Išsekusių kiaušidžių sindromas

Pirminė kiaušidžių hipofunkcija apima vadinamąjį išsekusių kiaušidžių sindromą. Šiai patologinei būklei apibūdinti buvo pasiūlyta daug terminų: „priešlaikinė menopauzė“, „priešlaikinė menopauzė“, „priešlaikinis kiaušidžių nepakankamumas“ ir kt. Pasak V. P. Smetniko, terminas „išsekusių kiaušidžių sindromas“ yra priimtiniausias, nes jis rodo ligos kilmę kiaušidėse ir proceso negrįžtamumą.

Epidemiologija

Kiaušidžių išsekimo sindromas yra patologinių simptomų kompleksas (amenorėja, nevaisingumas, karščio pylimai galvoje, padidėjęs prakaitavimas ir kt.). Tai gana reta liga, kurios tikslus dažnis dar nenustatytas. Ji pasireiškia moterims iki 37–38 metų, kurioms anksčiau buvo normalios menstruacinės ir generacinės funkcijos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Priežastys išsekusių kiaušidžių sindromas

Nustatyta, kad šios ligos vystymuisi įtakos turi daugelis veiksnių – tiek aplinkos, tiek paveldimų. Nustatyta, kad daugiau nei 80 % pacienčių intrauterininės raidos laikotarpiu, prieš ir brendimo laikotarpiu, patyrė nepalankių veiksnių poveikį: nėštumo toksikozė ir ekstragenitalinė motinos patologija, didelis infekcinis indeksas vaikystėje. Genealoginių duomenų analizė parodė, kad 46 % atvejų pirmos ir antros eilės giminaičiams buvo menstruacijų sutrikimų ir, palyginti dažnai, ankstyva menopauzė (38–42 metų). Matyt, esant prastesniam genomui, bet koks egzogeninis poveikis (infekcijos, apsinuodijimai, stresas ir kt.) gali prisidėti prie kiaušidžių folikulinio aparato atrezijos.

Lyties chromatinas svyruoja nuo 14 iki 25 %. Dauguma pacienčių turi normalų moterišką 46/XX kariotipą, o mozaikinis chromosomų rinkinys aptinkamas retai. Viena iš ankstyvo kiaušidžių nepakankamumo priežasčių gali būti genų mutacijos, paveldimos arba atsirandančios de novo. Neatmetama ir autoimuninių ligų galimybė. Galiausiai ligos patogenezė yra susijusi su kiaušidžių gemalo ląstelių destrukcija prieš ir po brendimo.

Kiaušidžių nepakankamumo sindromo patologinė anatomija

Hipoplastinės kiaušidės yra būdingos išsekusių kiaušidžių sindromui. Jos yra mažo dydžio (1,5–2x0,5x1–1,5 cm), sveria ne daugiau kaip 1–2 g. Tokios kiaušidės yra taisyklingai susiformavusios, jose aiškiai išsiskiria žievės arba šerdies sluoksniai, tačiau pirmajame sluoksnyje esančių pirminių folikulų skaičius yra smarkiai sumažėjęs. Šių folikulų paprastai pakanka 5–15 reprodukcinio gyvenimo metų. Esami pirminiai folikulai normaliai auga ir vystosi.

Jos pasiekia subrendusio Grafo folikulo stadiją ir ovuliuoja, susidarant daugiausia pilnaverčiams geltoniems, o vėliau baltiems kūneliams. Folikulai, kurie nepasiekė subrendusių Grafo folikulų stadijos, kaip ir fiziologinėmis sąlygomis, yra linkę į cistinę, o vėliau fibrozinę atreziją. Kiaušidžių reprodukcinės funkcijos pabaigos laikotarpiu jose aptinkama sterili žievė su atrofiniu intersticiniu audiniu, nes jos ląstelių ir folikulų likimai yra susiję. Pastarojo išnykimą lydi staigus ląstelių skaičiaus sumažėjimas intersticiniame audinyje.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Simptomai išsekusių kiaušidžių sindromas

Paprastai pacientams, sergantiems kiaušidžių išsekimo sindromu, menstruacijos prasideda laiku, menstruacinės ir generacinės funkcijos nesutrinka 12–20 metų. Liga prasideda arba amenorėja, arba oligoopsomenorėja ir trunka nuo 6 mėnesių iki 3 metų. Praėjus 1–2 mėnesiams po menstruacijų pabaigos, atsiranda „karščio pylimai“ galvoje, vėliau prisijungia silpnumas, galvos skausmai, greitas nuovargis, širdies skausmas, sumažėja darbingumas. Lipidų apykaitos sutrikimų paprastai nepastebima. Visos pacientės, sergančios kiaušidžių išsekimo sindromu, turi normalią kūno sudėjimą. Antropometrija atskleidžia moterišką fenotipą. Pieno liaukų hipoplazija nepastebėta. Ginekologinis tyrimas atskleidžia sunkią gimdos hipoplaziją, sumažėjusią gleivinių reakciją į estrogenus ir „vyzdžio“ simptomo nebuvimą.

Diagnostika išsekusių kiaušidžių sindromas

Tiriant kiaušidžių funkciją, išryškėja staigus jos sumažėjimas: „vyzdžio“ simptomas visada neigiamas, kolpocitologinis tyrimas (PI) yra 0–10 % ribose, gleivių tyrime (ME) yra makšties epitelio bazinių ir parabazalinių ląstelių. Tiesiosios žarnos temperatūra yra monofazinė.

Pneumopelvigrafijos arba ultragarso skenavimo metu matomas smarkiai sumažėjęs gimdos ir kiaušidžių dydis. Šiuos duomenis galima patvirtinti laparoskopija, kurios metu matomos mažos, raukšlėtos, gelsvos kiaušidės, nėra geltonkūnių ir nematomų folikulų. Histologinis kiaušidžių biopsijų tyrimas folikulų nerodo.

Hormoninis tyrimas rodo žemą (dažniausiai mažesnį nei ankstyvojoje folikulinėje fazėje) estrogenų kiekį. Nustatant gonadotropinius hormonus, pastebimas pastebimas FSH padidėjimas, kurio kiekis yra 3 kartus didesnis už ovuliacijos lygį ir 15 kartų didesnis už bazinį šio hormono lygį sveikoms to paties amžiaus moterims. LH kiekis pacientėms, sergančioms išsekusių kiaušidžių sindromu, artėja prie savo lygio ovuliacijos piko metu ir yra 4 kartus didesnis už bazinės liuteinizuojančio hormono sekrecijos lygį. Prolaktino kiekis sumažėja 2 kartus, palyginti su jo kiekiu sveikoms moterims. Visoms pacientėms progesterono testas yra neigiamas, o tai rodo nepakankamą estrogenų stimuliaciją endometriumui. Atlikus estrogenų-gestagenų testą, visoms pacientėms pagerėja savijauta ir 3–5 dienas po jo pabaigos atsiranda menstruacinė reakcija. Šie duomenys rodo ryškią kiaušidžių hipofunkciją ir endometriumo jautrumo bei funkcinio aktyvumo išsaugojimą.

Klomifeno (100 mg 5 dienas) testas nesukelia kiaušidžių funkcijos stimuliacijos. Įvedus MCG (menopauzės žmogaus gonadotropiną) arba hCG (chorioninį gonadotropiną), aktyvacijos taip pat nepastebėta.

Norint nustatyti hipotalaminės-hipofizės sistemos rezervinį pajėgumą, atliekamas LH-RH tyrimas (100 mcg į veną). Įvedus LH-RH, pastebimas pradinio padidėjusio FSH ir LH kiekio padidėjimas, o tai rodo hipotalaminės-hipofizės sistemos rezervinio pajėgumo išsaugojimą išsekusių kiaušidžių sindrome.

Tiriant smegenų elektrinio aktyvumo pobūdį pacientams, sergantiems išsekusių kiaušidžių sindromu, pastebimas alfa ritmo sumažėjimas. Kai kuriems iš jų pastebimi EEG sutrikimai, būdingi pagumburio branduolių patologijai. Analizuojant rentgenogramas, ryškių kaukolės ir turkio pilvo ertmės pokyčių nenustatyta.

Estrogenų testas leidžia išsiaiškinti gonadotropinių hormonų sekrecijos sutrikimo patogeninius mechanizmus. Jo rezultatai rodo, kad išlikę ir veikia grįžtamojo ryšio mechanizmai tarp pagumburio-hipofizės struktūrų ir lytinių steroidų, nes įvedus estrogenų, pastebimas reguliarus gonadotropinų kiekio sumažėjimas. Įvedus estrogenus, smegenų elektrinio aktyvumo pobūdis atsistato net ir esant gana ilgai ligos eigai. Kai kuriems pacientams, anot tų pačių autorių, kiaušidžių funkcijos išsekimas gali būti padidėjusio pagumburio struktūrų, gaminančių LH-RH, neurohormoninio aktyvumo pasekmė. Akivaizdu, kad jo priežastis yra receptorių mechanizmų nejautrumas estrogenams, viena vertus, ir gonadotropiniams hormonams, kita vertus.

Pasak šeimos gydytojos Kornevos, pacientams, sergantiems pirminiu kiaušidžių nepakankamumu, kartu su padidėjusiu gonadotropinių hormonų kiekiu kraujyje sumažėja dopamino (DA) kiekis ir šiek tiek padidėja serotonino (ST) kiekis. DA/ST koeficientas yra 1.

Taigi, kiaušidžių išsekimo sindromo diagnozė grindžiama amenorėjos atsiradimu reprodukcinio amžiaus moterims, nevaisingumu, karščio pylimais galvoje ir padidėjusiu prakaitavimu. Kai kurie pagrindiniai kiaušidžių išsekimo sindromo diagnostiniai kriterijai yra reikšmingas gonadotropinų, ypač FSH, kiekio padidėjimas, staigus estrogenų kiekio sumažėjimas, gimdos ir kiaušidžių dydžio sumažėjimas bei folikulų nebuvimas jose. Progesterono ir kiaušidžių funkciją stimuliuojantys testai su klomifenu, MCG ir hCG yra neigiami. Skiriamasis ligos bruožas yra bendros pacientų būklės pagerėjimas gydant estrogenų vaistais.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diferencialinė diagnostika

Kiaušidžių išsekimo sindromą reikia atskirti nuo ligų, turinčių panašius simptomus. Pagrindiniai hipofizės naviko pašalinimo metodai yra kraniografija, taip pat oftalmologinis ir neurologinis tyrimas.

Skirtingai nuo moterų, sergančių kiaušidžių išsekimo sindromu, pacientėms, sergančioms hipogonadotropiniu hipogonadizmu, gonadotropinų kiekis yra mažas ir nėra vazomotorinių sutrikimų. Vartojant kiaušidžių funkciją stimuliuojančius vaistus (gonadotropinus, klomifeną), stebimas jų suaktyvėjimas, kurio pacientėms, sergančioms kiaušidžių išsekimo sindromu, nepastebėta. Laparoskopijos metu kiaušidės yra mažos, tačiau matomi folikulai; jie taip pat aptinkami histologinio kiaušidžių biopsijos mėginių tyrimo metu.

Išsekusių kiaušidžių sindromą reikia diferencijuoti nuo atsparių arba refrakterinių kiaušidžių sindromo, kuriam taip pat būdinga pirminė arba antrinė amenorėja, nevaisingumas, normalus antrinių lytinių požymių vystymasis, hipergonadotropinė būsena, vidutinio sunkumo hipoestrogenizmas. Šis sindromas yra retas. Morfologiškai, sergant šiuo sindromu, kiaušidės yra hipoplastinės, nors ir taisyklingai susiformavusios: žievė ir šerdis aiškiai atskiriamos; žievėje yra pakankamai pirmykščių folikulų ir pavienių mažų bręstančių folikulų su 1–2 eilėmis granuliuotų ląstelių. Ertminiai ir atretiniai folikulai, geltonieji ir baltieji kūneliai praktiškai nepasitaiko. Intersticiniame audinyje yra daugiau ląstelių nei, pavyzdžiui, esant hipogonadotropiniam hipogonadizmui.

Manoma, kad liga yra autoimuninė, kai susidaro antikūnai prieš gonadotropino receptorius. Aprašoma idiopatinė pirminio kiaušidžių nepakankamumo forma, kai yra didelis FSH kiekis ir folikulų buvimas kiaušidėje. Simptomai yra nevienodi.

[ 16 ], [ 17 ]

Gydymas išsekusių kiaušidžių sindromas

Kiaušidžių išsekimo sindromo gydymas susideda iš pakaitinės terapijos lytiniais hormonais. Pradinės arba užsitęsusios amenorėjos atveju reikia pradėti estrogenizacija. Mikrofolinas 0,05 mg per parą 21 dienos kursais su septynių dienų pertraukomis. Paprastai menstruacinę reakciją sukelianti reakcija pasireiškia po pirmojo kurso. Po 2-3 mikrofolino ar kitų estrogenų kursų galima pereiti prie kombinuotų estrogenų-gestagenų vaistų, tokių kaip bisekurinas (nonovlonas, rigevidonas, ovidonas). Vegetatyviniai simptomai (karščio pylimas, prakaitavimas) greitai palengvėja, pagerėja bendra savijauta. Gydymas turėtų būti atliekamas minimaliomis dozėmis, kurios turėtų teigiamą poveikį. Pasak V. P. Smetniko, paprastai pakanka 1/4 tabletės nurodytų vaistų, neturėtumėte pasiekti menstruacinę reakciją, o tik siekti sumažinti vegetacinių-kraujagyslių sutrikimų sunkumą. Gydymas turėtų būti atliekamas iki natūralios menopauzės amžiaus. Pavasario mėnesiais rekomenduojami vitaminų terapijos kursai. Pacientų, sergančių pirminiu kiaušidžių nepakankamumu, gydymas yra savotiška aterosklerozės, miokardo infarkto, osteoporozės prevencija.

Prevencija

Kiaušidžių išsekimo sindromo prevencija apima tokių nepalankių veiksnių, kaip nėštumo toksikozė ir ekstragenitalinė motinos patologija, infekcinės ligos vaikystėje, poveikio vengimą. Būtina atsižvelgti į genetinius veiksnius.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]