Motinos ir vaisiaus rezus konfliktas: tikimybė, kada tai įvyksta, kaip tai pavojinga, ką daryti

Dalis humoralinio organizmo imuniteto yra kraujo antigenų sistema. Taigi, eritrocitų plazminėse membranose yra glikoproteinų korpuskuliniai antigenai, iš kurių beveik penkiasdešimt yra rezus faktorius nėštumo metu, kurį dažniausiai sukelia agliutinogenas D arba rezus faktorius (Rh).

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija

Manoma, kad ne daugiau kaip 15% Europos gyventojų turi neigiamą Rh faktorių, tai yra, maždaug kas dešimta būsimoji motina turi Rh-.

Tarp Ispanijos baskų Rh neigiamo kraujo paplitimas siekia 35%; tarp afrikiečių - 4%; tarp Vidurinės Azijos gyventojų - 2-4%; tarp Pietryčių Azijos ir Azijos bei Ramiojo vandenyno regiono gyventojų - mažiau nei 1%.

Remiantis oficialiais duomenimis, JAV Ph- nustatomas 16–17 % baltaodžių, 7–8 % afroamerikiečių, 2–3 % Amerikos indėnų. Tuo pačiu metu, kaip teigia Amerikos nėštumo asociacijos ekspertai, Rh faktoriaus nesuderinami nėštumai, dėl kurių atsiranda izoimunizacija (aloimunizacija) ir Rh faktoriaus konfliktas, sudaro beveik 20 % visų nėštumų šalyje. 13 iš šimto santuokų vaikai gimsta Rh faktoriaus motinoms iš Rh+ tėvų; vienas iš tūkstančio kūdikių gimsta su vaisiaus hemolizine liga.

Europoje maždaug 13 % naujagimių gresia Rh nesuderinamumas, o pusei jų pasireiškia komplikacijų, tačiau taikant profilaktinį gydymą šis skaičius neviršija 1 %.

ABO kraujo grupės konflikto rizika nėštumo metu skirtinguose šaltiniuose vertinama skirtingai: nuo 2% iki 16%.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Priežastys Rh konfliktas

Motinos ir vaisiaus Rh nesuderinamumo atsiradimo sąlygos, t. y. Rh konflikto priežastys nėštumo metu, yra susijusios su tuo, kad nėščia moteris turi neigiamą Rh kraujo grupę (Rh-), o negimęs vaikas, kaip ir tėvas, turi teigiamą Rh kraujo grupę (Rh+).

Nors dauguma gyventojų yra Rh+, kai kuriems žmonėms kraujyje tiesiog trūksta šio labai imunogeniško agliutinogeno D (diferenciacijos klasterio CD240D). Tai recesyvinis požymis, paveldimas su RHD geno d aleliu, kuris koduoja raudonųjų kraujo kūnelių RhD transmembraninį baltymą.

D antigeno buvimas būsimo vaiko kraujyje sukelia vaisiaus ir motinos nesuderinamumą – rezus konfliktą. Vaiko kraujo rezus faktoriaus paveldimumas ir rezus konflikto tikimybė aiškiau pateikti lentelėje:

Motinos Rh faktorius	Tėvo Rh faktorius	Vaiko Rh faktorius	Rezus konflikto tikimybė
Ph+	Ph+	Ph+ (75 %) arba Ph- (25 %)	Nebuvęs
Ph-	Ph+	50 % nėštumų yra Ph+, 50 % – Ph-	50%
Ph+	Ph-	Ph+ arba Ph-	Nebuvęs
Ph-	Ph-	100 % nėštumų Ph-	Nebuvęs

Rezus faktorius yra vienas svarbiausių ABO kraujo grupės veiksnių ir yra ypač svarbus ne tik akušerijoje. Rezus konfliktas gali kilti kraujo perpylimo metu: kai pacientui, kurio Rh faktorius yra Rh-, perpilamas donoro kraujas su Rh+. Dėl to susidaro antikūnai prieš raudonųjų kraujo kūnelių antigenus ir padidėja humoralinio imuniteto reaktyvumas (sensibilizacija), kuris vėlesnės kraujo plazmos perpylimo metu sukelia raudonųjų kraujo kūnelių agliutinaciją ir kupiną hemotransfuzinio šoko.

Be to, nesuderinamumas gali kilti dėl ABO kraujo grupės konflikto. Ši eritrocitų antigenų sistema atsižvelgia į antikūnų, kurie yra endogeniniai aloagliutininai, buvimą: G-globulino antigenai A (α-agliutininas) arba B (β-agliutininas). Jie gali būti gaminami bet kurio nėštumo metu, įskaitant pirmąjį. Skirtingai nuo Rh antikūnų susidarymo rezus konflikto metu, jiems nereikia stimulo iš antrojo konfliktinio nėštumo, t. y. organizmo jautrinimo faktoriaus.

Ši ABO kraujo grupių lentelė suteikia supratimą apie vaiko kraujo grupės paveldėjimą ir motinos bei tėvo kraujo grupių derinius, kurie sukelia motinos ir vaisiaus nesuderinamumą. Prisiminkime, kad nulinė kraujo grupė (0) atitinka tradicinę I grupę, A - II, B - III ir AB - IV.

Motinos kraujo grupė	Tėvo kraujo grupė	Vaiko kraujo grupė	Konflikto tikimybė
0	0	0	Nebuvęs
A	0	A arba 0	Nebuvęs
Į	0	B arba 0	Nebuvęs
AB	0	A arba B	Nebuvęs
0	A	0 arba A	Ne daugiau kaip 50%
A	A	0 arba A	Nebuvęs
Į	A	0, A, B arba AB	Ne daugiau kaip 50%
AB	A	A, B arba AB	Nebuvęs
0	Į	0 arba B	Ne daugiau kaip 50%
A	Į	0, A, B arba AB	Ne daugiau kaip 50%
Į	Į	0 arba B	Nebuvęs
AB	Į	0, B arba AB	Nebuvęs
0	AB	A arba B	Aukštas
A	AB	A, B arba AB	Ne daugiau kaip 50%
Į	AB	A, B arba AB	Ne daugiau kaip 50%
AB	AB	A, B arba AB	Nebuvęs

Be to, paaiškėja, kad iki 30% pacientų, kurių Rh faktorius neigiamas, nerodo jokių izoserologinio nesuderinamumo požymių, net kai į jų kraują patenka didelis kiekis Rh teigiamo kraujo.

Rh jautrinimo rizika po pirmojo nėštumo sumažėja dėl tuo pačiu metu pasireiškiančio ABO kraujo grupės nesuderinamumo (beveik 5 %), kuris, kaip teigia hematologai, gali būti dėl greito nesuderinamų raudonųjų kraujo kūnelių panaudojimo ir vėlesnio bendro poveikio D antigenui susilpnėjimo.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Rizikos veiksniai

Be motinos neigiamo Rh faktoriaus ir vaisiaus teigiamo Rh faktoriaus, taip pat jos nulinės kraujo grupės ir tėvo A arba B kraujo grupių, akušeriai-ginekologai įvardija tokius jautrinimo išsivystymo ir vėlesnio Rh konflikto atsiradimo rizikos veiksnius kaip ankstesni persileidimai, negimdinis (exuterininis) arba užšalęs nėštumas; Rh konfliktas, išsivystęs po aborto, po placentos atsiskyrimo; Rh konfliktas po gimdymo, taip pat po cezario pjūvio; po invazinių prenatalinių diagnostinių procedūrų (vaisinmedžio maišelio punkcijos ir vaisiaus vandenų surinkimo tyrimui ir kt.).

Jei nėščiajai anksčiau buvo perpilta Rh faktoriaus kraujo plazma, taip pat buvo bukos pilvo traumos (sunkūs sumušimai), kyla didelė Rh faktoriaus konflikto rizika.

Remiantis klinikiniais stebėjimais, amnioniniai intrauterininiai kraujavimai stebimi 15–50 % nėštumų, o jų dažnis didėja progresuojant nėštumui ir daugeliu atvejų pasireiškia gimdymo metu.

Padėtį apsunkina didelis transplacentinio kraujavimo tūris ir labai didelis motinos imunoreaktyvumas.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Pathogenesis

Kraujas su Rh+ iš embriono ir vaisiaus kraujotakos sistemos gali patekti į motinos, turinčios Rh-, kraują. Gydytojai tai vadina transplacentiniu embrioninių eritrocitų praėjimu. Rh konflikto patogenezė yra ta, kad D antigeno nebuvimas motinos kraujyje sukelia reakciją į jo buvimą negimusio vaiko kraujyje, panašią į alerginę reakciją – jautrinimą ir RhD IgG antikūnų susidarymą.

Pagrindinis imunoglobulinas Rh konflikto atveju yra IgG, kuris sudaro beveik 80% visų serumo antikūnų izotipų, kurie suteikia antrinį imuninį atsaką. Kuo didesnis D-antigeno tankis ir antigeninis determinantas vaisiaus eritrocitų paviršiuje, tuo ryškesnė motinos imuninės sistemos reakcija – izoimunizacija (izoserologinis nesuderinamumas arba aloimunizacija). Taip pat skaitykite straipsnį – Rh sensibilizacija nėštumo metu.

Dabartinio ir visų vėlesnių nėštumų metu antikūnai gali prasiskverbti į vaisiaus kraują, o jei jų lygis yra pakankamai aukštas, susidaro antigeno-antikūno kompleksai su Rh teigiamomis embriono eritrocitais ir vyksta eritrocitų hemolizė (sunaikinimas) vaiko kraujyje. Vaisiui išsivysto vaisiaus hemolizinė anemija su Rh konfliktu.

Tuo pačiu metu, Rh konfliktas pirmojo nėštumo metu paprastai nekelia grėsmės, o tėvų Rh faktorių skirtumas nesukelia problemų vaiko sveikatai. Imunologai tai paaiškina tuo, kad nešiojant pirmąjį vaiką, būsimos motinos organizmas tiesiog nespėja pagaminti atitinkamų antikūnų (prisiminkite fiziologinę imunosupresiją, būdingą nėštumo laikotarpiui). Tačiau tai gali nutikti tik tuo atveju, jei nėščios moters ligos istorijoje nebuvo tam tikrų aplinkybių (kurios išvardytos skyriuje „Rizikos veiksniai“).

Dažniausiai Rh konfliktas įvyksta antrojo nėštumo metu, Rh konfliktas – trečiojo nėštumo metu ir t. t. Tai susiję su tuo, kad laikui bėgant vyksta izoimunizacija: moters, turinčios Rh- faktorių, kraujyje jau pagaminama pakankamai antikūnų, kurie gali atakuoti vaiko raudonuosius kraujo kūnelius. Ir kiekvieną kartą problemos gali būti rimtesnės. Rizika padidėja esant daugiavaisiam nėštumui, kai Rh konfliktas išsivysto dvynių nėštumo metu – jei tėvo Rh+ yra paveldimas.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Simptomai Rh konfliktas

Reikėtų iš karto pažymėti, kad nėščios moters Rh konflikto simptomai nepasireiškia, tai yra, izoimunizacija būsimai motinai niekaip nepasireiškia, o jos Rh nesuderinamumas su vaisiumi niekaip nepasireiškia. Nėštumo su Rh konfliktu eiga fiziologiniu požiūriu praktiškai nesiskiria nuo to, kaip vyksta nėštumas moterims, turinčioms Rh+. Taip pat pasireiškia hormoninio fono pokyčiai, būdingi gimdymo laikotarpiui, nestiprėja toksikozė su Rh konfliktu ar minkštųjų audinių patinimas ir pan.

Tačiau nėštumo valdymas esant Rh konfliktui reikalauja iš akušerio-ginekologo ne tik aukšto profesionalumo, bet ir maksimalaus dėmesio būsimos motinos būklei bei griežto visų gydytojo nurodymų laikymosi, ypač laiku atliekamų kraujo tyrimų. Kadangi vienintelis objektyvus besiformuojančios problemos įrodymas yra padidėjęs antikūnų, turinčių Rh konfliktą, kiekis, kurie pradedami gaminti būsimos motinos organizme prieš vaisiaus kraujyje esantį D antigeną (žr. toliau - skyrių „Rh konflikto diagnozė nėštumo metu“).

Rezus konfliktas ankstyvuoju nėštumo laikotarpiu (pradedant nuo 6–8 savaičių) yra įmanomas, nes kraujo gamyba vaisiuje prasideda maždaug po trijų savaičių nuo embriono implantacijos gimdoje, o Rh antigenas nustatomas raudonųjų kraujo kūnelių membranose ankstyvoje stadijoje, praėjus 40 dienų po pastojimo.

Paprastai pradinis atsakas į RhD IgG antigeną yra lėtas, kartais pasireiškia po penkių–šešių mėnesių. Šiuo atveju Rh konfliktas diagnozuojamas vėlyvose nėštumo stadijose. Tačiau vėlesnių nėštumų metu motinos antigenų poveikis vaisiaus eritrocitams prasideda 4–8 savaitėmis anksčiau.

Taip pat kompetentingas specialistas tikrai susirūpins dėl Rh konflikto išsivystymo antrojo trimestro pabaigoje dėl polihidramniono (padidėjusio amniono skysčio tūrio), kuris būdingas vaisiaus Rh jautrumui ir vaisiaus eritroblastozės vystymuisi.

Paprastai gimdymas esant Rh konfliktui (nesant kontraindikacijų, kurias sukelia kitos patologijos) vyksta natūraliai. Tačiau jei vaiko būklė sunki, dėl Rh konflikto (37 savaitę) skiriamas planinis cezario pjūvis. Tačiau abiem atvejais žindyti esant Rh konfliktui draudžiama.

Pirmuosius Rh konflikto vystymosi vaisiui požymius galima nustatyti ultragarsiniu tyrimu, tiriant tokių vidaus organų, kaip blužnis, kepenys, širdis, būklę (jie bus padidėję). Placenta taip pat gali būti storesnė, o ultragarsu vizualizuojamas skysčių kaupimasis vaisiaus pilvo ertmėje.

Komplikacijos ir pasekmės

Žinoma, neigiamiausias ir gyvybei pavojingiausias Rh konflikto pasekmes bei komplikacijas nėštumo metu patiria vaiko kūnas.

Pasekmės vaikui (tiek gimdos vystymosi, tiek naujagimio, tiek kūdikystės metu) pasireiškia IgG sukeltais hematologiniais sutrikimais:

• naujagimio hemolizinė liga arba vaisiaus eritroblastozė (P55 pagal TLK-10);
• Vaisiaus ir naujagimio Rh izoimunizacija (P55.0 pagal TLK-10);
• Vaisiaus ir naujagimio ABO izoimunizacija (P55.1 pagal TLK-10).

Anemija išsivysto esant Rh konfliktui, širdies nepakankamumui ir vandenligei – su vaisiaus galvos poodinių audinių, kūno minkštųjų audinių edema, pleuros ir perikardo išsiliejimu bei ascitu. Sunkiais atvejais hemolizė gali sukelti ekstramedulinę kraujodarą ir retikuloendotelinį embrioninių eritrocitų klirensą – su hepatosplenomegalija ir sumažėjusia kepenų funkcija (sumažėjusia kraujo baltymų gamyba).

Šiek tiek padidėjęs bilirubino kiekis serume pasireiškia gelta naujagimiams, turintiems Rh konfliktą, tačiau bilirubino (eritrocitų pigmento, jų hemolizės produkto) kiekį reikia nuolat stebėti.

Naujagimiams, turintiems Rh konfliktą, žymiai padidėjęs bilirubino kiekis gali sukelti branduolinę geltą (P57.0 pagal TLK-10), kuri pasireiškia ne tik odos ir odenos pageltimu, raumenų sustingimu, traukuliais, maitinimosi sunkumais ir kt.

Nekonjuguoto hiperbilirubinemija naujagimių laikotarpiu gali sukelti smegenų pažeidimą ir dalinę disfunkciją. Taip yra dėl didelės bilirubino koncentracijos kraujyje neurotoksinio poveikio pilkajai smegenų medžiagai. Pažeidimas gali būti nedidelis arba mirtinas, dėl kurio gali baigtis mirtimi.

Rezus faktoriaus konfliktas nėštumo metu turi pasekmių motinai. Pirma, RhD IgG antikūnų gamyba tęsiasi visą gyvenimą ir neigiamai veikia visus vėlesnius nėštumus – jei būsimas vaikas turi teigiamą Rezus faktorių. O tai kelia grėsmę sunkesnei vaisiaus ir naujagimio vaisiaus eritroblastozės eigai.

Antra, dėl vaisiaus edemos pirmaisiais nėštumo mėnesiais dažnai įvyksta persileidimas dėl Rh konflikto. O intrauterininė vaisiaus mirtis – užšalęs nėštumas dėl Rh konflikto – akušeriai pastebi 8–10 % atvejų.

Beje, IVF galima atlikti ir esant Rh konfliktui, tačiau pastojus gali kilti tokių pačių problemų kaip ir natūraliai apvaisinant.

[ 17 ], [ 18 ]

Diagnostika Rh konfliktas

Kraujo grupės ir Rh faktoriaus tyrimas atliekamas vieną kartą – pirmojo apsilankymo nėščiųjų klinikoje dėl nėštumo metu. Jei moters Rh faktorius yra neigiamas, vaiko tėvas taip pat turėtų atlikti kraujo tyrimą ir tiksliai nustatyti Rh faktorių.

Rezus konflikto diagnozė nėštumo metu atliekama remiantis daugybe būsimos motinos kraujo laboratorinių tyrimų.

Kraujo tyrimai Rh nesuderinamumui nustatyti yra Kumbso antiglobulino testas, kuris atliekamas nėščiosios veniniame kraujyje; šis testas nustato motinos serumo antikūnus prieš vaisiaus D antigeną, o teigiamas rezultatas yra jų Rh nesuderinamumo požymis. Naujagimiams, turintiems Rh nesuderinamumą, šis testas atliekamas iškart po gimimo, siekiant nustatyti hemolizinę anemiją.

Kurią savaitę atliekami Rh konflikto tyrimai? Pirmojo vizito pas akušerį-ginekologą metu nėščios moterys, turinčios Rh faktorių, įtraukiamos į specialią įrašų knygą ir gauna siuntimą atlikti kraujo tyrimą antikūnams Rh konflikto atveju. Tyrimas turėtų būti atliekamas 7–8 savaitę.

Reguliariai nustatydamas titrus Rh konflikto atveju, gydytojas stebi Rh sensibilizacijos vystymąsi ir jos intensyvumą. Jei pradinis rezultatas neigiamas (analizė neparodė IgG-anti-D antikūnų), pakartotinį tyrimą reikia atlikti 20-tą nėštumo savaitę. Per kitas 10 savaičių titrai nustatomi kas keturias savaites; nuo 30 iki 36 savaitės – kas dvi savaites; paskutinį mėnesį – kas savaitę.

Žemiau pateikiama RhD IgG antikūnų titrų, skirtų rezus konfliktui, lentelė (su standartine indikatorių interpretacija):

1:4	Nustatoma nėščios moters rezus jautrinimas
Virš 1:8	Rh jautrinimo lygio padidinimas nereikalaujant invazinės diagnostinės intervencijos
1:16	Padidėjusi rizika vaisiaus gyvybei; būtina atlikti amniono skysčio tyrimą (amniocentezę)
1:32	Intrauterininės hemolizės ir vaisiaus hidropso išsivystymas, didelė vaisiaus mirties rizika; reikalinga amniocentezė ir virkštelės kraujo tyrimas bilirubino kiekiui nustatyti
1:64 ir daugiau	Reikalingas vaisiaus vidurinės intrakranijinės arterijos Doplerinis kraujotakos stebėjimas; gali prireikti nutraukti nėštumą arba priešlaikinį gimdymą.

Virkštelės kraujo tyrimas atliekamas siekiant nustatyti vaisiaus kraujo grupę ir Rh faktorių; hematokritą; hemoglobino, bilirubino ir feritino kiekius kraujyje, taip pat albumino, retikulocitų, trombocitų ir neutrofilų kiekį. Gali prireikti ištirti vaisiaus vandenis dėl bilirubino kiekio.

Instrumentinė diagnostika apima doplerografiją, doplerio kraujotakos greičio matavimą (vaisiaus širdyje, bambos ir intrakranijinėse arterijose); KTG (kardiotokografija) atliekama vaisiaus širdies darbui įvertinti.

Nuo 18 savaitės jie pradeda daryti ultragarsą dėl Rh konflikto - bent penkis ar šešis kartus, o prireikus ir daugiau, kad galėtų stebėti vaisiaus būklę, nepraleisti jo būklės pablogėjimo (padidėjusio patinimo) ir išvengti tokios priemonės kaip priešlaikinis nėštumo nutraukimas - abortas dėl Rh konflikto.

Daugiau informacijos medžiagoje – Rezus konfliktas nėštumo metu – diagnostika

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Gydymas Rh konfliktas

Ką reiškia Rh konflikto gydymas nėštumo metu? Tai priemonės, kuriomis siekiama užkirsti kelią Rh nesuderinamumo pasekmėms motinai ir hemolizinės ligos vystymuisi vaisiui.

Motinos jautrinimą ir antikūnų gamybą dėl Rh konflikto galima sustabdyti įvedus žmogaus Rh imunoglobuliną – RhO(D). Tai specialiai sukurtas imunoglobulinas Rh konflikto prevencijai, sudarytas iš žmogaus kraujo plazmos IgG antikūnų ir galintis prasiskverbti pro placentą. Veikimo mechanizmas yra tas, kad jis blokuoja žmogaus imuninę sistemą nuo šio Rh antigeno atpažinimo.

Šio vaisto prekiniai pavadinimai: RhoGAM, KamRho, Rhophylac (R), Partobulin SDF, Resonativ, Gamulin Rh, HypRho-D ir kt. Jis leidžiamas į raumenis – 300 mcg; vienos dozės veikimo trukmė yra 2–4 savaitės. Vaistas paprastai skiriamas nuo 26 iki 28 savaitės reguliariais intervalais visą antrąją nėštumo pusę, taip pat per pirmąsias tris dienas po gimdymo. Galimas šalutinis poveikis yra skausmas injekcijos vietoje, alerginės reakcijos, karščiavimas, galvos skausmas, sumažėjęs raudonųjų kraujo kūnelių kiekis kraujyje.

Rezus konflikto prevencija nėštumo metu ligoninėje atliekama tais atvejais, kai tyrimas parodė antikūnų titrų padidėjimą ir būtina išvalyti motinos kraują nuo jų, tai yra atlikti plazmaferezę dėl rezus konflikto.

Be to, klinikoje esant Rh konfliktui vaisiui atliekama intrauterinė kraujo transfuzija – tai pakaitinė hematotransfuzija per bambos veną ir jau tris dešimtmečius laikoma pasirinktu metodu akušerijos praktikoje. Įgyvendinimo laikotarpis – nuo 22 iki 34 nėštumo savaitės.

Naujagimių hemolizinės ligos gydymas prasideda iškart po gimimo. Skaitykite daugiau apie tai – Naujagimio hemolizinė liga

Prevencija

Šiandien nėštumo metu kylančio Rh konflikto prevencija susideda iš to paties imunoglobulino RhO(D) vartojimo.

Kai kurie gali manyti, kad tai vakcina arba skiepas nuo Rh faktoriaus konflikto nėštumo metu. Tačiau taip nėra. Šis imunoglobulinas skiriamas siekiant išvengti imuninio atsako į Rh teigiamą kraują žmonėms, kurių kraujas yra Rh neigiamas. Vaistas taip pat gali būti vartojamas imuninei trombocitopeninei purpurai gydyti.

Imunoglobulinas skiriamas moterims, turinčioms Rh faktorių, iškart po aborto, persileidimo, negimdinio nėštumo ir bet kokių kitų manipuliacijų, vienaip ar kitaip susijusių su pastojimu ir izoimunizacijos grėsme. Jo poveikis trunka 4–6 savaites.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Prognozė

Nepaisant visų šiuolaikinės medicinos pasiekimų, 100% teigiama sveikų vaikų gimimo prognozė poroms, kuriose moteris turi neigiamą Rh kraujo grupę, o vyras – teigiamą Rh kraujo grupę, yra neįmanoma. Juk Rh konfliktas yra kraujo imuninės sistemos reakcijos pasekmė, o eritrocitai ne tik perneša deguonį į audinius, pašalina iš jų anglies dioksidą, aprūpina adenozino trifosfatu (ATP) visais biocheminiais procesais organizme, bet ir pasižymi imunomoduliaciniu aktyvumu.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]