Komplikacijos po hemotransfuzijos

Dažniausios transfuzijų komplikacijos yra drebulys ir karščiavimu susijusios nehemolizinės reakcijos. Sunkiausia komplikacija yra ūminė hemolizinė reakcija dėl ABO nesuderinamos transfuzijos ir ūminio su transfuzija susijusio plaučių pažeidimo, kuris yra susijęs su dideliu mirtingumu.

Svarbu anksti atpažinti transfuzijos komplikacijas ir pranešti kraujo bankui. Dažniausi simptomai yra šaltkrėtis, karščiavimas, dusulys, galvos svaigimas, bėrimas, niežulys ir skausmas. Jei pasireiškia šie simptomai (išskyrus lokalizuotą bėrimą ir niežulį), transfuziją reikia nedelsiant nutraukti ir tęsti intraveninį vartojimą normaliu fiziologiniu tirpalu. Likęs kraujo komponentas ir recipiento kraujo mėginys su antikoaguliantu turi būti nusiųsti į kraujo banką atitinkamiems tyrimams. Tolesnes transfuzijas reikia atidėti, kol bus nustatyta reakcijos priežastis; jei transfuzija būtina, naudojama O grupės Rh neigiama eritrocitų masė.

Donoro arba recipiento raudonųjų kraujo kūnelių hemolizę perpylimo metu arba po jos gali sukelti ABO/Rh nesuderinamumas, plazmos antikūnai, hemolizuoti arba trapūs raudonieji kraujo kūneliai (pvz., dėl kraujo perkaitimo, sąlyčio su hipotoniniais tirpalais). Dažniausia ir sunkiausia hemolizė yra tada, kai nesuderinamus donoro raudonuosius kraujo kūnelius hemolizuoja recipiento plazmos antikūnai. Hemolizinė reakcija gali būti ūminė (per 24 valandas) arba uždelsta (nuo 1 iki 14 dienų).

Ūminė hemolizinė transfuzijos reakcija (AHTR)

Jungtinėse Valstijose kasmet nuo ūminių hemolizinių transfuzijos reakcijų miršta apie 20 žmonių. Ūminės hemolizinės transfuzijos reakcijos paprastai atsiranda dėl recipiento plazmos antikūnų sąveikos su donoro raudonųjų kraujo kūnelių antigenais. ABO nesuderinamumas yra dažniausia ūminių hemolizinių transfuzijos reakcijų priežastis. Antikūnai prieš kitus kraujo grupės antigenus, išskyrus ABO, taip pat gali sukelti ūmines hemolizines transfuzijos reakcijas. Dažniausia ūminių hemolizinių transfuzijos reakcijų priežastis yra ne laboratorinė kraujo atrankos klaida, o neteisingas kraujo produkto žymėjimas arba sumaišymas prieš pat transfuziją.

Hemolizė yra intravaskulinė, sukelianti hemoglobinuriją su įvairaus laipsnio ūminiu inkstų nepakankamumu ir galimu išsėtinės intravaskulinės koaguliacijos (DIK) išsivystymu. Ūminės hemolizinės transfuzijos reakcijos sunkumas priklauso nuo nesuderinamumo laipsnio, perpilto kraujo kiekio, vartojimo greičio ir inkstų, kepenų bei širdies funkcijų išsaugojimo. Ūminė fazė paprastai išsivysto per 1 valandą nuo transfuzijos pradžios, tačiau gali prasidėti ir vėliau transfuzijos metu arba iškart po jos pabaigos. Pradžia paprastai būna staiga. Pacientas gali skųstis diskomfortu ar nerimu. Gali pasireikšti dusulys, karščiavimas, šaltkrėtis, veido paraudimas ir stiprus juosmens skausmas. Gali išsivystyti šokas, pasireiškiantis silpnu, dažnu pulsu, šalta, lipnia oda, sumažėjusiu kraujospūdžiu, pykinimu ir vėmimu. Gelta yra hemolizės pasekmė.

Jei bendrosios anestezijos metu išsivysto ūminė hemolizinė transfuzijos reakcija, vieninteliai galimi simptomai yra hipotenzija, nekontroliuojamas kraujavimas iš pjūvio vietos ir gleivinių, kurį sukelia DIC išsivystymas, ir tamsus šlapimas dėl hemoglobinurijos.

Įtarus ūminę hemolizinę transfuzijos reakciją, vienas pirmųjų žingsnių yra patikrinti transfuzijos terpės žymėjimą ir paciento asmens duomenis. Diagnozė patvirtinama išmatavus šlapimo hemoglobino, serumo LDH, bilirubino ir haptoglobino kiekį. Intravaskulinės hemolizės metu plazmoje ir šlapime susidaro laisvas hemoglobinas; haptoglobino kiekis yra labai mažas. Vėliau gali išsivystyti hiperbilirubinemija.

Pasibaigus ūminei fazei, prognozė priklauso nuo išsivystusio inkstų nepakankamumo laipsnio. Diurezės atsiradimas ir šlapalo kiekio sumažėjimas paprastai rodo pasveikimą. Lėtinio inkstų nepakankamumo baigtis yra reta. Užsitęsusi oligurija ir šokas yra blogos prognozės požymiai.

Įtarus ūminę hemolizinę transfuzijos reakciją, transfuziją reikia nutraukti ir pradėti palaikomąjį gydymą. Pradinio gydymo tikslas – palaikyti arterinį kraujospūdį ir inkstų kraujotaką, tai pasiekiama į veną infuzuojant 0,9 % natrio chlorido tirpalo su furozemidu. Turėtų būti pasiektas 100 ml/val. šlapimo išsiskyrimas 24 val. Pradinė furozemido dozė yra 40–80 mg (vaikams – 1–2 mg/kg), dozę didinant, kad pirmąją dieną būtų palaikomas 100 ml/val. šlapimo išsiskyrimas.

Antihipertenziniai vaistai skiriami atsargiai. Kraujo spaudimą didinantys vaistai, mažinantys inkstų kraujotaką (pvz., adrenalinas, noradrenalinas, didelės dopamino dozės), yra draudžiami. Jei kraujo spaudimą didinantys vaistai būtini, dopaminas vartojamas 2–5 mcg/(kg x min.) doze.

Būtina skubi paciento apžiūra pas nefrologą, ypač jei per 2–3 valandas nuo gydymo pradžios nėra diurezės, o tai gali rodyti ūminę kanalėlių nekrozę. Tokiais atvejais hidratacija ir diuretikai gali būti kontraindikuotini, todėl būtina dializė.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Uždelsta hemolizinė transfuzijos reakcija

Kartais pacientui, jautriam eritrocitų antigenui, pasireiškia labai mažas antikūnų kiekis ir neigiamas prieš transfuzijos testas. Po eritrocitų, turinčių antigeną, perpylimo gali išsivystyti pirminė arba anamnezinė reakcija, sukelianti uždelstą hemolizinę transfuzijos reakciją, kuri neturi dramatiškų ūminės hemolizinės transfuzijos reakcijos apraiškų. Ji gali būti besimptomė arba sukelti nedidelį karščiavimą. Sunkūs simptomai yra reti. Paprastai perpilti eritrocitai (turintys antigeną) sunaikinami, dėl to sumažėja hematokritas ir šiek tiek padidėja LDH bei bilirubino koncentracijos. Kadangi uždelsta hemolizinė transfuzijos reakcija paprastai būna lengva ir praeina savaime, ji dažnai lieka nepastebėta ir kliniškai pasireiškia nepaaiškinamu hemoglobino koncentracijos sumažėjimu. Sunkių reakcijų gydymas yra panašus į ūminės hemolizinės transfuzijos reakcijos gydymą.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Febrilinės nehemolizinės transfuzijos reakcijos

Febrilinės reakcijos gali išsivystyti ir nesant hemolizės. Viena iš galimų febrilinės reakcijos priežasčių yra antikūnai, nukreipti prieš HLA sistemos leukocitų antigenus su visais kitais suderinamais donoro kraujo parametrais. Ši priežastis dažniausiai pasitaiko pacientams, kuriems dažnai perpilama kraujas. Antra galima priežastis – citokinai, išsiskiriantys iš leukocitų laikymo metu, ypač trombocitų koncentrate.

Kliniškai febrilinei reakcijai būdingas temperatūros padidėjimas daugiau nei 1 °C, šaltkrėtis, kartais galvos ir nugaros skausmai. Alerginės reakcijos simptomai dažnai pasireiškia vienu metu. Kadangi karščiavimas ir šaltkrėtis taip pat lydi sunkias hemolizines transfuzijos reakcijas, visus pacientus, kuriems pasireiškia febrilinės reakcijos, reikia įvertinti, kaip aprašyta aukščiau.

Dauguma febrilinių reakcijų sėkmingai gydomos acetaminofenu ir, jei reikia, difenhidraminu. Pacientams acetaminofenas gali būti skiriamas prieš kitas transfuzijas. Jei pacientui pasireiškė daugiau nei viena febrilinė reakcija, prieš vėlesnes transfuzijas galima naudoti specialų antileukocitinį filtrą. Daugelyje ligoninių naudojami iš anksto paruošti kraujo komponentai su mažu leukocitų skaičiumi.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Alerginės reakcijos

Alerginė reakcija į nežinomą donoro kraujo komponentą yra dažna ir ją sukelia donoro plazmoje esantys alergenai arba, rečiau, antikūnai iš alergiško donoro. Šios reakcijos paprastai būna lengvos, pasireiškia dilgėline, patinimu, kartais galvos svaigimu ir galvos skausmu perpylimo metu arba iškart po jos. Dažnai pasireiškia karščiavimas. Rečiau pasitaiko dusulys, triukšmingas kvėpavimas, šlapimo ir išmatų nelaikymas, rodantys generalizuotą lygiųjų raumenų spazmą. Anafilaksija yra reta, ypač IgA trūkumo turintiems recipientams.

Pacientams, kuriems anksčiau buvo alergija arba alerginė reakcija po transfuzijos, prieš transfuziją galima profilaktiškai skirti antihistamininių vaistų (pvz., 50 mg difenhidramino per burną arba į veną). Pastaba: vaistai niekada nemaišomi su krauju. Jei pasireiškia alerginė reakcija, transfuzija nutraukiama. Antihistamininiai vaistai (pvz., 50 mg difenhidramino į veną) paprastai kontroliuoja lengvą dilgėlinę ir niežulį, todėl transfuziją galima atnaujinti. Tačiau esant vidutinio sunkumo reakcijoms (generalizuotai dilgėlinei arba lengvam bronchų spazmui) reikia hidrokortizono (100–200 mg į veną), o esant sunkiai anafilaksinei reakcijai, reikia papildomai suleisti 0,5 ml adrenalino, praskiesto santykiu 1:1000, po oda, taip pat ištirti reakcijos priežastį bendradarbiaujant su kraujo banku. Tolesnės transfuzijos neatliekamos, kol priežastis nėra iki galo išaiškinta. Pacientams, sergantiems sunkiu IgA trūkumu, reikia perpilti išplautus eritrocitus, išplautus trombocitus ir plazmą iš donorų, kuriems trūksta IgA.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Tūrio perkrova

Dėl didelio kraujo produktų, ypač pilno kraujo, osmosinio slėgio padidėja kraujagyslių skysčio tūris, o tai gali sukelti tūrio perteklių, ypač pacientams, jautriems šiam veiksniui (pvz., esant širdies ar inkstų nepakankamumui). Tokiems pacientams pilno kraujo perpylimai yra draudžiami. Eritrocitai turi būti perpilami lėtai. Pacientą reikia stebėti, o atsiradus širdies nepakankamumo požymių (dusulys, švokštimas), perpylimą reikia nutraukti ir pradėti širdies nepakankamumo gydymą.

Paprastai skiriami diuretikai (20–40 mg furozemido į veną). Jei reikia perpilti didelius plazmos kiekius, pavyzdžiui, perdozavus varfarino, furozemidą galima vartoti kartu su kraujo perpylimo pradžia. Pacientams, kuriems yra didelė kraujo perkrovos rizika (esant širdies ar inkstų nepakankamumui), atliekamas profilaktinis gydymas diuretikais (20–40 mg furozemido į veną).

Ūminis plaučių pažeidimas

Su transfuzija susijęs ūminis plaučių pažeidimas yra reta komplikacija, kurią sukelia donoro plazmoje esantys anti-HLA arba antigranulocitų antikūnai, kurie agliutinuoja ir degranuliuoja recipiento granulocitus plaučiuose. Išsivysto ūminis respiracinis sindromas, o krūtinės ląstos rentgenogramose matomi būdingi nekardiogeninės plaučių edemos požymiai. Po ABO nesuderinamumo tai antra pagal dažnumą su transfuzija susijusio mirtingumo priežastis. Dažnis yra 1:5000–10 000, tačiau lengvas ar vidutinio sunkumo ūminis plaučių pažeidimas paprastai lieka nepastebėtas. Palaikomoji priežiūra paprastai lemia pasveikimą be ilgalaikių pasekmių. Reikėtų vengti diuretikų. Buvo pranešta apie ūminio plaučių pažeidimo atvejus.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Padidėjęs afinitetas deguoniui

Kraujyje, laikomame ilgiau nei 7 dienas, sumažėja eritrocitų 2,3-difosfoglicerato (DPG) kiekis, dėl to padidėja afinitetas O₂ _ir trukdomas jo išsiskyrimas į audinius. Nėra įtikinamų įrodymų, kad 2,3-DPG trūkumas yra kliniškai reikšmingas, išskyrus atvejus, kai atliekama kraujo perpylimo dozė vaikams, pacientams, sergantiems pjautuvine anemija ir ūminiu koronariniu sindromu bei insultu, bei pavieniams pacientams, sergantiems sunkiu širdies nepakankamumu. Po eritrocitų perpylimo 2,3-DPG regeneracija įvyksta per 12–24 valandas.

Transplantato prieš šeimininką liga (GVHD)

Su transfuzija susijusi transplantato prieš šeimininką liga paprastai atsiranda perpylus kraujo produktus, kuriuose yra imunokompetentinių limfocitų, pacientams, kurių imuninė sistema yra susilpnėjusi. Donoro limfocitai atakuoja šeimininko audinius. Transplantato prieš šeimininką liga kartais pasireiškia imunokompetentiniams pacientams, kurie gauna kraujo iš donorų, kurie yra homozigotiniai HLA haplotipui (dažniausiai artimi giminaičiai, kuriems pacientas yra heterozigotinis). Simptomai ir požymiai yra karščiavimas, bėrimas, pykinimas, kruvinas viduriavimas su vandeningu skoniu, limfadenopatija ir pancitopenija dėl kaulų čiulpų aplazijos. Taip pat gali pasireikšti gelta ir padidėjęs kepenų fermentų kiekis. Transplantato prieš šeimininką liga pasireiškia per 4–30 dienų po transfuzijų ir diagnozuojama remiantis klinikiniais požymiais bei odos ir kaulų čiulpų biopsija. Mirtingumas nuo transplantato prieš šeimininką ligos viršija 90 %, nes nėra specifinio gydymo.

Visų perpilamų kraujo produktų išankstinis apšvitinimas apsaugo nuo transplantato prieš šeimininką ligos (donoro limfocitų DNR pažeidimo) išsivystymo. Tai atliekama recipientams, turintiems imunodeficito būklę (paveldimus imunodeficito sindromus, hematologines ligas, kraujodaros kamieninių ląstelių transplantaciją, naujagimius), taip pat jei donoras yra pirmos eilės giminaitis arba perpilant HLA suderinamus komponentus, kurie nėra kraujodaros kamieninės ląstelės.

Masinių perpylimų komplikacijos

Masinės transfuzijos – tai per 24 valandas perpilamos kraujo tūrio dalys, viršijančios vieną tūrį (pvz., 10 vienetų 70 kg sveriančiam suaugusiajam). Kai pacientas gauna tokį didelį sukaupto kraujo kiekį, paties paciento kraujas gali sudaryti tik apie 1/3 pradinio tūrio.

Situacijose, kurių nesudėtingina užsitęsusi hipotenzija ar DIK, dažniausia masinių perpylimų komplikacija yra praskiesta trombocitopenija. Kaupiamame kraujyje trombocitai nėra pilnai funkcionuojantys. Krešėjimo faktorių (išskyrus VIII faktorių) kiekis paprastai išlieka pakankamas. Gali pasireikšti mikrovaskulinis kraujavimas (kraujavimas iš odos įpjovimų, sužalojimų). Suaugusiems pacientams tokio tipo kraujavimui koreguoti paprastai pakanka 5–8 vienetų (1 vienetas/10 kg) trombocitų koncentrato perpylimo. Gali prireikti papildomai skirti šviežiai šaldytos plazmos ir krioprecipitato.

Hipotermija dėl greito didelių šalto kraujo kiekių perpylimo gali sukelti aritmiją arba ūminį širdies nepakankamumą. Hipotermijos galima išvengti naudojant įrangą, skirtą švelniai šildyti kraują. Kiti šildymo metodai (pvz., mikrobangų krosnelė) yra draudžiami dėl galimo raudonųjų kraujo kūnelių pažeidimo ir hemolizės.

Citratų ir kalio toksiškumas paprastai neišsivysto net ir atliekant dideles transfuzijas, tačiau hipotermija gali sustiprinti šio tipo toksiškumą. Pacientams, sergantiems kepenų nepakankamumu, gali sutrikti citratų metabolizmas. Pasireiškia hipokalcemija, tačiau retai kada reikia gydymo (10 ml 10 % kalcio gliukonato tirpalo į veną leidžiama ne greičiau kaip per 10 minučių). Pacientams, sergantiems inkstų nepakankamumu, kalio kiekis gali padidėti, jei perpilamas ilgiau nei 1 savaitę laikytas kraujas (kraujyje, laikytame trumpiau nei 1 savaitę, kalio paprastai kaupiasi nereikšmingai). Mechaninė hemolizė transfuzijos metu gali padidinti kalio kiekį. Hipokalemija gali pasireikšti praėjus 24 valandoms po senų raudonųjų kraujo kūnelių (laikytų ilgiau nei 3 savaites), kuriuose kaupiasi kalis, perpylimo.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Infekcinės komplikacijos

Eritrocitų pakelių bakterinis užterštumas yra retas ir gali būti dėl prastos aseptikos surinkimo technikos arba trumpalaikės besimptomės donoro bakteremijos. Eritrocitų pakelių šaldymas paprastai riboja bakterijų augimą, išskyrus kriofilinius organizmus, tokius kaip Yersinia sp., kurie gali sukelti žalingą endotoksino kiekį. Visus eritrocitų pakelių vienetus reikia kasdien tikrinti dėl galimo bakterijų augimo, ką rodo preparato spalvos pasikeitimas. Kadangi trombocitų koncentratas laikomas kambario temperatūroje, užteršus jis padidina bakterijų augimo ir endotoksino gamybos riziką. Siekiant sumažinti bakterijų augimą, tinkamumo laikas yra apribotas iki penkių dienų. Trombocitų bakterinio užterštumo rizika yra 1:2500. Todėl trombocitų koncentratas yra reguliariai tiriamas dėl bakterijų.

Sifilis retai perduodamas per šviežią kraują ar trombocitus. Laikant kraują ilgiau nei 96 valandas 4–10 °C temperatūroje, spirochetos sunaikinamos. Nors federaliniai reglamentai reikalauja serologinio kraujo tyrimo dėl sifilio, užsikrėtę donorai ankstyvosiose ligos stadijose yra seronegatyvūs. Užkrėsto kraujo gavėjams gali išsivystyti būdingas antrinis bėrimas.

Hepatitas gali pasireikšti po bet kurio kraujo komponento perpylimo. Rizika sumažinama inaktyvuojant virusus kaitinant serumo albuminą ir plazmos baltymus bei naudojant rekombinantinius krešėjimo faktorių koncentratus. Visiems paaukotiems kraujams reikalingas hepatito tyrimas. Hepatito B rizika yra 1:200 000, o hepatito C – 1:1,5 milijono. Dėl trumpos viremijos fazės ir susijusių klinikinių apraiškų, kurios trukdo kraujo donorystei, hepatitas A (infekcinis hepatitas) nėra dažna su perpylimais susijusio hepatito priežastis.

ŽIV infekcija Jungtinėse Valstijose beveik išimtinai yra ŽIV-1, nors yra ir ŽIV-2 atvejų. Abiejų virusų antikūnų tyrimai yra privalomi. Taip pat reikalingas DNR tyrimas dėl ŽIV-1 antigeno ir ŽIV-1 p24 antigeno. Be to, kraujo donorai apklausiami apie jų gyvenimo būdą, remiantis tuo, kad juos galima priskirti didelės ŽIV infekcijos rizikos grupei. ŽIV-0 tarp kraujo donorų nebuvo nustatytas. Apskaičiuota ŽIV perdavimo per transfuziją rizika yra 1 iš 2 milijonų.

Citomegalovirusas (CMV) gali būti perduodamas per perpiltą kraują per baltuosius kraujo kūnelius. Virusas neperduodamas per šviežiai šaldytą plazmą. Kadangi virusas nesukelia ligos imunokompetentiniams recipientams, įprastinio donorų kraujo antikūnų tyrimo atlikti nereikia. Tačiau CMV gali sukelti sunkią ar mirtiną ligą imunosupresuotiems pacientams, kuriems turi būti pernešami CMV neigiami kraujo produktai iš donorų, neturinčių antikūnų prieš CMV, arba kuriems baltieji kraujo kūneliai turi būti pašalinti iš kraujo naudojant filtrus.

Žmogaus T ląstelių limfotropinis I tipo virusas (HTLV-I) kai kuriems pacientams gali sukelti suaugusiųjų T ląstelių limfomą / leukemiją, su HTLV-1 susijusią mielopatiją, tropinę spazminę paraparezę ir po kraujo perpylimo serokonversiją. Visiems kraujo donorams atliekami antikūnų prieš HTLV-I ir HTLV-II tyrimai. Apskaičiuota klaidingai neigiamo rezultato rizika tiriant donoro kraują yra 1:641 000.

Nebuvo pranešimų apie Creutzfeldt-Jakobo ligos perdavimą per transfuziją, o dabartinė praktika neskatina asmenų, gavusių žmogaus augimo hormoną, kuriems persodintas kietasis smegenų dangalas, arba asmenų, sergančių Creutzfeldt-Jakobo liga, šeimos narių donacijų. Naujasis Creutzfeldt-Jakobo ligos (kempinligės) variantas nėra užkrečiamas. Tačiau donorams, kurie daug laiko praleido Jungtinėje Karalystėje ir kai kuriose Europos dalyse, nerekomenduojama duoti kraujo.

Maliarija lengvai perduodama per užkrėstą kraują. Daugelis donorų nežino, kad serga maliarija, kuri gali būti latentinė ir užkrečiama 10–15 metų. Kraujo saugojimas neužkerta kelio maliarijos perdavimui. Potencialius donorus reikėtų paklausti apie maliariją ir ar jie lankėsi vietovėse, kuriose gali pasireikšti infekcija. Donorams, kurie sirgo maliarija, arba kurie yra imigrantai ar piliečiai iš endeminių šalių, neleidžiama aukoti kraujo 3 metus, o keliautojams į endemines šalis neleidžiama aukoti kraujo 1 metus. Babeziozė retai perduodama per kraujo perpylimą.