Mekonijaus aspiracijos sindromo gydymas ir prevencija

Intrapartuminė amniono infuzija, kai skystyje yra mekonijaus

Ši procedūra labiausiai indikuotina, kai vaisiaus vandenyse gausiai gausu mekonijaus nusidažymo. Hofmeyr atliko keturių pastarųjų metų atsitiktinių imčių tyrimų rezultatus, apdorodama juos metaanalizės būdu. Nustatyta, kad dėl vaisiaus būklės (vaisiaus distreso) cezario pjūvių dažnis sumažėjo, pastebėtas reikšmingas naujagimių, kuriems mekonijus buvo kvėpavimo takuose, o ne žemiau balso stygų, skaičiaus sumažėjimas, o mekonijaus aspiracijos sindromas buvo žymiai retesnis. Nei amniono infuzijos grupėje, nei kontrolinėje grupėje perinatalinių mirčių nepastebėta.

Amnioinfuzijos komplikacijos yra gimdos hipertonusas ir, galbūt, naujagimio kvėpavimo nepakankamumas.

Kaip žinoma, kvėpavimo sutrikimas gali išsivystyti iškart po gimimo. Tačiau dažniausiai jo simptomai pasireiškia po 12–24 valandų: cianozė, tachipnėja, švokštimas, tarpšonkaulinių tarpų išsiplėtimas ar atsitraukimas arba krūtinės ląstos pertempimas. Auskultuojant galimas šiurkštus švokštimas, lengvas krepitacija ir ilgas iškvėpimas. Rentgeno tyrimu matomos didelės, netaisyklingos formos patamsėjusios sritys, kaitaliojančios padidėjusio skaidrumo sritys. Dažnai plaučiai atrodo emfizeminiai, diafragma suplokštėjusi, plaučių pagrindai labai skaidrūs, o krūtinės ląstos priekinė ir galinė dalis padidėjusi. Puse atvejų pleuroje ir tarpskiltelėse aptinkama skysčio ir oro. Pneumotoraksas paprastai išsivysto per pirmąsias 24 valandas, dažnai savaime naujagimiams, negavusiems dirbtinės plaučių ventiliacijos. Gausiai aspiracijai būdingas radiologinis „sniego audros“ ir kardiomegalijos simptomas. Pažymėtina, kad mekonijaus aspiracijai nėra jokių radiologinių patognomoninių simptomų, todėl kartais sunku ją atskirti nuo pneumonijos ir plaučių kraujavimo. Radiologinis vaizdas paprastai normalizuojasi po 2 savaičių, tačiau padidėjusi plaučių pneumatizacija ir pneumatocelės susidarymas gali būti stebimas kelis mėnesius.

Metabolinė acidozė per pirmąsias valandas po gimimo rodo, kad naujagimis jau buvo uždusęs. Iš pradžių minutinė plaučių ventiliacija yra normali arba net šiek tiek padidėjusi, tačiau sunkesniais atvejais, išsivystius hiperkapnijai, reikia dirbtinės plaučių ventiliacijos. Hipoksemijos sunkumas labai priklauso nuo plaučių pažeidimo laipsnio, taip pat nuo persistuojančios plaučių hipertenzijos. Nors lengvus atvejus galima gydyti deguonies terapija kelias valandas ar dienas, sunkiais atvejais gali išsivystyti kvėpavimo sutrikimas arba prireikti ilgalaikės (dienos, savaitės) dirbtinės plaučių ventiliacijos. Kvėpavimo takų komplikacijos, tokios kaip oro nutekėjimas, antrinė infekcija ir bronchopulmoninė displazija, pailgina sveikimą. Kombinuotos komplikacijos, įskaitant hipoksinę-išeminę encefalopatiją, inkstų nepakankamumą, koagulopatiją ir nekrozinį enterokolitą, atsiranda dėl perinatalinės asfiksijos, o ne dėl mekonijaus aspiracijos.

Mekonijaus aspiracijos sindromo gydymas gimdymo palatoje

• burnos ryklės turinio išsiurbimas iškart po galvos gimimo, kol kūdikis pirmą kartą įkvepia;
• papildomas vaiko šildymas;
• mekonio pašalinimas iš burnos, gerklės, nosies takų ir skrandžio po vaiko gimimo;
• trachėjos intubacija, po kurios atliekama tracheobronchinio medžio sanitarija;
• Rankinis ventiliavimas naudojant „Ambu“ maišelį per kaukę arba intubacijos vamzdelį.

Toliau nustatomas deguonies terapijos metodas: per kaukę, deguonies palapinę lengvam aspiracijai; dirbtinė plaučių ventiliacija masiniam aspiracijai, pašalinus mekonijų iš trachėjos, į trachėją įleidžiant 1-2 ml sterilaus izotoninio natrio chlorido tirpalo. Sanitarinė priežiūra per pirmąsias 2 gyvenimo valandas kartojama kas 30 minučių, naudojant posturalinį drenažą ir nugaros masažą.

Mekonio aspiracijos prevencija

Siekiant pagerinti naujagimių aspiracijos sindromo prevencijos galimybes, buvo sukurtas ir ištirtas naujas amniono skysčio intraamnioninės perfuzijos gimdymo metu metodas su jo mikrofiltracija.

Reikėtų pabrėžti, kad šiuolaikinėje literatūroje daug dėmesio skiriama mekonio koncentracijos amniono skystyje nustatymui, kuris skirstomas į neseniai ištekėjusį mekonijų („šviežią“), kurio koncentracijos padidėjimas reikalauja greito pateikimo, ir „seną“. Taigi, mokslininkai sukūrė spektrofotometrinį mekonio koncentracijos vandenyse nustatymo metodą, taikydami bilirubino nustatymo principą sergant vaisiaus ir naujagimio hemolizine liga. Mekonijus nustatomas 410 nm (405–415 nm) spektre, o jo kiekis gali svyruoti pasikliautinaisiais intervalais nuo 370 iki 525 nm. Weitzner ir kt. taip pat sukūrė objektyvų mekonio kiekio vandenyse nustatymo metodą, nes mekonio kiekis paprastai nustatomas subjektyviai, vizualiai ir skirstomas į du tipus: nedidelį ir didelį mekonio priemaišų kiekį vandenyse. Autoriai sukūrė paprastą, greitą ir nebrangų mekonio vandenyse („Meconium crit“) ir jo koncentracijos vandenyse nustatymo metodą. Metodas buvo toks: buvo paimta 15 g šviežio naujagimio mekonio (ne senesnio kaip 3 valandų senumo), įdėta į skaidrų amniono skystį ir stebėta 15 minučių. Tada 15 g mekonio buvo praskiesta 100 ml amniono skysčio ir dar kartą praskiesta 10 g, 7,5 g, 5 g, 3 g ir 1,5 g koncentracija 100 ml amniono skysčio. Tada 1 ml kiekvieno mėginio buvo papildomai praskiesta švariu vandeniu: 0,5 ml, 1 ml, 2 ml, 4 ml ir 9 ml. 10 ml mekonio ir vandens mišinio buvo įdėta į standartinį hematokrito nustatymo mėgintuvėlį, centrifuguota, o tada, nustatant hematokritą, buvo nustatytas mekonio kiekis. Šie metodai yra svarbūs, nes aspiracijos sindromo (apie 2 %) išsivystymas gali lemti naujagimių mirtingumą daugiau nei 40 % naujagimių. Esant vadinamajam „tirštam“ mekoniui, padidėja komplikacijų dažnis naujagimiams. Todėl nemažai autorių atlieka amnioinfuziją esant „tirštam“ mekonijui. Priešingai nei Molcho ir kt. metodas, kuriam reikalingas labai stiprus mekonijaus skiedimas žemiau kliniškai reikšmingos ribos (1 g / 100 ml buvo maksimali koncentracija), Weitzner ir kt. metodas paprastai naudoja tokias mekonijaus koncentracijas, kurios stebimos klinikinėje praktikoje, ir jam tereikia centrifugos buvimo gimdymo palatoje. Branduolinis magnetinis rezonansas taip pat naudojamas mekonijui vaisiaus vandenyse nustatyti. Dviejuose nepriklausomuose tyrimuose gydytojai nustatė „tiršto“ mekonijaus buvimą vaisiaus vandenyse, naudodami echografiją. Ohi, Kobayashi, Sugimura, Tegao sukūrė naują mekonijaus nustatymo vaisiaus vandenyse metodą, naudodami monokloninius antikūnus, nustatant mekonijaus komponentą – mucino tipo glikoproteiną. Horiuchi ir kt. taip pat išskyrė ir nustatė cinko koproporfiriną kaip pagrindinį fluorescencinį mekonijaus komponentą.

Davey, Becker ir Davis darbe aprašomi nauji duomenys apie mekonijaus aspiracijos sindromą: fiziologinius ir uždegiminius pokyčius naujagimių paršelių modelyje. Parodyta, kad mekonijaus aspiracijos sindromas sukelia staigų dujų apykaitos ir dinaminio plaučių plastiškumo sumažėjimą, kuris po 48 valandų grįžta į pradinį lygį. Mekonijus taip pat reikšmingai slopina endogeninės paviršinio aktyvumo medžiagos funkciją. Visi plaučių pažeidimo požymiai buvo žymiai ryškesni gyvūnų grupėje, kurioje vandenyje buvo mekonijaus. Pasak Kariniemi ir Harrela, pastarasis labiau susijęs su placentos nepakankamumu, palyginti su bambos kraujotakos nepakankamumu. Remiantis šiais duomenimis, amniono infuzija turėtų būti atliekama kuo anksčiau gimdymo metu, nes ji vienu metu pagerina vaisiaus būklę ir apsaugo nuo vaisiaus streso.

Reikėtų pabrėžti, kad, pasak Parsonso, mekonijaus aspiracijos sindromas išlieka pastovus 6,8–7 % ribose. Kiti autoriai nustato apie 2 % dažnį, nepaisant aktyvaus mekonijaus išsiurbimo iš viršutinių kvėpavimo takų. Tuo pačiu metu Carsono ir kt. darbuose, kur gleivių išsiurbimas nebuvo atliktas, aspiracijos sindromo dažnis išliko mažas. Todėl Goodlinas mano, kad veiksmingesnis mekonijaus aspiracijos sindromo gydymo metodas yra sukelti vaisiui apnėją vaistais, ypač vaisiams, kurių motorinis aktyvumas padidėjęs, esant mekonijui vandenyje. Šio metodo tinkamumą patvirtina ankstyvieji Goodlino darbai, kuriuose nustatyta, kad aspiracijos sindromas nepasireiškia naujagimiams, kurių motinos vartojo raminamuosius ir narkotinius vaistus. Tačiau šis klausimas reikalauja tolesnių tyrimų, nes mekonijaus aspiracijos sindromo dažnis išlieka didelis iki šiol – iki 7 %.

Gydytojai sukūrė tokį intraamnioninio skysčio perfuzijos su mikrofiltracija metodą. Amniono ertmė kateterizuojama dvigubo liumeno kateteriu, po kurio pradedama perfuzija kūdikio vaisiaus vandenimis per išorinę sistemą su 4 μm skylučių skersmens mikrofiltrais 10–50 ml/min. greičiu, kol kūdikis gimsta. Prie vaisiaus kūno dalies uždedama sandarinimo manžetė, leidžianti ilgai perfuzuoti be reikšmingo vaisiaus vandenų praradimo.

29 atvejais, kai pirmajame gimdymo etape vaisiaus vandenyse buvo aptikta daug mekonio priemaišų, visiškas jo išvalymas įvyko praėjus 60–80 minučių po perfuzijos pradžios, nesant pakartotinio mekonio patekimo. Pakartotinis mekonio patekimas nustatytas 14 gimdančių moterų (49 %). Šiais atvejais perfuzijos sistema taip pat visiškai išvalyta per 60–80 minučių. Lygiagrečiai su vandens mikrofiltracija, atsižvelgiant į tai, kad mekonio buvimas gali būti galimos vaisiaus asfiksijos požymis, periodiškai buvo stebima vaisiaus būklė naudojant Zalingo testą. Iš tiesų, 24 gimdančioms moterims nustatyti vaisiaus hipoksijos požymiai, remiantis vaisiaus kraujo pH, pO2 _ir pCO2 _. Šiais atvejais vienas iš vaisiaus hipoksijos gydymo metodų buvo antihipoksantai, antioksidantai ir kiti vaistai. Perfuzija buvo tęsiama tais atvejais, kai antihipoksinis gydymas buvo pakankamai veiksmingas. 22 gimdančioms moterims (76 %), kurių vaisiaus būklė gimdymo metu buvo patenkinama, nuo mekonijaus aptikimo iki vaiko gimimo buvo taikomas intraamnioninis perfuzijos metodas, o vidutinė perfuzijos trukmė buvo 167 minutės.

Naujagimių būklė pagal Apgar skalę 18 atvejų (82 %) atitiko 8–10 balų, 4 stebėjimuose (18 %) – 6–7 balus. Perinatalinio mirtingumo atvejų nebuvo. Per kitas 10 dienų išsamiai ištyrus vaikus, kvėpavimo distreso sindromo ar išorinio kvėpavimo sutrikimų nenustatyta.

Atsižvelgiant į didelį kvėpavimo takų sutrikimų dažnį naujagimiams, kai amniono skystyje yra mekonio, amniono skysčio intraamnioninės perfuzijos metodas su jo mikrofiltracija gali tapti veiksmingu prevenciniu metodu, kai pirmuoju gimdymo laikotarpiu nustatomas mekonio priemaišos vandenyse ir pakankamai gydomos vaisiaus hipoksinės būklės, kurios dažnai pasitaiko šiais atvejais.