Išeminė širdies liga: gydymas

Visų pirma, pacientui būtina paaiškinti jo ligos pobūdį, pagrindinių gydymo priemonių poveikį, o ypač – gyvenimo būdo pokyčių svarbą.

Patartina susidaryti aiškų veiksmų planą: mesti rūkyti, numesti svorio ir pradėti sportuoti.

Kartu su gyvenimo būdo normalizavimu atliekamas susijusių rizikos veiksnių gydymas ir ligų, didinančių miokardo deguonies poreikį, pašalinimas: arterinė hipertenzija, anemija, hipertireozė, infekcinės ligos ir kt. Įrodyta, kad cholesterolio kiekio sumažėjimas iki 4,5–5 mmol/l arba 30 % pradinio lygio lydimas stenozės laipsnio sumažėjimo (dėl aterosklerozinių plokštelių dydžio sumažėjimo), krūtinės anginos ir miokardo infarkto dažnio sumažėjimo bei mirtingumo sumažėjimo pacientams, sergantiems išemine širdies liga.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Koronarinės širdies ligos gydymas vaistais

Pagrindiniai antiangininiai vaistai yra nitratai, beta adrenoblokatoriai ir kalcio antagonistai.

Nitratai. Nitratų veiksmingumas stabdant krūtinės anginos priepuolius ir profilaktiškai vartojant prieš fizinį krūvį yra gerai žinomas. Tačiau nuolat vartojant nitratus, pavyzdžiui, kasdien 3–4 kartus per dieną, atsiranda tolerancija nitratams, o antiišeminis poveikis sumažėja arba išnyksta. Siekiant išvengti tolerancijos išsivystymo, patartina daryti bent 10–12 valandų pertrauką dienos metu, t. y. nitratus skirti daugiausia dienos metu arba tik naktį (priklausomai nuo konkrečios situacijos), o nuolatiniam vartojimui vartoti kitų grupių vaistus.

Reikėtų prisiminti, kad nitratų vartojimas nepagerina prognozės, o tik pašalina krūtinės anginą, t. y. yra simptominis.

Beta blokatoriai. Beta blokatoriai yra pasirinktas vaistas krūtinės anginos gydymui. Be antiangininio poveikio, pakankamos beta blokados požymis yra širdies susitraukimų dažnio sumažėjimas iki mažiau nei 60 per minutę ir ryškios tachikardijos nebuvimas fizinio krūvio metu. Pradinės ryškios bradikardijos atveju, pavyzdžiui, kai širdies susitraukimų dažnis yra mažesnis nei 50 per minutę, vartojami beta blokatoriai, turintys vidinį simpatomimetinį aktyvumą (beta blokatoriai su ICA), pavyzdžiui, pindololis (visken).

Kalcio antagonistai. Kalcio antagonistai yra pasirinktinas vaistas nuo savaiminės („kraujagyslių spazminės“) krūtinės anginos. Esant krūvio krūtinės anginai, kalcio antagonistai, tokie kaip verapamilis ir diltiazemas, yra beveik tokie pat veiksmingi kaip ir beta adrenoblokatoriai. Reikėtų priminti, kad šiuo metu nerekomenduojama vartoti trumpalaikio poveikio nifedipino formų. Pirmenybė turėtų būti teikiama verapamiliui, diltiazemui ir pailginto poveikio dihidropiridinų kalcio antagonistams (amlodipinui, felodipinui).

Kitų vaistų vartojimas yra pateisinamas, jei yra atsparumas „standartiniam“ gydymui, kontraindikacijų vartojant tam tikrą antiangininių vaistų grupę arba jų netoleravimas. Pavyzdžiui, jei yra kontraindikacijų beta adrenoblokatoriams ir verapamiliui, galite pabandyti vartoti kordoroną.

Yra pranešimų apie eufilino antiangininį poveikį: eufilino vartojimas sumažina išemijos pasireiškimą streso testo metu. Eufilino antiangininio poveikio mechanizmas paaiškinamas vadinamuoju „Robino Hudo efektu“ – sumažėjusiu nepažeistų vainikinių arterijų vazodilatacija (antagonizmas adenozinui) ir kraujotakos persiskirstymu išeminių miokardo sričių naudai (reiškinys, priešingas „vagystės reiškiniui“). Pastaraisiais metais atsirado duomenų, kad įtraukus citoprotekcinius vaistus mildronatą arba trimetazidiną į antiangininį gydymą, galima sustiprinti antiangininių vaistų antiišeminį poveikį. Be to, šie vaistai turi savo antiišeminį poveikį.

Siekiant išvengti miokardo infarkto ir staigios mirties, visiems pacientams skiriamas aspirinas 75–100 mg/parą, o netoleravimo ar kontraindikacijų atveju – klopidogrelis. Daugelis specialistų mano, kad statinų skyrimas taip pat skirtas visiems pacientams, sergantiems išemine širdies liga, net ir esant normaliam cholesterolio kiekiui.

Antiangininiai vaistai

Paruošimas	Vidutinės paros dozės (mg)	Priėmimo dažnumas
Nitratai
Nitroglicerinas	Pagal poreikį
Nitrosorbidas	40–160	2-3
Trinitrolongas	6–10	2-3
Tepalas su niroglicerinu	1–4 cm	1-2
Isoket (kardiketas)-120	120 mg	1
Isoket (kardiketas) retard	40–60 mg	1-2
Izosorbido-5-mononiratas (monocinkas, efoksas)	20–50	1-2
Nitroderm pleistras	25–50	1
Molsidominas (Corvaton, Dilasidom)	8–16	1-2
Beta blokatoriai
Propranololis (obzidanas)	120–240	3-4
Metoprololis (Metocard, Corvitol)	100–200	2-3
Oksprenololis (Trazicoras)	120–240	3-4
Pindololis (viskis)	15–30	3-4
Nadololis (korgardas)	80–160 mg	1
Atenololis (Tenorminas)	100–200 mg	1
Bisoprololis (Concor)	5–10 mg	1
Karvedilolis (Dilatrendas)	50–100 mg	1-2
Nebivololis (Nebilet)	5 mg	1
Kalcio antagonistai
Verapamilis (Isoptin SR)	240 mg	1
Nifedipino GITS (osmo-adalatas)	40–60 mg	1
Diltiazemas (dilrenas)	300 mg	1
Diltiazemas (altiazemas RR)	180–360 mg	1-2
Isradipinas (lomir SRO)	5–10 mg	1
Amlodipinas (Norvasc)	5–10 mg	1
Papildomi vaistai
Kordaronas	200 mg	1
Eufilinas	450 mg	3
Mildronatas (?)	750 mg	3
Trimetazidinas (?)	60 mg	3

Įvairių tipų krūtinės anginos gydymo ypatybės

Krūtinės angina

Santykinai neaktyviems pacientams, sergantiems vidutinio sunkumo krūtinės angina, ypač vyresnio amžiaus žmonėms, dažnai pakanka rekomenduoti vartoti nitrogliceriną tais atvejais, kai priepuolis nepraeina savaime nutraukus fizinį krūvį per 2–3 minutes ir (arba) profilaktiškai skirti izosorbido dinitrato prieš fizinį krūvį, pavyzdžiui, 10 mg nitrosorbido (po liežuviu arba per burną) arba 20–40 mg izosorbido-5-mononitrato per burną.

Esant sunkesnei krūtinės anginai, prie gydymo pridedami beta adrenoblokatoriai. Beta adrenoblokatorių dozė parenkama atsižvelgiant ne tik į antiangininį poveikį, bet ir į poveikį širdies susitraukimų dažniui. Širdies susitraukimų dažnis turėtų būti apie 50 dūžių per minutę.

Jei yra kontraindikacijų vartoti beta adrenoblokatorius arba jei gydymas beta adrenoblokatoriais yra nepakankamai veiksmingas, vartojami kalcio antagonistai arba pailginto atpalaidavimo nitratai. Be to, vietoj beta adrenoblokatorių galima vartoti amiodaroną. Sergant III-IV FC krūtinės angina, dažnai vartojami 2-3 vaistų deriniai, pavyzdžiui, nuolatinis beta adrenoblokatorių ir kalcio antagonistų vartojimas bei profilaktinis ilgalaikis nitratų vartojimas prieš fizinį krūvį.

Viena dažniausių klaidų skiriant vaistus nuo anginos yra jų vartojimas nepakankamomis dozėmis. Prieš pakeičiant ar pridedant vaistą, būtina įvertinti kiekvieno vaisto poveikį maksimaliai toleruojama doze. Kita klaida – nuolatinio nitratų vartojimo skyrimas. Patartina nitratus skirti tik prieš planuojamą krūvį, sukeliantį krūtinės anginą. Nuolatinis nitratų vartojimas yra nenaudingas ar net žalingas, nes sukelia greitą tolerancijos vystymąsi – laipsnišką antiangininio poveikio mažėjimą arba visišką išnykimą. Vaistų veiksmingumas nuolat stebimas didinant toleranciją fiziniam aktyvumui.

Pacientams, sergantiems nuolatine sunkia krūtinės angina (FC III-IV), nepaisant gydymo vaistais, koronarinė angiografija atliekama siekiant išsiaiškinti vainikinių arterijų pažeidimo pobūdį ir mastą bei įvertinti chirurginio gydymo – balioninės vainikinių arterijų angioplastikos arba aortokoronarinės šuntavimo operacijos – galimybę.

X sindromo gydymo ypatumai. X sindromas vadinamas krūtinės angina pacientams, kurių vainikinės arterijos yra normalios (diagnozė nustatoma atlikus vainikinę angiografiją). X sindromo priežastis yra mažų vainikinių arterijų gebėjimo išsiplėsti kraujagysles sumažėjimas – „mikrovaskulinė krūtinės angina“.

Pacientams, sergantiems X sindromu, chirurginis gydymas neįmanomas. X sindromo medikamentinis gydymas taip pat yra mažiau veiksmingas nei pacientams, sergantiems vainikinių arterijų stenoze. Dažnai stebimas atsparumas nitratams. Maždaug pusei pacientų stebimas antiangininis poveikis. Medikamentinis gydymas parenkamas bandymų ir klaidų metodu, pirmiausia įvertinant nitratų ir kalcio antagonistų veiksmingumą. Pacientams, linkusiems į tachikardiją, gydymas pradedamas beta adrenoblokatoriais, o pacientams, sergantiems bradikardija, teigiamas poveikis gali būti pastebėtas skiriant eufiliną. Be antiangininių vaistų, X sindromo atveju gali būti veiksmingi alfa-1 blokatoriai, tokie kaip doksazosinas. Papildomai vartojami tokie vaistai kaip mildronatas arba trimetazidinas. Atsižvelgiant į tai, kad pacientams, sergantiems X sindromu, prognozė yra labai gera, gydymo pagrindas yra racionali psichoterapija – šios ligos saugumo paaiškinimas. Imipramino (50 mg per parą) pridėjimas prie antiangininių vaistų padidina gydymo veiksmingumą.

Spontaninė krūtinės angina

Spontaninės krūtinės anginos priepuoliams sustabdyti pirmiausia vartojamas po liežuviu vartojamas nitroglicerinas. Jei poveikio nėra, vartojamas nifedipinas (tabletė kramtoma).

Kalcio antagonistai yra pasirinktas vaistas nuo pasikartojančių savaiminės krūtinės anginos priepuolių. Kalcio antagonistai yra veiksmingi maždaug 90% pacientų. Tačiau dažnai reikia vartoti maksimalias kalcio antagonistų dozes arba kelių šios grupės vaistų derinį vienu metu, net ir visus tris pogrupius vienu metu: verapamilį + diltiazemą + nifedipiną. Jei poveikis nepakankamas, į gydymą įtraukiami ilgalaikiai nitratai. Per kelis mėnesius dauguma pacientų pastebimą pagerėjimą arba visišką remisiją. Ypač dažnai greitas spazminių reakcijų polinkio išnykimas ir ilgalaikė remisija stebimi pacientams, sergantiems izoliuota savaimine krūtinės angina, be gretutinės krūvio krūtinės anginos (pacientams, kurių vainikinės arterijos normalios arba šiek tiek pakitusios).

Beta adrenoblokatoriai gali padidinti vainikinių arterijų vazospazminių reakcijų polinkį. Tačiau jei pacientui, sergančiam sunkia krūtinės angina, pasireiškia savaiminės krūtinės anginos priepuoliai, kalcio antagonistai vartojami kartu su beta adrenoblokatoriais. Tinkamiausias yra nibivololio vartojimas. Yra pranešimų apie gana didelį kordorono veiksmingumą. Kai kuriems pacientams veiksmingas doksazosino, klonidino arba nikorandilio vartojimas.

Naktinė krūtinės angina

Galimi 3 variantai: minimalių pastangų reikalaujanti krūtinės angina (krūtinės angina, pasireiškianti gulint – „dekubitinė angina“ ir angina sapnuose, kai padažnėja širdies ritmas ir padidėja kraujospūdis), angina dėl kraujotakos nepakankamumo ir spontaninė angina. Pirmaisiais dviem atvejais angina prilygsta paroksizminei naktinei dusulio formai. Visais 3 variantais gali būti veiksminga skirti pailginto atpalaidavimo nitratus nakčiai (pailginto veikimo izosorbido dinitrato ir mononitrato formos, nitroderm pleistras, nitroglicerino tepalas). Nustačius preliminarią minimalių pastangų reikalaujančios anginos diagnozę, patartina įvertinti beta adrenoblokatorių poveikį. Sergant spontanine krūtinės angina, veiksmingiausi yra kalcio antagonistai. Esant kraujotakos nepakankamumui, skiriami nitratai ir AKF inhibitoriai. Nuosekliai vertinant įvairių vaistų ir jų derinių skyrimo veiksmingumą, parenkamas priimtiniausias gydymo variantas.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Koronarinės širdies ligos chirurginio gydymo metodai

Pagrindinė indikacija chirurginiam vainikinių arterijų ligos gydymui yra užsitęsusi sunki krūtinės angina (FC III-IV), nepaisant intensyvaus gydymo vaistais (refrakterinė krūtinės angina). Pats FC III-IV krūtinės anginos buvimas reiškia, kad medikamentinis gydymas nėra pakankamai veiksmingas. Indikacijos ir chirurginio gydymo pobūdis nustatomi remiantis vainikinių arterijų angiografijos rezultatais, priklausomai nuo vainikinių arterijų pažeidimo laipsnio, paplitimo ir charakteristikų.

Yra du pagrindiniai koronarinės širdies ligos chirurginio gydymo metodai: balioninė koronarinė angioplastika (BCA) ir vainikinių arterijų šuntavimas (CABG).

Absoliučios koronarinės arterijos šuntavimo (CABG) indikacijos yra kairiosios pagrindinės vainikinės arterijos stenozė arba trijų kraujagyslių liga, ypač jei sumažėjusi išstūmimo frakcija. Be šių dviejų indikacijų, CABG patartina pacientams, sergantiems dviejų kraujagyslių liga, jei yra proksimalinė kairiosios priekinės nusileidžiančios šakos stenozė. CABG pacientams, sergantiems kairiosios pagrindinės vainikinės arterijos stenoze, padidina pacientų gyvenimo trukmę, palyginti su gydymu vaistais (5 metų išgyvenamumas po CABG yra 90 %, taikant gydymą vaistais – 60 %). CABG yra šiek tiek mažiau veiksmingas esant trijų kraujagyslių ligai, kuri derinama su kairiojo skilvelio disfunkcija.

Vainikinių arterijų angioplastika yra vadinamosios invazinės (arba intervencinės) kardiologijos metodas. Atliekant vainikinių arterijų angioplastiką, į vainikines arterijas paprastai įstatomi stentai – metaliniai arba plastikiniai endovaskuliniai protezai. Įrodyta, kad stentų naudojimas 20–30 % sumažina vainikinių arterijų pakartotinio užsikimšimo ir restenozės dažnį. Jei per 1 metus po vainikinių arterijų operacijos restenozės nėra, prognozė ateinantiems 3–4 metams yra labai gera.

Ilgalaikiai KPP rezultatai dar nėra pakankamai ištirti. Bet kuriuo atveju, simptominis poveikis – krūtinės anginos išnykimas – pastebimas daugumai pacientų.