Lėtinio inkstų nepakankamumo patogenezė

Nustatyta, kad daugumai pacientų, kurių SCF yra apie 25 ml/min. ir mažesnis, neišvengiamai išsivysto galutinis lėtinis inkstų nepakankamumas, nepriklausomai nuo ligos pobūdžio. Yra adaptyvus intrarenalinės hemodinamikos atsakas į funkcionuojančių nefronų masės sumažėjimą: sumažėja pasipriešinimas funkcionuojančių nefronų aferentinėse (labiau išreikštose) ir eferentinėse arteriolėse, dėl to padidėja intraglomerulinės plazmos tėkmės greitis, t. y. glomerulų hiperperfuzija ir padidėja hidraulinis slėgis jų kapiliaruose. Dėl to įvyksta hiperfiltracija, o vėliau – glomerulosklerozė. Kanalinio epitelio (pirmiausia proksimalinio) disfunkcija yra glaudžiai susijusi su kanalėlių intersticinės fibrozės išsivystymu. Kanalinis epitelis geba sintetinti platų citokinų ir augimo faktorių spektrą. Reaguodamas į sužalojimą ar perkrovą, jis sustiprina adhezijos molekulių ekspresiją, endotelino ir kitų citokinų, skatinančių kanalėlių intersticinį uždegimą ir sklerozę, sintezę. Esant kartu pasireiškiančiai arterinei hipertenzijai, sutrikus intrarenalinės hemodinamikos autoreguliacijai, sisteminis arterinis slėgis veikia glomerulų kapiliarus, sustiprindamas hiperperfuziją ir didindamas intraglomerulinį hidraulinį slėgį. Kapiliarų sienelės įtempimas sutrikdo pamatinės membranos vientisumą ir pralaidumą, o vėliau baltymų molekulės patenka į mezangį. Mechaninį sužalojimą lydi glomerulų ląstelių disfunkcija, išsiskiria citokinai ir augimo faktoriai, kurių veikimas skatina mezangio proliferaciją, mezangio matricos sintezę ir plėtimąsi, ir galiausiai sukelia glomerulosklerozę. Bet koks kraujagyslės sienelės pažeidimas skatina trombocitų agregaciją, išsiskiria tromboksanas – galingas vazokonstriktorius, atliekantis svarbų vaidmenį arterinės hipertenzijos vystymesi. Padidėjusį reaktyvumą ir trombocitų agregaciją skatina hiperlipidemija, kurios derinys su arterine hipertenzija lydimas dar ryškesnių glomerulų pokyčių.

Morfologinis lėtinio inkstų nepakankamumo substratas yra glomerulosklerozė, kuriai, nepriklausomai nuo pirminės inkstų patologijos, būdingas glomerulų išsekimas, mezanginė sklerozė ir tarpląstelinės matricos, kurią sudaro lamininas, fibronektinas, heparano sulfato proteoglikanas, IV tipo kolagenas ir intersticinis kolagenas (normaliai jo nėra glomeruluose), išsiplėtimas. Tarpląstelinės matricos, pakeičiančios funkciškai aktyvų audinį, padidėjimas yra sudėtingas procesas, kuriame dalyvauja įvairūs augimo faktoriai, citokinai ir šilumos šoko baltymai.

Lėtinio inkstų nepakankamumo progresavimo veiksniai: arterinė hipertenzija, funkcionuojančių nefronų masės sumažėjimas daugiau nei 50%, fibrino susidarymas glomeruluose, hiperlipidemija, persistuojantis nefrozinis sindromas. Sergant lėtiniu inkstų nepakankamumu, sutrinka osmo ir tūrio reguliacija, kraujo joninė sudėtis, rūgščių ir šarmų pusiausvyra. Tuo pačiu metu sutrinka azoto apykaitos galutinių produktų, svetimkūnių, baltymų, angliavandenių ir lipidų apykaitos išsiskyrimas ir padidėja organinių medžiagų bei biologiškai aktyvių medžiagų pertekliaus sekrecija.

Glomerulų filtracijos sumažėjimas esant lėtiniam inkstų nepakankamumui iki 30–20 ml/min. sutrikdo acidoamoniogenezę ir išeikvoja šarminį rezervą. Dėl sumažėjusio vandenilio jonų išsiskyrimo amonio pavidalu, kai išlaikomas gebėjimas parūgštinti šlapimą, išsivysto acidozė ir sutrinka bikarbonatų reabsorbcijos procesai inkstų kanalėliuose. Rūgščių ir šarmų pusiausvyros pokyčiai prisideda prie osteopatijos, hiperkalemijos ir anoreksijos išsivystymo. Inkstų funkcijos pablogėjimą lydi hiperfosfatemija ir hipokalcemija, padidėjęs šarminės fosfatazės aktyvumas ir paratiroidinio hormono hipersekrecija prieskydinėse liaukose.

_{Blogėjant inkstų funkcijai, mažėja aktyviųjų vitamino D metabolitų gamyba. Dėl to sumažėja kalcio absorbcija žarnyne ir reabsorbcija inkstuose, todėl išsivysto hipokalcemija. Pastebėtas tiesioginis ryšys tarp inkstų funkcijos pablogėjimo ir 1,25(OH) 2} vitamino D3 koncentracijos sumažėjimo _kraujyje.

Didelėse koncentracijose fosfatas veikia kaip ureminis toksinas, o tai lemia nepalankią prognozę. Hiperfosfatemija taip pat prisideda prie hipokalcemijos, antrinio hiperparatiroidizmo, osteoporozės, arterinės hipertenzijos ir aterosklerozės vystymosi. Hiperparatiroidizmas kartu su sutrikusia aktyvaus vitamino D metabolito [1,25(OH) ₂ vitaminas D3 _] gamyba prisideda prie padidėjusio osteoklastų aktyvumo kauluose, dėl ko iš jų išsiskiria kalcis ir vystosi inkstų osteodistrofija.

Inkstai yra endogeninio eritropoetino šaltinis (apie 90 %), todėl lėtinis inkstų nepakankamumas sukelia patogenetiškai reikšmingą inkstų eritropoetino trūkumą. Šiuo atveju sutrinka eritroblastų susidarymas ir globino sintezė, išsivysto anemija. Nustatytas tiesioginis ryšys tarp kreatinino ir hemoglobino kiekio kraujyje. Suaugusiesiems anemija pasireiškia vėlesnėse lėtinio inkstų nepakankamumo stadijose nei vaikams. Be to, pastariesiems dažnai pasireiškia augimo sulėtėjimas, ir kuo anksčiau atsiranda lėtinis inkstų nepakankamumas, tuo jis ryškesnis. Reikšmingiausi fizinio vystymosi nukrypimai stebimi vaikams, turintiems įgimtą šlapimo sistemos patologiją.

Augimo sutrikimų patogenezė nėra iki galo suprantama. Galimos lėtinio inkstų nepakankamumo priežastys:

• endogeninis (inkstų liga ar sindromas);
• baltymų trūkumas arba sumažėjusi maisto energinė vertė;
• vandens ir elektrolitų disbalansas;
• acidozė;
• inkstų osteodistrofija;
• inkstų anemija;
• hormoniniai sutrikimai.

Įrodyta, kad vaikų lėtinio inkstų nepakankamumo augimo sulėtėjimas nėra susijęs su augimo hormono sekrecijos sumažėjimu ar insulino tipo augimo faktoriaus-1 trūkumu. Manoma, kad tai lemia padidėjęs baltymų, kurie jungiasi su pastaruoju, kiekis dėl glomerulų filtracijos sumažėjimo, o tai savo ruožtu lemia insulino tipo augimo faktoriaus-1 biologinio aktyvumo sumažėjimą.

Vėlyvas brendimas ir hipogonadizmas nustatomi 50 % visų brendimo amžiaus vaikų, sergančių lėtiniu inkstų nepakankamumu. Uremija, atsirandanti prieš brendimą ir jo metu, sukelia ryškesnius egzokrininės sėklidžių funkcijos pokyčius nei lėtinis inkstų nepakankamumas, išsivystantis po lytinių liaukų subrendimo.

Nesveika vaikų mityba greitai sukelia baltymų ir energijos trūkumo atsiradimą, kuris paprastai derinamas su osteodistrofijos požymiais.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]