Dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimas - gydymas

Nemedikamentinis dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimo gydymas

Gydymo metodo pasirinkimui įtakos turi simptomų sunkumas, tėvų, pedagogų, mokyklos personalo ir pačių vaikų nuomonė. Tai taip pat priklauso nuo aplinkos gebėjimo palengvinti ligos apraiškas, taip pat nuo ankstesnio gydymo veiksmingumo. Šiuo metu pirmenybė teikiama kompleksiniam („multimodaliniam“) metodui, derinančiam vaistų terapiją ir psichosocialinės korekcijos metodus. Vaistų ir psichosocialinis poveikis vienas kitą papildo. Pavyzdžiui, psichosocialinė korekcija gali pagerinti paciento būklę tuo laikotarpiu, kai sumažėja vaistų terapijos poveikis.

Sukurta įvairių nemedikamentinių metodų, įskaitant ir tuos, kurie apima elgesio korekciją ir yra naudojami namuose ar mokykloje. Sukurti metodai, skirti mokyti tėvus ir mokyti juos, pavyzdžiui, kaip reaguoti netikėtose situacijose. Didelę reikšmę gali turėti kasdienis dienoraščio, kuriame atsispindėtų elgesys mokykloje ir namuose, rašymas, taip pat speciali simbolinė sistema elgesiui įvertinti. Pasak Cantwell (1996), tėvų mokymas stiprina jų pasitikėjimą savimi, padeda sumažinti destruktyvaus elgesio apraiškas namuose ir mažina įtampą šeimoje. Cantwell taip pat mini tokius metodus kaip tėvų psichologinis konsultavimas, mokyklos atmosferos koregavimas, grupinė terapija, skirta socialiniams įgūdžiams lavinti, individualus konsultavimas ar psichoterapija, skirta savęs vertinimui didinti, depresijai, nerimui mažinti, impulsų kontrolei stiprinti ir socialiniams įgūdžiams gerinti. Svarbus palankios mokyklos atmosferos komponentas yra gerai įrengta klasė.

Dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimo psichofarmakologija

Vaikas, turintis ADHD, turėtų sėdėti arti mokytojo, kad sumažintų blaškymąsi ir geriau susikauptų užduotims. Vaikų, turinčių ADHD, elgesys pagerėja, kai jį aiškiai reglamentuoja jiems žinomos taisyklės. Apdovanojimai, komentarai ir pertraukos veikloje turėtų būti naudojami tiek mokykloje, tiek namuose. Mokyklos lankymas yra labai svarbus, tačiau jis gali būti įvairių formų: reguliarus pamokymas klasėje, kartais papildytas individualiu mokymu, specialiomis programomis, specializuota klase ar specializuota mokykla. Klinikai atlieka svarbų vaidmenį sprendžiant dėl vaiko ugdymo aplinkos ir specialiųjų programų poreikio.

Sukurta nemažai vasaros programų, kurių tikslas – ne „pakelti“ vaikus į kai kuriuos dalykus, o koreguoti jų elgesį ir pagerinti bendravimo įgūdžius. JAV veikia paramos grupės pacientams, turintiems dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimą, ir jų šeimos nariams. Vyresni broliai ir seserys gali daryti teigiamą įtaką pacientams. Leidžiama populiari literatūra tėvams, mokytojams ir patiems vaikams, kurioje pateikiama informacija apie dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimą, pateikta prieinama kalba. Tėvų psichopatologinių bruožų, neharmoningų šeimos santykių įvertinimas ir korekcija padidina gydymo veiksmingumą.

Psichostimuliantai dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimo gydymui

Psichostimuliantai yra pagrindinė vaistų klasė, vartojama dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimui gydyti. Plačiausiai naudojami psichostimuliantai yra metilfenidatas (Ritalinas), dekstrametaminas (deksedrinas) ir ipemolinas (Zilertas). Be dekstramfetamino, gaminama mišri amfetamino druska, vadinama Adderall; joje yra raceminio amfetamino ir dekstramfetamino derinys. Metilfenidato ir dekstramfetamino populiarumas paaiškinamas greitu ir dramatišku jų poveikiu bei maža kaina. Tai gana saugūs vaistai, turintys platų terapinį langą. Jie teigiamai veikia daugiausia nerimą, hiperaktyvumą, impulsyvumą, destruktyvų ir agresyvų elgesį.

Psichostimuliantai mažina pernelyg didelį aktyvumą organizuotoje veikloje, pavyzdžiui, mokykloje; jie mažina negatyvumą ir agresiją, didindami kontroliuojamumą, akademinius rezultatus ir produktyvumą. Už organizuotos veiklos ribų jų poveikis yra mažiau pastovus. Šie vaistai gerina vaikų santykius su tėvais, broliais ir seserimis, bendraamžiais, mokytojais ir apskritai šeimos santykius. Šie vaistai suteikia vaikui galimybę produktyviau dalyvauti kai kuriose aktyvaus laisvalaikio formose, pavyzdžiui, sporto varžybose ar žaidimuose.

Gretutinės ligos

Vaikams, sergantiems dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimu, dažnai pasireiškia gretutinės ligos, todėl abejojama dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimo išskyrimo kaip atskiro nozologinio darinio pagrįstumu. Visų pirma, britų gydytojai yra griežčiau diagnozuodami dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimą, net jei jie naudoja tuos pačius diagnostinius kriterijus. Be to, daugelis britų psichiatrų abejoja, ar šią būklę galima laikyti savarankišku nozologiniu dariniu. Gretutinės ligos gali turėti didelės įtakos terapijos veiksmingumui. Pavyzdžiui, esant gretutiniam nerimo sutrikimui, psichostimuliantai yra mažiau veiksmingi ir dažniau sukelia šalutinį poveikį. Nors psichostimuliantai tikriausiai yra veiksmingesni už elgesio terapijos metodus apskritai ir, matyt, savo veiksmingumu nėra prastesni už psichostimuliantų ir elgesio terapijos derinį, šie rezultatai labai priklauso nuo gretutinių ligų.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Vaisto pasirinkimas

Metilfenidatas paprastai laikomas pirmo pasirinkimo vaistu dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimui gydyti, tačiau dekstroamfetaminas yra vienodai veiksmingas ir turi panašų teigiamą poveikį hiperaktyvumui, dėmesio deficito sutrikimui ir impulsyvumui. Nors abu vaistai atrodo vienodai veiksmingi, yra jautrumo faktorius: maždaug ketvirtadalis pacientų reaguoja tik į vieną ar kitą vaistą, bet ne į abu. Tačiau metilfenidatas atrodo šiek tiek veiksmingesnis, nes jis labiau sumažina motorinį aktyvumą. Apskritai psichostimuliantai yra daug veiksmingesni už placebą, kuris pagerina tik 18 % vaikų, sergančių dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimu. Psichostimuliantų veiksmingumas ikimokyklinio amžiaus vaikams ir suaugusiesiems yra labiau įvairus.

Pemolinas tikriausiai yra mažiau veiksmingas nei du aukščiau aprašyti stimuliatoriai. Iki šiol jis buvo laikomas trečios eilės vaistu ir buvo skiriamas, kai metilfenidatas ir dekstroamfetaminas buvo neveiksmingi. Tačiau po neseniai gautų pranešimų apie sunkius toksinius kepenų pažeidimus, kuriems išsivystė kepenų nepakankamumas, jo vartojimas buvo gerokai sumažintas. Vienas iš pretendentų į trečios eilės vaisto vaidmenį yra bupropionas (Wellbutrin), kuris, nepaisant žinomos rizikos sumažinti epilepsijos priepuolių slenkstį, teigiamai veikia dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimą.

Kitos alternatyvos yra tricikliai antidepresantai, pirmiausia tie, kurie sukelia mažiau širdies šalutinio poveikio (nortriptilinas arba imipraminas), arba alfa adrenerginiai agonistai. Pastarasis gali būti pasirinkimo vaistas vaikams, sergantiems tikai arba kuriems šeimoje yra ikų ar Tourette sindromo. Šiuo metu vartojami du alfa adrenerginiai agonistai: klonidinas (tiekiamas tabletėmis ir kaip odos pleistras) ir guanfacinas (tiekiamas tik tablečių pavidalu). Guanfacinas sukelia silpnesnį sedaciją nei klonidinas. Po to gali būti svarstomas nuotaikos stabilizatorių – valproinės rūgšties, ličio druskų, karbamazepino – skyrimo klausimas. Jie ypač indikuotini esant gretutiniams afektiniams sutrikimams arba tokių būklių šeimoje. Nesant širdies patologijos (pagal anamnezę ir EKG), galima vartoti desipraminą. Tačiau jį reikia skirti atsargiai, nes yra pranešimų apie keturis su jo vartojimu susijusius staigios mirties atvejus. Be to, trimis atvejais jis buvo paskirtas dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimui gydyti. Reikėtų pažymėti, kad specialių dietų ir vitaminų naudingumas nebuvo įrodytas, be to, kartais jie gali pakenkti.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Psichostimuliatorių veikimo mechanizmas

Psichostimuliantai yra simpatomimetiniai aminai, kurie nėra katecholaminai. Jie veikia kaip netiesioginiai aminerginiai agonistai ir padidina dopamino bei norepinefrino kiekį sinapsės plyšyje, blokuodami presinapsinį reabsorbciją. Dekstramfetaminas (dekstrinas) skatina citoplazminio dopamino išsiskyrimą ir blokuoja dopamino, norepinefrino ir serotonino reabsorbciją. Metilfenidatas (ritalinas) savo struktūra ir farmakologinėmis savybėmis yra panašus į amfetaminą, tačiau jo veikimo mechanizmas šiek tiek skiriasi. Metilfenidatas neskatina dopamino išsiskyrimo ir blokuoja dopamino reabsorbciją labiau nei norepinefrinas. Psichostimuliantai gerai absorbuojami žarnyne ir lengvai prasiskverbia pro hematoencefalinį barjerą. Kartu vartojamas maistas pagerina jų absorbciją. Vaikų organizme koncentracija plazmoje didžiausia pasiekiama po 2–3 val., o pusinės eliminacijos laikas yra 4–6 val., nors yra didelių individualių skirtumų. Subjektyviai didžiausias klinikinis poveikis pasireiškia praėjus 1–3 val. po dozės suvartojimo, t. y. prieš pasiekiant didžiausią koncentraciją plazmoje. Vartojant metilfenidatą, didžiausia koncentracija plazmoje pasiekiama po 1–2 val. (greičiau nei vartojant dekstrametamfetaminą), klinikinis poveikis pasireiškia per 30 min., o pusinės eliminacijos laikas yra 2,5 val. Keletas tyrimų patvirtino, kad poveikis paprastai pasireiškia absorbcijos fazės metu. Pemolinas, kuris struktūriškai skiriasi nuo kitų psichostimuliatorių, taip pat blokuoja dopamino reabsorbciją, nors jo simpatomimetinis poveikis yra minimalus. Vaikams, kaip ir kitiems psichostimuliatoriams, jis veikia greitai, didžiausia koncentracija plazmoje pasiekiama po 2–4 val., o pusinės eliminacijos laikas yra 12 val., todėl galima vartoti vieną kartą per parą.

Dekstroamfetaminas ir metilfenidatas pagerina neuropsichologinių dėmesio, aktyvumo, reakcijos laiko, trumpalaikės atminties, regimojo ir verbalinio suvokimo testų rezultatus. Tai gali būti dėl vykdomųjų funkcijų pagerėjimo ir signalo bei triukšmo santykio padidėjimo; dėl to vaikai geriau susikaupia ir mažiau blaškomi pašalinių dirgiklių. Šis poveikis pasireiškia ne tik pacientams, sergantiems dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimu; psichostimuliantai sukelia panašius kognityvinių ir elgesio funkcijų pokyčius sveikiems vaikams ir suaugusiesiems. Nepaisant akivaizdaus neuropsichologinių parametrų pagerėjimo, ilgalaikis psichostimuliantų vartojimas reikšmingai nepagerina bendrų akademinių rezultatų ar reikšmingos pažangos kitose srityse. Be to, neįrodyta, kad psichostimuliantai pagerina ilgalaikę socialinę adaptaciją, prisidėdami prie vėlesnės gyvenimo sėkmės, pavyzdžiui, prestižiškesnės profesijos įgijimo.

Įrodyta, kad skirtingų parametrų dozės ir atsako kreivės skiriasi – vieno parametro pagerėjimas (pavyzdžiui, hiperaktyvumo atspindys) gali būti lydimas kito parametro pablogėjimo (pavyzdžiui, dėmesio atspindys). Šis reiškinys žinomas kaip Sprague efektas. Jį galima paaiškinti tuo, kad dozės, užtikrinančios maksimalų elgesio poveikį, gali apriboti kognityvinius gebėjimus, mažindamos kognityvinių procesų lankstumą. Tokiais atvejais psichostimuliatoriaus dozę reikia sumažinti. Neigiamas poveikis kognityvinėms funkcijoms yra ypač nepalankus vaikams, turintiems raidos sutrikimų, kurie jau turi polinkį įstrigti ir persekioti.

Psichostimuliantų fiziologinis ir psichofiziologinis poveikis

Psichostimuliantai sukelia sužadinimo poveikį kvėpavimo centrui pailgosiose smegenyse, tačiau neturi jokio reikšmingo poveikio kvėpavimo dažniui. Jie taip pat stimuliuoja retikulinę aktyvuojančiąją sistemą, kuri kartais sukelia nemigą, tačiau tuo pačiu metu gali iš dalies paaiškinti jų teigiamą poveikį dėmesiui ir gebėjimui atlikti tyrimus. Dėl tiesioginio poveikio širdies ir kraujagyslių sistemai galimas nedidelis sistolinio ir diastolinio kraujospūdžio padidėjimas, tačiau tai retai būna kliniškai reikšminga. Psichostimuliantai atpalaiduoja bronchų lygiuosius raumenis, sukelia šlapimo pūslės sfinkterio susitraukimą, o kartais – netikėtus virškinimo trakto sutrikimus. Buvo pranešta apie dekstramefamino gebėjimą slopinti naktinę prolaktino sekreciją.

Psichostimuliatorių šalutinis poveikis

Dažniausi trumpalaikiai psichostimuliatorių šalutiniai poveikiai yra nemiga, anoreksija ir svorio kritimas. Apetito slopinimas greičiausiai atsiranda dėl poveikio šoniniam pagumburiui, kuris tarpininkauja sotumo jausmui. Dėl to kartais vakare vėl padidėja alkis.

Nors su psichostimuliatoriais susijęs augimo sulėtėjimas paprastai laikomas laikinu, ilgalaikio gydymo dekstrametamfetaminu ir metilfenidatu metu buvo pranešta apie statistiškai reikšmingą augimo sulėtėjimą ir svorio padidėjimą. Į tai ypač svarbu atsižvelgti tais atvejais, kai pacientui gali būti sunku susitaikyti su galimu augimo sulėtėjimu. Kadangi dekstrametamfetamino pusinės eliminacijos laikas yra ilgesnis ir jis gali slopinti prolaktino sekreciją, jo poveikis augimui ir svoriui gali būti didesnis. Rečiau pasitaikantis šalutinis poveikis yra galvos svaigimas, galvos skausmas, pykinimas, pilvo skausmas ir prakaitavimas; jis paprastai būna trumpalaikis ir retai reikalauja nutraukti vaisto vartojimą. Skrandžio skausmą, pykinimą ir sumažėjusį apetitą galima suvaldyti sumažinant dozę, vartojant vaistą valgio metu, pereinant prie lėtai atpalaiduojančio vaisto arba skiriant antacidinių vaistų. Paprastai šalutinis poveikis yra retas, kai metilfenidato dozė neviršija 1 mg/kg, o dekstrometamfetamino dozė neviršija 0,5 mg/kg.

Ypatinga problema, susijusi su psichostimuliantų vartojimu, yra jų gebėjimas išprovokuoti, „demaskuoti“ tikai ir Tourette sindromą arba juos paūminti. Nors aprašyti atvejai, kai psichostimuliantai sumažino ne tik ADHD apraiškas, bet ir tikai. Kitas nepageidaujamas psichostimuliantų poveikis yra disforija, afekto „atsiblukimas“, dirglumas, kurie ypač dažni vaikams, turintiems raidos sutrikimų. Svarbi problema yra elgesio simptomų sustiprėjimo grįžimo galimybė, kai nutrūksta kitos dozės poveikis arba nutraukiamas vaisto vartojimas. Tokiais atvejais simptomai gali tapti ryškesni nei buvo prieš gydymą. Kalbos sujaudinimas, dirglumas, nepaklusnumas, nemiga atsiranda praėjus 5–15 valandų po paskutinės dozės vartojimo ir gali trukti pusvalandį ar ilgiau. Elgesio sutrikimų sustiprėjimo grįžimas ypač dažnai stebimas ikimokyklinio amžiaus vaikams. Šį poveikį galima sumažinti skiriant pailginto atpalaidavimo preparatą arba pridedant nedidelę metilfenidato dozę per dieną.

Retas psichostimuliatorių šalutinis poveikis yra: leukocitozė, toksinė psichozė su lytėjimo ir regos haliucinacijomis, manija, paranoja, choreoatetozė (vartojant pemoliną), širdies aritmija (ypač retai vartojant pemoliną), padidėjęs jautrumas, krūtinės angina. Manoma, kad metilfenidatas gali sumažinti epilepsijos priepuolių atsiradimo slenkstį, o dekstroamfetaminas turi priešingą poveikį. Tačiau vartojami terapinėmis dozėmis, psichostimuliatoriai neturi reikšmingo poveikio epilepsijos aktyvumui, ypač jei paciento epilepsijos priepuoliai yra gerai kontroliuojami antikonvulsantais.

Tačiau didžiausią susirūpinimą kelia priklausomybės nuo psichostimuliatorių rizika. Nors euforija, kuri pasireiškia sveikiems suaugusiesiems, vartojantiems psichostimuliatorius, atrodo, nepasireiškia sveikiems ar hiperaktyviems ikibrendimo vaikams. Nors priklausomybės rizika egzistuoja, ji pirmiausia pasireiškia suaugusiesiems, turintiems piktnaudžiavimo narkotikais ir antisocialaus asmenybės sutrikimo atvejų, kurie paprastai švirkščiasi į veną metilfenidatą ir dekstrametamfetaminą. Tačiau naujausi pranešimai rodo, kad priklausomybė nuo psichostimuliatorių iš tiesų gali išsivystyti vaikams ir paaugliams. Dėl to metilfenidatas ir dekstrametaminas buvo priskirti DEA II klasės vaistams, kuriems reikalinga griežta recepto kontrolė. Kita vertus, pemolinas yra IV klasės vaistas, kuriam nereikia griežtos kontrolės. Visuomenės susirūpinimą sukėlė atvejai, kai stimuliatoriai nebuvo vartojami griežtai pagal indikacijas – ypač jie buvo skiriami vaikams vien dėl to, kad jie blogai elgėsi mokykloje. Tai sukėlė visuomenės skepticizmą dėl stimuliatorių.

Kontraindikacijos psichostimuliatorių vartojimui

Psichostimuliantų vartojimo kontraindikacijų yra nedaug ir apima psichozinius sutrikimus, taip pat tikai ir Tourette'o sindromą (santykinė kontraindikacija). Reikėtų atskirti Tourette'o sindromą nuo lengvų trumpalaikių tikų, kurie dažnai pasireiškia vaikams. Naujausi tyrimai parodė, kad tikai daugumai vaikų išnyksta, nepaisant tolesnio gydymo psichostimuliantais. Jei taip neatsitinka, ikams koreguoti skiriamas papildomas vaistas: klonidinas, guanfacinas, haloperidolis arba pimozidas. Kitos kontraindikacijos yra somatinės ligos, dėl kurių negalima vartoti simpatomimetikų, arba piktnaudžiavimas psichoaktyviosiomis medžiagomis vaiko, turinčio dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimą, šeimoje arba suaugusiojo, gydomo nuo dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimo, atveju. Pastaruoju atveju galima vartoti pemoliną (kuris sukelia silpnesnį euforinį poveikį nei kiti psichostimuliantai), bupropioną arba triciklinį antidepresantą. Ribinis asmenybės sutrikimas yra dar viena santykinė psichostimuliantų vartojimo kontraindikacija, nes jie gali padidinti afektinį labilumą.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimo gydymo veiksmingumo vertinimas

Atliekant vaistų terapiją, galima išskirti kelis etapus: paruošiamąjį etapą, dozės titravimo etapą, palaikomojo gydymo etapą. Parengiamajame etape būtina išmatuoti ūgį, svorį, kraujospūdį, širdies susitraukimų dažnį ir atlikti klinikinį kraujo tyrimą. Pagrindinių ir lydinčių simptomų kiekybiniam įvertinimui plačiai naudojama Connors mokytojų vertinimo skalė (CTRS) ir Connors tėvų vertinimo skalė (CPRS). Standartizuotas CTRS vertinimo metodas gali būti naudojamas hiperaktyvumo skalei sudaryti.

25 % sumažėjęs bendras mokytojo hiperaktyvumo įvertinimas, naudojant Connors mokytojo klausimyną (CTQ), laikomas patenkinamu gydymo poveikio kriterijumi. Poveikį taip pat galima įvertinti naudojant kompiuterizuotą nuolatinio veikimo testą (CPT), kuris vertina impulsyvumą (pagal nereikalingų reakcijų arba impulsyvių klaidų skaičių) arba neatidumą (pagal praleistų reakcijų arba inertiškų klaidų skaičių). Sutrumpinta vertinimo skalė (ARS), kurią gali užpildyti tėvai arba mokytojai, taip pat plačiai naudojama gydymo poveikiui įvertinti. Skalę sudaro 10 punktų; ji paprasta ir nereikalauja daug laiko, tačiau yra gana patikima. Maksimalus balas skalėje yra 30 balų.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Laboratoriniai tyrimai

Dėl hepatito ir kepenų nepakankamumo rizikos vartojant pemoliną prieš pradedant gydymą, o vėliau reguliariai kas 6 mėnesius, reikia atlikti kepenų funkcijos tyrimus. Kaip ir vartojant kitus psichostimuliantus, prieš vartojant juos kartais atliekamas bendras kraujo tyrimas ir biocheminiai tyrimai, tačiau jei nerandama jokių nukrypimų nuo normos, šių tyrimų titravimo ir palaikomosios dozės fazėje paprastai kartoti nereikia.

Dozės parinkimas

Pacientams, kurie niekada nevartojo psichostimuliatorių, skiriamas metilfenidatas arba dekstroamfetaminas, nes jie retai būna neveiksmingi negydomiems pacientams. Sukurta keletas šių vaistų dozės parinkimo variantų.

Pirmasis yra laipsniško titravimo metodas. Ikimokyklinio amžiaus vaikams gydymas metilfenidatu pradedamas nuo 2,5–5 mg dozės (kurią pacientas turėtų išgerti 7.30 arba 8.00 val. ryto po pusryčių). Priklausomai nuo poveikio trukmės ir sunkumo, dozė palaipsniui didinama po 2,5–5 mg, kol pasiekiamas norimas poveikis. Prireikus skiriama antroji vaisto dozė – paprastai 30 minučių prieš pradedant silpnėti rytinės dozės poveikiui. Dėl antrosios dozės poveikis tampa ilgalaikis ir sumažėja simptomų atsinaujinimo tikimybė. Antroji dozė titruojama nuo vertės, atitinkančios pusę maksimalios rytinės dozės vertės. Dozė didinama kas 3–7 dienas, kol pasiekiamas norimas poveikis arba pasireiškia šalutinis poveikis. Paprastai dozę galima didinti iki daugiausiai 10–15 mg 2 kartus per dieną. Kartais skiriama trečioji vaisto dozė (2,5–10 mg) – 30 minučių prieš ankstesnės paros dozės vartojimo pabaigą arba prieš pradedant namų darbus. Mokyklinio amžiaus vaikams gydymas pradedamas 5 mg doze.

Antrasis variantas apima dozės nustatymą pagal paciento svorį 0,3–1,2 mg/kg (pageidautina 0,3–0,6 mg/kg) greičiu. Didžiausia paros dozė yra 60 mg.

Pagal trečiąjį variantą gydymas pradedamas empirine pradine doze, dekstrameftamino ir metilfenidato atveju – po 5 mg 2 kartus per dieną (vyresniems nei 6 metų vaikams), pemolino atveju – 18,75 mg (vėliau jo dozė didinama kas savaitę po 18,75 mg, kol pasiekiamas klinikinis poveikis, bet ne daugiau kaip 75 mg per parą). Didžiausia metilfenidato dozė, remiantis gamintojo rekomendacijomis, yra 112,5 mg per parą. Pemolinas, kurio pusinės eliminacijos periodas ilgas, gali būti skiriamas vieną kartą per dieną, todėl nereikia vartoti vaisto mokykloje. Taigi vaikas mokykloje nėra laikomas pacientu ir nekyla konfliktų su mokyklos darbuotojais, kurie kartais prieštarauja vaisto vartojimui. Pacientams, kurie niekada nevartojo psichostimuliatorių, gali būti skiriama pusė įprastos pradinės dozės. Pastaraisiais metais dėl ilgesnės veikimo trukmės vis dažniau vartojama nauja mišri amfetamino druska („Adderall“). Jis skiriamas 1–2 kartus per dieną tokiomis pačiomis dozėmis kaip ir dekstroamfetaminas. Jei po dviejų savaičių vartojant maksimalią dekstroamfetamino ar metilfenidato dozę arba po penkių savaičių vartojant pemoliną, būklė nepagerėja, vaisto vartojimą reikia nutraukti ir iš naujo įvertinti paciento būklę.

Kadangi psichostimuliantai sukelia anoreksiją ir pilvo diskomfortą, rekomenduojama juos vartoti valgio metu arba iš karto po jo. Be to, tai pagerina vaisto įsisavinimą. Priklausomai nuo gydymo tikslo, gali būti skiriamos skirtingos dozės. Pavyzdžiui, mažos dozės yra tinkamesnės kognityvinėms funkcijoms pagerinti, o didesnės dozės reikalingos elgesiui normalizuoti. Vaikui augant, dozė gali didėti atsižvelgiant į svorio augimą; prasidėjus brendimui, dozė kartais sumažinama. Skiriant vaistą, pacientas ir jo tėvai turi būti informuoti apie galimą šalutinį poveikį ir vaisto teikiamą naudą, taip pat apie tolesnio gydymo planus, jei jis pasirodys esąs neefektyvus. Atitinkamas įrašas turi būti padarytas paciento ligos istorijoje. Turi būti gautas informuotas tėvų sutikimas, taip pat paties paciento sutikimas, kuris taip pat turi būti atsispindėtas ligos istorijoje.

Taip pat būtina pateikti išsamias vaisto vartojimo instrukcijas, kurių kopija turėtų likti paciento ligos istorijoje. Ligos istorijoje turėtų būti atskiras lapas, kuriame būtų įrašyta informacija apie naujai paskirtus vaistus, jų dozės pakeitimus ir nutraukimus: tai padeda stebėti gydymo eigą (įskaitant draudimo bendroves) ir planuoti tolesnę veiklą. Palaikomosios terapijos etape turėtų būti aiškiai nustatytas apsilankymų pas gydytoją, tyrimų ir vaistų vartojimo atostogų grafikas. Jei įmanoma, reikėtų nustatyti apytikslę gydymo trukmę, kad būtų išsklaidytas tėvų ir globėjų susirūpinimas. Gydymas patogiai planuojamas atsižvelgiant į mokslo metų tvarkaraštį, o galimas vaistų vartojimo atostogas geriausia praleisti tais mokslo metų laikotarpiais, kurie kelia mažiausiai stresą. Kartais, po pradinio gydymo laikotarpio, dozę galima šiek tiek sumažinti.

Reguliarių vizitų metu pacientas apžiūrimas, įvertinamas gydymo veiksmingumas, ypač kaip pasikeitė akademiniai rezultatai ar santykiai su kitais, ir nustatomas nepageidaujamas poveikis. Kartu vyksta psichologinės konsultacijos ir edukaciniai pokalbiai. Svarbu įvertinti, ar pacientas reguliariai vartoja vaistą. Tam tėvų ar globėjų prašoma atsinešti panaudotus vaisto buteliukus ir suskaičiuojamas juose likusių tablečių skaičius. Kas mėnesį turi būti matuojamas svoris, ūgis (rezultatus rekomenduojama pateikti grafiškai specialiose augimo lentelėse), kraujospūdis ir širdies susitraukimų dažnis. Rekomenduojama kasmet atlikti išsamią fizinę apžiūrą, klinikinį kraujo tyrimą ir kepenų funkcijos tyrimą (vartojant pemoliną, šis tyrimas atliekamas du kartus per metus).

Psichostimuliatorių vartojimą galima nutraukti nedelsiant, paprastai nekilstant jokių komplikacijų. Lieka neaišku, ar išsivysto tolerancija vaistų poveikiui. Dažniau stebima vadinamoji „pseudotolerancija“, kurią sukelia savaiminis vaisto vartojimo nutraukimas (Greenhill, 1995), nors negalima atmesti galimybės, kad šiais atvejais placebo efektas išsenka arba generiniai vaistai yra mažai veiksmingi. Palaikomojo gydymo fazėje svarbu palaikyti rašytinį arba žodinį ryšį su mokytoju ar mokyklos direktoriumi – be to, jų paprastai prašoma reguliariai pildyti vertinimo skales, tokias kaip CTPS arba ARS. Rekomenduojama šias skales vertinti bent kartą per 4 mėnesius (dažniau vaistų pakeitimo, dozės titravimo arba simptomų paūmėjimo laikotarpiu). Metilfenidatas yra patvirtintas vartoti 6 metų ir vyresniems vaikams, tačiau daugelis gydytojų jį taip pat vartoja kaip pirmos eilės vaistą ikimokyklinio amžiaus vaikams. Metilfenidato vartojimo suaugusiesiems patirtis yra ribota, šiuo atveju dozės yra maždaug 1 mg/kg ar didesnės, bet neviršija 60 mg per parą.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Medicininės atostogos

Anksčiau vaistų atostogos buvo rekomenduojamos siekiant kompensuoti galimą augimo sulėtėjimą, susijusį su psichostimuliantų vartojimu. Dabar tapo aišku, kad vaiko ugdymas vyksta ne tik mokykloje, bet ir už jos ribų, o psichostimuliantai gali pagerinti paciento santykius su bendraamžiais ir tėvais. Šiuo atžvilgiu vaistų atostogos nerekomenduojamos kaip standartinė procedūra, o sprendimas jas rengti priimamas individualiai. Pavyzdžiui, kai kurie tėvai nenori duoti vaistų savo vaikams savaitgaliais, jei jie yra gana valdomi. Daugeliu atžvilgių šį sprendimą lemia plačiai paplitusi visuomenės nuomonė apie psichostimuliantų keliamą pavojų, ypač susijusį su priklausomybės nuo narkotikų išsivystymo rizika. Tačiau vaisto vartojimą galima nutraukti kartą per metus, siekiant įvertinti tolesnio gydymo poreikį.

Vaistų deriniai

Klonidinas dažnai buvo derinamas su psichostimuliatoriais, ypač metilfenidatu. Šis derinys ypač plačiai vartojamas esant miego sutrikimams, pirmiausia susijusiems su dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimu arba stimuliatorių sukeltais miego sutrikimais. Tačiau pastaraisiais metais šio derinio saugumas buvo abejotinas. Pranešta apie keturis staigios mirties atvejus vaikams, vienu metu vartojusiems metilfenidatą ir klonidiną. Tačiau lieka neaišku, ar mirtys buvo susijusios su kuriuo nors iš šių vaistų. Praktiškai vertinant, reikėtų vengti šių vaistų vartojimo vienu metu, ypač vaikams, sergantiems širdies ir kraujagyslių ligomis (kartais naktį leidžiama vartoti tik klonidiną, kad būtų pasiektas raminamasis poveikis). Atviras tyrimas parodė triciklių antidepresantų ir adrenerginių agonistų derinio veiksmingumą vaikams ir paaugliams, sergantiems dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimu, susijusiu su tikais. Metilfenidato ir klonazepamo derinys taip pat buvo sėkmingai naudojamas tikais. Taip pat galima prie psichostimuliatoriaus pridėti triciklį antidepresantą. Selektyvūs serotonino reabsorbcijos inhibitoriai (pvz., fluoksetinas arba sertralinas) taip pat derinami su psichostimuliatoriais, ypač esant gretutiniam afektiniam sutrikimui. Tačiau toks derinys gali padidinti dirglumą.

Sąveika su kitais vaistais

MAO inhibitorių ir stimuliatorių vartojimas kartu yra kontraindikuotinas dėl sunkios hipertenzinės krizės, kuri gali būti mirtina, rizikos. Pacientams, sergantiems bronchine astma, per burną vartojamas teofilinas gali sukelti palpitaciją, galvos svaigimą ir sujaudinimą, todėl tokiu atveju pirmenybė turėtų būti teikiama inhaliuojamiems bronchus plečiantiems vaistams arba steroidams. Dekstramfetaminas blokuoja propranololio veikimą ir lėtina fenitoino bei fenobarbitalio absorbciją. Metilfenidatas gali padidinti triciklių antidepresantų, kumarino antikoaguliantų ir fenilbutazono koncentraciją kraujyje.

Psichostimuliantų dozavimo formos. Metilfenidatas tiekiamas įprastomis tabletėmis (5 ir 10 mg) ir pailginto atpalaidavimo preparatu (20 mg tabletės). Abi formos yra veiksmingos, tačiau viena pailginto atpalaidavimo metilfenidato tabletė, kurioje yra 20 mg metilfenidato, savo veiksmingumu neatrodo lygiavertė dviem standartinėms 10 mg tabletėms. Todėl pailginto atpalaidavimo preparatas, nepaisant jo patogumo, skiriamas gana retai. Skiriant jį, paros dozę paprastai reikia padidinti 30–50 %.

Dekstrampetaminas tiekiamas 5 mg tabletėmis ir specialia pailginto atpalaidavimo forma („spansula“), kurioje yra 5, 10 arba 15 mg veikliosios medžiagos. Pereinant nuo standartinio dekstrampetamino preparato prie pailginto atpalaidavimo preparato, dozės didinti nereikia. Pemolinas tiekiamas 18,75, 37,5 ir 75 mg tabletėmis bei 37,5 mg kramtomąja tablete. Mišrus amfetamino druskos preparatas („Adderall“) tiekiamas 10 ir 20 mg tabletėmis. 3–5 metų vaikams gydymą šiuo vaistu rekomenduojama pradėti nuo 2,5 mg dozės vieną kartą per parą, o 6 metų ir vyresniems vaikams – po 5 mg vieną ar du kartus per parą.

Nepsichostimuliuojantys vaistai, vartojami dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimui gydyti

Maždaug 25–30 % pacientų, sergančių dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimu, psichostimuliatoriai yra nepakankamai veiksmingi. Šiems pacientams sėkmės galima pasiekti vartojant kitus vaistus, kurie skiriami kaip monoterapija arba pridedami prie psichostimuliatorių, siekiant sustiprinti jų poveikį. Šiuo metu nepakanka duomenų, kad būtų galima atskirti atskirus dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimo variantus, kurie turi skirtingą etiologiją ir skirtingai reaguoja į gydymą psichostimuliatoriais, nepsichostimuliatoriais arba abiejų deriniu. Nepsichostimuliatoriai, vartojami dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimui gydyti, yra netipinis antidepresantas bupropionas, adrenerginiai agonistai klonidinas ir guanfacinas, tricikliai antidepresantai (pvz., nortriptilinas), nuotaikos stabilizatoriai (pvz., valproinė rūgštis) ir naujos kartos neuroleptikai (pvz., risperidonas).

Pasak Amerikos medicinos asociacijos, nepsichostimuliantų vartojimas oficialiai nepatvirtintoms indikacijoms yra galimas tuo atveju, „jei šis vartojimas pagrįstas patikima moksline teorija, ekspertų nuomone arba kontroliuojamų klinikinių tyrimų duomenimis“. Ir toliau teigiama, kad „kaip rodo patirtis, oficialus indikacijų patvirtinimas atsilieka nuo naujų mokslinių žinių ir publikacijų“. Green (1995) mano, kad „nepsichostimuliantų skyrimas yra pateisinamas, kai psichostimuliantai yra neefektyvūs arba kai yra moksliškai patvirtintų duomenų apie nepsichostimuliantinio vaisto pirmenybę“.

Bupropionas yra antidepresantas, priklausantis aminoketonų klasei. Remiantis kai kuriais duomenimis, bupropionas veiksmingas vaikams ir paaugliams, sergantiems dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimu. Vieno tyrimo metu nustatyta, kad jis taip pat pagerina šių pacientų kognityvines funkcijas. Įrodyta, kad bupropionas yra ypač veiksmingas tais atvejais, kai dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimą lydi sunkūs elgesio sutrikimo pasireiškimai. Santykinai dažnas bupropiono šalutinis poveikis yra alerginis bėrimas, edema, sujaudinimas, burnos džiūvimas, nemiga, galvos skausmas, pykinimas, vėmimas, vidurių užkietėjimas ir drebulys. Rečiau vaistas sukelia hipomanijos būseną.

Tačiau rimčiausias bupropiono šalutinis poveikis yra epilepsijos priepuoliai. Jie pasireiškia 0,4% suaugusių pacientų, vartojančių vaistą iki 450 mg per parą doze. Jų tikimybė didėja didėjant dozei. Priepuolių rizika yra didesnė pacientams, sergantiems gretutiniais valgymo sutrikimais. Siekiant sumažinti priepuolių tikimybę, rekomenduojama paros dozę vartoti per kelias dozes. Galbūt priepuolių rizika taip pat yra didesnė vaikams, turintiems raidos sutrikimų, tačiau šios prielaidos nepatvirtina tyrimų duomenys. Įrodyta, kad bupropionas sustiprina tikai vaikams, sergantiems dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimu bei Tourette sindromu, todėl esant šiai būklei jis yra santykinai kontraindikuotinas. Bupropionas skiriamas 2–3 kartus per parą. Pradinė dozė yra 37,5–50 mg 2 kartus per parą, po to palaipsniui didinama mažiausiai 2 savaites iki didžiausios 250 mg per parą dozės; paaugliams – iki 300–400 mg per parą.

Tricikliniai antidepresantai

Yra didelė triciklių antidepresantų (TKA) vartojimo patirtis esant dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimui. Remiantis kai kuriais duomenimis, desipramino veiksmingumas gydant dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimą siekia 70 %. Iki šiol antidepresantai dažniausiai buvo laikomi antros eilės vaistais gydant dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimą. Tačiau pastaraisiais metais daugelis gydytojų antidepresantus pradėjo skirti rečiau – po daugybės pranešimų apie galimą vaistų kardiotoksinį poveikį (ypač dažną prepubertaliniame amžiuje) ir su perdozavimu susijusias komplikacijas. Daugelis TKA gali sumažinti hiperaktyvumą, impulsyvumą ir pagerinti nuotaiką pacientams, sergantiems dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimu. Esant gretutiniam nerimo sutrikimui ar depresijai, TKA veiksmingumas yra didesnis nei psichostimuliatorių. Tačiau šių vaistų poveikis susikaupimui ir mokymuisi buvo mažiau tirtas. Be to, jie dažnai sukelia ryškų raminamąjį poveikį.

TCA paprastai turi gana ilgą pusinės eliminacijos laiką, todėl nereikia vartoti vaisto mokykloje. Popamokinis ir vakarinis elgesys paprastai pagerėja labiau gydant TCA nei psichostimuliantais. TCA poveikis ADHD atveju, matyt, nėra susijęs su jų antidepresiniu poveikiu. Todėl optimali TCA dozė ADHD atveju yra mažesnė, o poveikis pasireiškia greičiau nei gydant depresiją. Įrodyta, kad pacientui, atspariam vienam iš TCA, kitas šios grupės vaistas gali būti veiksmingas.

Triciklinių antidepresantų kardiotoksiškumas

Farmakokinetika vaikų organizme turi savų ypatumų. Dėl mažesnio riebalinio ir raumeninio audinio santykio pasiskirstymo tūris vaikų organizme yra mažesnis, o riebalų saugyklos neapsaugo nuo perdozavimo taip veiksmingai kaip suaugusiesiems. Be to, šių vaistų metabolizmas vaikų organizme vyksta greičiau nei paauglių ir suaugusiųjų, todėl jų koncentracija kraujyje svyruoja labiau. Kadangi TCA mažina epilepsijos priepuolių išsivystymo slenkstį, juos reikia atsargiai vartoti pacientams, sergantiems epilepsija.

Vaikams, pavartojusiems tą pačią TCA dozę, plazmos koncentracija kiekvienam pacientui labai skiriasi. Genetiškai nulemtas citochromo P450 2D6 aktyvumo sumažėjimas nustatomas 3–10 % populiacijos asmenų, todėl jie TCA metabolizuoja lėčiau, o tai sudaro sąlygas pasiekti toksinę vaisto koncentraciją, net jei jo dozė neviršija 5 mg/kg. Toksinis poveikis gali pasireikšti širdies ir kraujagyslių bei centrinės nervų sistemos disfunkcija ir gali būti supainiotas su ligos simptomų sustiprėjimu. Kadangi, viena vertus, nėra aiškaus ryšio tarp TCA dozės ir jo koncentracijos serume, kita vertus, potencialiai pavojingo nepageidaujamo poveikio tikimybė priklauso nuo koncentracijos serume, gydant dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimą, būtina stebėti paties vaisto ir jo metabolitų kiekį kraujyje. Siekiant sumažinti nepageidaujamą poveikį, atsirandantį esant didžiausiai vaisto koncentracijai serume, vaikams rekomenduojama TCA vartoti 2–3 kartus per dieną (jei paros dozė viršija 1 mg/kg). Dėl tos pačios priežasties nepatartina skirti ilgai veikiančių vaistų, tokių kaip imipramino pamoato kapsulės.

TCA toksinis poveikis gali pasireikšti bet kuriame amžiuje, tačiau jis ypač pavojingas vaikams ir paaugliams. Ypatingą susirūpinimą kelia širdies laidumo sulėtėjimo galimybė, kuri pasireiškia PR hQRS intervalų pailgėjimu EKG, tachikardijos ir kitų širdies ritmo sutrikimų bei atrioventrikulinės blokados išsivystymu. Pranešta apie mažiausiai 5 staigios mirties atvejus jaunesniems nei 12 metų vaikams, vartojusiems desipraminą. Mirtina baigtis, tikėtina, buvo susijusi su „piruetine“ tachiaritmija (torsade de pointes). Trimis atvejais mirtis įvyko po fizinio krūvio. Keturi mirę vaikai buvo 9 metų ir jaunesni, o penki – 12 metų. Todėl prieš skiriant vaistą, titravimo laikotarpiu ir palaikomosios dozės vartojimo metu rekomenduojama atlikti EKG su QT intervalo matavimu. Oficialiose TCA vartojimo dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimui gydyti gairėse reikalaujama atlikti EKG prieš pradedant gydymą, vartojant 3 mg/kg per parą dozę ir pasiekus galutinę dozę, kuri neturėtų viršyti 5 mg/kg per parą. Rekomenduojami šie standartai: PR intervalas turi būti lygus 210 ms, QRS intervalo plotis neturi viršyti pradinės vertės daugiau nei 30 %, QT intervalas turi būti trumpesnis nei 450 ms, širdies susitraukimų dažnis neturi viršyti 130 dūžių per minutę, maksimalus sistolinis kraujospūdis turi būti lygus 130 mmHg, o maksimalus diastolinis kraujospūdis – 85 mmHg. Pasiekus stabilų vaisto kiekį kraujyje.

EKG reikia atlikti kas šešis mėnesius. Vieno tyrimo duomenimis, 10 % vaikų ir paauglių, sergančių ADHD ir vartojusių desipraminą, buvo nepilna dešiniojo Hiso pluošto blokada (kuri laikoma normalia vaikams iki 10 metų), QRS intervalo padidėjimas iki 120 ms ar daugiau, o 18 % pacientų pasireiškė sinusinė tachikardija, kurios dažnis buvo 100 dūžių per minutę ar daugiau. Tačiau nežinoma, ar šie pokyčiai padidina desipramino sukeltų komplikacijų riziką.

Kasdienis EKG stebėjimas parodė, kad vaikams, ilgą laiką vartojantiems desipraminą, žymiai dažniau pasireiškė pavieniai ir poriniai priešlaikiniai prieširdžių susitraukimai bei supraventrikulinės tachikardijos priepuoliai. Be to, jiems sumažėjo sinusų pauzių dažnis ir mazginis ritmas. Tačiau desipramino kiekis kraujyje koreliavo tik su poriniais priešlaikiniais skilvelių susitraukimais. Kadangi parasimpatiniai impulsai į širdį su amžiumi žymiai mažėja, o desipraminas gali padidinti simpatinės ir parasimpatinės nervų sistemos aktyvumo santykį, daugiausia jauniems pacientams, širdies ritmo kintamumo sumažėjimas gali būti susijęs su padidėjusia sunkių aritmijų rizika.

1992 m. Amerikos vaikų ir paauglių psichiatrijos akademija pranešė, kad staigios mirties rizika 5–14 metų vaikams, vartojantiems terapines desipraminą dozėmis, yra maždaug tokia pati kaip ir to paties amžiaus vaikams bendrojoje populiacijoje – 1,5–4,2 atvejo milijonui gyventojų per metus. Taigi klausimas lieka atviras. Kai kurie ekspertai siūlo griežtai apriboti desipramino vartojimą, o kiti mano, kad tai nereikalinga ir kad priežastinis ryšys tarp mirčių ir desipramino lieka neįrodytas. Green (1995) mano, kad kadangi staigios mirties atvejų skaičius yra mažas, jų tiesioginė priežastis nežinoma, taip pat todėl, kad nėra specifinių širdies veiklos pokyčių, kurie turėtų prognozinę vertę, būtina stebėti EKG, vaisto ir jo metabolitų kiekį kraujyje, užtikrinant, kad jie neviršytų rekomenduojamų parametrų, nesvarbu, koks TCA būtų paskirtas. Kol nebus gauta tikslesnių duomenų, rekomenduojama laikytis šių pragmatiškų rekomendacijų ir ikipubertetinio amžiaus vaikams teikti pirmenybę nortriptilinui ir imipraminui, o ne kitiems TCA. Be to, širdies ligų anamnezė šeimoje turėtų būti laikoma santykine kontraindikacija vartoti TCA apskritai.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Tricikliniai antidepresantai, dažniausiai vartojami dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimui gydyti

Atsižvelgiant į anksčiau aprašytą kardiotoksiškumo riziką, TCA šiuo metu dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimui gydyti vartojami rečiau. Daugelis gydytojų teikia pirmenybę nortriptilinui. Wilens (1993), surinkęs duomenis apie 58 pacientus, sergančius dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimu, atspariu gydymui, nustatė, kad vidutinė 73,6 mg nortriptilino paros dozė turėjo vidutinį teigiamą poveikį 48 % pacientų, nepriklausomai nuo gretutinių ligų. Daugeliu „žymaus pagerėjimo“ atvejų nortriptilino koncentracija kraujyje svyravo nuo 50 iki 150 ng/ml. Šalutinis poveikis šiems pacientams buvo lengvas, reikšmingų širdies laidumo pokyčių nenustatyta. Pastebėta, kad nortriptilinas gali būti veiksmingas, kai dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimas derinamas su Tourette sindromu ar kitokio tipo tikais.

Desipraminas ir imipraminas yra geriausiai ištirti vaistai ir iki šiol buvo dažniausiai vartojami TCA dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimui gydyti. Desipraminas plačiai vartojamas ir šiandien. Įrodyta, kad jis yra gana veiksmingas mažesnėmis nei 3 mg/kg per parą dozėmis, pasižymintis minimaliu kardiotoksiškumu. Imipraminas yra TCA, kuris tikriausiai yra plačiausiai naudojamas vaikams, nes jis dažnai skiriamas naktinei enurezei gydyti. Remiantis daugybe tyrimų, imipraminas yra veiksmingas tiek dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimui, tiek Tourette sindromui gydyti, tačiau jis pasižymi dideliu nepageidaujamo poveikio dažniu ir prastu toleravimu. Kontroliuojamų tyrimų metu nustatyta, kad amitriptilinas yra veiksmingas kai kuriems vaikams, teigiamai veikiantis hiperaktyvumą ir agresyvumą tiek namuose, tiek mokykloje, tačiau dažnas nepageidaujamas poveikis, pirmiausia sedacija, apsunkina vaisto vartojimą reikiama doze. Kitas TCA, vartojamas vaikams ir paaugliams, yra klomipraminas. Jo šalutinis poveikis yra mieguistumas, burnos džiūvimas, kraujodaros slopinimas ir padidėjusi epilepsijos priepuolių rizika.

Kiti vaistai, vartojami dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimui gydyti

Selektyvūs serotonino reabsorbcijos inhibitoriai

Selektyvūs serotonino reabsorbcijos inhibitoriai (SSRI), kuriems priklauso fluoksetinas, sertralinas, paroksetinas, fluvoksaminas, citalopramas, dabar skiriami dažniau nei TCA, nes jie yra žymiai saugesni. Jie turi minimalų poveikį širdies ir kraujagyslių sistemai ir nėra tokie pavojingi perdozavimo atveju.

Patirtis su šiais vaistais paprastai yra ribota, tačiau yra pranešimų apie teigiamus fluoksetino vartojimo rezultatus vaikams ir paaugliams, sergantiems dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimu, su gretutiniais sutrikimais arba be jų. Reikia atlikti tolesnius tyrimus, kad būtų galima palyginti SSRI veiksmingumą su TCA ir bupropiono veiksmingumu gydant dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimą. Su SSRI susijęs šalutinis poveikis yra nerimas, hiperaktyvumas, elgesio suaktyvėjimas, nemiga, impulsyvumas ir mintys apie savižudybę.

Alfa-2 adrenerginių receptorių agonistai

Alfa2 adrenerginių receptorių agonistai klonidinas ir guanfacinas dažnai vartojami dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimui gydyti. Jų veiksmingumas kaip monoterapijos nebuvo gerai ištirtas, tačiau kartu su psichostimuliatoriais jie sumažina hiperaktyvumą, sujaudinimą ir gali būti naudingi vaikams, sergantiems tikais.

Klonidinas yra antihipertenzinis vaistas, kurio veikimas atsiranda dėl presinapsinių alfa2 adrenoreceptorių stimuliavimo ir norepinefrino išsiskyrimo slopinimo. Vaikams, sergantiems dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimu, klonidinas pagerina frustracijos toleranciją, užduoties orientaciją ir mažina padidėjusį jaudrumą. Ypač geras poveikis pastebimas tais atvejais, kai simptomai pasireiškia ankstyvame amžiuje: stebimos tokios apraiškos kaip padidėjęs jaudrumas, hiperaktyvumas, impulsyvumas, dezinfekcija, kurias lydi pripažintų elgesio normų pažeidimas ir negatyvumas. Tuo pačiu metu klonidinas mažai veikia dėmesio sutrikimus ir nėra toks naudingas esant dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimui be hiperaktyvumo. Rekomenduojama klonidino dozę didinti palaipsniui, pradedant nuo 0,05 mg/parą ir didinant ją tokiu pačiu kiekiu kas 3 dienas, kol pasieks 3-5 mcg/kg/parą. Klonidino paros dozė skiriama 3-4 dozėmis.

Klonidinas taip pat tiekiamas pleistrų pavidalu, skirtų vartoti ant odos. Vieno tyrimo metu nustatyta, kad pereinant nuo geriamojo prie transderminio vartojimo, klonidino paros dozę reikia padidinti trečdaliu. Maždaug pusei pacientų pleistro veiksmingumas sumažėja po 5 dienų jo nešiojimo. Tikriausiai taip yra dėl trumpesnio pusinės eliminacijos periodo vaikams (4–6 valandos) ir paaugliams (8–12 valandų); suaugusiesiems jis yra 12–16 valandų. Reikšmingas klinikinis klonidino pagerėjimas pasireiškia ne anksčiau kaip po mėnesio. Klonidinas vaikams, sergantiems dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimu, gali išlikti veiksmingas 5 metus. Nutraukus gydymą klonidinu, jo dozę reikia palaipsniui mažinti per 2–4 dienas, kad būtų išvengta hipertenzinės krizės ir nutraukimo simptomų – dirglumo, sujaudinimo, galvos skausmo.

Dažniausias klonidino šalutinis poveikis yra mieguistumas. Jis paprastai pasireiškia praėjus 1 valandai po vaisto vartojimo ir trunka 30–60 minučių. Paprastai tolerancija raminamajam poveikiui išsivysto po 3 savaičių gydymo. Vartojant nurodytas dozes, vidutinis arterinis kraujospūdis sumažėja apie 10 %. Apie 5 % vaikų ir paauglių, vartodami vaistą, patiria depresijos simptomus. Ši komplikacija dažniau pasitaiko esant afektiniams sutrikimams šeimoje, todėl šiai pacientų kategorijai nerekomenduojama skirti šio vaisto. Dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimas nustatomas apie 50 % pacientų, sergančių Tourette sindromu, o 20–50 % jų vartojant psichostimuliantus padidėja tikai. Šioje situacijoje, taip pat visais atvejais, kai pacientai netoleruoja psichostimuliantų dėl šalutinio poveikio, klonidinas gali būti pasirinktas vaistas.

Hunt ir kt. (1990) pranešė apie klonidino ir metilfenidato derinio vartojimą vaikams, sergantiems dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimu, turinčiu elgesio sutrikimą ir opozicinio nepaklusnumo sutrikimą (ODD), kuriems pasireiškė socialinių normų pažeidimas, negatyvumas, ryškus padidėjęs jaudrumas ir išsiblaškymas. Pridėjus klonidino, buvo galima sumažinti metilfenidato dozę. Tai ypač naudinga, kai metilfenidatas sukelia reikšmingą šalutinį poveikį (pvz., atsinaujinančią nemigą, reikšmingą augimo sulėtėjimą ar svorio kritimą).

Guanfacinas taip pat vartojamas vaikams ir paaugliams, sergantiems dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimu, gydyti, ypač kartu su tikais. Kaip ir klonidinas, guanfacinas stimuliuoja alfa2 adrenerginius receptorius ir sukelia hipotenzinį poveikį, tačiau skiriasi nuo jo selektyvesniu veikimu. Skirtingai nuo klonidinas, guanfacinas labiau veikia postsinapsinius, o ne presinaptinius alfa2 adrenerginius receptorius prefrontalinėje žievėje. Atvirame tyrime, kuriame dalyvavo 10 pacientų, sergančių dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimu bei Tourette sindromu, veiksminga guanfacino dozė svyravo nuo 0,75 iki 3 mg per parą, o optimali paros dozė daugumai pacientų buvo 1,5 mg. Nors visoje grupėje reikšmingo dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimo simptomų sumažėjimo nepastebėta, trims pacientams pastebėtas vidutinis pagerėjimas, o vienam – reikšmingas pagerėjimas. Tikų sunkumas visoje grupėje patikimai sumažėjo. Dažniausi šalutiniai poveikiai buvo mieguistumas, galvos skausmas, nemiga, galvos svaigimas, tačiau visi jie išnyko per 3–4 dienas. Guanfacinas gali būti ypač naudingas vaikams ir paaugliams, kurie vienu metu kenčia nuo dėmesio deficito hiperaktyvumo sutrikimo ir lėtinių tikai.

Neuroleptikai

Dauguma tyrimų, kuriuose lyginamas neuroleptikų ir psichostimuliantų veiksmingumas gydant dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimą, buvo atlikti daugiau nei prieš 20 metų. Be to, daugumoje šių tyrimų psichostimuliantai buvo veiksmingesni už neuroleptikus. Nors neuroleptikai turi tam tikrą poveikį, dauguma gydytojų susilaiko nuo jų vartojimo dėl negrįžtamos vėlyvosios diskinezijos, piktybinio neurolepsinio sindromo, neigiamo poveikio kognityvinėms funkcijoms ir mokymuisi rizikos dėl raminamojo poveikio. Tačiau šiuo metu manoma, kad dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimui gydyti skirti neuroleptikai, jei skiriami tinkamomis dozėmis, turi minimalų poveikį kognityvinėms funkcijoms. Be to, remiantis kai kuriais duomenimis, tioridazinas gali būti veiksmingesnis už psichostimuliantus gydant dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimą vaikams, turintiems raidos atsilikimą.

Vis dėlto vėlyvosios diskinezijos rizika riboja tradicinių antipsichozinių vaistų vartojimą gydant ADHD. Vis dėlto, esant sunkioms ADHD elgesio apraiškoms, gali būti vartojami naujesnės kartos vaistai, tokie kaip risperidonas, kuriems būdinga santykinai maža parkinsonizmo ir vėlyvosios diskinezijos išsivystymo rizika. Naujasis netipinis antipsichozinis vaistas olanzapinas gali sukelti mažiau ekstrapiramidinių komplikacijų nei risperidonas, tačiau jo veiksmingumas gydant ADHD turi būti patvirtintas klinikiniais tyrimais.

Monoamino oksidazės inhibitoriai

Neselektyvūs monoamino oksidazės inhibitoriai fenelzinas ir tranilciprominas daugiausia vartojami kaip antidepresantai. Jie gali sukelti rimtų šalutinių poveikių, ypač hipertenzines krizes, reikalauti mitybos apribojimų dėl tiramino turinčių maisto produktų ir neleisti vartoti daugybės vaistų. Dėl šios priežasties nė vienas iš šių vaistų nerekomenduojamas vartoti vaikams ir paaugliams, nors pranešama, kad tranilciprominas veiksmingas gydant dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimą. Kadangi selegilinas (deprenilas) selektyviai blokuoja MAO-B, jis yra saugesnis ir sukelia hipertenzines krizes tik vartojamas didelėmis dozėmis. Šis vaistas dažniausiai vartojamas dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimo bei Tourette sindromo deriniui gydyti. Selegilinas tiekiamas 5 mg tabletėmis. Didžiausia jo paros dozė yra 15 mg. Vaistas skiriamas 2 dozėmis (ryte ir po pietų).

Kitų grupių vaistai, vartojami dėmesio deficito ir hiperaktyvumo sutrikimui gydyti

Nuotaikos stabilizatoriai (litis, karbamazepinas ir valproinė rūgštis) neturi teigiamo poveikio pagrindiniams ADHD simptomams, tačiau gali būti naudingi esant elgesio protrūkiams ar pasikartojantiems afektiniams sutrikimams. Benzodiazepinai ir mianserinas taip pat neveiksmingi esant idiopatiniam ADHD be kitų sutrikimų.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]