarbi diferencinė diagnostikos funkcija. Tachikardija gali atsirasti tiek fiziškai, tiek ramybėje. Reti bradikardija ir pulso slėgio sumažėjimas yra reti.

Miokardito laboratorinė diagnostika

Klinikinėje kraujo analizėje gali pasireikšti šiek tiek leukocitozė, kurios pokyčiai į kairę ir ESR padidėjimas. Šios reakcijos diagnostinė vertė gali sumažėti esant staziniam širdies nepakankamumui ir hepatitui. Eozinofilų kiekio padidėjimas yra būdingas parazitinėms ligoms ir gali padidėti atsigavus nuo miokardito.

A sergančių pacientų skaičius padidėjęs miokardo fermentų (KFK-MB frakcijos kreatinfosfokinazės (KFK MB), laktatdegidrogenala-1 (LDH-1)). Kuris atspindi citolizės sunkumą. Specialus ir jautrus miocito pažeidimo žymuo yra širdies troponinas-I (cTnI). Gali padidinti fibrinogeno, C-reaktyviojo baltymo, seromucoid, A2 ir y-globulinų, kuri nėra laikoma konkreti įrodymų miokarditas lygį, bet gali nurodyti uždegimas dėmesio buvimą organizme.

Labai svarbu tirti antikūnų titrą kardiotropiniams virusams, kurio keturis kartus padidėja diagnostinė reikšmė.

Elektrokardiogramos arba kasdieninė EKG stebėjimas pagal Holterį dėl miokardito

Miokarditas gali sukelti šiuos EKG pokyčius (vieną ar daugiau):

• iš širdies aritmijos, pvz sinusinė tachikardija arba bradikardija, prieširdžių virpėjimas, paroksimalines supraventrikulinių ar skilvelių tachikardija, negimdinio beats įvairovė. Nadzheludochkovaya tachikardija ypač pasireiškia sergant sunkiu širdies nepakankamumu arba perikarditu;
• sutrikimai laidumo elektros impulsus per laidžios sistemos širdį, kuri gali pasireikšti atrioventrikulinė blokas I-III laipsnio blokada kairę arba, retai, tiesa Hiso pluošto kojytės blokada. Tarp laidumo sutrikimo laipsnio ir miokardito srauto sunkumo yra aiški koreliacija. Dažnai būna visiškai atrioventrikulinė blokada, dažnai randama po pirmojo sąmonės praradimo epizodo. Gali prireikti įdiegti laikiną širdies stimuliatorių;
• Pakeitimų, terminalo dalis skilvelių kompleksas su ST segmento depresija, ir mažo amplitudės vaizdo, išlyginamas bangos ar neigiama yra paprastai nustatomas precordial išvadais, bet taip pat galima standarte;
• pseudoinfarkto pokyčiai, įskaitant neigiamą koronarą T, ST segmento pakilimą ir patologinio danties susidarymą, kuris atspindi širdies raumens pralaužimą ir jo elektrinio aktyvumo sumažėjimą.

EKG pokyčiai gali būti trumpalaikiai ir nuolatiniai. EKG patologinių pokyčių nebuvimas neatmeta miokardito diagnozės.

[39], [40], [41], [42], [43], [44], [45]

Echokardiografija su miokarditu

Atliekant echokardiogramą pacientams, sergantiems mažai simptomų ar asimptominių miokarditų, gali pasikeisti ar nedidelis CSR padidėjimas, o kairiojo skilvelio BVD gali būti nustatytas. Sunkiais miokardito atvejais, kartu su miokardo susitraukimo mažėjimu, sumažėja PV ir širdies indeksas. Yra kairiojo skilvelio ertmės išsiplėtimas, vietinis sutrikusio dilimo sutrikimas atskirose hipokinezės srityse (kartais - globalinė hipokinezija) arba akinesia. Esant ūmiai, dažniausiai padidėja širdies sienelių storis, sukeltas intersticinės edemos. Galimi mitralinių ir trikusio vožtuvų nepakankamumas. Su myoperikarditu pastebimas perikardo lakštų atskyrimas ir nedidelis skysčių kiekis. 15% atvejų nustatyta, kad parietaliniai trombai yra diagnozuoti.

[46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53]

Miokardito rentgeno diagnozė

Šiuo metu didžiąją dalį pacientų pokyčių apie rentgeno spinduliams krūtinės nėra, ir kita dalis pacientų nustatomas įvairaus išreikštus kardiomegalijos (padidinti cardiothoracic indeksą iki 50% ar daugiau) ir nuoroda venų perkrovos ant mažos ratą apyvartą: padidėjęs plaučių modelis, išsiplėtimas plaučių šaknų, efuzijos buvimas pleuros sinusuose. Su eksudatyvinio perikardito vystymu širdis įgauna sferinę formą.

Scintigrafija

Scintigrafija infarktas [ ⁶⁷ Ga] - jautri diagnozavimo būdas, aktyviai uždegiminį procesą tam, kad nustatyti miokardo žalos kardiomiocitų, pacientams su neaiškios kilmės klinikinio vaizdo širdies nepakankamumo gali būti taikomas scintigrafiją su monokloninių antikūnų prieš miozino pažymėtų ¹¹¹ Be.

Biopsinis miokardas

Remiantis šiuolaikinėmis idėjomis, galutinis diagnozė gali būti nustatoma tik po endomiokardo biopsijos, kuri šiuo metu laikoma diagnozės "auksiniu standartu". Indikacijos endomiokardo biopsijai:

• sunkių ar pavojingų ritmo sutrikimų, ypač progresuojančiosios skilvelinės tachikardijos ar pilnos blokados, vystymasis;
• pastebimas EF sumažėjimas ir kongestinio širdies nepakankamumo klinikinių požymių buvimas, nepaisant tinkamo gydymo;
• atskirties kitų miokardo pakitimų, reikalaujančių specifinis gydymas (gigantinių ląstelių miokarditas, sisteminė raudonoji vilkligė ir kitų reumatinės ligos; naujai diagnozuota kardiomiopatija yra įtariamas amiloidoze, sarkoidozė, hemochromatosis).

Nepaisant to, kad paprastai, kai endomiokardinės biopsija atranka atliekama nuo 4 iki 6 mėginių, su atsargūs Atidarius analizės įrodė atvejais miokarditas buvo nustatyta, kad tinkamai diagnozuoti miokarditas daugiau nei 80% atvejų būtina daugiau kaip 17 mėginių (biopsijos). Klinikinėje praktikoje tai nerealu, todėl yra akivaizdu, kad trūksta endomyokardo biopsijos jautrumo. Kitas svarbus histopatologinės diagnozės apribojimas yra mikroskopinės miokardito vaizdinės nenuoseklumas.

Reikėtų prisiminti, kad histologinis tyrimas gali patvirtinti miokardito diagnozę, tačiau niekada neleidžia jo pašalinti.

Labai perspektyviu diagnozavimo metodu gali būti genetinės virusinės medžiagos išskyrimas iš miokardo naudojant rekombinantinę DNR technologiją, naudojant PGR ir in situ hibridizaciją.

Miokardito klinikiniai diagnostiniai kriterijai

1973 m. Niujorko širdies asociacija (NUNA) sukūrė nereumatinio miokardito diagnostinius kriterijus. Pagal laipsnį, diagnostinę reikšmę, miokardito kriterijai buvo suskirstyti į dvi grupes: "didelis" ir "mažas".

Miokardo klinikiniai diagnostiniai kriterijai yra šie:

• Turintys ankstesnę infekcija, patvirtinta klinikinių ir laboratorinių tyrimų (tiesiogiai patogeno išskyrimo, padidėjo eritrocitų nusėdimo dažnis, padidėjęs kraujo leukocitų fibrinogenemia apie C-reaktyvaus baltymo ir kitų funkcijų uždegiminio sindromo išvaizdą) ar kitų pagrindinė liga (alerginių reakcijų, toksinio poveikio, ir tt).

Plius miokardo pažeidimo požymių.

"Dideli" kriterijai:

• padidėjęs cardiospecific fermentų ir izofermentų aktyvumas paciento kraujo serume (CK, MB-CK, LDH, LDG-1) ir troponinų kiekis;
• elektrokardiogramos patologiniai pokyčiai (širdies ritmo ir laidumo sutrikimai);
• kardiomegalija, nustatyta pagal rentgenologinius duomenis;
• širdies nepakankamumas arba kardiogeninis šokas;
• Morgagni-Adams-Stokso sindromas.

"Maži" kriterijai:

• proto-diastolinis ritmo ritmas;
• susilpnėja aš tonas;
• tachikardija.

Norėdami diagnozuoti silpną miokardito formą, pakanka sujungti perduodamos infekcijos požymius (ar kitą poveikį organizmui) ir pirmuosius du "dideles" kriterijus arba vieną iš jų su dviem "mažais". Jei pacientas, be pirmųjų dviejų "didžiųjų" kriterijų, turi bent vieną iš šių "didelių" kriterijų, tai leidžia nustatyti vidutinio sunkumo miokardito formą.

Dallas morfologiniai miokardito kriterijai (JAV, 1986 m.)

Miokardito diagnozė	Histologiniai požymiai
Patikimas	Miokardo uždegiminė infiltracija su gretimų kardiomiuko nekroze ir / arba degeneracija, kuri nėra būdinga MBS pokyčiams
Abejotinas (tikimasi)	Uždegiminiai infiltratai yra gana reti, o leukocitų yra infiltravusios kardiomiukai. Nėra kardiomiuko nekrozės sričių. Miokardito negalima diagnozuoti dėl uždegimo nebuvimo
Nepatikrinta	Normalus histologinis miokardo vaizdas arba patologiniai pokyčiai neuždegiminiame audinyje

1981 m. Buvo pasiūlyti Rusijos miokardito J. V. Novikovo klinikinės diagnozės kriterijai.

• Prieš infekcija įrodyta klinikinių ir laboratorinių duomenų (įskaitant atrankos agentas, neutralizacijos reakcijos rezultatai, DGC, HI, padidėjo eritrocitų nusėdimo greitis, padidėjo CRB) arba kitų pagrindinių ligų (narkotikų alergijos ir tt).

Plius miokardo pažeidimo požymiai.

"Didelis":

• EKG patologiniai pokyčiai (ritmo sutrikimai, laidumas, ST-T ir kt.);
• padidinti fermentų aktyvumo ir izofermentų sarkoplazminis serumo [KFK kiekis, KFK koncentracijos-MB, ir LDH 1 santykis ir 2 izofermentų LDH (LDG1 / LDG2)];
• kardiomegalija pagal rentgenologinius duomenis;
• stazinis širdies nepakankamumas arba kardiogeninis šokas;

"Mažas":

• tachikardija;
• susilpnėja aš tonas;
• galopo ritmas

"Miokardito" diagnozė galioja, kai derinant ankstesnę infekciją su vienu "dideliu" ir du "mažais" požymiais.

[54], [55], [56], [57], [58], [59], [60]

Miokardito diagnozės struktūra

Miokardito eiga	Uždegiminio proceso paplitimas	Etiologinis veiksnys	Sunkumo laipsnis
Ūmus poakytas. Chroniškas	Židinio nuotolis	Virusinė bakterinė grybelinė parazitinė alerginė toksinė nenustatyta	Lengva forma Vidutinė forma Rimta forma

Po to nurodomos komplikacijos (jei yra), kraujotakos nepakankamumo stadija pagal ND. Stražesko ir V.Kh. Vasilenko ir funkcinė klasė (FK) pagal Niujorko klasifikaciją (NYHA),

Pavyzdžiai.

• Ūminis židininis gripo uždegiminis miokarditas, silpna forma. Nadzheludochkovaya ekstrasistolė, NK0. I FC.
• Ūminis difuzinis miokarditas, nepatikslinta etiologija. Skilvelinės ekstrasistolės. Skilvelinės tachikardijos paroksizmas nuo _____ NK IIA etapo, III FC.

Diferencialinė diagnostika

Dėl "miokardito" diagnozę gamybos būtina pašalinti ligą, prasidėjęs su antrinio miokardo pažeidimą ir širdies liga nežinomos pirminės etnologijos, nesusijusi su ligomis kitų organų ir sistemų (kardiomiopatija). Neuroreuminio miokardito, endokrininės, metabolinės ir bendrosios sistemos ligų diferencialinė diagnozė neturėtų būti laikoma širdies raumens pažeidimo priežastimi.

Praktinė reikšmė yra miokardito diferencinė diagnozė:

• miokardo infarktas;
• dilatuota kardiomiopatija
• reumatiniai ir ne reumatiniai širdies vožtuvo pažeidimai;
• širdies žala su ilgalaikiu arterine hipertenzija;
• lėtinis eksudacinis ir konstruktyvus perikarditas.

Mažiems vaikams reikia nepamiršti, kad įgimtų nervų ir raumenų ligų galimybė endokardialnoo fibroelastosis, glikogeno kaupimosi liga, įgimtų anomalijų vainikinių arterijų širdies, Kawasaki liga.

Atsižvelgiant į tai, kad medicininėje praktikoje dažniausiai diferencinė miokardito diagnozė yra atliekama su dviem pirmosiomis ligomis, mes išsamiau aptarsime juos.

Diferencialinė miokardito ir ūminio koronarinio sindromo diagnozė

Panašumas:

• ilgalaikis stiprus skausmas krūtinėje;
• Rs-T segmento poslinkis ir T bangos pokyčiai, taip pat kiti infarkto tipo pokyčiai (nenormalus Q arba QS kompleksas);
• padidėjęs cardiospecific fermentų aktyvumas ir troponino kiekis.

Skirtumai:

• Pasireiškiančių PSŠ rizikos veiksniais (rūkymas, dislipidemija, arterinė hipertenzija, angliavandenių apykaitos sutrikimas, hiperhomocisteinemija ir kt.);
• nitroglicerino poveikis skausmui malšinti;
• tipiškas ūminiam EKG dinamikos miokardo infarktui;
• esant dideliam židininiam kairiojo skilvelio miokardo sutrikimo regioniniam sutrikimui ūminiu miokardo infarktu, nustatytas naudojant echokardiografiją

[61], [62], [63], [64], [65], [66]

Diferencialinė miokardito ir dilatacinės kardiomiopatijos diagnozė

Panašumas:

• širdies nepakankamumo klinikiniai požymiai (dusulys, sausas kosulys, ortopenas, edema ir tt);
• EchoCG pateiktas širdies kamerų išsiplėtimas ir hemodinamikos parametrų sumažėjimas (širdies indekso sumažėjimas, FV, BWW ir KDD padidėjimas ir kt.);
• RS-T segmento keitimas;
• širdies ritmo sutrikimas (su sunkiomis miokardito formomis).

Skirtumai:

• pacientai, sergantieji miokarditu, per pastaruosius 2-3 savaites paprastai nurodo perduotą infekcinę ligą;
• daugumoje miokardito atvejų stazinio širdies nepakankamumo požymiai yra daug mažiau ryškūs nei DCM, nei troboembolinis sindromas;
• pacientams, sergantiems miokarditu, laboratoriniai uždegiminio sindromo požymiai, padidėjęs cardiospecific fermentų kiekis, kuris nėra būdingas DCMP;
• dauguma pacientų su miokardito, galų gale nėra patvari defektai infarktas, galbūt spontaniškas atgaminimu, skilvelio disfunkcijos laipsnis gali būti stabilizuota tik su gigantinių ląstelių miokardito (retas forma miokardito, susijusio su autoimuninių ligų, Krono ligos, myasthenia gravis), miokardito AIDS žaibiško, lėtinis žinoma, su pavertimas DCM ligos pasižymi pastoviu progresavimo, per ugniai atsparios kongestinio širdies nepakankamumo.

Daugeliu atvejų sunkus (difuzinis) miokarditas ir DCMD diferencine diagnozė gali prireikti endomiokardinės biopsijos.

[67], [68], [69], [70], [71], [72], [73]

Gydymas miokarditas

Pagrindiniai pacientų, sergančių miokarditu, gydymo tikslai, kurių pasiekimas turėtų būti nukreiptas:

• užkirsti kelią negrįžtamojo dilatacijos ir širdies kamerų formavimui;
• lėtinio širdies nepakankamumo prevencija;
• gyvybei pavojingų pacientų būklių (sunkių ritmo ir laidumo sutrikimų) prevencija.

Visi pacientai, turintys įtariamo miokardo, yra hospitalizuoti. Ji yra privaloma skubiai reikia hospitalizuoti pacientai, kurie rasti naudojantis EKG pokyčių, būdingų miokarditas ar panašus miokardo infarktas, kuris yra padidėjęs kraujyje širdies žymenų ir / arba plėtoti širdies nepakankamumo požymių.

Miokardito gydymas be narkotikų

Reikšmingas ne vaistus, miokarditas - lova poilsio, kurių laikymąsi sumažina komplikacijų ir trukmė atkūrimo laikotarpį ir deguonies terapijos tikimybę. Lovos poilsio trukmę lemia miokardito sunkumas. Lengva miokardito forma yra 3-4 savaites prieš normalizuojant arba stabilizuojant EKG ramybėje. Vidutinė forma - 2 savaites skiria griežtą lovų poilsį, jos plėtra per artimiausias 4 savaites. Tais atvejais, kai pacientas suserga sunkia forma miokarditas, rodo griežtą lovos pailsėti ICU kompensuoti nepakankamumo kraujotakos, po pratęsimo 4 savaites. Gydymas sunkių formų miokarditas ūminiu laikotarpiu į intensyviosios terapijos skyrių dėl plėtros galimybės pacientams, sergantiems ūminiu širdies nepakankamumu, kardiogeninis šokas, grasinančių aritmijos ar staigios mirties.

Asmeniui, kuriam pasireiškė miokarditas, fizinio krūvio apribojimas yra nurodomas tol, kol EKG bus visiškai grąžinta į pradinius parametrus.

Priklausomai nuo širdies nepakankamumo klinikinio širdies nepakankamumo, ligoniai skiriami valgio, kuriame yra valgomosios druskos ir skysčio, apribojimas, visiems pacientams rekomenduojama mesti rūkyti ir alkoholį.

Medicininis gydymas miokarditu

Narkotikų gydymas miokarditas turėtų būti nukreiptas į pašalinimo iš etiologinėms veiksnių, poveikis pagrindinės ligos, korekcija hemodinamikos sutrikimų ir imuninės būklės, prevencijos ir gydymo širdies aritmijos ir laidumo, bet ir tromboembolinių komplikacijų.

Etiologinis miokardito gydymas

Dėl to, kad daugeliu atvejų pagrindinis etiologiniu veiksnys ne nuo reumato miokardito plėtros - virusinės infekcijos, yra ūminės etape virusinė miokarditas naudojimo antivirusiniai vaistai (polikloninių imunoglobulinų, interferono-alfa, ribavirino ir tt) prielaida, Tačiau šis būdas dar reikia toliau nagrinėti .

Kai miokarditas vystosi dėl bakterinių infekcijų, pacientams parodyti antibakteriniai vaistai (antibiotikai). Antibiotikas skiriamas atsižvelgiant į pagrindinę ligą.

Antibakteriniai vaistai bakteriniam miokarditu gydyti

Etiologinis miokardito variantas	Antibiotikų grupės	Pavyzdžiai
Mikoplazma	Makrolidı	Eritromicinas 0,5 gramo per burną 4 kartus per dieną 7-10 dienų
	Tetraciklinai	Doksiciklino 0,1 g vidų 1-2 kartus per dieną
Bakterinis	Penicilinas	Benzilpenicilinas 1 mln. Vienetų kas 4 valandas į raumenis; Oksacilinas 0,5 gramo per burną 4 kartus per dieną, 10-14 dienų

Palankų miokardito rezultatą taip pat lengvina chroniškų infekcijų židinių sanacija.

NVNU į ne reumatine miokarditas gydymui nerekomenduojama, nes nėra įtikinamų įrodymų, jų teigiamą poveikį ligos baigties, NVNU lėtai remonto procesą nukentėjusiosios miokarde, todėl blogėja paciento būklę.

Gliukokortikoidai nerekomenduojami viruso miokardito gydymui ankstyvoje ligos stadijoje, nes tai sukelia viruso ir viremijos replikaciją, bet jie nurodomi šiais atvejais:

• sunkus miokarditas (su ryškiais imunologiniais sutrikimais);
• vidutinio sunkumo miokarditas, kai nėra gydymo poveikio;
• myoperikardito vystymas;
• gigantoceliulinis miokarditas;
• miokarditas, besivystantis žmonėms su imunodeficitu, reumatinėmis ligomis.

Apskritai, naudojimas prednizolono esant 15-30 mg / per dieną dozės (neaukštoje miokarditas) arba 60-80 mg / parą (sunkios formos) už 5 savaičių iki 2 mėnesių, su laipsniško mažėjimo dienraštyje vaisto dozės ir jos visiškai panaikinti .

Paskirties imunosupresantų (ciklosporino, azatioprino) šiuo metu nėra rekomenduojama miokarditas, išskyrus milžinišką ląstelių miokarditas ar kitos autoimuninės ligos (pvz, SRV).

Esant sunkioms miokardito formoms, kurioms būdingas didelis laboratorinis ir klinikinis aktyvumas, tikslinga skirti hepariną. Jų paskyrimo tikslas tokiais atvejais - iš tromboembolinių komplikacijų prevencija, taip pat immunodepreesivioe, priešuždegiminių (mažinant lizosominio fermentų aktyvumą) veikla. Heparinai yra įvedamas 000 TV 5000-10 4 kartus per dieną po oda 0 7-10 dienų dozės, tada dozė buvo palaipsniui mažinama 10-14 dienų pagal koaguliacijos kontrolės, o po to pacientui yra išversti į varfarino (TNS kontroliuojamas). Vartojant kartu su perikardo antikoaguliantų, jis gali būti kontraindikuotas. Ilgai vartojant yra sergantiems pacientams, varfarino perepesennymi sisteminį ar plaučių embolijos ar sienų trombo diagnozuota naudojant echokardiografija arba ventriculography.

Sergant širdies nepakankamumu pasireiškia:

• AKF inhibitoriai (enalaprilis 5-20 mg gerti du kartus per parą, kaptoprilis 12,5-50 mg 3 kartus per parą, 5-40 mg lizinoprilis vieną kartą per parą);
• beta blokatoriai (metoprololis 12,5 -25 mg / parą, bisoprololis 1,25-10 mg / parą vieną kartą, karvedilolis 3,25-25 mg 2 kartus per dieną);
• kilpų diuretikai (10-160 mm furosemidas 1-2 kartus per parą, 1-4 mg buletanido 1-5 kartus per parą 1-2 kartus per dieną) ir spironolaktonas (12,5-20 mg gerti vieną kartą per parą).

Kai fulminapgnom metu parodų kardiogeninis šokas, būtina agresyvų elgesį: į veną inotropinį agentai ir kraujagysles plečiantys preparatai per aortos balionas siurblys ar naudoti dirbtinio kairiojo skilvelio. Ankstyvas tokio aktyviojo poveikio atsiradimas, kai mechaniškai palaikoma kraujo apytaka, leidžia jums įgyti laiko prieš širdies transplantaciją, taip pat būti "tiltu į atsigavimą".

Antiaritminiai vaistai vartojami pacientams, sergantiems tachiaritmijomis ar skilvelių ritmo sutrikimais (reikia vengti vartoti vaistus, kurių stiprus neigiamas inotropinis poveikis yra).

Pacientai, kurių nuolatinės laidumo anomalijos, neatsižvelgiant į konservatyvų gydymą, gali būti implantuojami su kardioverteriu-defibriliatoriumi. Pacientai, kuriems yra kliniškai reikšmingų bradikardijų ar didelio laipsnio blokadų, yra implantuojami su laikinu širdies stimuliatoriumi.

[74], [75], [76], [77], [78]

Prevencija

Miokarditas gali vystytis kaip pasireiškimo ar komplikacija infekcinės .zabolevaniya pirmiausia virusinė, ne reumato miokarditas, kad prevencija yra sumažintas daugiausia prevencijos šių ligų. Tai atlikti profilaktinio skiepijimo ir vakcinavimo komandas ar gresiantis gyventojus nuo tų kardiotropnyh infekcinių medžiagų, kurioms jau yra vakcinos (tymų, raudonukės, gripas, paragripo, poliomielito, difterijos, ir tt). Tačiau, kadangi daugelyje virusinių infekcijų nėra seroprevention ar nepakankamai veiksmingas, svarbiausių priemonių, padedančių išvengti miokarditas plėtrą naudojami trumpą laiką po kančių kvėpavimo takų infekcija ribą profesinių fizinės veiklos ar sporto ir atsargūs elektrokardiograma egzaminą. Identifikuoti žmones su besimptome miokarditas ir laiku stebėti savo fizinį aktyvumą gali užkirsti kelią pereiti prie sunkesniu forma.

Visi asmenys, turintys šeimos istoriją, kuriam ankstyvoje mirties ar širdies nepakankamumo atvejų pasireiškė artimas giminaitis, turi medicininį patikrinimą ir elektrokardiografinį tyrimą bent kartą per metus. Be to, jie turi vengti perkrovos, susijusios su profesine ar profesine veikla.

[79], [80], [81], [82], [83], [84], [85], [86], [87], [88]

Prognozė

Kalbant į miokarditas prognozės tikrai yra "trijų trečdalių taisyklė: trečdalis pacientų atsigauti, trečdalis besivystančių stabilią kairiojo skilvelio disfunkcija, ir net trečdalis valstybės sparčiai blogėja (yra perėjimas DCM).

[89], [90], [91], [92]

Fonas

Terminas "miokarditas" pirmą kartą buvo pasiūlytas 1837 m.

S. Sobernheim, kuris aprašė miokardo uždegimo ir ūminių kraujagyslių sutrikimų ryšį su perduodama infekcija. "Miokardito" diagnozė ilgą laiką buvo kolektyvinė, ir ji buvo skirta visiems miokardo ligoms. 1965 m. TW Mattingly apibūdino miokarditą kaip idiopatinį uždegiminį širdies raumens pažeidimą, kuris nebuvo susijęs su širdies vožtuvų pažeidimu. G. Gablerio nuomone, širdies raumens (miokardito) uždegimas yra pagrindinė ligos forma, o degeneraciniai pokyčiai - vadinamosios miokardos - yra tik pirmoji miokardito stadija. Miokarditas dažnai buvo įtrauktas į kardiomiopatijų kategoriją ir, be kitų dalykų, buvo laikomas uždegiminėmis kardiomiopatijomis. Rusijos kardiologo G. F., Lang apdovanojimas buvo termino "miokardo distrofija" įvedimas ir šios patologijos išskyrimas iš miokardito grupės.

Vienas iš pirmųjų išsamių aprašymų miokardito (ūminis intersticinis uždegimas miokarde, todėl mirties per kelias dienas ar 2-3 savaites) priklauso Fiedler (CL Fiedler). Ji pirmą kartą buvo įvesta interfibrillyarnye kruglokletochpye infiltratai kaip pagrindinis bruožas ligos ir ji pasiūlė infekcinės pobūdį akivaizdoje sui infekcija bendrinis, yra lokalizuota tiesiai į širdies raumens ir sukelti uždegimą. " Tai Fiedler, nes prognozuojama, virusinės etiologijos "idiopatinės" miokarditas, kuris buvo nustatytas už miokarditas dauguma daugelyje vėlesnių tyrimų (Silber, Stacmmler, Smith, malinys, Kitaura ir kt.). Didelis indėlis ne reumatine miokarditas tyrimo ir kriterijus plėtros diagnozės, populiarus mūsų šalyje ir iki šios dienos, padarė profesoriaus Y. Novikovas. Pastaraisiais dešimtmečiais, naujos klinikinių laboratorinių ir instrumentinių metodai turi gerokai daugiau konkrečią koncepciją "miokarditas" ir suteikti jam išsamią morfologinius, imunologinį ir histocheminiu apibūdinimą.

[93], [94], [95], [96], [97], [98], [99], [100], [101]