Hidrotoraksas

Patologinis serozinio skysčio – transudato arba eksudato – kaupimasis pleuros ertmėje apibrėžiamas kaip hidrotoraksas.

Epidemiologija

Remiantis klinikine statistika, pacientams, sergantiems širdies nepakankamumu, dvišalis hidrotoraksas išsivysto 81 % atvejų, dešinės pusės hidrotoraksas – 12 %, o kairės pusės – 7 %.

Sergant plaučių vėžiu, hidrotoraksas nustatomas 7–15 % pacientų, reumatoidiniu artritu – 3–5 %. Esant kepenų cirozei, ši patologija pastebima 5–6 % pacientų, o dešinėje pleuros pusėje esantis hidrotoraksas sudaro apie 80 % atvejų. O esant hipoalbuminemijai ir nefroziniam sindromui, 90 % atvejų pasitaiko abipusis hidrotoraksas.

Gydytojai nustato maždaug 25% pacientų hidrotoraksą, susijusį su pankreatitu.

Priežastys hidrotoraksas

Hidrotoraksas yra neuždegiminis pleuros efuzijos tipas, o dažniausios serozinio skysčio išsiliejimo į tarpus tarp aplinkinių pleuros lakštų priežastys yra lėtinis stazinis širdies nepakankamumas, cirozė, piktybiniai navikai ir (arba) metastazės.

Apatinių galūnių edema ir hidrotoraksas, pasireiškiantys sergant širdies nepakankamumu, yra edemos sindromo, pasireiškiančio išsiplėtusioje kardiomiopatijoje ir dešiniojo širdies skilvelio funkcinio nepakankamumo atvejais, dalis. Padidėjęs audinių (intersticinio) skysčio, kuris patenka į pleuros ertmę per visceralinę pleurą (jos vidinį lapelį), kiekis taip pat pasireiškia dekompensuoto kairiojo skilvelio nepakankamumo atveju.

Paprastai kepenų cirozės hidrotoraksas išsivysto kaip patofiziologinių sutrikimų komplikacija galutinėje ligos stadijoje. Šiuo atveju pleuros transudato tūris gali viršyti 0,5 litro ir dažniau susidaro dešinėje pleuros ertmės pusėje – dešinės pusės hidrotoraksas.

Pacientams, sergantiems inkstų nepakankamumu ir nefroziniu sindromu, stazinis hidrotoraksas išsivysto esant sunkiai hipoalbuminemijai (sumažėjusiai baltymų koncentracijai kraujyje). Ūminis hidrotoraksas gali išsivystyti pacientams, kuriems taikoma peritoninė dializė dėl inkstų nepakankamumo, taikant inkstų pakaitinę terapiją.

Dešinės arba kairės pusės hidrotoraksas taip pat stebimas plaučių embolijos – plaučių embolijos (TELA) – atvejais; sumažėjusios skydliaukės funkcijos pacientams, sergantiems hipotiroze, autoimuniniu tiroiditu ar miksedema; plaučių sarkoidoze; autoimuninėmis ligomis (reumatoidiniu artritu ar vilklige).

Dvipusis arba abipusis hidrotoraksas (išsiliejimas abiejose pleuros ertmėse) stebimas krūtinės traumos – trauminio hidrotorakso – atvejais. Jei trauma uždara, hidrotoraksas gali išsivystyti ir lūžus šonkauliui, tačiau šonkaulių lūžis gali pažeisti pleuros ertmės vientisumą ir plyšti plaučiai, o tokiais atvejais tai sukelia pneumotoraksą.

Dvipusis hidrotoraksas taip pat būdingas eksudaciniam pleuritui, o kartu su hidroperikardu gali būti stebimas pacientams, sergantiems širdies nepakankamumu, miokardo uždegimu, plaučių sarkoidoze ir sistemine raudonąja vilklige.

Eksudacinis hidrotoraksas išsivysto esant eksudaciniam pleuritui ir plaučių embolijai, o kaip viena iš nepalankių plaučių komplikacijų – ūminiam pankreatitui.

Onkologijoje hidrotoraksas gali pasireikšti esant bet kokiam navikui, metastazuojančiam į pleurą ar plaučius, tačiau hidrotoraksas dažniausiai pasireiškia sergant plaučių vėžiu, pleuros mezotelioma ir krūties vėžiu. Eksudato kaupimasis pleuros ertmėje taip pat gali pasireikšti pacientams, sergantiems mediastino ne Hodžkino limfoma, hepatoceluline karcinoma ir Meigso sindromu kiaušidžių vėžio atveju.

Hidrotoraksas nėštumo metu galimas esant sunkiai preeklampsijai, Burhave sindromui – savaiminei stemplės perforacijai dėl hiperemezės (nėščiųjų nenumaldomo vėmimo), taip pat taikant IVF (apvaisinimą in vitro) – dėl kiaušidžių hiperstimuliacijos sindromo, kuris gali pasireikšti po kiaušidžių folikulų vystymosi stimuliacijos (ovuliacijos indukcijos) – hCG (žmogaus chorioninio gonadotropino) injekcijų.

Daugeliu atvejų hidrotoraksas vaikams išsivysto esant difuzinėms inkstų ligoms: ūminiam ir lėtiniam nefritui, lipoidinei nefrozei, inkstų arterijų anomalijoms ir ligoms, inkstų nepakankamumui ir po peritoninės dializės.

Kadangi hidrotoraksas nesusijęs su infekciniu uždegimu, seroziniu skysčio išsiliejimu plaučių uždegime, kurį sukelia virusinė ar bakterinė etiologija, kompetentingi pulmonologai apibrėžia jį kaip parapneumoninį pleuritą, o ne kaip hidrotoraksą sergant pneumonija. Toks išsiliejimas išsivysto beveik pusei pneumokokinės pneumonijos atvejų. [ 1 ], [ 2 ]

Rizikos veiksniai

Be etiologiškai susijusių ligų, hidrotorakso išsivystymo rizikos veiksniai yra šie:

• Rūkymas ir piktnaudžiavimas alkoholiu;
• Gerybinis asbesto pleuritas;
• Dresslerio sindromas;
• Policistinė inkstų liga;
• Geltonojo kojos nago sindromas, dar žinomas kaip pirminė limfedema;
• Jungiamojo audinio ligos, įskaitant sisteminę sklerozę, granulomatozę su poliangitu, Stillo ligą (nepilnamečių reumatoidinį artritą);
• Padidėjęs kapiliarų pralaidumas;
• Ambulatorinė peritoninė dializė;
• Vainikinių arterijų šuntavimas;
• Spindulinė terapija krūtinės ląstos srityje;
• Ilgalaikis vaistų su skalsių alkaloidais, taip pat metotreksato (antimetabolinio vaisto), antiaritminio vaisto amiodarono ir antiseptinio nitrofurantoino (furodonino) vartojimas.

Pathogenesis

Sergant širdies nepakankamumu, hidrotorakso susidarymo mechanizmas yra susijęs su širdies nepakankamumo patogeneze, ypač sumažėjusiu širdies išstumiamuoju tūriu ir inkstų kraujotaka, pakitusiu vandens ir elektrolitų pusiausvyra (natrio susilaikymas ir hipernatremija dėl padidėjusios jo atvirkštinės absorbcijos), padidėjusiu tarpląstelinio skysčio tūriu, hipervolemija (padidėjęs cirkuliuojančio kraujo tūris), padidėjusiu kraujagyslių sienelių pralaidumu ir hidrostatiniu slėgiu abiejose kraujotakose.

Hidrotorakso patogenezė pacientams, sergantiems kepenų ciroze, paaiškinama ascito išsivystymu dėl padidėjusio slėgio vartų venoje - portalinės hipertenzijos. Padidėjus intraabdominaliniam slėgiui ir neigiamam intratorakaliniam slėgiui (atsirandančiam įkvėpus), skystis iš pilvo ertmės patenka į pleuros ertmę per mažus diafragmos defektus (šalia jų sausgyslių).

Be to, lemiamą vaidmenį atlieka reikšmingas serumo globulinio baltymo albumino gamybos sumažėjimas kepenyse – hipoalbuminemija, kurios metu sutrinka tarpląstelinio skysčio pasiskirstymo tarp kraujo plazmos ir išorinės kraujotakos pusiausvyra ir sumažėja intravaskulinis onkotinis (koloidinis-osmosinis) slėgis, dėl kurio intravaskulinis skystis patenka į audinius.

Onkologinių ir autoimuninių ligų atveju eksudacinio hidrotorakso susidarymo mechanizmas priskiriamas arba padidėjusiam kapiliarų pralaidumui, arba nepakankamai limfos rezorbcijai.

Neuždegiminio pleurito atsiradimas esant inkstų nepakankamumui, kaip nefrozinio sindromo dalis, atsiranda dėl onkotinio slėgio sumažėjimo dėl padidėjusio albumino išsiskyrimo su šlapimu ir jo kiekio sumažėjimo kraujo plazmoje.

Jei pleuros ertmėje yra sąaugų (sąaugų), taip pat serozinio skysčio kaupimosi visceralinėse pleuros raukšlėse, susidaro ribotas arba drenuotas hidrotoraksas. Priklausomai nuo lokalizacijos, skiriamas mediastinalinis, paramediastinalinis, tarpslankstelinis (lobarinis), šostodiafragminis (peri-šonkaulinis), diafragminis arba bazinis hidrotoraksas. [ 3 ]

Simptomai hidrotoraksas

Hidrotoraksas priskiriamas pleuros sindromui, kurio pirmieji požymiai yra sunkumo ir spaudimo jausmas krūtinėje, nors akivaizdžių simptomų gali nebūti, jei pleuros ertmėje yra nedidelis kiekis skysčio.

Didelis skysčių susikaupimas sukelia tipinius kvėpavimo takų simptomus. Taigi, įvairaus intensyvumo įkvėpimo dispnėja hidrotorakso metu yra plaučių suspaudimo pertekliniu intrapleuriniu skysčiu pasekmė.

Esant hidrotoraksui, padidėja nuovargis, atsiranda drėgnas švokštimas kvėpuojant, odos cianozė, kaklo venų patinimas ir neproduktyvus kosulys. Gilus įkvėpimas gali sukelti skausmą tarpuplautyje.

Klinikiniai hidrotorakso požymiai sergant ciroze svyruoja nuo besimptomės eigos iki sunkaus kvėpavimo nepakankamumo. Su ciroze susijusio hidrotorakso atveju taip pat gali būti subfebrilinė temperatūra, nors kitais atvejais kūno temperatūra šiek tiek sumažėja.

Komplikacijos ir pasekmės

Koks yra hidrotorakso pavojus? Didelio efuzijos kiekio pleuros ertmėje pasekmė gali būti širdies pasislinkimas, taip pat plaučių audinio suspaudimas, kuris sukelia jo sutankinimą - plaučių (arba atskirų jo segmentų) atelektazę su ribojančiu kvėpavimo nepakankamumu irkvėpavimo nepakankamumo išsivystymu.

Dėl to sumažėja minutinis kvėpavimo tūris, išsivysto hipoksija (deguonies trūkumas arteriniame kraujyje) ir hiperkapnija (anglies dioksido kiekio padidėjimas kraujyje), dėl ko atsiranda sisteminių daugelio organų komplikacijų.

Be to, daugeliu atvejų pleuros ertmėje gali vėl kauptis serozinis skystis, todėl hidrotoraksas gali pasikartoti.

Diagnostika hidrotoraksas

Diagnozuojant patologinį serozinio skysčio kaupimąsi pleuros ertmėje, pulmonologai naudoja įvairius metodus:

• Plaučių palpacija;
• Plaučių auskultacija; auskultuojant dėl hidrotorakso, matomas vezikulinis kvėpavimas – reikšmingas kvėpavimo ūžesio sumažėjimas;
• Plaučių perkusija, kuri atskleidžia prislopintą garsą bakstelint, tai yra, garsui perkusijos metu hidrotorakso metu būdingas prislopintas-būgninis tonas, būdingas skysčių kaupimuisi pleuros ertmėje.

Atliekama hidrotorakso punkcija – diagnostinė torakocentezė, daugiau informacijos žr. – pleuros ertmės punkcija.

Taip pat atliekamas bendras pleuros skysčio klinikinis tyrimas, atliekami kraujo tyrimai (bendrieji ir biocheminiai), bendra šlapimo analizė.

Instrumentinė diagnostika pleuros ertmei vizualizuoti apima plaučių rentgenogramą, endoskopinį pleuros ertmės tyrimą – torakoskopiją, kontrastinę ultragarsinę diagnostiką – pleuros ultragarsą, KT – krūtinės ląstos kompiuterinę tomografiją ir KT plaučių angiografiją.

Rentgeno nuotraukoje, atliekant hidrotoraksą, bus matomas plaučių lauko arba jo dalies patamsėjimas.

Ultragarso metu hidrotoraksas atrodo kaip homogeninė anechogeninė sritis, kurios ribos yra du anechogeniniai horizontalūs užpakalinių šonkaulių šešėliai ir plaučių linija - parietalinė ir visceralinė pleura.

Kompiuterinė tomografija leidžia vizualizuoti plaučius, pleurą ir pleuros ertmę; KT hidrotoraksas vizualizuojamas kaip homogeninio, į vandenį panašaus skysčio buvimas pleuros ertmėje. KT taip pat suteikia informacijos pleurito išsiskyrimo kiekybiniam įvertinimui.

Diferencialinė diagnostika

Hidrotoraksui patvirtinti būtina diferencinė diagnostika, pirmiausia – eksudato ir transudato diferencinė diagnostika.

Būtina diferencijuoti hidrotoraksą ir visceralinį pleuros sustorėjimą, sukeliantį panašius simptomus – eksudacinį pleuritą ir hidrotoraksą, hidrotoraksą ir edemą sergant mediastinitu (atsiradusiu dėl infekcijos, po viršutinės tarpuplaučio endoskopijos arba po krūtinės operacijos); orą pleuros ertmėje – pneumotoraksą ir hidrotoraksą; plaučių audinio sustorėjimą – atelektazę ir hidrotoraksą; kraujo buvimą pleuros ertmėje – hemotoraksą ir hidrotoraksą. Taip pat reikalinga hidrotorakso ir plaučių emfizemos diferencijavimas.

Gydymas hidrotoraksas

Gydant hidrotoraksą, reikia gydyti ir pagrindinę ligą, t. y. pagrindinę ligą reikia gydyti:

• Širdies nepakankamumo gydymas
• Lėtinio pankreatito gydymas
• Kiaušidžių vėžio gydymas ir kt.

Kepenų hidrotorakso gydymas gali apimti druskos ir vandens kiekio apribojimą kartu su diuretikų vartojimu. Hidrotorakso gydymas cirozės atveju gali apimti vaistus, mažinančius portalinę hipertenziją: beta adrenoblokatorius (propranololį, nadololį ir kt.) ir statinus (pvz., simvastatiną).

Serozinis skystis iš pleuros ertmės pašalinamas perkutanine torakocenteze (pleurocenteze), tai yra, pleuros ertmės drenažu hidrotorakso metu, kontroliuojant ultragarsu, naudojant trokarą – fiksuotą kaniulę, per kurią drenažo vamzdelis įdedamas į reikiamą vietą.

Transjugulinis intrahepatinis portosisteminis šuntas (TIPS) – mažesnio slėgio vartų venos jungtis su kaimyninėmis kraujagyslėmis, mažinanti intrahepatinį kraujotakos slėgį ir skysčių nutekėjimą į pleuros ertmę, duoda teigiamų rezultatų gydant kepenų hidrotoraksą [ 4 ].

Antibiotikai hidrotoraksui, atsižvelgiant į jo neinfekcinę kilmę, neskiriami.

Alternatyvios – liaudiškos hidrotorakso gydymo priemonės – fitoterapija: tokių augalų kaip diskurenija (Descurainia sophia), gumbinė plaukmenė (Asclepias tuberosa), kansui pieninė ežiuolė (Euphorbia kansui) arba Pekino pieninė ežiuolė (Euphorbia pekinensis), lakonos (Phytolacca americana), miškinė ežiuolė (Angelica sylvestris), vaistinis rabarbaras (Rheum officinale) šaknų ir šakniastiebių nuovirai ir/ar užpilai.

Prevencija

Hidrotorakso prevenciją palengvina savalaikis etiologiškai susijusių ligų gydymas.

Prognozė

Sėkminga torakocentezė ir teisingas etiologinis pagrindinės patologijos gydymas sudaro prielaidas palankiai hidrotorakso baigties prognozei, išskyrus galutinę kepenų cirozės stadiją ir autoimunines ligas.