Apsinuodijimo gydymas

Sunkios apsinuodijimo formos pacientams gali prireikti dirbtinės plaučių ventiliacijos ir (arba) širdies ir kraujagyslių sistemos kolapso gydymo. Jei sutrikusi sąmonė, gali prireikti nuolatinės stebėsenos ir laikymosi užtikrinimo.

Apsinuodijimų įvairiomis medžiagomis gydymas pateiktas lentelėse. Visais atvejais, išskyrus lengviausius, rekomenduojama konsultuotis su Apsinuodijimų kontrolės centru.

Tipiniai specifiniai priešnuodžiai

Toksinas	Priešnuodis
Paracetamolis	Acetilcisteinas
Anticholinerginiai vaistai	Fizostigminas*
Benzodiazepinai	Flumazenilas*
Beta blokatoriai	Gliukagonas
Kalcio kanalų blokatoriai	Kalcio preparatai, didelių insulino dozių įvedimas į veną kartu su gliukozės infuzijomis į veną
Karbamatai	Atropinas, protamino sulfatas
Širdies glikozidai (digoksinas, digitoksinas, oleandras, rusmenė)	Digoksinui būdingas PAF fragmentas
Etilenglikolis	Etanolis, fomepizolas
Sunkieji metalai	Chelatai)
Geležis	Deferoksaminas
Metanolis	Etanolis, fomepizolas
Methemoglobino formuotojai (anilino dažikliai, kai kurie vietiniai anestetikai, nitratai, nitritai, fenacetinas, sulfonamidai)	Metileno mėlynasis
Opioidai	Naloksonas
Organiniai fosforo junginiai	Atropinas, pralidoksimas
Tricikliniai antidepresantai	NaHC03
Izoniazidas	Piridoksinas (vitaminas B6)

Naudojimas ginčytinas. FAT – frakcionuoti antikūnai.

Pirmoji pagalba apsinuodijus

Bet kokio apsinuodijimo gydymas prasideda nuo kvėpavimo takų praeinamumo atkūrimo ir kvėpavimo bei kraujotakos stabilizavimo.

Esant apnėjai ar viršutinių kvėpavimo takų obstrukcijai (svetimkūnis burnos ertmėje, sumažėjęs ryklės refleksas), indikuotina endotrachėjinė intubacija. Esant kvėpavimo slopinimui ar hipoksijai, būtina deguonies terapija arba dirbtinė plaučių ventiliacija.

Pacientams, sergantiems apnėja, užtikrinus, kad viršutiniai kvėpavimo takai būtų atviri, reikia pabandyti į veną leisti naloksono (2 mg suaugusiesiems, 0,1 mg/kg kūno svorio vaikams). Priklausomybei nuo opioidų naloksonas gali pagreitinti abstinencijos simptomų atsiradimą, tačiau jis yra geresnis nei apnėja. Jei kvėpavimo nepakankamumas išlieka nepaisant naloksono vartojimo, nurodoma trachėjos intubacija ir dirbtinė plaučių ventiliacija. Jei naloksonas atkuria kvėpavimą, pacientą reikia stebėti, o jei kvėpavimo slopinimas kartojasi, galima pabandyti skirti dar vieną naloksono dozę į veną arba dirbtinę plaučių ventiliaciją. Nuolatinės naloksono infuzijos veiksmingumas palaikant kvėpavimą nebuvo įrodytas.

Pacientui, kurio sąmonės sutrikimas, būtina nedelsiant nustatyti gliukozės koncentraciją kraujo plazmoje arba į veną suleisti gliukozės (50 ml 50 %).

Chelatinė terapija

Chelatinis agentas*	Metalas	Dozės**
Unitiolis, 10 % aliejaus tirpalas	Stibis, arsenas, bismutas, chromatai, chromo rūgštis, chromo trioksidas, vario druskos, auksas, gyvsidabris, nikelis, volframas, cinko druskos	Pirmąją dieną giliai į raumenis kas 4 valandas suleisti 3–4 mg/kg. Antrą dieną giliai į raumenis kas 4 valandas švirkščiama po 2 mg/kg. 3 mg/kg giliai į raumenis kas 4 valandas 3 dieną, po to 3 mg/kg į raumenis kas 12 valandų 7–10 dienų, kol pasveikstama.
<3 % natrio kalcio edetato tirpalas	Kadmis, švinas, cinkas, cinko druskos	25–35 mg/kg į veną lėtai (per 1 valandą) kas 12 valandų 5–7 dienas, kitas 7 dienas be vaisto, tada pakartokite
Penicilaminas	Arsenas, vario druskos, auksas, gyvsidabris, nikelis, cinko druskos	20–30 mg/kg per parą, padalyta į 3–4 dozes (pradinė dozė paprastai yra 250 mg 4 kartus per parą), didžiausia dozė suaugusiesiems – 2 g per parą.
Sukcimeras	Arsenas, profesinis apsinuodijimas suaugusiesiems. Bismutas. Švinas, jei vaiko kraujyje esančio vaisto koncentracija yra >45 mcg/dl (>2,15 μmol/l). Švinas, profesinis apsinuodijimas suaugusiesiems. Gyvsidabris, apsinuodijimas profesine veikla suaugusiesiems	10 mg/kg per burną kas 8 valandas 5 dienas, po to 10 mg/kg per burną kas 12 valandų 14 dienų

• *Šie vaistai efektyviai nesujungia geležies ir talio druskų; kiekvienam iš jų reikia savo chelatuojančio vaisto.
• **Dozės priklauso nuo apsinuodijimo sunkumo ir tipo. Suaugusiesiems rekomenduojama naudoti chelatinį tirpalą, vaikams – 2–4 ml/kg 25 % tirpalą.**

Suaugusiesiems, kuriems įtariamas tiamino trūkumas (alkoholikams, išsekusiems pacientams), rekomenduojama į veną leisti 100 mg tiamino kartu su gliukozės vartojimu arba prieš jį.

Hipotenzija gydoma į veną leidžiamais skysčiais. Jei tai neveiksminga, gali prireikti invazinio širdies monitoravimo, kad būtų galima stebėti skysčių terapiją ir skirti vazopresorių. Norepinefrino hidrotartratas (0,5–1 mg/min. į veną) yra pasirinktas vaistas apsinuodijimo hipotenzijai gydyti, tačiau gydymo negalima atidėlioti, jei yra kitas vazopresorius.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Vietinis dezaktyvavimas

Bet kokį kūno paviršių (įskaitant akis), užterštą nuodais, reikia nuplauti dideliu kiekiu vandens arba 0,9 % natrio chlorido tirpalo. Užterštus drabužius, taip pat kojines, batus ir papuošalus reikia nusivilkti.

Aktyvuota anglis

Aktyvuota anglis naudojama dažnai, ypač kai prarytas agentas nežinomas arba jo yra daug. Aktyvuotos anglies naudojimas praktiškai nekenksmingas, išskyrus pacientus, kuriems padidėjusi vėmimo ir aspiracijos rizika, nors tai patikimai neįtakoja mirtingumo ir komplikacijų apskritai. Aktyvuota anglis turėtų būti naudojama kuo anksčiau. Dėl savo molekulinės konfigūracijos ir didelio absorbcinio paviršiaus ji absorbuoja daugelį toksinų. Daugkartinis aktyvuotos anglies vartojimas yra veiksmingas apsinuodijus medžiagomis, kurios patenka į enterohepatinę cirkuliaciją (fenobarbitalis, teofilinas), taip pat ilgai veikiančiomis medžiagomis. Esant sunkiam apsinuodijimui, aktyvuotos anglies galima skirti kas 4–6 valandas, išskyrus pacientus, sergančius žarnyno pareze. Ji neveiksminga apsinuodijus kaustiniais nuodais, alkoholiu ir paprastaisiais jonais (cianidu, geležimi, kitais metalais, ličiu). Rekomenduojama aktyvuotos anglies dozė apsinuodijus turėtų būti 5–10 kartų didesnė už toksiškos medžiagos kiekį. Tačiau, atsižvelgiant į tai, kad tikslus nuodų kiekis paprastai nežinomas, paprastai skiriama 1–2 g/kg kūno svorio (vaikams iki 5 metų – 10–25 g, kitiems – 50–100 g). Vaistas skiriamas suspensijos pavidalu. Jo skonis 30 % pacientų gali sukelti vėmimą, tokiu atveju vaistas leidžiamas per skrandžio vamzdelį. Aktyvuotos anglies negalima vartoti kartu su sorbitoliu ir kitais vidurius laisvinančiais vaistais dėl dehidratacijos ir elektrolitų sutrikimų rizikos.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Skrandžio plovimas

Skrandžio plovimas, nors ir gerai žinoma bei, regis, naudinga procedūra, nėra įprastai taikomas. Ši procedūra nesumažina mirtingumo ir komplikacijų skaičiaus bei turi savų rizikų. Skrandžio plovimas gali būti rekomenduojamas per pirmąją valandą po gyvybei pavojingo apsinuodijimo. Tačiau dauguma apsinuodijimų įvyksta vėliau, be to, labai sunku nustatyti, ar tai pavojinga gyvybei. Taigi, skrandžio plovimo indikacijos yra retos, o apsinuodijimo kaustinėmis medžiagomis atvejais ši procedūra yra kontraindikuotina.

Jei nusprendžiama atlikti skrandžio plovimą, optimaliausias metodas yra skrandžio plovimas. Ipecac sirupo + kodeino poveikis yra nenuspėjamas, dažnai sukelia ilgalaikį vėmimą ir gali nepašalinti iš skrandžio reikšmingo kiekio nuodų. Skrandžio plovimo komplikacijos yra kraujavimas iš nosies, aspiracija ir retai – burnos ir ryklės bei stemplės pažeidimas.

Plovimas atliekamas pilant ir išleidžiant vandenį iš čiaupo per maksimalaus skersmens skrandžio vamzdelį (dažniausiai >36 Fr suaugusiesiems arba 24 Fr vaikams), kad laisvai išeitų likusios tabletės. Pacientams, kurių sąmonė sutrikusi arba sumažėjęs ryklės refleksas, prieš plovimą reikia intubuoti, kad būtų išvengta galimos aspiracijos. Siekiant išvengti aspiracijos įvedant vamzdelį, pacientas paguldomas ant kairiojo šono sulenktomis kojomis, o vamzdelis įkišamas per burną. Kadangi plovimas kai kuriais atvejais skatina medžiagos stūmimą giliau į virškinamąjį traktą, pirmiausia per vamzdelį įleidžiama 25 g aktyvuotos anglies. Tada į skrandį pilama vandens iš čiaupo (apie 3 ml/kg) ir išsiurbiama švirkštu arba jis išteka gravitacijos būdu. Plovimas tęsiamas tol, kol vanduo tampa skaidrus (be likusių toksinių medžiagų); daugeliu atvejų reikia 500–3000 ml vandens. Po plovimo per vamzdelį įleidžiama antra anglies dozė – 25 g.

Visų žarnų plovimas

Ši manipuliacija valo virškinamąjį traktą ir teoriškai sutrumpina tablečių bei tablečių tranzito per virškinamąjį traktą laiką. Mirtingumo ir komplikacijų dažnio sumažėjimas dėl šios procedūros nebuvo įrodytas. Storosios žarnos plovimas skirtas kai kuriems sunkiems apsinuodijimams ilgai veikiančiais vaistais, medžiagomis, kurių neabsorbuoja aktyvuota anglis (sunkieji metalai); ryjant vaistų pakuotes (heroino ar kokaino transportavimas pakuotėse); įtarus bezoarus. Plovimo metu komercinis polietilenglikolio (neabsorbuojantis) ir elektrolitų tirpalas skiriamas 1–2 litrų per valandą greičiu suaugusiesiems arba 25–40 ml/kg per valandą vaikams, kol pasirodo skaidrus vanduo; procedūra gali trukti kelias valandas ar net dienas. Paprastai tirpalas skiriamas per skrandžio vamzdelį, nors kai kurie sveikatos priežiūros darbuotojai įtikina pacientus gerti šį tirpalą dideliais kiekiais.

Šarminė diurezė

Šarminė diurezė pagreitina silpnų rūgščių (salicilatų, fenobarbitalio) išsiskyrimą. Tirpalą, kuriame yra 1 litras 5 % gliukozės tirpalo arba 0,9 % natrio chlorido tirpalo, 3 ampulės NaHC03 ₍ po 50 mEq) ir 20–40 mEq K ⁺, suaugusiesiems galima skirti 250 ml per valandą, o vaikams – 2–3 ml/kg per valandą greičiu. Šlapimo pH palaikomas >8,0. Galimos hipernatremija, alkalozė ir hiperhidratacija, tačiau paprastai jos nereikšmingos. Tačiau šarminė diurezė draudžiama pacientams, sergantiems inkstų nepakankamumu.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Dializė

Apsinuodijus etilenglikoliu, ličiu, metanoliu, salicilatais ir teofilinu, gali prireikti dializės arba hemoperfuzijos. Šie metodai yra mažiau svarbūs šiais atvejais:

• nuodai turi didelę molekulinę masę arba poliškumą;
• nuodams būdingas didelis pasiskirstymo tūris (kaupiasi riebaliniame audinyje);
• nuodai sudaro stiprų ryšį su audinių baltymais (digoksinu, fenotiazinais, tricikliniais antidepresantais).

Dializės poreikis paprastai nustatomas remiantis klinikiniais ir laboratoriniais duomenimis.

Dializės galimybės:

• hemodializė;
• peritoninė dializė;
• lipidų dializė (riebaluose tirpių medžiagų pašalinimas iš kraujo);
• hemoperfuzija (greičiausiai ir efektyviausiai pašalina tam tikras toksines medžiagas).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Specifiniai priešnuodžiai

Kompleksiniai (chelatiniai) vaistai naudojami apsinuodijimui sunkiaisiais metalais ir kitomis medžiagomis.

Palaikomasis apsinuodijimo gydymas

Dauguma simptomų (sujaudinimas, letargija, koma, smegenų edema, hipertenzija, aritmijos, inkstų nepakankamumas, hipoglikemija) gydomi įprastinėmis palaikomosiomis priemonėmis. Vaistų sukelta hipotenzija ir aritmijos gali silpnai reaguoti į įprastinį gydymą. Esant atspariai hipotenzijai, nurodomas dopaminas, adrenalinas ir kiti vazopresoriai, o sunkiais atvejais – intraaortinis balioninis siurblys ir ekstrakorporinė dirbtinė kraujotaka. Esant atspariai aritmijai, gali prireikti širdies stimuliacijos. Polimorfinę skilvelinę tachikardiją (torsades de pointes) dažnai galima gydyti 2–4 g magnio sulfato į veną, širdies ritmo stimuliacija, siekiant slopinti ektopinius automatizmo židinius, arba izoprenalino infuzija. Traukulių gydymas pradedamas nuo benzodiazepinų įvedimo, taip pat galima vartoti fenobarbitalį. Esant stipriam sujaudinimui, būtina:

• didelės benzodiazepinų dozės;
• kiti raminamieji vaistai (propofolis);
• Sunkiais atvejais gali prireikti naudoti raumenis atpalaiduojančius vaistus ir dirbtinę plaučių ventiliaciją.

Hipertermijos gydymui dažnai reikia fizinio vėsinimo, o ne karščiavimą mažinančių vaistų. Organų nepakankamumo atvejais gali prireikti kepenų ar inkstų transplantacijos.

Hospitalizacija

Pagrindinės hospitalizacijos indikacijos yra sąmonės sutrikimai, nuolatiniai gyvybinių funkcijų sutrikimai ir nuspėjamas ilgalaikis vaisto toksiškumas. Pavyzdžiui, hospitalizacija indikuotina, jei pacientas išgėrė pailginto atpalaidavimo vaisto, ypač turinčio potencialiai pavojingą poveikį, pavyzdžiui, vaisto širdies ir kraujagyslių ligoms gydyti. Nesant kitų hospitalizacijos indikacijų ir apsinuodijimo simptomams išnykstant per 4–6 valandas, dauguma pacientų gali būti išrašyti; tačiau jei apsinuodijimas buvo savęs sukeltas, būtina psichiatro konsultacija.

Apsinuodijimo prevencija

Jungtinėse Valstijose plačiai paplitęs vaistų pakuočių su apsauginiais dangteliais naudojimas žymiai sumažino mirtinų apsinuodijimų skaičių jaunesniems nei 5 metų vaikams. Sumažinus tablečių skaičių nereceptinių analgetikų pakuotėje, sumažėja apsinuodijimų sunkumas, ypač paracetamolio, aspirino ir ibuprofeno atveju. Prevencinės priemonės apima:

• aiškus cheminių reagentų ir vaistinių preparatų ženklinimas;
• vaistinių ir toksiškų medžiagų laikymas uždarose vaikams nepasiekiamose vietose;
• laiku sunaikinti pasibaigusio galiojimo vaistus;
• CO detektorių naudojimas.

Taip pat svarbu atlikti sanitarinį ir edukacinį darbą, susijusį su cheminių medžiagų laikymu originaliose pakuotėse (nelaikykite insekticidų gėrimų buteliuose). Spausdintų pavadinimų naudojimas ant preparatų padės išvengti klaidų tiek pacientui, tiek vaistininkui, gydytojui.