Išeminio insulto diagnozė

Renkant ligos anamnezę, būtina išsiaiškinti, kada tiksliai prasidėjo smegenų kraujotakos sutrikimas, taip pat tam tikrų simptomų atsiradimo greitį ir seką. Ypatinga reikšmė teikiama bendrųjų smegenų (sąmonės sutrikimas, vėmimas, generalizuoti traukuliai) ir židininių (motorikos, kalbos, jutimo sutrikimai) simptomų dinamikai. Paprastai insultui būdingas staigus neurologinių simptomų atsiradimas; židininiai simptomai gali būti lemiami diagnozuojant ūminį smegenų kraujotakos sutrikimą.

Renkant paciento ligos istoriją, būtina nustatyti galimus insulto rizikos veiksnius – arterinę hipertenziją, cukrinį diabetą, prieširdžių virpėjimą ir kitus širdies ritmo sutrikimus, aterosklerozę, ankstesnes kraujagyslių ligas (pvz., miokardo infarktą, ūminį smegenų kraujotakos sutrikimą), hipercholesterolemiją, rūkymą ir kt. Taip pat būtina išsiaiškinti paveldimą kraujagyslių patologijos anamnezę paciento giminaičiuose.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Fizinė apžiūra

Ūminio smegenų kraujotakos sutrikimo paciento fizinė apžiūra atliekama pagal visuotinai priimtas organų sistemų (kvėpavimo, širdies ir kraujagyslių, virškinimo, šlapimo ir kt.) taisykles. Vertinant neurologinę būklę, atkreipiamas dėmesys į bendrųjų smegenų simptomų (sąmonės sutrikimo, galvos skausmo, pykinimo, vėmimo, generalizuotų traukulių), meninginių simptomų ir židininių neurologinių simptomų buvimą ir sunkumą. Pastariesiems nustatyti būtina nuosekliai įvertinti galvinių nervų, motorinės sistemos, jutimo ir koordinacijos sferų, vegetacinės sistemos ir aukštesniųjų psichinių funkcijų funkcijas.

Kiekybinis neurologinio deficito sunkumo įvertinimas pacientams, patyrusiems insultą, galimas naudojant specializuotas vertinimo skales, tokias kaip NIH insulto skalė, Skandinavijos skalė ir kt. Pacientų, patyrusių insultą, funkcinio atsigavimo laipsnis vertinamas naudojant Bartelio indeksą, modifikuotą Rankino skalę ir Glazgo rezultatų skalę.

Išeminio insulto laboratorinė diagnostika

Pacientams, patyrusiems insultą, reikia atlikti klinikinį kraujo tyrimą (įskaitant trombocitų skaičių), biocheminę analizę (gliukozės, kreatinino, šlapalo, bilirubino, bendro baltymo, elektrolitų, KFK), koagulogramą (fibrinogeno kiekį, aktyvuoto dalinio tromboplastino laiką, tarptautinį normalizuotą santykį) ir bendrą šlapimo analizę.

Instrumentinė diagnostika

Instrumentinės insulto diagnostikos pagrindas yra neurovaizdiniai metodai, ypač KT ir MRT. Šie metodai naudojami diferencinei insulto ir kitų intrakranijinių patologijų formų diagnostikai, insulto pobūdžiui (išeminiam ar hemoraginiam) nustatyti ir audinių pokyčių pobūdžiui paveiktoje srityje stebėti insulto gydymo metu.

Ūminio smegenų infarkto laikotarpiu išeminio pažeidimo zonoje dominuojantis audinių pokyčių tipas yra citotoksinė edema, kurią paprastai lydi vazogeninė edema, kai pažeidžiama mikrocirkuliacinė lova. KT vaizduose smegenų infarkto zona pirmąją ligos savaitę atrodo kaip vienodai hipodensinė sritis, kuri paprastai daro vidutinį tūrinį poveikį aplinkinėms smegenų struktūroms. Daugeliu atvejų ši sritis atitinka tam tikrą kraujagyslių telkinį ir yra pleišto formos, kurios pagrindas nukreiptas į išorę. Smegenų infarkto zona KT vaizduose paprastai pradedama vizualizuoti praėjus 10–14 valandų nuo ligos pradžios.

Ankstyviausias vidurinės smegenų arterijos sistemos išeminio pažeidimo KT požymis yra lęšinio branduolio arba salos žievės vizualizacijos stoka dėl citotoksinės smegenų edemos išsivystymo pažeistoje srityje. Didelių pusrutulio smegenų infarktų atveju, per pirmąsias insulto valandas, dar prieš atsirandant hipodensiniams smegenų medžiagos pokyčiams, galima aptikti vietinį tūrinį efektą, pasireiškiantį žievės vagų susiaurėjimu pažeistoje srityje ir kontrasto tarp pilkosios ir baltosios medžiagos nebuvimu.

Kai kuriais išeminio insulto atvejais ankstyvieji pokyčiai atskleidžia vidurinės, o rečiau – užpakalinės smegenų arterijos pažeistoje pusėje esančių dalių padidėjusį tankį, o tai rodo šių kraujagyslių trombozę ar emboliją. KT taip pat gali atskleisti įvairius kraujagyslių pokyčius, galinčius sukelti išeminį smegenų pažeidimą: kalcifikacijas aterosklerozinėse plokštelėse arterijų sienelėse, kraujagyslių vingiuotumą ir išsiplėtimą, ypač vertebrobaziliarinės sistemos dolichoektaziją, smegenų kraujagyslių malformacijas.

Nuo pirmos savaitės pabaigos išeminio pažeidimo zonos pilkosios medžiagos tankis padidėja iki izodensinės, o kartais ir iki šiek tiek hiperdensinės būsenos, kas susiję su neovazogenezės vystymusi ir kraujotakos atsistatymu. Šis reiškinys sukelia „rūko efektą“, dėl kurio sunku nustatyti tikrąsias išeminio pažeidimo zonos ribas poūmiu smegenų infarkto laikotarpiu. Tačiau dėl neovazogenezės vystymosi šiuo laikotarpiu pastebimas kontrastinės medžiagos kaupimasis pažeidimo zonos pilkojoje medžiagoje (vadinamasis giralinis kontrasto sustiprėjimo tipas), kuris leidžia tiksliai nustatyti smegenų infarkto ribas. Antrąją smegenų infarkto savaitę teigiamas tūrinės ekspozicijos poveikis paprastai mažėja, o vėliau pradeda ryškėti smegenų medžiagos netekimo poveikis. Po 1,5–2 mėnesių KT vaizduose nustatomi hipodensiniai pokyčiai, atitinkantys besivystančią postinfarktinę cistą.

KT tyrimai aiškiai rodo hemoraginę transformaciją ūminio išeminio pažeidimo srityje, pavyzdžiui, smegenų audinio permirkimą krauju ar hematomos susidarymą. Atitinkamai hemoraginės transformacijos srityse stebimi vidutinio ar didelio tankio pokyčiai.

MRT pokyčiai smegenų infarkto atveju atsiranda anksčiau nei KT pokyčiai. T2 svertiniuose vaizduose signalo padidėjimas smegenų infarkto atveju paprastai stebimas keliomis valandomis anksčiau nei hipodensiniai pokyčiai KT vaizduose, nes T2 svertiniai vaizdai yra labai jautrūs vandens kiekio smegenų medžiagoje padidėjimui. T1 svertiniuose vaizduose signalo sumažėjimas smegenų infarkto zonoje yra vidutinis ir mažai informatyvus diagnozei. Tačiau hemoraginės transformacijos atveju pagrindinis diagnostinis kriterijus yra signalo padidėjimas T1 svertiniuose vaizduose, susijęs su methemoglobino atsiradimu tarpląstelinėje erdvėje. Šis požymis pradedamas aptikti praėjus 5–7 dienoms po hemoraginės transformacijos išsivystymo ir išlieka kelias savaites, kai KT šios smegenų infarkto komplikacijos požymiai jau regresuoja.

Kartu su signalo intensyvumo pokyčiu MRT vaizduose atsiranda ir sustiprėja tūrinis efektas smegenų infarkto atveju, pasireiškiantis smegenų vagų ir vingiuotųjų rašto išlyginimu, išorinio ir vidinio smegenų skysčio ertmių suspaudimu. Šie pokyčiai MRT tyrimu nustatomi tiksliau, palyginti su KT, nes galima gauti vaizdus įvairiose projekcijose.

Smegenų infarkto metu pažeistoje srityje stebimi du pagrindiniai audinių pokyčių tipai – cistinių ertmių, užpildytų smegenų skysčiu, susidarymas (cistinė transformacija) ir glijos proliferacija (gliozinė transformacija). Šių tipų audinių pokyčius sunku diferencijuoti tiek KT vaizduose, tiek įprastiniuose T2 ir Tl vaizduose, nes gliozinės transformacijos srityse bendras vandens kiekis taip pat padidėja, nors ir mažesniu mastu nei poinfarktinių cistų atveju.

Vaizduose, gautuose naudojant skysčio susilpninto inversijos atkūrimo (FLAIR) režimą, glijos transformacijos sritys turi aukštą signalą, nes glijos ląstelėse esantis vanduo yra surištas; priešingai, poinfarktinės cistos bus hipointensyvios, nes jose daugiausia yra laisvo vandens. Naudojant šį režimą, galime nustatyti dviejų nurodytų audinių pokyčių tipų santykį lėtinio smegenų infarkto zonoje ir atitinkamai ištirti įvairių veiksnių, įskaitant terapinį poveikį, įtaką jiems.

KT arba MR angiografijos naudojimas leidžia nustatyti smegenų ir ekstrasmegeninių kraujagyslių okliuzijas ir stenozes išeminio insulto metu, taip pat įvertinti Williso apskritimo ir kitų kraujagyslių struktūrų struktūros variantus.

Pastaraisiais metais klinikinėje praktikoje pradėti taikyti smegenų kraujotakos vertinimo metodai, pagrįsti ne tik KT, bet ir MRT technologijomis. Abu metodai pagrįsti atitinkamos kontrastinės medžiagos vienkartiniu įvedimu ir leidžia gauti KT perfuzijos bei MRT vaizdus, įvertintus pagal įvairius smegenų perfuzijos parametrus (santykinę regioninę smegenų kraujotaką, kraujo tranzito laiką, kraujo tūrį smegenyse). Šie metodai leidžia nustatyti smegenų hipoperfuzijos sritis, o tai labai svarbu ūminių smegenų kraujotakos sutrikimų atvejais.

Naujas ir efektyvus kraujagyslinių smegenų pažeidimų tyrimo būdas yra MRT tyrimo režimas, leidžiantis gauti difuzijos svertinius vaizdus. Citotoksinės edemos atsiradimą esant ūminiam išeminiam smegenų pažeidimui lydi vandens molekulių perėjimas iš tarpląstelinės į tarpląstelinę erdvę, dėl ko sumažėja jų difuzijos greitis. Difuzijos svertiniuose MRT vaizduose tai pasireiškia kaip signalo padidėjimas. Tokie hiperintensyvūs pokyčiai paprastai rodo negrįžtamo struktūrinio smegenų medžiagos pažeidimo išsivystymą ir pasireiškia infarkto zonoje jau per pirmąsias pastarojo vystymosi minutes.

Difuzijos svertinių ir perfuzijos MR vaizdų naudojimas leidžia išspręsti diagnostines problemas, kurių negalima išspręsti naudojant kitus KT ir MRT metodus. Perfuzijos MR vaizdai atskleidžia smegenų hipoperfuzijos sritis. Šių pokyčių paplitimo palyginimas su hiperintensyvumo sričių dydžiu difuzijos svertiniuose vaizduose leidžia atskirti negrįžtamo išeminio smegenų medžiagos pažeidimo zoną nuo penumbros – hipoperfuzijos zonos su potencialiai grįžtamais audinių pokyčiais.

Dabartinis KT ir MRT diagnostikos metodų išsivystymo lygis leidžia sėkmingai išspręsti daugumą ūminių smegenų kraujotakos sutrikimų diagnostikos problemų. Kai kurių iš jų naudojimas dinamikoje leidžia stebėti audinių pokyčių eigą išeminio pažeidimo zonoje, o tai atveria naujas galimybes pasirinkti tinkamiausius terapinės intervencijos metodus ir stebėti naujų ūminių smegenų kraujotakos sutrikimų gydymo metodų efektyvumą.

MRT yra informatyviausias intravitalinės smegenų infarkto diagnostikos metodas; ūminės židininės smegenų išemijos vizualizavimas įmanomas per kelias minutes nuo jos pradžios (naudojant difuzijos ir perfuzijos svertines sekas). MRT apribojimai apima ilgesnę tyrimo trukmę ir didesnę kainą, taip pat tai, kad negalima tirti pacientų, kurių kaukolės ertmėje yra metalinių kūnų ir širdies stimuliatorių. Šiuo metu visuotinai pripažintas pacientų, sergančių ūmine kraujagyslių neurologine patologija, tyrimo standartas yra pirmenybė teikti pirmenybę KT naudojimui pirmąją ligos dieną, siekiant diferencialinės diagnostikos tikslais tarp išeminės žalos ir hemoraginio insulto, nes šiuo metu kraujavimų nustatymas KT yra didesnis nei MRT, išskyrus atvejus, kai naudojami specialūs tyrimo režimai didelės skiriamosios gebos MRT skaitytuvuose.

Išeminio insulto diferencinė diagnostika

Išeminį insultą pirmiausia reikia diferencijuoti nuo intracerebrinių kraujavimų. Lemiamą vaidmenį atlieka neurovaizdiniai tyrimai – KT arba MRT. Kartais taip pat reikalinga diferencinė diagnostika esant šioms būklėms ir ligoms:

• kaukolės ir smegenų trauma;
• metabolinė arba toksinė encefalopatija (hipo- arba hiperglikemija, kepenų encefalopatija, apsinuodijimas alkoholiu);
• epilepsijos priepuoliai (Todo paralyžius arba nekonvulsinis priepuolis);
• ūminė hipertenzinė encefalopatija;
• smegenų auglys;
• infekciniai smegenų pažeidimai (encefalitas, abscesas);
• išsėtinė sklerozė ir kt.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]