Kaip gydomas reaktyvusis artritas?

Reaktyviojo artrito gydymo principai:

• diferencijuotos terapijos kūrimas atsižvelgiant į nustatytas infekcijas, kurso trukmę ir reaktyviojo artrito aktyvumo laipsnį;
• monoterapija antibiotikais (makrolidais, tetraciklinais vyresniems nei 10 metų vaikams) ūminiam reaktyviam artritui, susijusiam su chlamidine infekcija;
• kombinuoto gydymo imunomoduliatoriais ir antibiotikais (makrolidais, tetraciklinais vaikams nuo 10 metų) paskyrimas lėtiniam reaktyviam artritui, esant nuolatinei chlamidinei infekcijai;
• antibiotikų (aminoglikozidų) skyrimas pacientams, sergantiems ūminiu ir lėtiniu poenterokolitiniu reaktyviuoju artritu bei žarnyno infekcijų serologiniais žymenimis;
• antibakterinio gydymo atlikimas prieš skiriant imunosupresinius vaistus. Jei vaikas jau gauna imunosupresinį gydymą, pagrindinis gydymas laikinai nutraukiamas antibakterinio gydymo laikotarpiu;
• NVNU gydymas ir GC intraartikuliarinis vartojimas pacientams, sergantiems reaktyviuoju artritu, yra naudojami kaip simptominis gydymas pagal poreikį.

Trys reaktyviojo artrito gydymo būdai.

• Etiotropinis.
• Patogenetinis.
• Simptominis.

Reaktyvaus artrito etiotropinis gydymas

Kadangi chlamidijos yra viduląstelinis parazitas, antibakterinių vaistų pasirinkimą riboja jų gebėjimas kauptis ląstelės viduje. Pasirinkti vaistai: makrolidai, tetraciklinai ir fluorokvinolonai.

Tačiau tetraciklinai ir fluorokvinolonai yra toksiški ir turi šalutinį poveikį, kuris riboja jų vartojimą pediatrinėje praktikoje. Šiuo atžvilgiu makrolidai (azitromicinas, roksitromicinas, spiramicinas, josamicinas) dažniausiai naudojami chlamidijų gydymui vaikams. Doksiciklinas gali būti vartojamas paaugliams (vyresniems nei 12 metų vaikams).

Antibiotikų gydymas yra veiksmingesnis ūminėje Reiterio sindromo stadijoje (chlamidijos aktyviai dauginasi, o metaboliškai aktyvus retikulinis kūnas yra jautrus antibakteriniams vaistams).

Chlamidijos atveju penicilino grupės antibiotikai neskiriami dėl galimybės chlamidijoms pereiti į L tipo formas ir išsivystyti lėtinei persistuojančiai chlamidijinei infekcijai.

Etiotropinis reaktyviojo artrito, susijusio su žarnyno infekcija, gydymas

Aiškių rekomendacijų dėl antibakterinio gydymo reaktyviajam artritui, susijusiam su žarnyno infekcija, nėra. Manoma, kad artrito atsiradimo metu infekcija jau būna sustabdyta ir antibakterinio gydymo nereikia. Kai kurių reumatologų teigimu, reaktyviojo artrito, jaunatvinio spondiloartrito, psoriazinio artrito prognozė ir jo transformacijos į lėtinę formą galimybė yra susijusi su paciento paveldimu polinkiu ir ligos etiologija, bet nepriklauso nuo antibakterinio gydymo. Antibakterinis gydymas patartinas visiems vaikams, sergantiems reaktyviuoju artritu, jei diagnostiniuose titruose nustatomi antikūnai prieš žarnyno bakterijas arba žarnyno bakterijos nustatomos bakteriologinio išmatų tyrimo metu. Pasirinkti vaistai yra aminoglikozidai (amikacinas).

Antibakterinis gydymas daugumai pacientų leidžia pasiekti serokonversiją ir klinikinę remisiją, o prireikus – imunosupresinius vaistus.

Patogenetinis gydymas

Antibiotikų monoterapija yra nepakankama užsitęsusio ir lėtinio reaktyvaus artrito, susijusio su nuolatine chlamidijų infekcija, atveju.

Šiuo laikotarpiu, kaip taisyklė, kartojasi tik sąnarinis sindromas, o ne visa simptomų triada. Atsižvelgiant į mikroorganizmų ir makroorganizmų sąveikos ypatumus, lėtinio chlamidinio artrito gydymui patartina naudoti įvairius imunomoduliacinius vaistus.

Sergant lėtine persistuojančia chlamidine infekcija, imuninė sistema funkcionuoja nepakankamai, nesusiformuoja visavertis imuninis atsakas arba jis susidaro per lėtai. Imunopatologinės reakcijos vyrauja prieš apsaugines reakcijas. Atsižvelgiant į šias savybes, nurodomas įvairių imunomoduliacinių medžiagų, turinčių įtakos makroorganizmo imuniniam atsakui, vartojimas. Imunomoduliatoriai aktyvuoja imuninį atsaką ir netiesiogiai indukuoja mikroorganizmo aktyvumą, todėl jis tampa prieinamas antibiotikų veikimui.

Reikėtų pažymėti, kad vaistų, pasižyminčių absoliučiu veikimo specifiškumu, nėra. Tačiau net jei tokių ir būtų, dėl daugiakomponentės imuninės sistemos struktūros ir įvairių jos elementų tarpusavio ryšio bet koks labai specifinis vaistas neišvengiamai sukeltų sudėtingų nuoseklių pokyčių šioje sistemoje kompleksą.

Vaistų grupės, priklausomai nuo poveikio imunobiologinei stebėjimo sistemai:

• vaistai, kurie pirmiausia stimuliuoja nespecifinius gynybos veiksnius: (adaptogenai ir vaistažolių preparatai, vitaminai);
• vaistai, kurie pirmiausia stimuliuoja monocitus/makrofagus: (mikrobinės kilmės vaistai ir jų sintetiniai analogai);
• vaistai, kurie pirmiausia stimuliuoja T limfocitus: (sintetiniai imunostimuliatoriai, užkrūčio liaukos preparatai ir jų sintetiniai analogai, IL-2, IL-1b);
• Vaistai, kurie pirmiausia stimuliuoja B limfocitus.

Vaikų chlamidinės etiologijos reaktyviojo artrito gydymui buvo sukurti ir išbandyti gydymo režimai, naudojant užkrūčio liaukos ekstraktą ir azoksimerą.

Kombinuoto gydymo schema su užkrūčio liaukos ekstraktu (taktivinu) ir antibiotiku pacientams, sergantiems lėtiniu reaktyviuoju artritu, susijusiu su chlamidine infekcija

Užkrūčio liaukos ekstraktas po 1,0 ml kas antrą dieną, bendras injekcijų skaičius – 10.

Antibiotikas skiriamas 5-ąją gydymo dieną, t. y. po antrosios užkrūčio liaukos ekstrakto injekcijos. Galima vartoti bet kokį antichlamidinį poveikį turintį antibiotiką: makrolidus (azitromiciną, roksitromiciną, josamiciną) atitinkamomis dozėmis. Vyresniems nei 12 metų vaikams galima vartoti doksicikliną. Antibiotikų gydymo kursas yra 7–10 dienų, siekiant blokuoti 2–3 chlamidijų gyvavimo ciklus.

Užkrūčio liaukos ekstraktas (iki 10 injekcijų) baigus antibakterinio gydymo kursą.

Bendra kombinuoto antichlamidinio gydymo trukmė yra 20 dienų.

Patartina atlikti bendrą kraujo tyrimą kartą per 7 dienas, o prieš ir po gydymo pradžios stebėti biocheminius parametrus.

Kombinuoto gydymo gliukozaminilmuramilo dipeptidu ir antibiotikais schema pacientams, sergantiems lėtiniu reaktyviuoju artritu, susijusiu su chlamidine infekcija

Gliukozaminilmuramilo dipeptidas poliežuvinių tablečių pavidalu. Vaikams iki 5 metų patartina skirti 1 mg 3 kartus per dieną, vyresniems nei 5 metų vaikams – 2 mg 3 kartus per dieną. Gydymo kursas yra 24 dienos.

Antibiotikas 7-ąją gliukozaminilmuramilo dipeptido vartojimo dieną. Galima vartoti bet kokį antibiotiką, turintį antichlamidinį poveikį: makrolidus (azitromiciną, roksitromiciną, josamiciną) atitinkamomis dozėmis. Vaikams nuo 8 metų galima vartoti doksicikliną. Antibiotikų gydymo kursas yra 7–10 dienų, apimantis 2–3 chlamidijų gyvavimo ciklus.

Gliukozaminilmuramilo dipeptidas gali veikti iki 24 dienų po antibakterinio gydymo kurso pabaigos.

Bendras kraujo tyrimas kartą per 7 dienas, biocheminiai parametrai prieš ir po gydymo pradžios.

Kombinuoto gydymo azoksimeru (polioksidoniu) ir antibiotikais schema pacientams, sergantiems lėtiniu reaktyviuoju artritu, susijusiu su chlamidine infekcija

Azoksimeras įšvirkščiamas į raumenis po 0,03 mg vienai injekcijai. Vaistas skiriamas kas antrą dieną, bendras injekcijų skaičius yra 10.

Antibiotikas po antrosios azoksimero injekcijos, t. y. 4-ąją gydymo dieną. Galima vartoti bet kokį antichlamidinį poveikį turintį antibiotiką: makrolidus (azitromiciną, roksitromiciną, josamiciną ir kt.) atitinkamomis dozėmis (nurodytos aukščiau). Vaikams nuo 8 metų galima vartoti doksicikliną. Antibiotikų gydymo kursas yra mažiausiai 7–10 dienų, kad apimtų 2–3 chlamidijų gyvavimo ciklus.

Azoksimeras (iki 10 injekcijų) po antibakterinio gydymo kurso pabaigos.

Bendras kraujo tyrimas kartą per 7 dienas, biocheminiai parametrai prieš ir po gydymo pradžios.

5–7 dieną nuo imunomoduliatoriaus vartojimo pradžios pacientams, sergantiems lėtiniu reaktyviuoju artritu, gali paūmėti sąnario sindromas, pasireiškiantis padidėjusia eksudacija sąnaryje, sustiprėjusiu skausmu ir sutrikusia sąnario funkcija. Kai kuriems pacientams taip pat gali pakilti temperatūra.

Sąnarinio sindromo paūmėjimą galima laikyti perėjimu iš neaktyvios chlamidijų gyvavimo ciklo fazės į aktyvią fazę dėl imuninio atsako stimuliavimo gydant imunomoduliatoriumi. Aktyvavus tarpląstelines chlamidijas, jos intensyviai dalijasi, sunaikina makrofagus, o tai vėliau paūmina sąnarinį sindromą. Šis reiškinys yra teigiamas imunomoduliatoriaus gydymo poveikis, nes šiuo laikotarpiu mikroorganizmas tampa jautrus antibakterinių vaistų poveikiui.

Ūminiams uždegiminiams sąnarių pokyčiams malšinti patartina rjhnbrjcnthjbljd leisti į sąnarį ir vartoti NVNU atitinkamomis dozėmis.

Patogenetinio ir etiotropinio gydymo veiksmingumo stebėjimas atliekamas ne anksčiau kaip po 1 mėnesio, optimaliai po 3 mėnesių po gydymo.

Jei kombinuoto gydymo kursas neefektyvus, rekomenduojami pakartotiniai gydymo kursai, keičiant imunomoduliatorius ir antibiotikus.

Kai kuriais atvejais po sėkmingo gydymo galima pakartotinė infekcija, todėl reikia pakartotinai skirti antichlamidinį gydymą.

Svarbus veiksnys, lemiantis sėkmingą vaiko, sergančio reaktyviuoju artritu, susijusiu su chlamidine infekcija, gydymą, yra paciento šeimos narių diagnozė ir gydymas.

Simptominis gydymas

NVNU vartojami reaktyviojo artrito sąnarių sindromui gydyti.

Gydymo metu parenkamas veiksmingiausias ir geriausiai toleruojamas vaistas. Vartojant NVNU reumatologijoje, būtina atsiminti, kad priešuždegiminis poveikis pasireiškia vėliau nei analgezinis. Skausmo malšinimas pasireiškia per pirmąsias valandas po vartojimo, o priešuždegiminis poveikis pasireiškia tik 10–14 dieną, nuolat vartojant NVNU.

Gydymas pradedamas minimalia doze, didinant ją po 2-3 dienų, jei vaistas gerai toleruojamas. Pastaraisiais metais pastebėta tendencija didinti vienkartines ir paros dozes vaistų, kuriems būdingas geras toleravimas, kartu išlaikant apribojimus dėl didžiausių acetilsalicilo rūgšties, indometacino ir piroksikamo dozių.

Ilgalaikio gydymo metu NVNU vartojami po valgio (reumatologijoje). Norint pasiekti greitą nuskausminamąjį ir karščiavimą mažinantį poveikį, NVNU skiriami 30 minučių prieš valgį arba 2 valandas po valgio, užgeriant 0,5–1 stikline vandens. Išgėrus NVNU, patartina 15 minučių neatsigulti, kad būtų išvengta ezofagito. Vaisto vartojimo laikas nustatomas pagal ryškiausių simptomų atsiradimo laiką, atsižvelgiant į vaistų chronofarmakologiją, kuri leidžia pasiekti didesnį poveikį vartojant mažesnę paros dozę. Esant rytiniam sustingimui, patartina kuo anksčiau vartoti greitai įsisavinamus NVNU arba skirti ilgai veikiančius vaistus nakčiai.

Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, vartojami vaikų praktikoje, ir rekomenduojamos dozės

Paruošimas	Dozė, mg/kg per parą	Maksimali dozė	Priėmimų skaičius
Diklofenako natris	2-3	100	2-3
Indometacinas	1-2	100	2-3
Naproksenas	15–20	750	2
Piroksikamas	0,3–0,6	20	2
Ibuprofenas	35–40	800–1200	2-4
Nimesulidas	5	250	2-3
Meloksikamas	0,3–0,5	15	1
Surgamas	-	450	1–4
Flugalinas	4	200	2-4

Gliukokortikoidai

Kortikosteroidai yra stipriausi priešuždegiminiai vaistai, vartojami reaktyviojo artrito gydymui ūminiu laikotarpiu ir sąnarinio sindromo paūmėjimo laikotarpiu. Tačiau jų vartojimas daugiausia apsiriboja intraartikuliariniu vartojimo būdu.

Svarbus reaktyviojo artrito kompleksinio gydymo komponentas yra intraartikuliarinis pailginto atpalaidavimo kortikosteroidų vartojimas. Metilprednizolonas ir betametazonas pasižymi ryškiu vietiniu priešuždegiminiu poveikiu.

Šiuo metu susintetinti kortikosteroidai, skirti vartoti į sąnarį; jų vartojimas žymiai padidino vietinio gydymo veiksmingumą ir saugumą. Ilgai veikiantys vaistai: metilprednizolono acetatas yra vidutinio veikimo vaistas, betametazono acetatas + betametazono natrio fosfatas ir betametazono propionatas + betametazono natrio fosfatas yra ilgai veikiantys vaistai.

Į sąnario ertmę suleisti kortikosteroidai pasižymi greitu vietiniu ir sisteminiu priešuždegiminiu poveikiu. Tai rodo statistiškai reikšmingas uždegiminių pokyčių sumažėjimas pradurtuose ir nepradurtuose sąnariuose, ekstrasąnarinių apraiškų skaičius ir sunkumas visiems pacientams jau per pirmąsias 12–24 valandas po vaisto vartojimo. Bendras vietinio gliukokortikosteroidų gydymo priešuždegiminis poveikis yra į sąnarį suleistų hormonų sisteminės absorbcijos pasekmė, kuri yra 30–90 %. Greitai pasiekiamas ilgalaikio vietinio gliukokortikosteroidų vartojimo terapinis poveikis leidžia sustabdyti ūminius uždegiminius pokyčius sergant reaktyviuoju artritu.

Gliukokortikosteroidai į sąnario ertmę arba aplink ją suleidžiami tik esant eksudacijos požymiams. Pirmenybė teikiama metilprednizolonui. Jei jis nepakankamai veiksmingas arba veikia trumpai, norint pasiekti ryškesnį ir ilgalaikį poveikį, optimalu vartoti betametazoną, kuriame yra greitai ir lėtai absorbuojama betametazono frakcija (atitinkamai, poveikio atsiradimas ir pailgėjimas).

Nepaisant didelio terapinio veiksmingumo, vietinis kortikosteroidų gydymas neturi reikšmingo šalutinio poveikio.

Šalutinis poveikis, atsirandantis dėl vietinio gydymo gliukokortikosteroidais taisyklių pažeidimo:

• odos, poodinio audinio, raumenų atrofija, kai vaistas švirkščiamas po oda;
• Kušingo sindromas;
• priklausomybė nuo hormonų, atsparumas hormonams;
• infekcinės komplikacijos dėl asepsio ir antisepsio taisyklių pažeidimo artrocentezės metu;
• proliferacinės reakcijos.

Šalutinis poveikis, būdingas visiems gliukokortikosteroidams, pasireiškia dažnai, nekontroliuojamai leidžiant vaistus į sąnarį. Jis ryškiausias vartojant betametazoną, kuris yra stiprus ilgai veikiantis gliukokortikosteroidas.

Gliukokortikosteroidų vartojimo dažnumas nustatomas atsižvelgiant į sąnario sindromo aktyvumą, bet ne dažniau kaip kartą per mėnesį.

Imunosupresinė terapija

Imunosupresinis gydymas taikomas sergant lėtiniu artritu, spondiloartrito požymių atsiradimu, ypač HLA-B27 teigiamiems pacientams, kuriems yra aukšti ESR laboratoriniai rodikliai, C reaktyviojo baltymo, IgG koncentracija serume. Pasirinktas vaistas yra sulfasalazinas, rečiau metotreksatas.

Sulfasalazinas vartojamas pacientams, sergantiems ūminiu ir lėtiniu reaktyviuoju artritu, spondiloartrito rizikos grupės pacientams, HLA-B27 teigiamiems pacientams, kuriems yra klinikinių kryžkaulio sąnario ir stuburo pažeidimo požymių. Pagrindinis farmakologinis vaisto poveikis yra priešuždegiminis ir antibakterinis (bakteriostatinis). Vaikams, kuriems yra rizika susirgti jaunatviniu spondiloartritu, sulfasalazinas vartojamas kaip ligos eigą modifikuojantis vaistas (bazinė terapija). Sulfasalazinas yra pasirinktas vaistas nuo spondiloartropatijų, susijusių su lėtiniu uždegiminiu procesu žarnyne (opiniu kolitu ir Krono liga). Vaistas rekomenduojamas vartoti esant jaunatvinio reumatoidinio artrito sąnarinės formos oligoartikuliniams ir poliartikuliniams variantams.

Jei nurodyta ir siekiant išvengti šalutinio poveikio, gydymą reikia pradėti mažomis dozėmis – 250 mg per parą (po 125 mg 2 kartus per parą). Vaisto dozė palaipsniui didinama, kontroliuojant klinikinius ir laboratorinius parametrus (leukocitų, eritrocitų, trombocitų skaičių; karbamido, kreatinino, transaminazių, bilirubino koncentraciją serume) po 125 mg kas 5–7 dienas iki terapinės dozės. Rekomenduojamos dozės yra 30–40 mg/kg kūno svorio vieną kartą per parą, iki 60 mg/kg 2 kartus per parą valgio metu arba po jo, užgeriant pienu. Klinikinis poveikis pasireiškia 4–8 gydymo savaitę.

Kursas ir prognozė

Daugumai vaikų reaktyvusis artritas baigiasi visišku pasveikimu. Toks rezultatas būdingas reaktyviojo artrito, susijusio su Yersinia ir Campylobacter infekcija, atveju. Kai kuriems pacientams reaktyviojo artrito epizodai kartojasi, atsiranda spondiloartrito požymių, ypač HLA-B27 teigiamiems pacientams. Literatūroje yra duomenų, kad 3 iš 5 pacientų, kuriems po salmoneliozės sukelto reaktyviojo artrito nustatytas HLA-B27, išsivysto psoriazė. Mūsų duomenimis, kai kuriems pacientams, sergantiems reaktyviuoju artritu, stebėjimo metu įvyksta transformacija į tipišką jaunatvinį reumatoidinį artritą su visais atitinkamais klinikiniais ir radiologiniais pokyčiais.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]