Brachialinio rezginio pažeidimų sindromai

Kartu su selektyviu atskirų nervų, besitęsiančių nuo peties rezginio, pažeidimu dažnai stebimi viso šio rezginio arba jo dalies disfunkcijos.

Pagal anatominę struktūrą išskiriami šie peties rezginio pirminio ir antrinio pluoštų pažeidimo simptomų kompleksai. Esant patologiniam procesui supraklavikuliarinėje srityje, pažeidžiami pirminiai pluoštai.

Viršutinės pirminės skaidulos pažeidimo sindromas (CV - CVI) stebimas patologiniu židiniu praėjus tarp skaleninių raumenų, ypač prisitvirtinimo prie poraktinės raumenų fascijos vietoje. Projektyviai ši vieta yra 2-3 cm virš raktikaulio, maždaug piršto pločio už sternocleidomastoideus raumens (Erbo supraklavikuliarinis taškas). Šiuo atveju vienu metu pažeidžiami pažasties nervas, ilgasis krūtinės ląstos nervas, priekiniai krūtinės ląstos nervai, pomentinis nervas, mentės nugarinis nervas, odos-raumeninis nervas ir dalis stipininio nervo.

Tokiais atvejais viršutinė galūnė kabo kaip botagas, pacientas negali jos aktyviai pakelti, sulenkti per alkūnės sąnarį, abdukuoti ir pasukti į išorę ar atlikti supinacijos. Sutrinka brachioradialinio raumens ir supinatoriaus funkcija (jį inervuoja CV - CVI, skaidulos yra stipininio nervo dalis). Išsaugomi visi rankos ir pirštų judesiai.

Pagal periferinį tipą sutrinka jautrumas išorinėje peties ir dilbio pusėje. Spaudimas ant raktikaulinio Erbo taško yra skausmingas.

Praėjus 2–3 savaitėms nuo paralyžiaus pradžios, išsivysto deltinio, antdygliagyslinio ir antdygliagyslinio raumenų, taip pat peties lenkiamųjų raumenų atrofija. Išnyksta gilieji refleksai – iš dvigalvio peties raumens ir riešo raumenų.

Viršutinio peties rezginio pirminio pluošto pažeidimas vadinamas Diušeno-Erbo paralyžiumi. Šis paralyžiaus tipas pasireiškia traumos atveju (krentant ant ištiestos viršutinės galūnės, ilgai metant rankas už galvos operacijos metu, dėvint kuprinę ir pan.), naujagimiams patologinių gimdymų metu, naudojant gimdymo technikas, po įvairių infekcijų, esant alerginėms reakcijoms į vaistų nuo pasiutligės ir kitų serumų įvedimą.

Vienas iš klinikinių peties rezginio viršutinio kamieno ir jo šakų išeminio pažeidimo variantų yra pečių juostos neuralginė amiotrofija (Parsonage-Turner sindromas): iš pradžių atsiranda stiprėjantis skausmas pečių juostos, žasto ir mentės srityje, o po kelių dienų skausmo intensyvumas sumažėja, tačiau išsivysto gilus proksimalinių žasto dalių paralyžius. Po 2 savaičių išryškėja ryški priekinio dantytojo raumens, deltinio raumens, periskapuliarinio raumens ir iš dalies dvigalvio bei trigalvio peties raumens atrofija. Rankos raumenų jėga nekinta. Vidutinio stiprumo arba lengvas pečių juostos ir žasto srities hipestezija (KV - KV).

Žastinio rezginio vidurinio pirminio pluošto (CVII) pažeidimo sindromui būdingas sunkumas (arba negalėjimas) ištiesti petį, plaštaką ir pirštus. Tačiau tricepsas peties raumuo, tiesiamasis raumuo ir ilgasis atitraukiamasis raumuo nėra visiškai paralyžiuoti, nes skaidulos prie jų artėja ne tik iš nugaros smegenų CVII segmento, bet ir iš CV bei CVI segmentų. Išsaugota CV ir CVI inervuojamo peties radialinio raumens funkcija. Tai svarbus požymis, padedantis diferencijuoti stipininio nervo ir peties rezginio šaknų pažeidimą. Esant izoliuotam stuburo šaknies arba peties rezginio pirminio pluošto pažeidimui, kartu su stipininio nervo funkcijos sutrikimu, sutrinka ir vidurinio nervo šoninės šaknies funkcija. Todėl sutrinka rankos lenkimas ir atitraukimas į stipinkaulio pusę, dilbio pronacija ir nykščio opozicija.

Jutimo sutrikimai apsiriboja siaura hipestezijos juostele dilbio nugariniame paviršiuje ir plaštakos nugarėlės išoriniame paviršiuje. Tricepso peties ir delnakaulio raumenų refleksai išnyksta.

Žastinės nervų rezginio pirminio pluošto pažeidimo sindromas (CVII – TI) pasireiškia Dejerine-Klumpke paralyžiumi. Išsijungia alkūnkaulio, peties ir dilbio odos vidinių nervų, dalies vidurinio nervo (medianinės šaknelės) funkcija, kurią lydi rankos paralyžius.

Skirtingai nuo kombinuoto vidurinio ir alkūninio nervų pažeidimo, išsaugoma raumenų, kuriuos inervuoja vidurinio nervo šoninė šaknis, funkcija.

Nykščio tiesimas ir atitraukimas taip pat neįmanomas arba sunkus dėl trumpojo nykščio tiesiamojo raumens ir nykštį atitraukiančio raumens, kurį inervuoja stipininis nervas, parezės, nes šie raumenys gauna skaidulas iš neuronų, esančių CVIII ir TI segmentuose. Šio sindromo metu išsaugoma pagrindinių raumenų, kuriuos tiekia stipininis nervas, funkcija.

Viršutinės galūnės jautrumas sutrinka vidinėje peties, dilbio ir plaštakos pusėje pagal radikulinį tipą.

Skausmą vienu metu sutrikdo jungiamųjų šakų, einančių į žvaigždinį mazgą, funkcija, tada išsivysto Claude'o Bernardo-Hornerio sindromas (ptozė, miozė, enoftalmas, odenos kraujagyslių išsiplėtimas). Kai šios simpatinės skaidulos yra sudirgintos, klinikinis vaizdas yra kitoks – vyzdžio ir akies plyšio išsiplėtimas, egzoftalmas (Pourfur du Petit sindromas).

Kai procesas vystosi subklaviaciniame regione, gali susidaryti šie peties rezginio antrinių ryšulių pažeidimo sindromai.

Šoninio peties rezginio pažeidimo sindromui būdingas raumenų ir odos nervo bei viršutinės vidurinio nervo šakos disfunkcija.

Užpakalinio peties rezginio sindromui būdingas radialinių ir pažastinių nervų funkcijos išjungimas.

Žastinės rezginio medialinio laido pažeidimo sindromas išreiškiamas alkūninio nervo, medialinio nervo vidinės kojos, rankos medialinio odos nervo ir dilbio medialinio odos nervo funkcijos pažeidimu.

Kai pažeidžiamas visas peties rezginys (visiškas pažeidimas), sutrinka visų viršutinės galūnės juostos raumenų funkcija. Šiuo atveju gali būti išsaugotas tik gebėjimas „gūžčioti pečiais“ dėl trapecinio raumens, kurį inervuoja pagalbinis nervas, užpakalinės kaklo ir krūtinės stuburo nervų šakos, funkcijos. Peties rezginį pažeidžia šautinės žaizdos į raktikaulio ir poraktinės srities sritis, raktikaulio, I šonkaulio lūžis, žastikaulio išnirimas, jo suspaudimas poraktinės arterijos aneurizma, papildomu kaklo šonkauliu, naviku ir kt. Kartais rezginys pažeidžiamas dėl jo pertempimo, kai viršutinė galūnė stipriai atitraukiama atgal, kai ji padedama už galvos, kai galva staigiai pasukama į priešingą pusę arba kai naujagimiams įvyksta gimdymo trauma. Rečiau tai nutinka esant infekcijoms, apsinuodijimams ir alerginėms organizmo reakcijoms. Dažniausiai peties rezginį paveikia priekinių ir vidurinių skaleninių raumenų spazmiškumas dėl kaklo osteochondrozės dirginančių-refleksinių apraiškų – priekinių skaleninių raumenų sindromo (Naffzigerio sindromo).

Klinikiniame vaizde vyrauja skundai dėl sunkumo ir skausmo kakle, deltiniame raumenyje, peties ir dilbio alkūnės krašte, rankoje. Skausmas gali būti vidutinio stiprumo, skaudantis arba labai aštrus, iki rankos „plyšimo“ pojūčio. Paprastai skausmas pirmiausia atsiranda naktį, bet netrukus atsiranda ir dieną. Jis sustiprėja giliai įkvėpus, pasukus galvą į sveikąją pusę, atliekant staigius viršutinės galūnės judesius, ypač ją atitraukiant (skutantis, rašant, piešiant), vibruojant (dirbant su pneumatiniais kūjais). Kartais skausmas plinta į pažastį ir krūtinę (esant skausmui kairėje pusėje, dažnai įtariamas vainikinių kraujagyslių pažeidimas).

Parestezija (dilgčiojimas ir tirpimas) atsiranda palei plaštakos ir dilbio alkūnkaulio kraštą, šioje srityje – hipalgezija. Nustatomas viršutinės galūnės silpnumas, ypač distalinėse dalyse, hipotenzija ir hipotrofija hipotenzijos bei iš dalies ir tenarinių raumenų. Galima edema ir patinimas supraklavikuliarinėje srityje, kartais dėl limfostazės – naviko pavidalu (Kovtunovičiaus pseudotumoras). Priekinio žvynelinio raumens palpacija skausminga. Dažni vegetatyviniai-kraujagyslių sutrikimai viršutinėje galūnėje, oscilografijoje matyti arterijų virpesių amplitudės sumažėjimas, blyškumas ar cianotiškumas, audinių pastingumas, odos temperatūros sumažėjimas, nagų trapumas, plaštakos kaulų osteoporozė ir kt. Arterinis slėgis viršutinėje galūnėje gali kisti veikiant priekinio žvynelinio raumens įtampai (kai galva atimama į sveikąją pusę).

Šiam reiškiniui nustatyti atliekami keli testai: Eatono testas (tiriamojo galva pasukama link skaudamos rankos ir tuo pačiu metu giliai įkvepiant, sumažėja tos rankos kraujospūdis; radialinis pulsas tampa silpnesnis); Odeono-Kofio testas (pulso bangos aukščio sumažėjimas ir šliaužimo pojūčio atsiradimas viršutinėse galūnėse, giliai įkvėpus tiriamajam sėdint, delnais uždėjus kelio sąnarius ir šiek tiek ištiesinus galvą); Tanozzi testas (tiriamasis guli ant nugaros, galva pasyviai šiek tiek pakreipiama ir pasisuka į priešingą pusę nei viršutinė galūnė, ant kurios matuojamas pulsas; teigiamu testo rezultatu jis sumažėja); Edsono testas (tiriamajam giliai įkvėpus, pakėlus smakrą ir pasukus galvą link galūnės, ant kurios matuojamas pulsas, pulso bangos sumažėjimas ar net išnykimas ir kraujospūdžio sumažėjimas pasireiškia tiriamajam giliai įkvėpus, pakėlus smakrą ir pasukus galvą link galūnės, ant kurios matuojamas pulsas).

Skalenuso sindromas dažnai išsivysto žmonėms, nešiojantiems sunkius daiktus ant pečių (įskaitant kuprines, karinę techniką), taip pat tiesioginio raumenų pažeidimo, kaklo stuburo osteochondrozės ir deformuojančios spondiloartrozės, stuburo ir nugaros smegenų navikų, plaučių viršūnės tuberkuliozės ir diafragminio nervo dirginimo dėl vidaus organų patologijos atvejais. Neabejotiną svarbą turi ir paveldimi bei konstituciniai tiek pačių raumenų, tiek skeleto bruožai.

Diferencinė skalenuso sindromo diagnozė turi būti atliekama su daugeliu kitų skausmingų būklių, kurias taip pat lydi peties rezginio nervinių darinių suspaudimas ir išemija arba viršutinės galūnės juostos receptorių dirginimas. Kaklo stuburo rentgeno nuotrauka padeda diagnozuoti papildomo kaklo šonkaulio sindromą.

Per didelis peties sukimasis ir jo pagrobimas į išorę (pavyzdžiui, imtynėse) gali sukelti poraktinės venos suspaudimą tarp raktikaulio ir priekinio skalenos raumens.

Aktyvus skalenos raumenų susitraukimas (atmetimas atgal ir galvos pasukimas) sumažina pulso bangą radialinėje arterijoje

Toks pats venos suspaudimas galimas ir tarp I šonkaulio bei poraktinės raumens sausgyslės. Tokiu atveju gali būti pažeistas vidinis kraujagyslės gleivinės sluoksnis, dėl kurio gali išsivystyti venos trombozė. Vystosi perivaskulinė fibrozė. Visa tai sudaro Paget-Schroetter sindromo esmę. Klinikiniam vaizdui būdinga viršutinės galūnės edema ir cianozė, skausmas joje, ypač po staigių judesių. Veninę hipertenziją lydi viršutinės galūnės arterinių kraujagyslių spazmas. Dažnai scalenus sindromą reikia diferencijuoti nuo minorinio krūtinės raumens sindromo.

Mažojo krūtinės raumens sindromas išsivysto, kai pažasties neurovaskulinį pluoštą suspaudžia patologiškai pakitęs mažasis krūtinės raumuo dėl neuroosteofibrozės, sergant gimdos kaklelio osteochondroze. Literatūroje jis dar vadinamas Wright-Mendlovičiaus hiperabdukcijos sindromu.

Mažasis krūtinės raumuo prasideda nuo 2–5 šonkaulių ir kyla įstrižai į išorę bei aukštyn, trumpa sausgysle prisitvirtindamas prie mentės korakoidinės ataugos. Stipriai atitraukiant ranką su sukimu į išorę (hiperabdukcija) ir keliant viršutinę galūnę aukštai, neurovaskulinis ryšulys stipriai prispaudžiamas prie įtempto krūtinės raumens ir pasilenkia virš jo virš prisitvirtinimo prie korakoidinės ataugos vietos. Dažnai kartojant tokius judesius, atliekamus įtempus, mažasis krūtinės raumuo išsitempia, sužeidžiamas, sklerozuojamas ir gali suspausti peties rezginio ir poraktinės arterijos kamienus.

Klinikiniam vaizdui būdingas skausmas krūtinėje, plintantis į petį, dilbį ir ranką, kartais į mentės sritį, parestezija IV-V rankos pirštuose.

Diagnostinę vertę turi ši technika: ranka atimama ir padedama už galvos; po 30–40 sekundžių atsiranda skausmas krūtinės ir pečių srityje, parestezija delno paviršiuje, pirštų blyškumas ir patinimas, pulsacijos susilpnėjimas radialinėje arterijoje. Diferencinė diagnozė taip pat turi būti atliekama su Steinbrockerio peties sindromu ir brachialgija, sergant peties sąnario ligomis.

Steinbrokerio sindromui, arba peties ir rankos sindromui, būdingas stiprus deginantis skausmas peties ir rankos srityje, peties ir riešo sąnarių raumenų refleksinė kontraktūra su ryškiais vegetatyviniais-trofiniais sutrikimais, ypač rankos srityje. Rankos oda yra tinstanti, lygi, blizganti, kartais atsiranda eritema ant delno arba rankos ir pirštų cianozė. Laikui bėgant, prisijungia raumenų atrofija, pirštų lenkimo kontraktūra, rankos osteoporozė (Sudeko atrofija) ir susidaro dalinė peties sąnario ankilozė. Steinbrokerio sindromą sukelia neurodistrofiniai sutrikimai, sergant gimdos kaklelio osteochondroze, miokardo infarktu, nugaros smegenų trofinių zonų išemija, taip pat viršutinės galūnės ir pečių juostos traumomis.

Sergant brachialgija, susijusia su peties sąnario ir aplinkinių audinių artroze ar artritu (periartritu), sensorinių ir motorinių skaidulų funkcijos praradimo simptomų nenustatoma. Dėl ilgalaikio viršutinės galūnės tausojimo galima peties raumens hipotrofija. Pagrindiniai diagnostiniai kriterijai yra ribotas peties sąnario mobilumas tiek aktyvių, tiek pasyvių judesių metu ir sąnario rentgeno tyrimo duomenys.

Dažniausiai priekinio žvyninio raumens sindromą reikia diferencijuoti nuo apatinių kaklo šaknų spondilogeninių pažeidimų. Problemos sudėtingumas yra tas, kad tiek žvyninio raumens sindromas, tiek kaklo radikulitas dažniausiai turi spondilogeninę priežastį. Žvyninius raumenis inervuoja CIII-CVII stuburo nervų skaidulos ir, sergant beveik visų kaklo tarpslankstelinių diskų osteochondroze, jie anksti įtraukiami į dirginimo-refleksinius sutrikimus, kurie pasireiškia šių raumenų skausmu ir spazmiškumu. Spazminis priekinis žvyninis raumuo išsitempia sukant galvą į priešingą (sveiką) pusę. Tokioje situacijoje padidėja poraktinės arterijos suspaudimas tarp šio raumens ir I šonkaulio, o tai lydi atitinkamų klinikinių apraiškų atsinaujinimas arba staigus jų padidėjimas. Galvos sukimas į pažeisto raumens pusę šių simptomų nesukelia. Jei galvos sukimas (su krūviu ar be jo) į skausmingą pusę sukelia paresteziją ir skausmą CVI-CVII dermatome, lemiamas žvyninio raumens vaidmuo atmetamas. Tokiais atvejais paresteziją ir skausmą galima paaiškinti stuburo nervų CVI ir CVII užspaudimu šalia tarpslankstelinės angos. Taip pat svarbus testas, kurio metu į priekinį žvynelinės raumenį suleidžiama novokaino tirpalo (10–15 ml). Esant žvynelinės sindromui, skausmas ir parestezija išnyksta praėjus 2–5 minutėms po blokados, padidėja viršutinės galūnės jėga, pakyla odos temperatūra. Esant radikuliniam sindromui, klinikinės apraiškos išlieka ir po tokios blokados.

Žastinio rezginio kamienus gali spausti ne tik priekinis žvyninis raumuo ir mažasis krūtinės raumuo, bet kartais ir omohioidinis raumuo. Sausgyslinis tiltelis ir jo šoninė galva poraktinėje srityje yra virš žvyninių raumenų. Tokiems pacientams skausmas pečių ir kaklo srityje atsiranda, kai viršutinė galūnė abdukuojama atgal, o galva – priešinga kryptimi. Skausmas ir parestezija sustiprėja spaudžiant omohioidinio raumens hipertrofuotos šoninės pilvo dalies sritį, kuri atitinka vidurinio ir priekinio žvyninių raumenų sritį.