Gimdymo anestezija

Visos moterys, paguldytos į gimdymo skyrių, yra potencialios kandidatės planinei arba skubiai anestezijai gimdymo metu. Šiuo atžvilgiu anesteziologas privalo žinoti bent šią informaciją apie kiekvieną nėščiąją skyriuje: amžių, nėštumų ir gimdymų skaičių, dabartinio nėštumo trukmę, gretutines ligas ir komplikacijas.

Laboratorinių ir instrumentinių tyrimų, kuriuos reikėtų atlikti esant gestozei, įskaitant HELLP sindromą (H – hemolizė; EL – padidėję kepenų funkcijos tyrimai; LP – mažas trombocitų skaičius – trombocitopenija), sąrašas:

• pilnas kraujo tyrimas, įskaitant trombocitus, bendrą kraujo tyrimą, hematokritą;
• bendras šlapimo tyrimas (proteinurijos įvertinimas);
• hemostaziograma, įskaitant parakoaguliacijos tyrimus;
• bendras baltymas ir jo frakcijos, bilirubinas, šlapalas, kreatininas, gliukozės kiekis kraujo plazmoje;
• elektrolitai: natris, kalis, chloras, kalcis, magnis;
• ALT, AST, ŠF, LDH, KFK;
• kraujo osmoliališkumas ir CODpl;
• kraujo rūgščių ir šarmų pusiausvyros bei kraujo dujų rodikliai;
• laisvo hemoglobino kiekio kraujo plazmoje nustatymas;
• EKG;
• CVP stebėjimas, kaip nurodyta.

Eklampsijos atveju – konsultacija su oftalmologu ir neurologu, atsižvelgiant į indikacijas ir jei įmanoma: juosmens punkcija, smegenų magnetinio rezonanso tomografija ir smegenų kraujagyslių transkranijinis doplerio ultragarsas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Premedikacija:

Difenhidraminas į veną prieš indukciją 0,14 mg/kg, vienkartinė dozė
+
Atropinas į veną 0,01 mg/kg, vienkartinė dozė ant operacinio stalo arba metocinio jodidas į veną 0,01 mg/kg, vienkartinė dozė ant operacinio stalo
+
ketoprofenas į veną 100 mg, vienkartinė dozė arba ketorolakas į veną 0,5 mg/kg, vienkartinė dozė.

Kokie anestezijos metodai naudojami gimdymo metu?

Gimdymo metu yra nemedikamentinių ir medikamentinių anestezijos metodų.

Skausmo malšinimo ir anestezijos gimdymo metu postulatai:

• jei vaisto poveikis nenuspėjamas ir (arba) šalutinio poveikio dažnis didelis, jis nevartojamas;
• Anesteziologas naudoja tokį anestezijos metodą (analgeziją, punkciją ir kt.), kurį jis geriausiai išmano.

Anestezijos vadovas akušerijoje sąlyginai apima 5 skyrius.

Pirmasis skyrius yra anestezija gimdymo metu, įskaitant sėdmeninę padėtį ir daugiavaisį nėštumą:

• sveikai nėščiai moteriai, turinčiai fiziologinę nėštumo eigą;
• nėščiai moteriai, sergančiai ekstragenitaline patologija;
• nėščiai moteriai, sergančiai gestoze;
• nėščiai moteriai, sergančiai gestoze, esant ekstragenitalinės patologijos fone.

Reikėtų pažymėti, kad nenormalaus gimdymo aktyvumo (ALA) išsivystymo tikimybė didėja nuo pirmos iki paskutinės grupės, t. y. fiziologinių gimdymų skaičius mažėja, dėl to susidaro toks skyrius.

Antrasis skyrius – anestezija gimdymo metu per natūralų gimdymo kanalą aukščiau paminėtų grupių nėščioms moterims, sergančioms ARDS ir kurioms taikomas gydymas, esant sėdmeninei ejakuliacijai ir daugiavaisiam nėštumui.

Kartais, esant silpnam RD ir (arba) vaisiaus intrauterininei hipoksijai antruoju laikotarpiu, kai praleidžiama cezario pjūvio galimybė, nurodomas akušerinių žnyplių naudojimas, kuriam reikalinga anestezija.

ADH dažniausiai išsivysto nėščioms moterims, turinčioms sunkią akušerinę-ginekologinę anamnezę (AHA), ekstragenitalinę patologiją, gestozę, tačiau gali būti ir netinkamos gimdymo valdymo taktikos pasekmė. Pakartotinis nesistemingas gimdos tonikų (oksitocino) vartojimas gali būti viena iš gimdos susitraukimo funkcijos diskoordinacijos priežasčių. Šių vaistų perdozavimas gali sukelti hipoksiją ir net vaisiaus mirtį. Reikėtų nepamiršti, kad esant gimdymo veiklos diskoordinacijai (DSN) ir AG, ganglijų blokatorių vartojimas yra kontraindikuotinas, nes jie sukelia gimdos hipotenziją ir prisideda prie išeminio smegenų neuronų pažeidimo vaisiui.

ARD apima:

• RD silpnumas:
• pirminis;
• antrinis;
• stūmimo silpnumas;
• pernelyg stiprus RD;
• RD diskoordinacija;
• diskoordinacija;
• apatinės gimdos dalies hipertoniškumas;
• konvulsiniai susitraukimai (gimdos tetanija);
• gimdos kaklelio distocija.

Esant OAG, ekstragenitalinei patologijai, gestozei, lėtinei vaisiaus hipoksijai, RD diskoordinacijos gydymas neskirtinas; patartina gimdyti cezario pjūvio būdu. Taip yra dėl to, kad visi minėti veiksniai, taikant konservatyvų gimdymo valdymą, kelia pavojų nėščiosios ir vaisiaus gyvybei. RD diskoordinacija lemia tokių komplikacijų, kaip gimdos plyšimas, vaisiaus vandenų embolija ir placentos atitrūkimas, atsiradimą, kurias lydi hipotoninis ir (arba) koagulopatinis kraujavimas. Gestozė preeklampsijos, eklampsijos ir HELLP sindromo forma, virkštelės iškritimas su sėdmenimis ir nenormalios vaisiaus padėtys yra pilvo ertmės gimdymo indikacijos.

Todėl trečioji akušerijos anestezijos dalis bus anestezijos palaikymas atliekant cezario pjūvį aukščiau paminėtų grupių nėščioms moterims, kurioms pasireiškia negydoma ŪRD, sėdmeninė vaginozė ir nenormali vaisiaus padėtis, taip pat daugiavaisis nėštumas.

Tokias situacijas kaip gimdos ertmės tyrimas rankiniu būdu, placentos atskyrimas/pašalinimas rankiniu būdu, tarpvietės atkūrimas, gimdos ertmės kiuretažas po vėlyvo persileidimo ir nėštumo nutraukimas (vaisiaus naikinimo operacijos) vienija tai, kad jų anestezijos pagalba nesusijusi su užduotimi pašalinti žalingą vaistų poveikį vaisiui – tai ketvirtoji anestezijos akušerijoje dalis: anestezijos pagalba atliekant nedideles akušerines operacijas nėščioms moterims (gimdančioms moterims) iš aukščiau išvardytų grupių.

Nėščioms moterims gali prireikti chirurginės intervencijos dėl su nėštumu nesusijusių būklių; todėl penktasis akušerijos anestezijos skyrius bus anestezijos palaikymas chirurginėms intervencijoms, nesusijusioms su nėštumu, minėtoms nėščioms moterims.

Tokio pradinių ir besivystančių funkcinių sutrikimų gradavimo nėštumo metu/dėl jo būtinybė atsiranda dėl to, kad jie gali žymiai sumažinti nėščiosios ir vaisiaus adaptacinius gebėjimus ir dėl to pakeisti jų reakciją į farmakologinį poveikį. Fiziologiškai vykstančio nėštumo unikalumas yra tas, kad jis apjungia adaptacijos sindromus, nes tai yra fiziologinis procesas, ir deladaptaciją, nes ji vyksta esant aukštam gyvybiškai svarbių organų ir sistemų reakcijos lygiui, nebūdingam sveikam suaugusiajam. Todėl kuo didesnis nėščiosios funkcinių sutrikimų laipsnis, tuo didesnė nėštumo, gimdymo (savaiminio ir chirurginio) ir jų anestezijos palaikymo komplikacijų rizika dėl deladaptacijos proceso paplitimo.

Anestezijos indikacija gimdymo metu yra stiprus skausmas nusistovėjusios RD (reguliarių susitraukimų) fone, kai gimdos kaklelis atsidaro 2–4 cm ir nėra kontraindikacijų (nustato akušeris, tačiau anestezijos tipą gimdymo metu pasirenka anesteziologas).

Objektyvus kriterijus, leidžiantis įvertinti individualią nėščios moters skausmo slenkstį ir anestezijos taktiką gimdymo metu, yra sąryšis tarp susitraukimų ir skausmo gimdymo metu, kuriuo remiantis buvo sudarytas analgezijos algoritmas:

• esant labai aukštam skausmo slenksčiui, skausmas susitraukimų metu beveik nejaučiamas, o anestezija gimdymo metu nereikalinga;
• Esant aukštam skausmo slenksčiui, skausmas jaučiamas 20 sekundžių susitraukimo įkarštyje. Pirmuoju laikotarpiu nurodomas analgetikų vartojimas, antruoju – protarpinis diazoto oksido su O2 įkvėpimas santykiu 1:1;
• Esant normaliam skausmo slenksčiui, pirmąsias 15 susitraukimo sekundžių skausmo nejaučiama, vėliau skausmas atsiranda ir trunka 30 sekundžių. Pirmuoju laikotarpiu taip pat nurodomas analgetikų vartojimas, antruoju – nuolatinis diazoto oksido su O2 įkvėpimas santykiu 1:1;
• Esant žemai skausmo ribai, skausmas jaučiamas per visą susitraukimą (50 sek.); nurodomas EA arba alternatyvus variantas - analgetikų ir raminamųjų vaistų įvedimas į veną pirmuoju laikotarpiu ir nuolatinis dinitrogeno oksido įkvėpimas su O2 santykiu 2: 1 (kontrolė būtina dėl vaisiaus hipoksijos rizikos) - antruoju.

Anestezija gimdymo metu diazoto oksidu dėl įvairių priežasčių mūsų šalyje nebuvo plačiai paplitusi, techninės galimybės ir požiūris į regioninius analgezijos ir anestezijos metodus buvo nestabilūs, todėl nebuvo galima laiku ir plačiai įvertinti jų privalumų ir trūkumų praktikoje. Požiūris į anksiolitikų (trankvilizatorių) vartojimą gimdymo metu buvo aptartas aukščiau. Šiuo atžvilgiu iš pateikto algoritmo galime paimti tik pirmąją dalį: individualaus skausmo slenksčio nustatymas remiantis sąrėmių ir gimdymo skausmo ryšiu.

Antroji algoritmo dalis – gimdymo metu taikomos anestezijos taktika reikalauja rimto patobulinimo, remiantis naujausių tyrimų, vertinančių nėštumą SIRS ir placentos išemijos/reperfuzijos sindromo požiūriu, rezultatais. Ilgą laiką gimdymo metu anestezijai buvo naudojami narkotiniai (trimeperidinas, fentanilis) ir nenarkotiniai (metamizolo natrio druska ir kiti NVNU) analgetikai, leidžiami į veną arba į raumenis. Pastaruoju metu plačiai diskutuojama apie visišką opioidų vartojimo į raumenis atsisakymą. Farmakokinetikos ir farmakodinamikos požiūriu šis vartojimo būdas laikomas netinkamu dėl nekontroliuojamumo. Dažniausiai mūsų šalyje gimdymo metu anestezijai naudojamas opioidas yra trimeperidinas. Jis leidžiamas į veną, kai nustatytas gimdymo ilgis ir gimdos kaklelio atsivėrimas yra bent 2–4 cm. Narkotinių analgetikų vartojimas latentinės arba ankstyvosios aktyviosios gimdymo fazės metu gali susilpninti gimdos susitraukimus. Tuo pačiu metu gimdymo metu taikoma anestezija trimeperidinu, kai nustatytas gimdymo ilgis, padeda pašalinti jo koordinacijos sutrikimus dėl sumažėjusio adrenalino išsiskyrimo. Trimeperidino vartojimą reikia nutraukti 3–4 valandas prieš gimdymą. Galimybė jį vartoti 1–3 valandas prieš gimdymą (nesant alternatyvos) turėtų būti suderinta su neonatologu, nes trimeperidino T1/2 vaisiui yra 16 valandų, o tai padidina CNS slopinimo ir kvėpavimo distreso riziką naujagimiui. Reikėtų pažymėti, kad opiatų receptorių agonistai-antagonistai ir tramadolis neturi pranašumų prieš agonistus, nes jie taip pat gali slopinti kvėpavimą ir centrinės nervų sistemos funkciją, tačiau dėl specifinio veikimo mechanizmo ir vaisiaus būklės jų slopinimo laipsnis yra nenuspėjamas.

Šiuo atžvilgiu EA šiuo metu yra populiariausias anestezijos metodas gimdymo metu, nes jis efektyviai pašalina skausmą, nepaveikdamas gimdančios moters sąmonės ir gebėjimo su ja bendradarbiauti. Be to, jis sumažina metabolinę acidozę ir hiperventiliaciją, katecholaminų ir kitų streso hormonų išsiskyrimą, todėl pagerėja placentos kraujotaka ir vaisiaus būklė.

Norint susisteminti įvairių vaistų vartojimo indikacijas ir jų taikymo gimdymo metu anestezijai metodus, būtina sukurti naują algoritmą, pagrįstą ne tik nėštumo vertinimu iš SIRS pozicijos, bet ir nespecifinių bendrojo adaptacijos sindromo formavimosi mechanizmų sutrikimo nėščiajai moteriai ir vaisiui/naujagimiui nėštumo/gimdymo procese nustatymu. Yra žinoma, kad daugiau nei 70 % pacienčių, kurioms atliekama chirurginė operacija, serga simpatotonija (SAS – nespecifinio trigerinio ryšio, formuojančio bendrą adaptacijos sindromą, disfunkcija). Todėl pradinė ANS būsena moterims prieš nėštumą dažnai pasižymi simpatotonija.

Šiuo atžvilgiu net ir fiziologiškai vykstantis nėštumas nėra lydimas polinkio į vagotoniją (nėštumo norma), o simpatikotionijos. Ekstragenitalinės patologijos (dažniausiai iš širdies ir kraujagyslių sistemos) ir (arba) gestozės buvimas prisideda prie simpatikotionijos progresavimo 80% šios kategorijos nėščiųjų. Skausmo sindromas gimdymo metu, ypač ryškus, uždaro neigiamo simpatikotionijos (ANS disfunkcijos) poveikio motinos ir vaisiaus organizmo kompensuojamai metabolinei reakcijai (bendras adaptacijos sindromas) į gimdymo procesą susidarymui užburtą ratą, perkeldamas jį į dekompensuotą (komplikacijos).

Visų pirma, per didelis katecholaminų (adrenalino) išsiskyrimas stimuliuojant beta2 adrenerginius receptorius gali sumažinti susitraukimų dažnį ir stiprumą, sulėtindamas gimdymo procesą. Padidėjęs OPSS dėl hiperkatecholaminemijos žymiai sumažina gimdos ir placentos kraujotaką, o tai dėl hipoksijos padidina transplacentinę pralaidumą ir progresuoja endotelio pažeidimas. Todėl, didėjant simpatikotionijai, daugėja indikacijų naudoti regioninius analgezijos/anestezijos metodus ir vaistus, turinčius neopiatinį analgezinį poveikį, realizuojamą per poveikį vegetaciniam skausmo komponentui (centriniai alfa adrenerginiai agonistai).

Kartu reikėtų nepamiršti, kad gestozė yra SVR, kuri, būdama nespecifinė, lydima nespecifinio išemijos/reperfuzijos sindromo, šiuo atveju – placentos. Placentinės išemijos priežastys yra trofoblastų susidarymo sutrikimai, endotelino sintezė pirmąjį nėštumo trimestrą, spiralinių arterijų vystymosi defektai, placentos hipertrofija, kraujagyslių ligos ir imuniniai sutrikimai. Geri kalcio antagonistų vartojimo gestozės atveju rezultatai, matyt, siejami ne tiek su vaistų poveikiu kraujagyslių lygiesiems raumenims, kiek su kalcio sukelto ląstelių pažeidimo mechanizmo prevencija (antrinio pasiuntinio – kalcio – disfunkcijos pašalinimu) ir fagocitų aktyvumo sumažėjimu. Kalcio sukelto ląstelių pažeidimo mechanizmo vaidmenį patvirtina tyrimai, kuriuose nustatyta padidėjusi tarpląstelinio kalcio koncentracija nėščiųjų, sergančių gestozė, endotelyje, palyginti su sveikomis nėščiomis ir nenėščiomis moterimis. Kalcio jonų koncentracija endotelyje koreliavo su ICAM-1 lygiu. Todėl, be simpatikotiono, placentinės išemijos sindromo išraiškos laipsnis taip pat lemia motinos ir vaisiaus/naujagimio metabolinio atsako į gimdymo procesą pobūdį. Taigi, motinos endotelio nepakankamumas ir placentos kraujagyslių nepakankamumas diktuoja poreikį gimdymo metu anestezijai vartoti vaistus, turinčius neopiatinį analgezinį poveikį, kuris realizuojamas didinant audinių atsparumą hipoksijai. Tokie vaistai yra kalcio antagonistai (nifedipinas, nimodipinas, verapamilis ir kt.) ir tam tikru mastu beta adrenoblokatoriai (propranololis ir kt.).

Esant sunkiai gestozei (SIRS – nespecifinė organizmo reakcija), kurios patogenezėje, be citokinų sintezės disreguliacijos, svarbų vaidmenį atlieka Hagemano faktoriaus aktyvuojami skausmo ir uždegimo mediatoriai (hemostazės sistema, kinino-kalikreinas, komplementas ir netiesiogiai – arachidono kaskada), skiriami vaistai, pasižymintys neopiatiniu analgeziniu poveikiu dėl šių mediatorių sintezės slopinimo ir inaktyvavimo. Tokiems vaistams priskiriami proteazės inhibitoriai, įskaitant jų sintetinį analogą traneksamo rūgštį, ir NVNU, kurie slopina algogeninių PG sintezę. Šie vaistai ypač veiksmingi siekiant išvengti antrosios SIRS „mediatorių bangos“ klinikinių apraiškų, reaguojant į audinių pažeidimus (cezario pjūvį, didelę audinių traumą gimdymo metu).

Taigi, anestezijos algoritmas gimdymo metu atrodo taip.

Anestezija savaiminiam gimdymui

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Intraveninė analgezija

Dažniausiai sveikų nėščių moterų, turinčių fiziologinę nėštumo eigą, gimdymo metu anestezija atliekama naudojant vaistų iš kelių farmakologinių grupių, skiriamų į veną, derinį (1 schema):

Trimeperidinas į veną 0,26 mg/kg (20–40 mg), vartojimo dažnis nustatomas atsižvelgiant į klinikinę situaciją
+
difenhidraminas į veną 0,13–0,26 mg/kg (iki 10–20 mg), vartojimo dažnis nustatomas atsižvelgiant į klinikinę situaciją
+
atropinas į veną 0,006–0,01 mg/kg, vienkartinė dozė arba metocinio jodidas į veną 0,006–0,01 mg/kg, vienkartinė dozė.

50 % atvejų opioidų vartojimas gali būti susijęs su pykinimu ir vėmimu, kuriuos sukelia vėmimo centro chemoreceptorių trigerinės zonos stimuliacija. Narkotiniai analgetikai slopina virškinimo trakto motoriką, todėl padidėja skrandžio turinio atpylimo ir aspiracijos į trachėją rizika bendrosios anestezijos metu. Vaistų iš minėtų grupių derinys padeda išvengti šių komplikacijų išsivystymo.

Esant kontraindikacijoms dėl trimeperidino vartojimo, pradinės simpatikotiono atveju, gimdymo metu nurodomas toks anestezijos režimas (2 schema):

Klonidinas į veną 1,5–3 mcg/kg, vienkartinė dozė
+
ketorolakas į veną 0,4 mg/kg, vienkartinė dozė
+
difenhidraminas į veną 0,14 mg/kg, vienkartinė dozė
+
atropinas į veną 0,01 mg/kg, vienkartinė dozė. Jei analgezinis poveikis nepakankamas, po 30–40 minučių papildomai skiriama klonidinas: klonidinas į veną 0,5–1 mcg/kg (bet ne daugiau kaip 2,5–3,5 mcg/kg), vienkartinė dozė.

Nėščioms moterims, kurioms pasireiškia pradinė simpatikotiona, ekstragenitalinė patologija, gestoze, sėdmenų liga ir daugiavaisis nėštumas (dažniausiai nėštumo ligos ir komplikacijos, lydimos ANS disfunkcijos - simpatikotionijos), be aukščiau išvardytų, parodyta ši schema (3 schema):

Trimeperidinas į veną 0,13–0,26 mg/kg (iki 20 mg), vartojimo dažnis nustatomas atsižvelgiant į klinikinę situaciją
+
difenhidraminas į veną 0,13–0,26 mg/kg (iki 10–20 mg), vartojimo dažnis nustatomas atsižvelgiant į klinikinę situaciją
+
atropinas į veną 0,01 mg/kg, vienkartinė dozė arba metocinio jodidas į veną 0,01 mg/kg, vienkartinė dozė
+
klonidinas į veną 1,5–2,5 mcg/kg (iki 0,15–0,2 mg), vartojimo dažnis nustatomas atsižvelgiant į klinikinę situaciją. Esant gimdos kaklelio standumui, visų aukščiau išvardytų grupių nėščiosioms papildomai skiriamas natrio oksibatas. Ilgalaikė šio vaisto vartojimo patirtis parodė, kad jo vartojimo nėščioms moterims, sergančioms bet kokios kilmės hipertenzija (įskaitant gestozę), pavojus yra neįtikėtinai perdėtas:

Natrio oksibatas į veną 15–30 mg/kg (iki 1–2 g), vartojimo dažnumas nustatomas atsižvelgiant į klinikinį įgyvendinamumą. Gali kilti klausimas: kodėl reikia atskirti paskutines tris grupes, jei minėtos schemos taikomos visoms? Faktas yra tas, kad naujagimio CNS ir kvėpavimo slopinimo sunkumas ir klinikinė reikšmė priklauso nuo vartojamų vaistų farmakologinių savybių ir dozių, vaisiaus kraujo brandos ir pH. Priešlaikinis gimdymas, hipoksija ir acidozė žymiai padidina jautrumą vaistams, slopinantiems centrinę nervų sistemą. Minėtų sutrikimų sunkumas vaisiui priklauso nuo gestozės ir ekstragenitalinės patologijos buvimo ir sunkumo. Be to, 10–30 % pacientų nėra jautrūs arba silpnai jautrūs narkotiniams analgetikams, kurie neturi įtakos vegetatyviniam skausmo komponentui. Šiuo atžvilgiu vaistų (narkotinių ir (arba) nenarkotinių analgetikų), dozių, vartojimo greičio ir laiko (iki gimdymo momento) pasirinkimas šių grupių nėščioms moterims turėtų būti optimalus (minimalus, bet skirtingas grupėse, tai lemia gydytojo įgūdžiai ir patirtis). Todėl nėščioms moterims, kurioms paskutinėse trijose grupėse yra aukštas ir normalus skausmo slenkstis, labiau tinka vartoti analgetikų, kurių veikimo mechanizmas nėra opiatinis, derinį (pagal indikacijas) su opioidais (sumažinta doze) ir (arba) EA, nei gimdymo metu taikyti anesteziją trimeperidinu (opioidais).

Tinkama anestezija gimdymo metu, lydima gimdymo veiklos anomalijos (ALA), gali pagreitinti gimdos kaklelio atsivėrimą 1,5–3 kartus, t. y. pašalinti ALA dėl sumažėjusio katecholaminų išsiskyrimo ir gimdos kraujotakos normalizavimo. Šiuo atžvilgiu aukščiau aprašyti anestezijos gimdymo metu principai (metodai) (daugiausia dėmesio skiriant epidurinei anestezijai) išlieka aktualūs šiai nėščiųjų kategorijai.

Priklausomai nuo simpatikotiono ir placentos nepakankamumo (gestozės) laipsnio, pirmenybė teikiama metodams, apimantiems klonidiną, beta adrenoblokatorius ir kalcio antagonistus. Šioje nėščiųjų kategorijoje neįmanoma nubrėžti aiškios ribos tarp anestezijos gimdymo metu ir ARD terapijos. Vadovo užduotyse nėra ARD gydymo metodų aprašymo (tai akušerijos problema, kuri sprendžiama gimdymo ligoninėse, kuriose yra aukštas farmakologinio racionalumo lygis, kuriant visapusišką akušerinę-anesteziologinę-neonatalinę priežiūrą).

Anestezija gimdymo metu ir kalcio antagonistai

Yra žinoma, kad kalcio antagonistai pasižymi antiišeminėmis, tokolitinėmis, vidutinio stiprumo analgezinėmis, raminamosiomis ir silpnomis miopleginėmis savybėmis.

Kalcio antagonistų vartojimo indikacijos:

• priešlaikinis gimdymas;
• pernelyg stiprus gimdymo aktyvumas - siekiant sumažinti miometriumo hipertoniškumą;
• hipertenzinė silpno gimdymo aktyvumo forma - siekiant normalizuoti padidėjusį gimdos bazinį tonusą;
• DRD (nereguliarūs susitraukimai, jų ritmo sutrikimai) – normalizuoti gimdos tonusą;
• ARD sukelta intrauterinė vaisiaus hipoksija - intrauterinė gaivinimas;
• pasiruošimas gimdymui nesant biologinio pasirengimo ir patologinio preliminaraus laikotarpio.

Kalcio antagonistų vartojimo kontraindikacijos:

• visiems kalcio antagonistams - arterinė hipotenzija;
• verapamilio ir diltiazemo atveju – silpno sinuso sindromas, II ir III laipsnio AV blokada, sunkus LV disfunkcija, WPW sindromas su antegradiniu impulsų laidumu papildomais keliais;
• dihidropiridino dariniams – sunki aortos stenozė ir obstrukcinė hipertrofinės kardiomiopatijos forma.

Šių vaistų vartojimas kartu su prazosinu, eufilinu, magnio sulfatu, beta adrenoblokatoriais, ypač vartojant į veną, reikalauja atsargumo. Nifedipino ar riodipino įtraukimas į aukščiau paminėtus režimus sveikoms nėščioms moterims, nėščioms moterims, sergančioms gestoze, kurioms yra hipokinetinis hemodinamikos tipas, be analgezijos sustiprinimo, lydimas insulto indekso, SI, padidėjimo ir TPR sumažėjimo (nesant hipovolemijos), palankių vaisiaus kardiotokografinių parametrų pokyčių, leidžiančių manyti, kad vaistų vartojimas yra intranatalinė apsauga nuo hipoksijos: Nifedipinas po liežuviu, transbukaliai arba per burną iki 30–40 mg vienam gimdymui, vartojimo dažnumas nustatomas atsižvelgiant į klinikinį tinkamumą, arba Riodipinas per burną 30–40 mg vienam gimdymui, vartojimo dažnumas nustatomas atsižvelgiant į klinikinį tinkamumą.

Nėščioms moterims, kurioms yra hiper- ir eukinetiniai hemodinamikos tipai, rekomenduojama vartoti verapamilį arba propranololį, priklausomai nuo ARD tipo.

Verapamilis leidžiamas į veną lašeliniu būdu arba per infuzinį pompą, priklausomai nuo tikslo ir gauto rezultato (pasiekus tokolizę, vartojimas paprastai nutraukiamas):

Verapamilis lašinamas į veną 2,5–10 mg dozėje arba infuziniu pompu 2,5–5 mg/val. greičiu, gydymo trukmė nustatoma atsižvelgiant į klinikinį tinkamumą.

Kalcio jonai ląstelių citoplazmoje inicijuoja procesus, kurie sukelia vaisiaus smegenų pažeidimą reoksigenacijos metu po hipoksijos dėl glutamato ir aspartato išsiskyrimo, proteazių, fosfolipazės ir lipoksigenazės aktyvacijos. Šiuo atžvilgiu farmakologinė posthipoksinio smegenų pažeidimo vaisiui, kuris išsivysto placentos nepakankamumo sąlygomis, prevencija turėtų apimti kalcio antagonistų vartojimą.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Anestezija gimdymo metu ir beta blokatoriai

Propranololis (beta adrenoblokatorius) sustiprina narkotinių ir nenarkotinių analgetikų, anestetikų poveikį, pašalina baimės, įtampos jausmą, turi antistresinį ir gimdymą skatinantį poveikį, padidina neurovegetatyvinio slopinimo (NVS) laipsnį anestezijos metu. Gimdymą skatinantis propranololio poveikis atsiranda dėl gimdos beta adrenerginių receptorių blokados ir alfa adrenerginių receptorių jautrumo mediatoriams (norepinefrinui) ir uterotonikams padidėjimo. Vaistas skiriamas po liežuviu (būtina įspėti apie vietinį anestezinį vaisto poveikį) po atropino, difenhidramino ir ketorolako (1 ir 2 schemos; esant stipriam skausmo sindromui, kartu su trimeperidinu - ne daugiau kaip 2/3 nurodytos dozės) suleidimo kartu su kalcio chloridu, jei užduotis yra gydyti DRD:

Propranololis po liežuviu 20–40 mg (0,4–0,6 mg/kg)
+
kalcio chloridas, 10 % tirpalas, į veną 2–6 mg.

Prireikus šią propranololio dozę galima pakartoti du kartus kas valandą, jei akušeris pastebi nepakankamą DRD gydymo poveikį.

Kontraindikacijos vartojant beta adrenoblokatorius yra bronchinė astma, LOPL, II-III laipsnio kraujotakos nepakankamumas, vaisiaus bradikardija, pernelyg stiprus gimdymas, apatinio segmento hipertoniškumas ir gimdos tetanija.

Jei gimdymas trunka 18 valandų ar ilgiau, gimdos ir nėščios moters organizmo energijos ištekliai yra išeikvoti. Jei per šias 18 valandų pastebimas pirminis gimdymo veiklos silpnumas ir gimdymo nutraukimo per kitas 2–3 valandas galimybė yra visiškai atmesta (nustato akušeris), gimdančiai moteriai rekomenduojama suteikti medikamentinį miegą. Anestezijos pagalba teikiama pagal vieną iš aukščiau pateiktų schemų, tačiau privalomai vartojant natrio oksibatą:

Natrio oksibatas į veną 30–40 mg/kg (2–3 g).

Esant absoliučioms kontraindikacijoms vartoti, vartojamas Droperidolis: Droperidolis į veną 2,5-5 mg.

Antrinio gimdymo veiklos silpnumo atveju anesteziologo taktika yra panaši, tačiau vaistais sukeltas miegas turėtų būti trumpesnis. Šiuo atžvilgiu natrio oksibato dozė sumažinama.

Natrio oksibatas į veną 20–30 mg/kg I (1–2 g).

Jei reikia naudoti akušerinius žnyples, galima naudoti: intraveninę anesteziją ketamino arba heksobarbitalio pagrindu; intraveninę anesteziją gimdymo metu ketamino arba heksobarbitalio pagrindu.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Anestezijos sukėlimas ir palaikymas gimdymo metu:

Ketamino į veną 1 mg/kg, vienkartinė dozė arba heksobarbitalio į veną 4-5 mg/kg, vienkartinė dozė
±
klonidino į veną 1,5-2,5 mg/kg, vienkartinė dozė.

Ketaminas skiriamas po premedikacijos 1 mg/kg greičiu, jei reikia, kartu su klonidinu (klonidino analgezinis poveikis pasireiškia praėjus 5–10 minučių po suleidimo į veną).

Gimdymo metu intraveninės anestezijos metu trumpalaikis gimdos atsipalaidavimas taip pat gali būti pasiektas skiriant nitrogliceriną (į veną, po liežuviu arba į nosį), jei pašalinama hipovolemija.

Inhaliacinė anestezija gimdymo metu

Moterims, gimdančioms su gestoze, ketaminas pakeičiamas heksenalu arba atliekama kaukės anestezija (halotanas arba geresni analogai - trumpalaikis gimdos atpalaidavimui, diazoto oksidas, deguonis):

Dinitro oksidas su deguonimi įkvėpus (2:1, 1:1)
+
halotanas įkvėpus iki 1,5 MAK.

Retonarinė anestezija gimdymo metu

Jei gimdymo metu taikoma epidurinė nejautra, problemų dėl akušerinių žnyplių uždėjimo nekyla.

Pasirinktas metodas taip pat yra CA, apimantis segmentus T10–S5:

Bupivakainas, 0,75 % tirpalas (hiperbarinis tirpalas), subarachnoidinis 5–7,5 mg, vienkartinė dozė arba Lidokainas, 5 % tirpalas (hiperbarinis tirpalas), subarachnoidinis 25–50 mg, vienkartinė dozė.

Privalumai:

• įgyvendinimo ir kontrolės paprastumas - CSF išvaizda;
• spartus poveikio vystymasis;
• maža anestetiko toksinio poveikio širdies ir kraujagyslių sistemai bei centrinei nervų sistemai rizika;
• neturi slopinamojo poveikio gimdos susitraukimo aktyvumui ir vaisiaus būklei (išlaikant stabilią hemodinamiką);
• Stuburo analgezija yra pigesnė nei bendroji ir epidurinė nejautra.

Trūkumai:

• arterinė hipotenzija (palengvinama greitai infuzuojant ir į veną leidžiant efedriną);
• ribota trukmė (specialių plonų kateterių buvimas išsprendžia problemą);
• galvos skausmas po durinio punkcijos (mažesnio skersmens adatų naudojimas žymiai sumažino šios komplikacijos dažnį).

Būtina:

• stebėti savaiminio kvėpavimo ir hemodinamikos tinkamumą,
• visiškas pasirengimas perkelti pacientą į dirbtinę plaučių ventiliaciją ir atlikti korekcinę terapiją.