Uždegiminių pooperacinių komplikacijų prevencija ginekologijoje

Antibakterinė uždegiminių pooperacinių komplikacijų ginekologijoje profilaktika

Kartu su chirurginiais (patogenetinis priešoperacinis pasiruošimas, racionali chirurginė taktika, aktyvus pooperacinio laikotarpio valdymas, kruopštus audinių gydymas operacijos metu, radikalus pažeidimo vietos pašalinimas, minimali chirurginė trauma ir kraujo netekimas) ir organizaciniais (teorinis personalo mokymas, chirurginės technikos mokymas) aspektais, racionali antibiotikų profilaktika yra labai svarbi palankiam chirurginės intervencijos rezultatui. Chirurginės žaizdos mikrobinė tarša yra neišvengiama, ir 80–90 % atvejų ji tampa sėkline. Todėl pooperacinių uždegiminių komplikacijų dažnis nelinkęs mažėti ir, anot įvairių autorių, svyruoja nuo 7 iki 25 %.

Tačiau šiuo metu daugelio praktinių sveikatos priežiūros įstaigų ginekologijos ir akušerijos skyrių gydytojų tarpe susiformavo ir įsišaknijo nuomonės, kurios neatitinka šiuolaikinio požiūrio į šią problemą: nuo visiško antibiotikų vaidmens ignoravimo (nes šio požiūrio šalininkai mano, kad pooperacinės komplikacijos yra tik chirurgo darbo trūkumai) iki noro paskirti „profilaktinį“ antibiotikų kursą, trunkantį nuo 3 iki 7 dienų po bet kokios operacijos.

Svarbus veiksnys, lemiantis antibiotikų profilaktikos veiksmingumą, yra vaisto vartojimo laikas. Atrodo logiška, kad baktericidinė antibakterinio vaisto koncentracija chirurginės žaizdos audiniuose turėtų būti palaikoma per visą operacijos laiką iki jos pabaigos (siūlių uždėjimo).

Profilaktinis antibiotikų vartojimas ilgai prieš operaciją nėra pateisinamas, nes jie neužtikrina paciento sterilizavimo prieš operaciją, o atsparių antibiotikams mikroorganizmų atsiradimo rizika žymiai padidėja.

Yra žinoma, kad pirmosios 3 valandos nuo bakterijų patekimo į žaizdą yra labai svarbios pooperacinės infekcijos vystymuisi.

Įrodyta, kad antibiotikų skyrimas likus daugiau nei 2 valandoms iki operacijos arba 3 valandoms po jos yra susijęs su didesne infekcijos išsivystymo rizika (atitinkamai 3,8 ir 3,3 %) nei jų skyrimas perioperaciniu laikotarpiu (0,5 %), t. y. antibiotikų vartojimas po operacijos daugeliu atvejų yra nereikalingas ir dar labiau nesumažina infekcijos procento.

Deja, gana dažnas klaidingas įsitikinimas yra tas, kad antibakterinės profilaktikos pratęsimas kelias dienas po operacijos bent jau nepakenks, o greičiausiai sumažins infekcinių komplikacijų riziką.

Eksperimentiniai ir klinikiniai duomenys, gauti atlikus daugiacentrius atsitiktinių imčių tyrimus, įtikinamai įrodė, kad racionali antibiotikų profilaktika chirurginėje praktikoje sumažina pooperacinių komplikacijų dažnį nuo 40–20 % iki 5–1,5 %.

JAV atliktos metaanalizės, paremtos literatūros duomenimis, rezultatai rodo, kad racionali antibiotikų profilaktika gali 50 % sumažinti bakterinių komplikacijų po aborto dažnį.

Apskritai antibiotikų profilaktikos klausimas pasaulyje buvo išspręstas iki XX a. 8-ojo dešimtmečio pabaigos, ir šiuo metu niekas nekvestionuoja jos privalumų. Šiandien literatūroje nebediskutuojama, ar reikia skirti antibiotikų profilaktiką, o aptariamas konkretus vaistas, kurį reikėtų vartoti atsižvelgiant į jo klinikinį ir farmakoekonominį veiksmingumą. Antibakterinių vaistų vartojimas profilaktiniais tikslais turėtų būti pagrįstas, o profilaktinio antibiotikų vartojimo indikacijos turėtų būti diferencijuojamos ir pasvertos.

Šiuo metu antibiotikų profilaktika reiškia vienkartinį arba daugiausia tris perioperacinį antibiotiko, veikiančio pagrindinius galimus žaizdos ir vietinės infekcijos sukėlėjus, skyrimą.

Antibiotikų terapija – tai pilnas 5–7 dienų trukmės intensyvių vaisto dozių kursas, veikiantis pagrindinius galimus pūlingų pooperacinių komplikacijų sukėlėjus.

Chirurgijoje yra keturių tipų chirurginės intervencijos: „švarios“, „sąlyginai švarios“, „užterštos“ ir „nešvarios“ operacijos, kurių galima infekcinių komplikacijų rizika yra nuo 2 iki 40%.

Siekdami standartizuoti pooperacinių infekcijų riziką ginekologinėms pacientėms, taip pat išskyrėme keturis chirurginių intervencijų tipus. Ši klasifikacija yra darbinė schema ir pagrįsta bakterinių komplikacijų rizikos laipsniu, kai neskiriami antibakteriniai vaistai.

Prevencija „švarių“ operacijų metu vykdoma tik esant rizikos veiksniams, įskaitant:

• ekstragenitaliniai veiksniai: amžius virš 60 metų, anemija, hipotrofija ar nutukimas, cukrinis diabetas, imunodeficito būsenos, lėtinis inkstų ar kepenų nepakankamumas, kraujotakos nepakankamumas, kitų lokalizacijų (bronchų, plaučių, šlapimo sistemos ir kt.) infekcijos;
• lytiniai veiksniai: spiralės nešiojimas, ankstesnės intrauterininės intervencijos; lėtinio salpingooforito, nevaisingumo ar lėtinių pasikartojančių lytiškai plintančių infekcijų (trichomoniazės, chlamidijos, bakterinės vaginozės, lytinių organų pūslelinės ir kt.) buvimas;
• ligoninės veiksniai: antibiotikų terapija kelias dienas prieš operaciją, ilgalaikė (ypač daugiau nei 5 dienas prieš operaciją) arba pakartotinė hospitalizacija;
• Intraoperaciniai veiksniai: intervencijos trukmė - 2,5 valandos ar daugiau, kraujo netekimas - daugiau nei 800–1000 ml, nepakankama hemostazė (kraujavimas), hipotenzija operacijos metu; svetimkūnių naudojimas, nepakankama chirurgo kvalifikacija.

Profilaktikai naudojamo antibakterinio vaisto aktyvumas turėtų apimti pagrindinius pooperacinių infekcijų sukėlėjus. Po bet kokios operacijos gali išsivystyti dviejų pagrindinių tipų infekcinės komplikacijos: pirma, tai žaizdos infekcija, daugiausia susijusi su gramteigiamomis odos floromis (daugiausia Staphylococcus aureus ir Staphylococcus epidermidis), kurios 70–90 % pacientų sukelia poodinio audinio uždegimą; antra, tai infekcija audiniuose, tiesiogiai susijusiuose su chirurginės intervencijos sritimi. Pastaruoju atveju yra polimikrobinis patogenų spektras, todėl antibakterinis vaistas taip pat turi būti aktyvus prieš gramneigiamas bakterijas ir anaerobinius mikroorganizmus.

Profilaktikai skirtas antibiotikas turėtų turėti siaurą veikimo spektrą, nukreiptą į pagrindinius, bet ne visus galimus pooperacinių komplikacijų sukėlėjus, o profilaktikos trukmė turėtų būti kuo trumpesnė (tik viena ar trys injekcijos). Nebūtina ir neįmanoma visiškai sunaikinti bakterijų – jų skaičiaus sumažėjimas jau palengvina imuninės sistemos darbą užkertant kelią pūlingai infekcijai.

Pagrindiniai antibiotikų vartojimo profilaktikai reikalavimai:

• vaistas turi būti aktyvus prieš pagrindinius patogenus, sukeliančius pooperacines komplikacijas;
• vaistas turi būti baktericidinis, su minimaliu toksiškumu;
• vaistas turi gerai įsiskverbti į audinius;
• negalima vartoti antibiotikų, turinčių bakteriostatinį poveikį (tetraciklinų, chloramfenikolio, sulfonamidų);
• vaistas neturėtų didinti kraujavimo rizikos;
• profilaktikai negalima vartoti atsarginių antibiotikų, kurie naudojami gydymui (III–IV kartos cefalosporinai, karbapenemai, fluorokvinolonai, ureidopenicilinai);
• Vaistas neturėtų sąveikauti su anestetikais.

Saugiausio antibiotiko pasirinkimas profilaktiniais tikslais atrodo daug svarbesnis nei gydymui, nes šiuo atveju vaistas skiriamas beveik visiems pacientams, kuriems taikomas chirurginis gydymas.

Dėl šios priežasties aminoglikozidų, kurių nefro- ir ototoksinis poveikis gali sukelti rimtų pasekmių, vartojimas yra nepagrįstas. Be to, aminoglikozidai dėl savo farmakodinaminės sąveikos su raumenis atpalaiduojančiais vaistais gali sukelti neuromuskulinę blokadą.

Visus būtinus reikalavimus iš didžiulio antibakterinių vaistų arsenalo pirmiausia tenkina apsaugoti penicilinai - beta laktamazės antibiotikai su fiksuotais beta laktamazės inhibitoriais, pavyzdžiui, augmentinas (amoksicilino ir klavulano rūgšties derinys).

Be to, kad šios grupės vaistai turi baktericidinį poveikį gramteigiamai ir gramneigiamai florai, jų pranašumas taip pat yra tas, kad jie yra aktyvūs prieš anaerobus ir enterokokus.

Cefalosporinai yra plačiausiai naudojami vaistai antibakterinei profilaktikai. Atsižvelgiant į rizikos laipsnį, svarbu nustatyti situacijas, kuriomis cefalosporinų vartojimas yra tinkamesnis. Antros kartos cefalosporinų (baktericidinio poveikio daliai gramteigiamos ir gramneigiamos floros) vartojimas kaip monovaistas profilaktikai pakanka tik „švarių“ operacijų metu, kai daugiausia siekiama užkirsti kelią žaizdų infekcijai; kitais atvejais patartina juos derinti su antianaerobiniais vaistais, tokiais kaip metronidazolas.

Trečiosios kartos cefalosporinai neturėtų būti „standartiniai“ vaistai antibiotikų profilaktikai; jų vartojimas turėtų likti rezervu išsivysčiusių bakterinių komplikacijų gydymui.

Antibiotikų profilaktika turėtų būti individuali, jos pasirinkimas turėtų priklausyti ne tik nuo operacijos tipo, bet ir nuo rizikos veiksnių buvimo, kurių buvimas ir pobūdis keičia prevencijos dėmesį, o kai kuriais atvejais perkelia jį iš prevencijos į terapiją, kuri turi neginčijamą pranašumą prieš tradicinę „vėlyvą“ terapiją dėl galingos perioperacinės apsaugos.

Plačiai paplitęs antibiotikų profilaktikos taikymas (78 % visų pacientų) nepadidino komplikacijų skaičiaus ir leido žymiai sumažinti antibiotikų poreikį.

Atlikome lyginamąjį antibiotikų profilaktikos ir tradicinio antibiotikų vartojimo režimo veiksmingumo tyrimą: vieno–trijų kartų perioperacinis antibiotikų vartojimo klinikinis veiksmingumas viršijo tradicinio vartojimo veiksmingumą, praktiškai visiškai nesant su ilgalaikiu vartojimu susijusio šalutinio poveikio.

Rekomenduojama atlikti antibiotikų profilaktiką pagal šias schemas:

„Švarioms“ operacijoms, anestezijos indukcijos metu, patartina suleisti vieną 1,5 g cefuroksimo (zinacefo) intraveninę injekciją.

Pasirinktys: cefazolinas 2,0 g į veną.

„Sąlyginai švarioms“ operacijoms, anestezijos indukcijos metu, patartina į veną suleisti vieną 1,2 g amoksicilino ir klavulano rūgšties derinio (Augmentin).

Galimybės: cefuroksimas (zinacefas) 1,5 g į veną kartu su metronidazolu (metrogilu) - 0,5 g.

„Užterštų“ operacijų metu patartina anestezijos indukcijos metu vieną kartą vartoti 1,2 g amoksicilino ir klavulano rūgšties derinį (Augmentin) ir, jei reikia (esant dviem ar daugiau rizikos veiksnių), dar 2 injekcijas po 1,2 g į veną po 6 ir 12 valandų.

Galimybės: cefuroksimas (zinacefas) 1,5 g į veną anestezijos indukcijos metu ir papildomai 0,75 g į raumenis po 8 ir 16 valandų kartu su metronidazolu (metrogilu) - 0,5 g į veną operacijos metu, taip pat po 8 ir 16 valandų.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]