Kasos transplantacija

Transplantacija iš kasos - iš keitimas kasos p-ląstelių forma, kuri leidžia jums atkurti normalius cukraus kiekį kraujyje - normoglycemia - cukriniu diabetu sergantiems pacientams. Kadangi kaita gavėjai turi insulino injekcijas į būtinybę gauti imunosupresuojantį, kasos transplantacija atliekama pacientams su daugiausia 1-ojo tipo cukriniu diabetu sergantiems inkstų nepakankamumas, ir kad todėl yra kandidatai inkstų persodinimo; Apie 90% kasos transplantacijos atliekama kartu su inkstų transplantacija. Daugelyje centrų tokio gydymo metodo pasirinkimo kriterijai yra ir standartinio gydymo trūkumai ir nepagydomos hipoglikemijos atvejai. Santykiniai kontraindikacijos yra vyresni nei 55 metų, rimtas širdies ir kraujagyslių aterosklerozės, miokardo infarkto, šuntavimo operacijos, transplantacijos vainikinių arterijų liga, perkutaninė koronarinė intervencija arba teigiamas testavimo nepalankiausiomis sąlygomis; šie veiksniai gerokai padidina perioperacinę riziką.

Transplantacija kasos apima vienu metu transplantacija kasos ir inkstų (SPK - tuo pat metu kasos-inkstų), kasos po transplantacijos inkstų vėžio (- kasos-Po-inkstų), kasos transplantacijos. SPK privalumai yra vienalaikiai efektai imunosupresantais abiejų institucijų tiesiogiai, galimas persodinto inksto apsauga nuo neigiamo poveikio hiperglikemija kontroliuoti atmetimą ir inkstų; pumpurai yra labiau linkę į atmetimo nei kasos, kurių atmetimas yra sunku sekti. VĖŽYS privalumas yra gebėjimas optimizuoti HLA pasirinkimą ir etape įgyvendinti inkstų transplantacija naudojant gyvas donoras organą. Transplantacija kasos dažniausiai vartojami pacientams, kurie neturi galutinės stadijos inkstų liga, tačiau rimtų diabeto komplikacijų, įskaitant nepakankamo gliukozės kiekio kraujyje kontrolė.

Donorai neseniai mirė 10-55 metų amžiaus pacientams, kuriems netoleravo gliukozės ir kurie netyra piktnaudžiavo alkoholiu. SPK atveju kasa ir inkstai paimami iš to paties donoro, organų surinkimo apribojimai yra tokie pat kaip ir inkstų donorystė. Įvyko nedidelis kiekis (<1%) segmentinė transplantacijos iš gyvų donorų, tačiau ši procedūra atlieka didelę riziką donoro (pvz miokardo blužnies abscesas, pankreatitas, ir kasos sulčių ištekėjimo pseudocista, antrinis cukrinis), kuris riboja jo plačiai naudoti.

Iki šiol bendras kasos kasos transplantacijų išgyvenimas per dvejus metus siekia 83 proc. Pagrindinis sėkmės kriterijus yra optimali organų transplantacijos funkcinė būklė, o antriniai kriterijai yra vyresnių nei 45-50 metų donorų amžiaus kriterijai ir bendras hemodinamikos nestabilumas. Gana optimistiška yra ir perkeliama dalis kasos iš gyvo susijusio donoro. Transplantacijos metinis išgyvenamumas yra 68%, o 10 metų išgyvenamumas yra 38%.

Tačiau geriausi kasos transplantacijos rezultatai pacientams, sergantiems diabetine nefropatija, buvo gauti kartu su inkstų ir kasos transplantacija.

Šiai endokrinologinių ligonių kategorijai paprastai būdingi anestezijos palaikymo kasa transplantacijai ypatumai. Pankrezių transplantacija dažniausiai skiriama diabetu sergantiems pacientams, kuriems yra sunkus, sparčiai besivystantis ligos eigą ir komplikacijos.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Kasos anatomiškai-fiziologiniai ypatumai ir patofiziologiniai pokyčiai su nepakankama funkcija

Rimtas cukrinio diabeto, kuris rodo kasos transplantaciją, būklė yra dėl ūmaus arba lėtinio insulino trūkumo. Ūmus insulino trūkumas sukelia sparti dekompensacijos angliavandenių ir kitų rūšių biržoje ir lydi diabetinės simptomas kaip hiperglikemija, Glikozurija, polidipsija, poliurija, svorio netekimas, kartu su hiperfagijos, ketoacidozės priežastis. Pakankamai ilgalaikis cukrinis diabetas sukelia sisteminį kraujagyslių pažeidimą - diabetinę mikroangiopatiją. Konkretus praradimas tinklainės kraujagyslių - diabetinės retinopatijos plėtra pasižymi microaneurysms, kraujavimas ir endotelio ląstelių proliferaciją.

Diabetinė nefropatija pasireiškia proteinurija, hipertenzija ir lėtinio inkstų funkcijos nepakankamumu.

Diabetinės neuropatijos - speciali nervų pažeidimas, kuris gali pasireikšti simetrinį keliais pakitimų periferinių nervų, vienos ar daugiau nervų šaknelių pralaimėjimą, diabetinės pėdos sindromo, trofinių opų kojų ir pėdų formavimas.

Sumažėjus imunitetui diabetu sergantiems pacientams dažnai pasireiškia daug gretutinėmis ligomis: dažnai ūmių kvėpavimo takų ligų, plaučių uždegimo, infekcinės ligos, inkstų ir šlapimo takų. Egzokrininė skrandžio, žarnų, kasos, hipotenzijos ir tulžies pūslės hipokinezės, užkietėjimo, funkcijos sumažėjimas. Dažnai jaunų moterų vaisingumas mažėja ir vaikas auga.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Priešoperacinis pasirengimas ir paciento būklės įvertinimas prieš operaciją

Priešoperacinis tyrimas apima išsamų organų ir sistemų, kurias labiausiai paveikė cukrinis diabetas, tyrimą. Svarbu nustatyti IHD požymius, periferinę neuropatiją, nefropatijos laipsnį ir retinopatiją. Sustorėjimas gali sulėtinti trachėjos laringoskopiją ir intubaciją. Vagalinės neuropatijos buvimas gali rodyti, kad iš skrandžio pašalinamas kietas maistas.

Prieš operaciją tokiems pacientams atliekami biocheminiai tyrimai, įskaitant testą dėl tolerancijos gliukozei; C-peptidų kiekio nustatymas šlapime ir plazmoje, gliukozės kiekio kraujyje nustatymas (ankstesnių mėnesių glikemijos kontrolinis indeksas) ir insulino antikūnai prie salelių ląstelių. Norėdami pašalinti cholelithiasis, atliekamas tulžies pūslės ultragarsinis tyrimas.

Be nuolatinės priešoperacinės gliukozės koncentracijos plazmoje kontrolės, dažniausiai imamasi mechaninio ir antimikrobinio žarnyno preparatų.

Išankstinis mąstymas

Premedikacijos schema nesiskiria nuo kitų organų transplantacijos.

Pagrindiniai anestezijos metodai

Renkantis anestezijos metodą, pirmenybė teikiama OA, kartu su pailgintu EA. RAA suteikia tinkamą pooperacinį analgeziją, ankstyvą pacientų aktyvavimą, žymiai mažiau pooperacinių komplikacijų. Anestezijos indukcija:

Midazolam IV 5-10 mg vieną kartą

+

Heckobarbitalio iv 3-5 mg / kg, vieną kartą arba Tiopentalio natrio IV iv 3-5 mg / kg, vieną kartą

+

Fentanilio IV 3,5-4 μg / kg, vieną kartą arba Propofolį iv 2 mg / kg, vieną kartą

+

Fentanilio IV 3,5-4 μg / kg, vieną kartą.

Myorelaxation:

Atracurium bezilato / 25-50 mg (0,4-0,7 mg / kg) vieną arba pipekuroniyu bromidas / 4-6 mg (0,07-0,09 mg / kg) vieną arba cisatracurium besilato pavidalu in / in 10-15 mg (0,15-0,3 mg / kg) vieną kartą. Anestezijos palaikymas: (bendroji subalansuota anestezija, pagrįsta isofluranu)

Isoflurano inhaliacija 0,6-2 MAK I (minimalaus srauto režimu)

+

Dinatrio oksidas su įpurškimu deguonimi (0,3: 0,2 l / min.)

+

Fentanilio IV bolusno 0,1-0,2 mg, vartojimo dažnumas nustatomas pagal klinikinį pagrįstumą

+

Midazolamo į / boliuso 0,5-1 mg, vartojimo dažnis nustatomas pagal klinikinio pageidautina arba (TVVA) Propofolis / 1.2-3 mg / kg / val, vartojimo dažnis, kurį nustato klinikinės naudingumą

+

Fentanilio 7,4 mg / kg / val, nustatomas pagal skyrimo būdą ar klinikinės naudingumą (visa abiejų anestezija remiantis epidurinė bloko) lidokaino 2% tirpalo dažnio, epiduralini 2,5-4 mg / kg / val

+

Aš bupivakaino 0,5% p-p, epiduralini 1-2 mg / kg / val fentanilio / boliuso 0,1 mg, vartojimo dažnis, kurį nustato klinikinės naudingumą Midazolamas / prieš boliuso 1 mg, vartojimo dažnis, kurį nustato klinikinės naudingumą. Raumenų atpalaidavimas:

Atrakuriya bezilato / į 1-1,5 mg / kg / h arba Pipekuroniya bromido / į 0,03 iki 0,04 mg / kg / h arba Tsisatrakuriya bezilato / ne 0.5-0.75 mg / kg kūno svorio / h.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Pagalbinė terapija

Vienas iš svarbiausių sąlygų transplantų kasos ir inkstų išlikimo yra išlaikyti aukštą centrinės venos slėgį iki 15-20 mm Hg. Art. Todėl svarbu atlikti teisingą infuzijos terapija, kuriame pagrindiniai komponentai yra koloidinio 25% albumino, 10% tirpalo HES ir dekstranas, kurių vidutinė molekulinė masė yra 30 000-40 000 ir kristaloidai (30 ml / kg) buvo vartojamas kaip natrio chlorido / kalcio chloridas / kalio chloridas ir 5% gliukozės su insulinu:

Albumenas, 10-20% r.p., į / 1-2 ml / kg, vartojimo dažnumas nustatomas pagal klinikinį pagrįstumą arba

Hidroksietilkrakmolas, 10% rr, iv 1-2 ml / kg, vartojimo periodiškumas nustatomas pagal klinikinį pagrįstumą arba

Dekstranas, vidutinis molekulinis svoris 30 000-40 000 į veną - 1-2 ml / kg, vartojimo dažnumas nustatomas pagal klinikinį pagrįstumą

Dekstrozė, 5% rr, iv 30 ml / kg, vartojimo dažnumas nustatomas pagal klinikinį pagrįstumą arba

Natrio chloridas / kalcio chloridas / kalio chloridas / 30 ml / kg, vartojimo periodiškumas nustatomas kliniškai

Insulinum IV / 4-6 vienetai, tada dozė parenkama atskirai.

Iš karto prieš kraujagyslių spaustuvų pašalinimą skiriama 125 mg metilprednizolono ir 100 mg furosemido:

Metilprednizolonas 125 mg / kartą per parą

+

Furosemidas iv po 100 mg vieną kartą.

Prieš pradedant gydymą insulinu, reikia vengti hipoglikemijos. Optimalus yra lengvos hiperglikemijos lygis, kuris prireikus patikslinamas pooperaciniu laikotarpiu.

Labai svarbu kontroliuoti gliukozės koncentraciją plazmoje. Koreguojant hiperglikemiją operacijos metu, insulinas įvedamas kaip boliusas ir kaip infuzija 5% gliukozės tirpale.

Šiuo metu dauguma kasos transplantacijų atliekami naudojant šlapimo pūslės drenažo technologiją, kuri užtikrina jos išbyringumą.

[22], [23], [24], [25], [26], [27]

Kaip yra kasos transplantacija?

Donoras yra antikoaguliacinis, o per šlaunies arteriją įvedamas šaltas konservavimo tirpalas. Kasa yra atvėsinta in situ, ledo šalto druskos tirpalo, pašalinama bloku su kepenimis (transplantuojant skirtingus recipientus), o antroji dvylikapirštės dalies dalis, kurioje yra spenelių žnyplės.

Kasos donorystė yra intraperitoniškai ir šoninėje apatinės pilvo ertmėse. SPK atveju kasa yra dešinėje apatinės pilvo ertmės kvadranto dalyje, o inkstai yra apatiniame kairiajame kvadrantėje. Jūsų kasos lieka vietoje. Anastomozės susidaro tarp donoro splenijos arba viršutinės žarnyno arterijos ir recipiento pilvo arterijos bei tarp donoro poros venos ir recipiento ileo venų. Taigi, endokrininė sekrecija sistemingai patenka į kraują, sukelia hiperinsulinemiją; kartais sudaro anastomozę tarp kasos 1C venų sistemos ir portalinės venos, taip pat norint atkurti normalią fiziologinę būklę, nors ši procedūra yra labiau trauminė ir jos privalumai nėra visiškai aiškūs. Dvylikakmenis sušvirkščiamas iki tulžies pūslės viršūnės arba šlapimo nelaikymo, kad nutekėtų eksokrinė sekrecija.

Žinoma imunosupresinio gydymo svyravo, bet paprastai apima imunosupresinį LG, kalcineurino inhibitorių, purino sintezės inhibitorių, gliukokortikoidai, dozę, kuri yra palaipsniui mažinama iki 12 mėnesį. Nepaisant adekvačios imunosupresijos, 60-80% pacientų atmetimas atsiranda iš pradžių, o ne endokrininis aparatas. Palyginus su transplantacija, tik SPK inkstai turi didesnę atmetimo riziką, o atmetimo atvejai tendenciją vystytis vėliau, pasikartoja dažniau ir yra atsparūs gydymui gliukokortikoidais. Simptomai ir objektyvūs požymiai nėra specifiniai.

Naudojant SPK ir CAN, inkstų atmetimas beveik visuomet yra kartu su kasos atmetimu, diagnozuotu padidėjusiu kreatinino kiekiu kraujo serume. Po tikrojo kasos transplantacijos stabilios amilazės koncentracijos šlapime pacientams, kuriems yra normalus šlapimo išsiliejimas, neleidžiama atmesti; jo sumažėjimas rodo kai kurias transplantato disfunkcijos formas, bet nėra specifiškas norint atmesti. Todėl ankstyva diagnozė yra sunki. Diagnozė pagrįsta cistoskopinės transduodenalinės biopsijos duomenimis, atliktais ultragarsu kontroliuojant. Gydymas yra atliekamas antitimotsitarnym globulinas.

Ankstyvi komplikacijos buvo pranešta 10-15% pacientų ir apima žaizdų infekcijos ir skirtumai siūlės didelę hematurija, šlapimo nutekėjimo pilvo ertmės, refliukso pankreatitas, pasikartojantį šlapimo takų infekcija, obstrukcija plonosios žarnos, pilvo pūlinys ir transplantato trombozė. Vėlyvos komplikacijos, susijusios su nuostolių šlapimo kasos NaHCO3, todėl kraujo tūrio ir metabolinės acidozės sumažėjimas be anijonų gedimo. Hiperinsulinemija, matyt, neturi neigiamo poveikio gliukozės ir lipidų metabolizmui.

Kokia yra kasos transplantacijos prognozė?

Iki metų pabaigos 78% transplantacijų ir daugiau nei 90% pacientų išgyvena. Nėra žinoma, ar išgyvenamumas pacientams yra didesnis, kai atliekama tokia procedūra, kaip kasos transplantacija, palyginti su pacientais, kuriems nebuvo atlikta transplantacija; tačiau pagrindiniai šios procedūros privalumai yra insulino poreikio pašalinimas ir daugelio diabeto komplikacijų stabilizavimas ar pagerėjimas (pvz., nefropatija, neuropatija). Transplantacijos išgyvena 95% atvejų su SPK, 74% - su RAK ir 76% - su transplantacija tik kasos; daroma prielaida, kad išgyvenimas po CAN ir transplantacijos tik kasos yra blogiau nei po SPK, nes nėra patikimų atmetimo žymeklių.

Pažeidimų koregavimas ir paciento būklės įvertinimas po operacijos

Pooperaciniu laikotarpiu pacientams retai reikia intensyvaus gydymo, nors reikia atidžiai stebėti gliukozės koncentraciją plazmoje ir naudoti insulino užpilas. Kai tik dieta atsinaujina per burną, o transplantacija išlieka konservuota, insulino vartojimas tampa nereikalingas. Puikus šlapimo pūslės kanalizacijos metodo pranašumas yra sugebėjimas kontroliuoti transkripcijos eksokrininę funkciją, kuri pablogėja pertraukimo epizodų metu. Šlapimo pH gali sumažėti, atspindintį kasos bikarbonatų sekrecijos sumažėjimą ir šlapimo amilazės kiekį. Dažniausios pooperacinės komplikacijos yra transplantacijos trombozė ir intraperitoninė infekcija.

[28], [29], [30], [31], [32]