Lyties ir šlapimo takų fistulė

Urogenitalinės fistulės sukelia daugelio organų disfunkciją, ilgalaikį ir nuolatinį darbingumo praradimą, sukelia pacientams sunkias psichines ir fizines kančias.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Priežastys urogenitalinės fistulės

Remiantis etiologiniais veiksniais, išskiriamos trys urogenitalinių fistulių grupės:

• trauminis, atsiradęs dėl akušerinių ir ginekologinių operacijų, savaiminio gimdymo, smurtinės traumos;
• uždegiminis, atsirandantis dėl savaiminio dubens absceso perforacijos į tuščiavidurį organą;
• onkologinis, atsirandantis dėl naviko irimo arba veikiant spindulinei terapijai.

Europoje urogenitalinės fistulės dažniausiai atsiranda dėl ginekologinių operacijų komplikacijų. „Afrikinės“ urogenitalinės fistulės, atsirandančios dėl įvairių akušerinių traumų, yra rimta socialinė problema ne tik besivystančiose šalyse, bet ir visame pasaulyje.

Akušerinės urogenitalinės fistulės dažniausiai siejamos su nekvalifikuotu gimdymo procesu. Jas sukelia užsitęsęs gimdymas, siauras dubuo ir silpnas gimdymo aktyvumas. Tokiais atvejais šlapimo pūslė ilgą laiką būna užspausta tarp dubens kaulų ir vaisiaus galvos, dėl to sutrinka šlapimo ir lytinių takų trofika. Urogenitalinės fistulės dažnai atsiranda po cezario pjūvio.

Staiga sumažėjus akušerinių fistulių dažniui, pastaruoju metu padaugėjo pacienčių, kurioms po ginekologinių operacijų atsirado fistulių. Lee ir kt. (1988) aprašė 303 moteris, kurioms buvo diagnozuotos urogenitalinės fistulės ir kurios per penkiolikos metų laikotarpį buvo operuotos Mayo klinikoje. 82 % atvejų fistulių susidarymo priežastis buvo ginekologinė chirurgija, 8 % – akušerinės intervencijos, 6 % – spindulinė terapija, o 4 % – trauma.

Ginekologinių fistulių aptikimo dažnio padidėjimas susijęs su chirurginio aktyvumo augimu, vėžiu sergančių pacientų chirurginio gydymo indikacijų išplėtimu, vėlyvu Urogenitalinio trakto pažeidimų diagnozavimu ir ne visada tinkama priežiūra. Jungtinėse Amerikos Valstijose Urogenitalinės fistulės sudaro apie 0,3% visų ginekologinių procedūrų komplikacijų (70–80% visų aptiktų Urogenitalinių fistulių). 20–30% atvejų Urogenitalinės fistulės atsiranda dėl urologinių, kolorektalinių ir kraujagyslių procedūrų.

Ginekologinėje praktikoje urogenitalinės fistulės dažniausiai susidaro po histerektomijos, atliktos dėl gimdos kaklelio vėžio. JAV ir kitose išsivysčiusiose šalyse urogenitalinės fistulės dažniau susidaro po pilvo histerektomijos. Pasak Lee ir kt. (1988), 65 % iš 303 pacienčių urogenitalinės fistulės susidarė dėl histerektomijos, atliktos dėl gerybinių navikų. P. Harkki-Siren ir kt. (1998), išanalizavę Suomijos nacionalinę duomenų bazę, pranešė, kad vezikovaginalinės urogenitalinės fistulės komplikuoja histerektomiją 0,08 % atvejų. Pasak S. Mulvey ir kt., vezikovaginalinių fistulių išsivystymo rizika yra 0,16 % po pilvo histerektomijos, 0,17 % po makšties histerektomijos ir 1,2 % po radikalios histerektomijos.

Šlapimtakių-makšties urogenitalinės fistulės beveik visada laikomos trauminėmis, o šlaptakio pažeidimas dažniausiai įvyksta operacijos metu. Pasak V. I. Krasnopolskio ir S. N. Bujanovos (2001), jos sudaro 2–5,7 % visų urogenitalinių fistulių. Šlapimtakių-makšties urogenitalinės fistulės dažniausiai atsiranda dėl pilvo histerektomijos, pašalinant priedus. Šlapimtakių dubens dalis dažniausiai pažeidžiama infundibulopvelviinio raiščio srityje, perrišant kiaušidžių kraujagysles. Kita dažna šlaptakio pažeidimo vieta yra kardininiai raiščiai, kur šlaptakis praeina po gimdos kraujagyslėmis. Jis taip pat gali būti pažeidžiamas makšties viršūnės sankirtoje, šlapimo pūslės apačioje.

Šlaplės ir makšties fistulės stebimos rečiau nei pūslės ir makšties fistulės (santykiu 1:8,5); jos sudaro 10–15 % visų urogenitalinių fistulių. Dažniausiai jos atsiranda po chirurginių intervencijų dėl šlaplės divertikulių, priekinio makšties prolapso (cistocelės) ir po operacijų dėl streso sukelto šlapimo nelaikymo.

Rečiau jas sukelia trauma, sunkus savaiminis gimdymas, cezario pjūvis ir spindulinė terapija. Prognozės požiūriu uretrovaginalinės urogenitalinės fistulės yra sunkesnės, nes patologiniame procese dažnai dalyvauja ne tik šlaplė, bet ir sfinkterio aparatas, užtikrinantis savanorišką šlapinimąsi.

Plačiai paplitęs laparoskopinių operacijų diegimas ginekologijoje yra susijęs su didele šlapimtakių ir šlapimo pūslės pažeidimo rizika dėl kraujagyslių krešėjimo ar užsikimšimo. Vezikovaginalinių arba ureterovaginalinių fistulių susidarymas su leta eiga ir uždelstais klinikiniais požymiais (dažnai po išrašymo iš ligoninės) gali būti paaiškinamas endoskopinių intervencijų apimties išplėtimu. Pasak P. Harkki-Siren ir kt. (1998), laparoskopinės histerektomijos vezikovaginalinėmis fistulėmis komplikuojasi 0,22 % atvejų. Pasak Deprest ir kt. (1995), šlapimtakių pažeidimas įvyko 19 (0,42 %) iš 4502 laparoskopinių histerektomijų.

Vystantis uždegiminės genezės lytinių organų fistulėms, pagrindiniu etiologiniu veiksniu laikomas pūlingas uždegimas, o ne antriniai uždegiminiai pokyčiai fistulės trakte.

Sunkiausia urogenitalinių fistulių forma yra vadinamosios onkologinės urogenitalinės fistulės, kurios atsiranda sergant gimdos kaklelio vėžiu dėl naviko augimo į pūslinės makšties pertvarą. Vidutinė tokių pacientų gyvenimo trukmė yra 5 mėnesiai. Dėl profilaktinių tyrimų ši urogenitalinių fistulių forma kasmet retėja.

[ 4 ], [ 5 ]

Formos

Dažniausiai naudojama ši urogenitalinių fistulių anatominė klasifikacija:

• vezikovaginalinės urogenitalinės fistulės;
• šlaplės ir makšties urogenitalinės fistulės;
• vezikouterinės urogenitalinės fistulės;
• vezikocervikalinės urogenitalinės fistulės;
• ureterovaginalinės urogenitalinės fistulės;
• šlapimtakio-gimdos urogenitalinės fistulės;
• kombinuotas (vezikoureterovaginalinis, vezikoureterinis-gimdos, veziko-vaginalinis-tiesiosios žarnos).

Dažniausiai pasitaiko vezikovaginalinės urogenitalinės fistulės, kurios sudaro 54–79 % visų urogenitalinių fistulių.

[ 6 ], [ 7 ]

Diagnostika urogenitalinės fistulės

Urogenitalinių fistulių diagnozė, kaip taisyklė, nesukelia didelių sunkumų.

Jis pagrįstas paciento skundais, anamnezės duomenimis, paciento apžiūra, ultragarsu, endourologiniais ir radiologiniais tyrimo metodais (cistoskopija, ekskrecinė urografija, vaginografija, kylančioji cistografija, KT). Nėra abejonių, kad teisinga urogenitalinių fistulių diagnozė yra raktas į sėkmingą gydymą ateityje.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Gydymas urogenitalinės fistulės

Konservatyvus urogenitalinių fistulių gydymas yra neefektyvus. Kai kuriais atvejais ilgas šlapimo pūslės drenažas (nuo dešimties dienų iki 6 savaičių) veda prie fistulės užsidarymo. Dažniau – esant tiksliai nustatytoms, laiku diagnozuotoms vezikovaginalinėms fistulėms.

Urogenitalinės fistulės gydomos daugiausia chirurginiu būdu. Plastinės chirurgijos tikslas – normalizuoti šlapimo organų funkciją ir natūraliu būdu atkurti valingą šlapinimąsi. Chirurginė korekcija neatliekama tik pacientams, kuriems atsinaujino piktybinis navikas. Pasak WG Davila ir kt. (2006), prieš bandant uždaryti fistulę, būtina atmesti naviko atsinaujinimo galimybę, atliekant pažeisto audinio biopsiją.

Deja, retai pavyksta paruošti pacientes, kenčiančias nuo vezikovaginalinių fistulių, fistuloplastikai per mažiau nei 8 savaites, kuri susijusi su sunkiu uždegiminiu procesu makšties kelme ir fistulės srityje, kuriuos sukelia ne tik vezikovaginalinės pertvaros audinių trofiniai sutrikimai, atsiradę dėl chirurginės technikos klaidų, bet ir pasenusių siuvimo medžiagų – šilko, lavsano ir kt. – naudojimo. Motinos siūlė sukelia perifokalinę reakciją, kuri sustiprina uždegiminį procesą makšties kelme arba fistulės srityje. Pasak CR Chappie (2003), fistules reikia operuoti praėjus 2 savaitėms po jų atsiradimo arba po 3 mėnesių.

Šiuo laikotarpiu operacijos sudėtingumas didėja, o sėkmės tikimybė mažėja. Šiuo metu optimalus puervovaginalinių fistulių fistuloplastikos laikas laikomas 3–4 mėnesiais nuo jų susidarymo momento. Antibakterinio gydymo plėtra, siūlų medžiagos ir chirurginės technikos tobulinimas skatina daugelį chirurgų stengtis uždaryti fistules anksčiau, o tai leidžia išvengti ilgalaikio pacientų diskomforto. AM Weber ir kt. (2004) pritaria ankstyvam chirurginiam gydymui tik nesunkiais atvejais (nesant ūminio uždegimo).

Vezikovaginalinių fistulių chirurginio gydymo principai buvo sukurti daugiau nei prieš šimtą metų ir aprašyti Simso ir Trendelenburgo. Jis pagrįstas fistulės randinių kraštų pašalinimu, plačiu makšties ir šlapimo pūslės audinių mobilizavimu. Tada jos atskirai susiuvamos, privalomai perkeliant siūlės liniją viena kitos atžvilgiu ir ilgalaikiu šlapimo pūslės drenažu, siekiant išvengti siūlės plyšimo.

Planinė chirurginė intervencija galima tik po ilgo priešoperacinio pasiruošimo (vietinis priešuždegiminis gydymas, prireikus – antibakterinis gydymas ). Tai apima nekrozinio audinio, fibrininių ligatūrų, antrinių ir ligatūrinių akmenų pašalinimą; makšties plovimą antiseptiniais tirpalais ir tamponų su įvairiais antiseptiniais ir priešuždegiminiais vaistais įdėjimą; proteolitinių fermentų naudojimą audinių valymui pagreitinti, antiseptinių tirpalų ir regeneracinių procesų stimuliatorių įdėjimą šlapimo pūslėje; tarpvietės ir šlaunų odos apdorojimą dezinfekuojančiu muilu, po kurio tepama abejingais kremais dermatitui pašalinti.

Jei reikia, naudojami hormoniniai kremai. Kai fistulė yra tiesiai prie šlapimtakių angų, prieš operaciją atliekama jų kateterizacija. Būtina atlikti sanitarijos procedūras, tačiau, deja, jos niekada nebūna visiškai užbaigtos dėl fistulės, kuri palaiko šlapimo infekciją. Kruopštaus priešoperacinio pasiruošimo poreikis atsiranda dėl to, kad plastinė chirurgija esant vykstančiam uždegiminiam procesui yra kupina pooperacinių komplikacijų ir recidyvų.

Fistuloplastika atliekama įvairiais chirurginiais metodais. CR Chappie (2003) mano, kad metodo pasirinkimas priklauso nuo chirurgo įgūdžių ir pageidavimų, tačiau fistulės dydis ir vieta vaidina svarbų vaidmenį. Operuojant vezikovaginalines fistules, transvaginalinis metodas yra fiziologiškiausias, tačiau tinka ir kiti metodai (transvezikinis, transabdominalinis, laparoskopinis), kiekvienas su savo indikacijomis ir kontraindikacijomis. Taigi, vezikovaginalinių fistulių plastinė chirurgija, naudojant transvezikinį metodą, yra absoliučiai indikuotina šiais atvejais:

• fistulės, esančios šalia šlapimtakių žiočių, kurių preliminarus kateterizavimas neįmanomas;
• šlapimtakio angų įsitraukimas į randinį procesą arba jų pasislinkimas į fistulės liumeną;
• kombinuotos ureterovesikovaginalinės fistulės;
• vezikovaginalinės fistulės ir dubens šlapimtakių obstrukcijos derinys;
• makšties radialinė stenozė.

Pastaruoju metu laparoskopinė prieiga prie vezikovaginalinių fistulių sulaukia vis daugiau šalininkų.

Daugelis autorių vezikovaginalinėms fistulėms uždaryti naudoja Latsko metodą. Operacijos esmė – susiūti šlapimo pūslės defektą, plačiai mobilizavus pastarąjį ir makšties audinius aplink fistulės angą bei pašalinus fistulės kraštus. Tuomet, skirtingai nei Simso fistuloplastikos atveju, fistulės srityje susiuvamos priekinė ir užpakalinė makšties sienelės. Operacija leidžia išsaugoti dalį makšties, o tai svarbu palaikant pacienčių lytinę funkciją. AM Weber ir kt. (2004) mano, kad šis metodas tinka paprastoms vezikovaginalinėms fistulėms, atsirandančioms po histerektomijos, kai fistulė yra šalia makšties kupolo, pašalinti.

Bet kokios operacijos, ypač plastinės chirurgijos, sėkmė priklauso ne tik nuo kruopštaus priešoperacinio pasiruošimo, bet ir nuo tinkamo pooperacinio laikotarpio valdymo. Šlapimo pūslė drenuojama šlaplės kateteriu nuo septynių dienų iki 3 savaičių (priklausomai nuo operacijos sudėtingumo). Prieš išimant šlaplės kateterį, kai kurie autoriai rekomenduoja atlikti cistogramą. Antibakteriniai vaistai skiriami atsižvelgiant į šlapimo mikrobų floros jautrumą.

Siekiant išvengti šlapimo pūslės spazmų pooperaciniu laikotarpiu, nemažai autorių rekomenduoja skirti anticholinerginių vaistų (oksibutininą, tolterodiną). Taip pat rekomenduojama prieš operaciją ir 2 savaites po jos naudoti tepalus, kurių sudėtyje yra estrogenų. Visiems pacientams po plastinės operacijos dėl tokios ligos kaip urogenitalinės fistulės rekomenduojama 2–3 mėnesius susilaikyti nuo seksualinės veiklos.

Įvairių autorių duomenimis, transvaginalinė fistuloplastika sėkminga 77–99 % atvejų, o transabdominalinė prieiga – 68–100 % atvejų. CR Chappie (2003) mano, kad laikantis pagrindinių paprastų vezikovaginalinių fistulių chirurginio gydymo principų, jis sėkmingas 100 %. Yra sukaupta 802 pacientų, sergančių vezikovaginalinėmis fistulėmis, chirurginio gydymo patirties. Po pirmosios vezikovaginalinių fistulių operacijos teigiami rezultatai pasiekti 773 (96,4 %) pacientėms, po antrosios – dar 29 (99,5 %) moterims.

Ureterovaginalinių fistulių atveju rekonstrukcinės chirurgijos pasirinkimas priklauso nuo šlaptakio pažeidimo vietos ir jo artumo prie šlapimo pūslės. Atsižvelgiant į tai, kad daugeliu atvejų dėl ginekologinių operacijų šlaplė pažeidžiama šalia šlapimo pūslės, patartina atlikti ureterocistoneostomiją. Literatūros duomenimis, ureterovaginalinių fistulių chirurginio gydymo efektyvumas siekia 93 %.

Šlaplės ir makšties fistulių chirurginė korekcija yra sudėtinga užduotis. Taip yra dėl mažo organo dydžio, dėl kurio, pašalinus randinius audinius, susidaro didelis defektas, kurio susiuvimas sukelia audinių įtempimą ir galimą šlaplės susiaurėjimo vystymąsi. Jo defektas uždaromas pacientės audiniais, šlapimo pūslės atvartu. Be to, naudojamas Martius atvartas, makšties gleivinės ir burnos ertmės atvartas. Tais atvejais, kai fistulė yra proksimalinėje šlaplės dalyje, gydytojo užduotis yra ne tik uždaryti defektą, bet ir atkurti sfinkterio funkciją.