Celiakija (glitimo enteropatija) - Diagnozė

Nepaisant to, kad nėra specifinių klinikinių glitimo enteropatijos patognomoninių požymių, būtina atsižvelgti į visus išvardytus simptomus, kurių analizė kartu su kitų tyrimų metodų duomenimis ir gydymo rezultatais leis teisingai diagnozuoti.

Laboratoriniai celiakijos požymiai, kaip ir klinikiniai, skiriasi priklausomai nuo žarnyno pažeidimo masto ir sunkumo, taip pat yra nespecifiniai.

Laboratoriniai ir instrumentiniai duomenys

1. Bendras kraujo tyrimas: hipochrominis geležies trūkumas arba _B12 trūkumo sukelta makrocitinė hiperchrominė anemija.
2. Biocheminis kraujo tyrimas: sumažėjęs bendro baltymo ir albumino, protrombino, geležies, natrio, chloridų, gliukozės, kalcio, magnio kiekis kraujyje ir galbūt šiek tiek padidėjęs bilirubino kiekis. Sergant glitimo enteropatija, patologiniame procese dalyvauja daug organų ir sistemų, todėl daugelis biocheminių parametrų nukrypsta nuo normos. Esant stipriam viduriavimui, organizme trūksta elektrolitų, sumažėja natrio, kalio, chloridų ir bikarbonatų kiekis kraujo serume. Kartais dėl bikarbonatų netekimo su išmatomis atsiranda reikšminga metabolinė acidozė. Pacientams, sergantiems viduriavimu ir steatorėja, sumažėja kalcio, magnio ir cinko kiekis serume. Sergant osteomalacija, gali sumažėti fosforo kiekis serume ir padidėti šarminės fosfatazės kiekis. Serumo albumino ir, mažesniu mastu, serumo globulinų kiekis gali sumažėti dėl didelio serumo baltymų išsiskyrimo į žarnyno spindį. Sergant sunkia plonosios žarnos liga, sukeliančia steatorėją, cholesterolio ir karotino kiekis serume paprastai būna mažas. Suaugusiųjų serumo cholesterolio kiekis, mažesnis nei 150 mg/ml, turėtų įspėti gydytoją apie galimą virškinimo trakto absorbcijos sutrikimą.
3. Bendras šlapimo tyrimas: reikšmingų pokyčių nėra, sunkiais atvejais – albuminurija, mikrohematurija.
4. Koprologinė analizė: būdinga polifekalija. Išmatos vandeningos, pusiau susiformavusios, gelsvai rudos arba pilkšvos spalvos, riebios (blizgios). Mikroskopiniu tyrimu nustatomas didelis riebalų kiekis (steatorėja). Per parą išsiskiria gerokai daugiau nei 7 g riebalų (įprastai paros riebalų išsiskyrimas su išmatomis neviršija 2–7 g). Esant ribotam proksimalinės plonosios žarnos pažeidimui, steatorėja yra nereikšminga arba jos visai nėra.
5. Plonosios žarnos absorbcinės funkcijos tyrimas: naudojami testai su D-ksiloze, gliukoze (po peroralinio gliukozės kiekio nustatoma plokščia glikemijos kreivė), laktoze (po peroralinio laktozės vartojimo pastebima padidėjusi iškvepiamo vandenilio koncentracija). Testai rodo žarnyno absorbcinės funkcijos sumažėjimą.
6. Imunologinis kraujo tyrimas: tipiškiausias yra antikūnų prieš glitimą atsiradimas kraujyje, kurie nustatomi ekspresso metodu, paciento kraujo serumą užtepus ant kviečių grūdų terpės. Kraujyje cirkuliuojančius antikūnus taip pat galima nustatyti netiesiogine fluorescencine reakcija. Taip pat būdingas autoantikūnų prieš retikuliną ir plonosios žarnos epitelio ląsteles nustatymas. Galimas imunoglobulino A kiekio sumažėjimas kraujyje.
7. Hormoninis kraujo tyrimas. Kraujyje sumažėja T3 _, T4 _, kortizolio, testosterono ir estradiolio kiekis. Šie pokyčiai stebimi išsivysčius atitinkamų endokrininių liaukų hipofunkcijai.
8. Virškinimo trakto rentgeno tyrimas. Aptinkamas plonosios žarnos kilpų išsiplėtimas, jos raukšlių išnykimas, žarnyno gleivinės reljefo pokyčiai. Kartais proksimalinėje plonosios žarnos dalyje stebimas skysčio perteklius (dėl žarnyno absorbcinio pajėgumo pažeidimo), dėl kurio kontrastinė medžiaga praskiedžiama ir dėl to distalinių plonosios žarnos dalių gleivinės vaizdas tampa neryškus.
9. Įvairūs diagnostiniai tyrimai. Esant malabsorbcijos sindromui, sutrinka triptofano metabolizmas, galbūt dėl piridoksino ir nikotino rūgšties trūkumo; padidėja 5-hidroksiindolsviesto rūgšties ir indikano išsiskyrimas su šlapimu. Esant sunkiems virškinimo sutrikimams, sukeliantiems hipofizės ar antinksčių nepakankamumą, sumažėja 17-KS ir 17-OKS paros išsiskyrimas su šlapimu. Kaip diagnostinis tyrimas siūlomas LIF faktorius, kuris susidaro dėl celiakija sergančių pacientų limfocitų sąveikos su glitimo frakcijomis ir slopina padidėjusią leukocitų migraciją. IgA ir IgM sekrecija in vitro, atlikta izoliuotų limfocitų iš dvylikapirštės žarnos ir tuščiosios žarnos, naudojant fermentinį imunosorbentinį metodą, turi tam tikrą diagnostinę vertę.
10. Ekspresinei glitimo enteropatijos diagnostikai antikūnai prieš glitimą nustatomi kraujo serume, į kviečių grūdų terpę įpilant viso arba praskiesto buferiniu izotoniniu natrio chlorido tirpalu (pH 7,4) santykiu 1:11. Kraujyje cirkuliuojantys antikūnai prieš glitimą, taip pat autoantikūnai prieš retikuliną ir plonosios žarnos epitelio ląsteles buvo nustatyti netiesioginės imunofluorescencinės reakcijos būdu.
11. Plonosios žarnos gleivinės biopsija. Biopsiją tinkamiausia atlikti iš dvylikapirštės žarnos jungties, šalia Treitzo raiščio. Šioje vietoje žarna yra fiksuota, todėl čia lengviau atlikti biopsijas. Būdingi glitimo enteropatijos požymiai:
    • padidėjęs taurinių ląstelių skaičius žarnyno gleivinėje;
    • padidėjęs tarpepitelinių limfocitų skaičius (daugiau nei 40 iš 100 žarnyno gaurelių epitelio ląstelių);
    • gaurelių atrofija;
    • limfocitų infiltracija į paviršinį ir duobutės epitelį, o limfocitų ir plazminių ląstelių – į laminos proprijos epitelį.
    <

Celiakijos diagnostiniai kriterijai

1. Viduriavimo, malabsorbcijos sindromo atsiradimas ankstyvoje vaikystėje, augimo ir fizinio vystymosi sulėtėjimas vaikystėje ir paauglystėje.
2. Tipiniai dvylikapirštės žarnos arba tuščiosios žarnos gleivinės biopsijos rezultatai.
3. Kraujyje cirkuliuojančių antikūnų prieš glitimą, taip pat autoantikūnų prieš retikuliną ir plonosios žarnos epitelio ląsteles nustatymas.
4. Aiškus klinikinis ir morfologinis (pagal pakartotinės biopsijos rezultatus) pagerėjimas pašalinus iš mitybos glitimą (produktus, pagamintus iš kviečių, miežių, rugių, avižų).
5. Teigiami gliadino įkrovimo rezultatai (greitas glutamino kiekio kraujyje padidėjimas išgėrus 350 mg gliadino 1 kg kūno svorio).

Celiakijos diferencinė diagnostika. Pirmasis diagnozės etapas – žarnyno absorbcijos sutrikimo ir pagrindinės priežasties nustatymas. Vien steatorėja ir sumažėjęs cholesterolio, karotino, kalcio bei protrombino kiekis serume neleidžia atskirti glitimo enteropatijos nuo kitų ligų, kurias gali sukelti nepakankama absorbcija. Jos taip pat stebimos esant ertmės virškinimo sutrikimui, kurį sukėlė ankstesnė skrandžio ir klubinės žarnos rezekcija arba kasos nepakankamumas.

Diferencinėje plonosios žarnos gleivinės pirminės ligos diagnostikoje ksilozės tolerancijos testas yra labai svarbus, nes sutrikus virškinimui, normali jos absorbcija išlieka gana ilgą laiką – kol pakinta gleivinės struktūra. Plonosios žarnos rentgenogramos po kontrastinės medžiagos suleidimo taip pat padeda diferencijuoti absorbcijos sutrikimus, atsiradusius dėl gleivinės pažeidimo ar kitų priežasčių. „Nenormalus“ gleivinės reljefas, žarnyno išsiplėtimas, bario sulfato suspensijos suskystėjimas labai įtaria gleivinės ligą.

Normalūs biopsijos mėginiai, gauti iš proksimalinės plonosios žarnos dalies, patikimai atmeta kliniškai išreikštos negydytos celiakijos enteropatijos diagnozę. Tuo tarpu biopsijos, rodančios celiakijos enteropatijai būdingą pažeidimą, patikimai patvirtina šią diagnozę. Jos nustatymas atmetamas ištyrus biopsiją su Whipple ligai ir Krono ligai būdingais histologiniais požymiais. Hipogamaglobulinemija, kai plonosios žarnos gleivinės pokyčiai primena celiakijos enteropatijos vaizdą, pasižymi plazminių ląstelių nebuvimu arba reikšmingu jų skaičiaus sumažėjimu.

Absoliučiai specifinių histologinių požymių, patognomoninių celiakijos ligai, nebuvimas rodo, kad biopsijos rezultatus reikia vertinti kartu su kitomis ligos apraiškomis.

Gleivinės pažeidimas, identiškas arba panašus į stebimą celiakijos atveju, pasireiškia sergant tropiniu spru, difuzine plonosios žarnos limfoma, Zollingerio-Elisono sindromu su reikšminga hipersekrecija, neklasifikuojama spru ir virusiniu gastroenteritu mažiems vaikams.

Diagnostika ir diferencinė diagnostika yra patikimi, nes kraujyje aptinkami antikūnai prieš glitimą, taip pat autoantikūnai prieš retikuliną ir plonosios žarnos epitelio ląsteles, kartu įvertinant pradinės gleivinės histologinę struktūrą.

Klinikinis ir morfologinis pagerėjimas po gydymo dieta, visiškai be toksinio glitimo, patvirtina celiakijos enteropatijos diagnozę. Reikėtų atkreipti dėmesį, kad klinikinis pagerėjimas pasireiškia po kelių savaičių, o histologinio vaizdo normalizavimui reikia laikytis dietos be glitimo kelis mėnesius ar net metus, nors ankstyvosiose klinikinės remisijos stadijose gali būti pastebėtas tam tikras morfologinis pagerėjimas.

Mažiems vaikams, sergantiems gastroenteritu, diagnozę apsunkina ne tik plonosios žarnos gleivinės histologinių pokyčių panašumas į celiakijos enteropatiją, bet ir teigiama reakcija į dietą be glitimo.

Glitimo enteropatiją nuo kitų plonosios žarnos ligų, ypač nuo lėtinio enterito, atskirti padeda šie rodikliai: gliadino kiekio kraujyje tyrimas (greitas glutamino kiekio padidėjimas kraujyje išgėrus 350 mg gliadino 1 kg kūno svorio); ilga ligos istorija, prasidėjusi vaikystėje; ligos paūmėjimas dėl produktų, pagamintų iš kviečių, rugių, miežių, avižų, vartojimo; geras begliutenės dietos poveikis.

Celiakijos diagnozė nustatoma remiantis šiais požymiais: plonosios žarnos gleivinės disfunkcija; dokumentuoti būdingiausi jos pažeidimo požymiai; cirkuliuojančių antikūnų prieš glitimą buvimas; aiškus klinikinis ir morfologinis pagerėjimas pašalinus toksinį glitimą iš dietos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]