Šlaplės pažeidimas ir trauma

Karo metu iki 30 % sužeistųjų yra pažeista ir sužalota šlaplė. Didžioji dauguma jų turi atvirų sužalojimų. Šio tipo sužalojimai dažniau pasitaiko vyrams. Moterų šlaplė pažeidžiama retai (ne daugiau kaip 6 %), dažniausiai lūžta dubens kaulai. Apie 70 % šlaplės sužalojimų įvyksta dėl eismo įvykių.

25 % – dėl kritimo iš aukščio ir 5 % – dėl kitų priežasčių, įskaitant jatrogenines.

Skiriami uždari (poodiniai) ir atviri šlaplės sužalojimai, taip pat izoliuoti ir kombinuoti šlaplės sužalojimai. Uždari sužalojimai stebimi 96 % nukentėjusiųjų, o atviri – tik 4 %.

TLK-10 kodas

S37.3. Šlaplės sužalojimai.

Kas pažeidžia ir sužeidžia šlaplę?

Šlaplės pažeidimo ir sužalojimo priežastys

Atviri sužalojimai dažniausiai pasitaiko šautinėmis žaizdomis, o uždari – lūžus dubens kaulams ir parkritus ant tarpvietės. Kartais ši trauma gali atsirasti priverstinai į šlaplę įvedus medicininius instrumentus (metalinį kateterį, bugį, cistoskopą, rezektoskopą), taip pat patekus akmenims per šlaplę, pažeidus varpą, patyrus gimdymo traumą, po prostatos operacijos ir kt.

Anatominiu ir praktiniu požiūriu šlaplė paprastai skirstoma į dvi dalis: užpakalinę (fiksuotą šlaplę) ir priekinę. Riba tarp jų yra urogenitalinė diafragma. Šių dviejų skyrių pažeidimai gali labai skirtis susidarymo mechanizmu, klinikine eiga ir gydymo taktika. Būtent dėl šios priežasties jie paprastai nagrinėjami atskirai.

[ 1 ], [ 2 ]

Šlaplės pažeidimų ir traumų patogenezė

Šlaplės pažeidimo mechanizmas. Tiesioginio trauminės jėgos poveikio metu paprastai pažeidžiama kempinė šlaplės dalis.

Didžiąja dauguma šlaplės pažeidimų atvejų įvyksta lūžus dubens kaulams (dažniausiai gaktikauliams ir sėdynkauliams). Šiais atvejais ypač dažnai pažeidžiama membraninė ir prostatinė šlaplės dalys. Prostatinės šlaplės dalies plyšimas pasitaiko itin retai. Šlaplė pažeidžiama dėl raiščių aparato ir urogenitalinės diafragmos įtempimo arba kaulų fragmentų.

Užpakalinės šlaplės sužalojimai

Užpakalinės šlaplės pažeidimas dažniausiai stebimas lūžus dubens kaulams (3,5–19 % dubens kaulų lūžių), kurie yra pagrindinė šios šlaplės dalies pažeidimo priežastis. Dažniausiai šlaplė pažeidžiama lūžus horizontalioms gaktikaulių šakoms, ypač esant uodegikaulio-klubakaulio sąnario diastazei („stabilus lūžis“).

Pagrindinės šių traumų priežastys yra eismo įvykiai (75 %), kritimai iš aukščio ir gniuždymo jėga. Dėl pasislinkusių dubens lūžių paprastai išsitempia fiksuota šlaplės dalis, dėl ko šlaplė gali atsiskirti nuo prostatos viršūnės.

10–17 % atvejų pasitaiko kombinuotas šlapimo pūslės plyšimas, kuris gali apsunkinti diagnozę.

Jėgos, sukeliančios dubens lūžį, paprastai pagal smūgio kryptį skirstomos į anteroposteriorinę, šoninę ir vertikalią, iš kurių pirmosios dvi grupės gali sukelti ir stabilų, ir nestabilų lūžį, o trečioji – tik nestabilių lūžių susidarymą („lūžis su poslinkiu“).

Stabilaus dubens lūžio atveju šlaplė gali būti pažeista, kai išorinė jėga sulaužo visus keturis abiejų gaktos kaulų šakelius, sukurdama drugelio formos fragmentą, kuris juda atgal, todėl šlaplė atsiskiria nuo prostatos viršūnės ir pažeidžia išorinį šlaplės sfinkterį.

Nestabiliems dubens lūžiams priskiriami dubens žiedo priekinio arba šoninio segmento ir kryžkaulio sąnario lūžiai. Šiuo atveju užpakalinė šlaplės dalis pažeidžiama tiesiogiai kaulų fragmentais arba pasislinkus bet kuriam kaulo fragmentui, prie kurio pritvirtinta šlaplė, arba dėl šlaplės tempimo.

Kaip parodė Siegel ir kt., kai žalojanti jėga veikia anteroposteriorine kryptimi (palyginti su šonine kryptimi), atsiranda sunkesnė dubens kaulų ir apatinių šlapimo takų žala, padidėja retroperitoninio kraujavimo, šoko ir mirtingumo rizika.

Nors plačiai paplitusi nuomonė, kad dubens traumos dažniausiai pažeidžia šlaplę virš urogenitalinės diafragmos ir žemiau prostatos viršūnės, kai kurie tyrimai įrodo visiškai priešingai. Pasak Mouraviev ir Santucci, iš 10 vyrų lavonų, patyrusių dubens traumas ir šlaplės plyšimą, 7 buvo pažeista šlaplė žemiau urogenitalinės diafragmos. Tyrimas taip pat parodė, kad visiškai plyšus šlaplei, gleivinės defektas visada yra didesnis (vidutiniškai 3,5±0,5 cm) nei išorinio sluoksnio defektas (vidutiniškai 2,0±0,2 cm). Be to, defekto mastas nugarine kryptimi yra didesnis nei pilvo kryptimi. Atsižvelgiant į šlaplės ir dubens kaulų pažeidimo sunkumą, autoriai išskiria du pažeidimų tipus:

• paprastas su nedideliu simfizės išnirimu, bendru šlaplės išsaugojimu ir santykinai nedideliu gleivinės išsiblaškymu - iki 3,3 cm;
• kompleksas, kuriame pastebimas reikšmingas simfizės išnirimas. visiškas šlaplės kelmų išsiplėtimas, dažnai su kitų audinių įsiterpimu ir ryškesne gleivinės atitraukimu - iki 3,8 cm ar daugiau;

Retais atvejais šlaplės pažeidimas galimas ir be dubens kaulų lūžio.Tokio pažeidimo priežastis gali būti buka tarpvietės trauma.

Užpakalinės šlaplės pažeidimas taip pat galimas atliekant endoskopines ir atviras makšties operacijas. Taip pat aprašytas išeminis šlaplės ir šlapimo pūslės kaklelio pažeidimas užsitęsusio gimdymo metu.

Moterims dažniausiai stebimas nepilnas šlaplės plyšimas priekinėje sienelėje. Visiškas priekinės arba užpakalinės šlaplės dalies plyšimas yra itin retas.

Šlaplės ekstravazacija arba perforacija TURP metu pasitaiko 2 % atvejų.

Šlaplės traumų klasifikacija

Urologai naudoja šlaplės pažeidimų klasifikaciją, priklausomai nuo odos vientisumo, suskirstydami šiuos sužalojimus į uždarus ir atvirus.

Priklausomai nuo pažeidimo lokalizacijos, yra sužalojimai šlaplės kempinėje (varpos), varpos ir prostatos dalyse.

Pastaruoju metu Europoje, remiantis retrogradinės uretrografijos duomenimis, pradėta taikyti uždarų (bukų) šlaplės pažeidimų klasifikacija. Be to, jie taip pat skirstomi pagal lokalizaciją į priekinės ir užpakalinės šlaplės dalių pažeidimus dėl tam tikrų diagnostikos ir gydymo skirtumų.

Užpakalinės ir priekinės šlaplės bukų sužalojimų klasifikacija

Scenoje	Patologinių pokyčių aprašymas
L	Išsipūtimo trauma. Šlaplės plyšimas be ekstravazacijos pagal retrogradinę uretrografiją.
II.	Smegenų sukrėtimas. Šlaplės skausmas be ekstravazacijos pagal retrogradinę uretrografiją.
III.	Dalinis priekinės arba užpakalinės šlaplės plyšimas. Kontrastinės medžiagos ekstravazacija pažeidimo vietoje, tačiau su proksimalinės šlaplės ir šlapimo pūslės kontrastinės medžiagos sustiprėjimu.
IV	Visiškas priekinės šlaplės plyšimas. Kontrastinės medžiagos ekstravazacija. Proksimalinė šlaplė ir šlapimo pūslė nekontrastuojamos.
V.	Visiškas užpakalinės šlaplės plyšimas. Kontrastinės medžiagos ekstravazacija. Šlapimo pūslė nekontrastuojama.
VI	Įvyko dalinis arba užpakalinis šlaplės plyšimas, kartu pažeidus šlapimo pūslės kaklelį ir (arba) makštį.

Šlaplė gali būti pažeista tiek iš spindžio, tiek iš išorės. Pagrindiniai uždarų šlaplės sužalojimų tipai laikomi:

• sužalojimas;
• nepilnas šlaplės sienelės plyšimas;
• visiškas šlaplės sienelės plyšimas;
• šlaplės nutrūkimas;
• gniuždantis.

Atvirų šlaplės sužalojimų (žaizdų) atveju išskiriama

• sužalojimas;
• tangentinės ir aklosios žaizdos nepažeidžiant visų sienos sluoksnių;
• tangentinės, aklos ir prasiskverbiančios žaizdos, pažeidžiančios visus sienų sluoksnius
• šlaplės sutrikimai;
• gniuždantis.

Be to, šlaplės plyšimai skirstomi į:

• paprasta - suplyšusios šlaplės galai yra išdėstyti išilgai tos pačios ašies ir yra atskirti mažu tarpu;
• kompleksas - esant reikšmingai diastazei tarp plyšusios šlaplės galų, kurie yra pasislinkę vienas kito atžvilgiu.

Patologinių pokyčių, išsivystančių pažeidus šlaplę, sunkumas priklauso nuo pažeidimo pobūdžio ir šlapimo infiltracijos intensyvumo. Jei plyšta visi kanalo sluoksniai, kraujas ir šlapimas šlapinantis patenka į šlaplę supančius audinius. Tai sukelia šlapimo infiltraciją. Net sterilus šlapimas, patekęs į aplinkinius audinius, sukelia uždegiminį procesą, kuris dažnai veda prie plačios audinių nekrozės. Infiltracijos intensyvumas labai priklauso nuo pažeidimo dydžio, audinių sutraiškymo laipsnio ir paciento organizmo apsauginių reakcijų.

Kai pažeista šlaplės kempinė dalis, net ir esant dideliam audinių sutraiškymui, dubens audiniuose nėra šlapimo infiltracijos.

Kai šlaplė atplėšiama nuo šlapimo pūslės, vidinis sfinkteris pasislenka aukštyn. Šlapimas susilaiko šlapimo pūslėje ir periodiškai, jai prisipildžius, išteka bei kaupiasi dubens ertmėje, palaipsniui infiltruodamas aplinkinius ir dubens audinius.

Be to, lūžus dubens kaulams, dubens ertmėje kaupiasi didelis kiekis kraujo.Šių pokyčių sunkumas priklauso nuo urohematomos susidarymo laiko.

Su šlapimo infiltracija, net ir po operacijos, žaizda gali tapti sudėtinga dėl pūliavimo, vėliau susidarant masyviems randams, kurie susiaurina šlaplės spindį.

Priklausomai nuo odos vientisumo, šlaplės pažeidimas skirstomas į uždarą ir atvirą.

Priklausomai nuo lokalizacijos, yra sužalojimai šlaplės kempinėje (varpos), membraninėje ir prostatinėje dalyse.

Uždari šlaplės sužalojimai 40–60% atvejų derinami su dubens kaulų lūžiais.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Šlaplės traumų komplikacijos

Šlaplės traumos yra ankstyvos ir vėlyvos. Dažniausios ankstyvos komplikacijos yra šlapimo infiltracija ir infekcinės bei uždegiminės komplikacijos ( cistitas, uretritas, pielonefritas, dubens celiulitas, urosepsė, dubens kaulų osteomielitas). Šios komplikacijos dažnai tampa tiesiogine mirties priežastimi, ypač šautinių žaizdų atveju.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Šlapimo infiltracija

Šlapimo infiltracija dubens srityje su vėlesniu dubens audinių flegmonos susidarymu dažniausiai išsivysto praėjus 2–3 savaitėms po traumos. Klinikinis šlapimo infiltracijos vaizdas priklauso nuo traumos vietos. Pažeidus šlaplę virš urogenitalinės diafragmos, šlapimas infiltruojasi į giliąją tarpvietės ertmę, kartais pakyla į klubakaulių duobę ir nukreipiamas į stuburą, nulupdamas poodinį audinį. Rečiau šlapimas patenka į paviršinę tarpvietės ertmę. Dažniausiai šlapimas prasiskverbia pro plonėjančią tiesiosios žarnos pertvarą ir teka tiesiosios žarnos šonais į sėdimojo ir tiesiosios žarnos duobę. Pažeidus šlaplę žemiau urogenitalinės diafragmos, šlapimas prasiskverbia į paviršinės tarpvietės ertmės audinius, kapšelio sritį, varpą, gaktą ir pilvo šonus.

Esant šlapimo infiltracijai, pacientams nedelsiant atidaroma šlapimo infiltracijos vieta, šlapimas nusausinamas sukuriant suprapubinę fistulę, skiriama intensyvi antibakterinė ir detoksikacinė terapija.

Dubens audinio flegmona

Išsivysčius dubens ląstelinio audinio flegmonai, ir taip sunki nukentėjusiojo būklė greitai pablogėja, smarkiai pakyla kūno temperatūra, išsausėja liežuvis, jaučiamas troškulys, šaltkrėtis, atsiranda viduriavimas, pacientas praranda apetitą. Esant atviriems sužalojimams, iš žaizdų angų išsiskiria stipraus kvapo pūliai. Laiku neoperavus paciento, jo būklė pablogėja: veido bruožai paaštrėja, pacientas kliedesi, oda pagelsta, pasidengia šaltu lipniu prakaitu, kituose organuose atsiranda metastazių pūlingų židinių, atsiranda anurija ir pacientas miršta nuo urosepsės.

Cistitas, uretritas ir pielonefritas

Tai pastebima beveik visoms aukoms. Tačiau tik 20% pacientų (dažniausiai esant sunkiam šlaplės pažeidimui ir ilgalaikiam drenažo vamzdelių buvimui šlapimo takuose, taip pat esant šlapimo infiltracijai) pielonefritą komplikuoja įvairaus laipsnio inkstų nepakankamumas.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Dubens kaulų osteomielitas

Pažeidus šlaplę, dėl šlapimo nelaikymo, flegmonų ir abscesų, esančių šalia kaulų, išsivysto dubens kaulų osteomielitas. Osteomielito vystymąsi taip pat gali palengvinti šlapimo nutekėjimas į priešvezikinę ertmę su žemai esančia suprapubine fistule ir prastu drenažu.

Šlaplės susiaurėjimas ir obliteracija

Tarp vėlyvų šlaplės traumų komplikacijų dažniausiai pasitaiko šlaplės susiaurėjimas ir obliteracija bei šlapimo fistulės.

Dėl šlaplės sienelių pakeitimo aplinkiniuose audiniuose po traumos, kai plastinė chirurgija atidedama vėlesniam laikui, atsiranda šlaplės susiaurėjimų, obliteracijų ir fistulių. Tokia komplikacija dažnai pastebima po rekonstrukcinių šlaplės operacijų, atliktų iškart po traumos. Šioms susiaurėjimams diagnozuoti naudojama nusileidžiančioji ir kylančioji uretrografija. Uretrogramose rodomi susiaurėjusių ar obliteruotų šlaplės dalių vaizdai, jų dydis, pobūdis ir lokalizacija, taip pat šlaplės dalies, esančios už susiaurėjimo, būklė. Laikui bėgant, dėl sunkaus šlapinimosi, šlaplė išsiplečia virš randinės stenozės vietos, sumažėja šlapimo pūslės ir viršutinių šlapimo takų tonusas, išsivysto kanalo, šlapimo pūslės gleivinės uždegimas, atsiranda pielonefritas.

Šlapimo fistulės

Šlaplės fistulės dažniausiai susidaro po atvirų jos kempinės dalies sužalojimų, ypač jei laiku nebuvo uždėta suprapubinė fistulė. Paprastai fistulės susidaro įėjimo arba išėjimo žaizdos vietoje, pjūvių, padarytų dėl šlapimo nelaikymo ir hematomų, vietose, kur savaime atsivėrė nesandarumas ir hematomos, arba vietoje, kur savaime atsivėrė nesandarumas ir abscesai.

Šlaplės fistulių diagnozė

Šlaplės fistulių diagnozė pagrįsta anamneze ir apžiūros duomenimis ir nėra itin sudėtinga. Kylančiosios arba nusileidžiančiosios uretrografijos pagalba galima nustatyti kanalo būklę ir fistulės vietą. Fistulių atveju, uretrogramose, fistulės trakto šešėlis atrodo tarsi besitęsiantis nuo šlaplės šešėlio siauro kanalo, kuris aklai baigiasi, pavidalu. Yra pavieniai ir daugybiniai fistulių takai.

Šlaplės ir tiesiosios žarnos fistulių atveju uretrograma nustato tiesiosios žarnos užpildymą. Jei fistulės takai atsiveria ant varpos odos, tarpvietės ar kitose apžiūrai prieinamose vietose, visada būtina atlikti uretrografiją kartu su fistulografija.

Šlaplės fistulės dažniausiai uždaromos chirurginiu būdu. Pūlingų fistulių atveju kartu su fistule visiškai išpjaunami randiniai audiniai, o audinių defektas susiuvamas per į šlaplę įvestą kateterį. Lūpų fistulė uždaroma įvairiais būdais. Paprasčiausiu būdu fistulė išpjaunama kraštiniu pjūviu. Į šlapimo pūslę įvedamas kateteris, ant kurio šlaplės defektas uždaromas pertraukiamomis siūlėmis. Odos žaizda sandariai susiuvama. Kitais atvejais mažoms šlaplės priekinės dalies fistulėms naudojamos šios plastinės operacijos.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Operacija „Aliota“

Fistulė išpjaunama keturkampiu pjūviu. Varpos užpakalinės sienelės odoje skersai nuo abiejų defekto kampų, atstumu, lygiu defekto ilgiui, daromi du lygiagretūs pjūviai. Gautas odos atvartas užtraukiamas ant atnaujintų fistulės kraštų ir pertraukiamomis siūlėmis prisiūtas prie defekto kraštų. Žaizdai užgijus, kateteris išimamas.

Operacija Albarran

Fistulė išpjaunama kraštiniu pjūviu, tada virš viršutinio ir apatinio žaizdos galų atliekami papildomi skersiniai pjūviai. Žaizdos odos kraštai mobilizuojami, suformuojant du stačiakampius atvartus. Šlaplės defektas susiuvamas pertraukiamomis siūlėmis. Odos žaizda uždaroma atskirais siūlais, uždėtais ant odos atvartų. Kateteris įkišamas į šlapimo pūslę 5–7 dienoms.

Guyono operacija

Pirmiausia į šlapimo pūslę įkišamas kateteris. Virš ir po fistule skersine kryptimi, lygiagrečiai vienas kitam, padaromi du vienodi odos pjūviai, sujungti vidurio linijos pjūviu. Atvartai mobilizuojami, o jų kraštai atnaujinami. Apatiniame žaizdos krašte išpjaunamas keturkampis odos atvartas, kurio pagrindas nukreiptas į fistulės traktą. Atvartas atlenkiamas į viršų, o epidermio paviršiumi uždengiama fistulės anga šlaplės sienelėje. Perteklinis atvartas dedamas po viršutinio žaizdos krašto oda ir fiksuojamas. Atvarto žaizdos paviršius uždengiamas šoniniais odos atvartais ir susiuvamas. Po keturkampio atvarto mobilizacijos likusi žaizda sutraukiama ir susiuvama. Nuolatinis kateteris paliekamas 7–10 dienų.

Operacija Holtzoff

Operacijos metu šlaplės vidurinės dalies fistulės uždaromos iš kapšelio išpjautais odos atvartais. Šiuo tikslu, atsitraukiant nuo fistulės apimties į abi puses po 0,5 cm, padaromi du lygiagretūs pjūviai su perėjimu į kapšelį. Fistulė išpjaunama ties viršutiniu pjūvių galu. Atsitraukiant žemyn atstumu, lygiu defekto ilgiui, tarp išilginių pjūvių padaromas skersinis pjūvis. Žaizdos kraštai atskiriami aukštyn ir žemyn, suformuojant du odos atvartus: vidinį ir išorinį. Vidinis atvartas užlenkiamas į viršų epidermiu į vidų ir naudojamas šlaplės defektui uždaryti. Išorinis defektas užstumiamas ant vidinio taip, kad jų žaizdos paviršiai liestųsi. Išorinis atvartas prie varpos odos prisiūtas atskirais siūlais, fiksuojant vidinį atvartą siūle.

Dėl kombinuotų traumų dažnai susidaro šlaplės ir tiesiosios žarnos fistulės, kurias labai sunku gydyti. Chirurginio šlaplės ir tiesiosios žarnos fistulių gydymo metu nepakanka atskirti anastomozę ir uždaryti tiesiosios žarnos bei šlaplės defektą. Siekiant išvengti recidyvo, būtina perkelti fistulės angas vieną kitos atžvilgiu. Šiuo tikslu naudojamos įvairios plastinės operacijos.

Jungo operacija.

Pacientas paguldomas ant nugaros, šlaunys išskėstos ir pritraukiamos prie pilvo. Išilginiu pjūviu aplink išangę atidengiama šlaplė, priekinė ir šoninė tiesiosios žarnos sienelės iki fistulės. Prapreparuojama anga ir mobilizuojama tiesioji žarna. Išpjaunami kanalo fistulės angos sukietėję kraštai, o fistulė susiuvama ketguto siūlais. Po to tiesioji žarna atskiriama nuo išorinio sfinkterio, nuleidžiama žemyn ir rezekcija atliekama virš fistulės angos. Proksimalinė rezektuotos tiesiosios žarnos dalis pritvirtinama prie išangės. Į siūlių vietą ant šlaplės fistulės įvedamas guminis drenas. Per supragaktinę pūslės fistulę išleidžiamas šlapimas.

Šlaplės ir tiesiosios žarnos fistulę taip pat galima pašalinti atjungiant anastomozes, uždarant fistulės angas ir įterpiant raumenų atvartą tarp tiesiosios žarnos ir šlaplės. Šiuo tikslu galima naudoti bulbospongiozinį raumenį, dugno keliamąjį raumenį, gležnąjį šlaunies raumenį arba didžiojo sėdmens raumens atvartą. Patogiausia naudoti atvartą yra didysis sėdmens raumuo. Šios operacijos metu šlapimas išleidžiamas per supragaktinę pūslinę fistulę. Tarpvietėje padaromas lanko formos pjūvis, kuris pratęsiamas link sėdynkaulio ir tiesiosios žarnos duobės, o po sėdynkaulio gumburu atliekamas iki kryžkaulio sąnario. Atskiriama oda su poodiniu audiniu ir apnuoginamas didysis sėdmens raumuo.

Šlaplės ir tiesiosios žarnos anastomozė atlaisvinama ir perskiriama. Tiesiosios žarnos ir šlaplės fistulė susiuvama. Raumenų lopinėlis nuo didžiojo sėdmens raumens mobilizuojamas ir pritvirtinamas prie tiesiosios žarnos priekinės sienelės pertraukiamais ketguto siūlais, juo uždengiant fistulės angą. Į žaizdą įkišamas guminis drenas ir jis susiuvamas.

Šlaplės traumų diagnozė

[ 22 ], [ 23 ]

Klinikinė šlaplės traumų diagnostika

Šlaplės pažeidimo simptomai:

• uretroragija;
• skausmingas šlapinimasis arba negalėjimas šlapintis;
• hematurija;
• palpacija - prisipildžiusi šlapimo pūslė:
• hematoma ir patinimas.

Nesant uretroragijos ir (arba) hematurijos, šlaplės pažeidimo tikimybė yra labai maža ir ją galima lengvai atmesti kateterizuojant šlapimo pūslę, kuri ir taip atliekama pacientams, turintiems daugybinių traumų.

Tačiau, pasak Lowe ir kt., uretroragija, tarpvietės hematoma ir padidėjusi prostata 57 % atvejų fizinės apžiūros metu neaptinkami. Tai galima paaiškinti tuo, kad greitai hospitalizuojant pacientą, šie simptomai nespėja išsivystyti. Štai kodėl akivaizdžių šlaplės pažeidimo požymių nebuvimas fizinės apžiūros metu negali būti laikoma priežastimi atsisakyti tolesnio paciento tyrimo, jei įtariama tokia žala (nestabilus dubens lūžis ir kt.).

Kitas žingsnis – surinkti anamnezę. Dubens lūžiai, bet koks varpos ir tarpvietės pažeidimas visada turėtų kelti įtarimą dėl galimo šlaplės pažeidimo. Esant kiaurėjančioms žaizdoms, būtina išsiaiškinti naudoto ginklo parametrus (kalibrą, sviedinio greitį). Sąmoningiems pacientams būtina surinkti duomenis apie paskutinį šlapinimąsi (šlapimo srovės intensyvumas, skausmingas šlapinimasis), taip pat pastebimi šie šlapimo ekstravazacijos simptomai po prostatos transuretrinės operacijos:

• nerimas;
• pykinimas ir vėmimas;
• pilvo skausmas, nepaisant spinalinės anestezijos, skausmas paprastai lokalizuojasi apatinėje pilvo dalyje arba nugaroje.

Ureteroragija su užpakalinės šlaplės pažeidimu pastebima 37–93 %, o priekinės – 75 % atvejų. Tokioje situacijoje bet kokios instrumentinės procedūros turėtų būti atmestos, kol nebus atliktas išsamus tyrimas.

Hematurija tik pirmojo šlapinimosi metu po traumos gali rodyti šlaplės pažeidimą. Reikėtų nepamiršti, kad hematurijos ir uretroragijos intensyvumas labai silpnai koreliuoja su šlaplės pažeidimo sunkumu. Fallon ir kt. iš 200 pacientų, patyrusių dubens traumą, 77 sirgo mikrohematurija, iš kurių tik vienam buvo reikšmingas šlaplės pažeidimas.

Skausmas ir negalėjimas šlapintis taip pat gali rodyti galimą šlaplės pažeidimą.

[ 24 ], [ 25 ]

Hematoma ir patinimas

Esant priekinės šlaplės traumoms, hematomos vieta gali padėti nustatyti pažeidimo lygį. Jei hematoma yra išilgai varpos, ją riboja Bako fascija. Jei ši fascija plyšta, ribojančiu veiksniu tampa Koliso fascija, o hematoma gali plisti aukštyn iki krūtinės ląstos raktikaulinės fascijos ir žemyn išilgai plačiosios fascijos. Tarpvietėje atsiranda drugelio formos patinimas. Moterims, patyrusioms dubens traumą, lytinių lūpų patinimas gali rodyti šlaplės pažeidimą.

Aukšta prostatos padėtis, nustatyta atliekant skaitmeninį tiesiosios žarnos tyrimą, rodo visišką šlaplės atsiskyrimą.

Tačiau lūžus dubens kaului ir esant didelei hematomai, ypač jauniems pacientams, ne visada įmanoma apčiuopti prostatą. 34 % atvejų nenormali prostatos padėtis nustatoma atliekant skaitmeninį tiesiosios žarnos tyrimą, nuplėšiant šlaplę.

Instrumentinė šlaplės pažeidimų ir sužalojimų diagnostika

Radiologinis tyrimas. Retrogradinė uretrografija laikoma „auksiniu standartu“ diagnozuojant šlaplės pažeidimus. Į skafoidinę duobę įkišamas 12–14 CH Foley kateteris, balionas pripildomas 2–3 ml, lėtai suleidžiama 20,0 ml vandenyje tirpaus kontrastinės medžiagos ir, pakreipus kūną 30 laipsnių kampu, atliekama rentgeno nuotrauka. Tai leidžia aptikti dubens kaulų lūžius, svetimkūnio buvimą ar kaulo fragmentą šlaplės ar šlapimo pūslės projekcijoje. Jei diagnozuojamas šlaplės pažeidimas, paprastai atliekama cistostomija, kurios metu atliekama cistografija ir nusileidžiančioji uretrografija. Pastaroji atliekama po savaitės, jei planuojama atlikti pirminę atidėtą uretroplastiką, arba po 3 mėnesių, jei planuojama atidėtą uretroplastiką.

Jei retrogradinė uretrografija nepadeda vizualizuoti proksimalinės šlaplės dalies, informatyvus gali būti MRT ir endoskopija, atliekama per supragaktinę fistulę. Endoskopiją galima derinti su retrogradine uretrografija.

Šlaplės pažeidimų klasifikacija pagrįsta retrogradinės uretrografijos duomenimis, nors ji yra šiek tiek santykinė, nes ekstravazacijos buvimas pažeidimo srityje be proksimalinių dalių vizualizacijos nereiškia, kad šlaplė yra visiškai perpjauta. Tokiu atveju galima išsaugoti tilto formos šlaplės sienelės dalį, kuri neleidžia susidaryti didelei diastazei tarp galų.

Ultragarsas nelaikomas įprastu šlaplės pažeidimų diagnozavimo metodu, tačiau jis gali būti labai naudingas diagnozuojant dubens hematomą arba aukštą šlapimo pūslės padėtį planuojant cistostomiją.

KT ir MRT nenaudojami atliekant pirminį pacientų, pažeistų šlaplę, tyrimą, nes šie tyrimai neturi daug informacijos. Jie daugiausia naudojami diagnozuojant kartu esančius šlapimo pūslės, inkstų ir pilvo ertmės organų sužalojimus.

Prieš atliekant uždelstą šlaplės rekonstrukciją dėl sunkaus pažeidimo, MRT atliekamas siekiant išsiaiškinti dubens anatomiją, prostatos ir membraninės šlaplės dalių išnirimo kryptį ir sunkumą, jo defekto mastą ir susijusios žalos pobūdį (varpos kryžkaulius, akytkūnius).

Endoskopinis tyrimas. Endoskopinis tyrimas gali būti atliekamas moterims po preliminarios retrogradinės uretrografijos.

Šlaplės pažeidimų ir traumų gydymas

Užpakalinė šlaplės dalis

Svarbu atskirti užpakalinės šlaplės stenozę nuo jos visiško plyšimo, kai tarp proksimalinio ir distalinio šlaplės galų yra tam tikra sritis, užpildyta randiniu audiniu (šioje srityje šlaplės sienelių visiškai nėra).

Dalinis užpakalinės šlaplės plyšimas, tokiu atveju įvedama cistostomija arba šlaplės kateteris, o po 2 savaičių atliekama pakartotinė retrogradinė uretrografija. Paprastai tokie sužalojimai užgyja nesusiformavus striktūroms arba susidarius trumpai striktūrai, kurią galima pašalinti optine uretrotomija arba plečiant šlaplę. Pasak Glassberg ir kt., vaikams suprapubinis šlapimo pūslės drenažas yra geresnis nei transuretrinė kateterizacija.

Viena iš dažniausių dalinio šlaplės pažeidimo priežasčių yra prostatos kapsulės perforacija atliekant prostatos transuretrinę revakcinaciją. Įtarus perforaciją, operaciją reikia atlikti kuo greičiau, tačiau būtina užtikrinti hemostazę. Kraujavimą reikia sustabdyti, net jei padidėja ekstravazacija. Daugiau nei 90 % tokių pacientų pasveiksta nutraukus operaciją ir į šlapimo pūslę įvedus transuretrinį kateterį. Jei ekstravazacija yra didelė ir įtariama perivezikinio audinio infekcija, reikia atlikti suprapubinį šlapimo pūslės drenažą.

Uždari šlaplės sužalojimai

Priekinės šlaplės dalinio pažeidimo gydymo taktika gali būti sumažinta iki suprapubinės stomos arba šlaplės kateterio įrengimo. Vėliau tai taip pat leidžia apžiūrėti šlaplę. Cistostoma išsaugoma apie 4 savaites, užtikrinant šlaplės atkūrimą. Prieš pašalinant cistostomiją, atliekama funkcinė cistouretrografija.

Galimos ankstyvos komplikacijos yra susiaurėjimas ir infekcija, netgi absceso susidarymas, periuretrinis divertikulas ir, retais atvejais, nekrozuojantis fascitas.

Uždarus priekinės šlaplės sužalojimus lydi kempinės formos kūno sutrenkimas, dėl kurio sunku atskirti gyvybingas šlaplės dalis pažeidimo vietoje; dėl šios priežasties skubi uretroplastika tokiuose stebėjimuose nenurodyta.

Traumų sukeltos subtilios striktūros gali būti endoskopiškai išpreparuotos. Esant stambioms, iki 1 cm ilgio, striktūroms, galima atlikti uretroplastiką anastomozės forma.

Esant ilgesniems striktūroms, praėjus 3–6 mėnesiams po traumos, atliekama lopinėlio uretroplastika. Išimtimi pirminis šlaplės atkūrimas atliekamas plyšus akytkūniui, kai šlaplės pažeidimas dažniausiai būna dalinis.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Šlaplės įsiskverbimo sužalojimai

Priekinės šlaplės dalies sužalojimų, patirtų dėl mažo greičio šaunamųjų ginklų, ašmenų ginklų ar gyvūnų įkandimų, dažnai lydimų varpos ir sėklidžių pažeidimų, atveju nurodoma pirminė chirurginė restauracija (neišreikštų striktūrų susidarymas pastebimas 15% ar mažiau atvejų). Anastomozė nustatoma be įtempimo, naudojant vandeniui atsparius siūlus. Šlaplės tęstinumą taip pat galima atkurti nesiūiant, tiesiog įrengiant šlaplės kateterį; tačiau striktūrų susidarymo tikimybė padidėja (78%).

Esant visiškam šlaplės pažeidimo srities plyšimui, kempinėlinis kūnas mobilizuojamas distaline ir proksimaline kryptimis, atnaujinamas kelmas ir ant 14 Fr kateterio suformuojama galas-galas anastomozė. Nedidelius plyšimus galima susiūti tirpstančiais siūlais. Atliekama perioperacinė profilaktika. Po 10–14 dienų atliekama cistouretrografija, esant šlaplės kateteriui in situ, po kurios (nesant ekstravazacijos) kateteris pašalinamas. Jei po mobilizacijos šlaplės defektas yra didesnis nei 1 cm, jo pirminis atstatymas neįmanomas. Šlaplės galų marsupializacija atliekama vandeniui nepralaidžiais dvigubos eilės siūlais ir uždedama suprapubinė šlapimo fistulė. Tada po 3 mėnesių atliekama rekonstrukcinė operacija.

Pažeidus priekinę šlaplę, sėkmingai galima taikyti ir suprapubinio šlapimo pūslės drenažo metodą neatkuriant pažeistos vietos. Teigiami rezultatai pastebimi 80% atvejų.

Pažeidus priekinę šlaplę nuo šaunamojo ginklo, ypač praradus didelę šlaplės dalį ir smarkiai sutraiškius aplinkinius audinius, kaip pirmasis gydymo etapas nurodomas suprapubinis šlapimo pūslės drenažas.

Santucci ir kt. pristatė vieno didžiausių priekinės šlaplės striktūrų gydymo anastomozine uretroplastika tyrimų rezultatus. Tyrime dalyvavo 168 pacientai. Vidutinis striktūrų ilgis buvo 1,7 cm. Vidutinis stebėjimo laikotarpis po gydymo buvo šeši mėnesiai, per kurį striktūros pasikartojimas buvo pastebėtas 8 pacientams (optinė uretrotomija atlikta 5 pacientams, o anastomozė nuo galo iki galo pakartota 3 pacientams). Komplikacijos buvo retos – užsitęsęs nedidelio žaizdos ploto randėjimas, kapšelio hematoma ir ED (kiekviena iš šių komplikacijų pasireiškė 1–2 % atvejų). Pansadoro ir Emiliozzi aprašė endoskopinio priekinės šlaplės striktūrų gydymo rezultatus 224 pacientams. Pasikartojančios striktūros pastebėtos 68 % atvejų. Pakartotinės uretrotomijos nepadidino gydymo veiksmingumo. Nustatyta, kad striktūros, ne ilgesnės kaip 1 cm, turi palankesnę prognozę.

Taigi, diferencijuotas šlaplės traumų gydymas, priklausomai nuo jų tipo, gali būti sumažintas iki šių dalykų:

• I tipas – gydymo nereikia:
• II ir III tipams gali prireikti konservatyvaus gydymo (cistostomijos arba šlaplės kateterio);
• IV ir V tipų pirminis arba uždelstas endoskopinis arba atviras chirurginis gydymas:
• VI tipas – reikalinga pirminė restauracija.

Visiškas šlaplės plyšimas

Visiško šlaplės plyšimo gydymo metodai.

• Pirminis endoskopinis šlaplės praeinamumo atkūrimas.
• Skubi atvira uretroplastika.
• Uždelsta pirminė uretroplastika.
• Uždelsta uretroplastika.
• Uždelstas endoskopinis pjūvis.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Pirminis atsigavimas

Jei paciento hemodinaminiai parametrai yra stabilūs, galima litotomijos padėtis ir nėra kontraindikacijų anestezijai, per pirmąsias 2 savaites galima endoskopiškai atkurti šlaplės praeinamumą. Metodo privalumai yra šie.

• Tai sumažina striktūrų išsivystymo dažnį (10%, palyginti su 60%), todėl maždaug trečdaliui pacientų pavyksta išvengti pakartotinės operacijos.
• Šlaplės rekonstrukcija po randėjimo yra lengviau atliekama (endoskopinė disekcija arba išplėtimas).
• Jei uretroplastika atliekama vėliau, tai techniškai paprasčiau, nes abu šlaplės galai yra „toje pačioje linijoje“.

Trūkumai: erekcijos disfunkcija stebima 40–44 % pacientų (uždelstas atsigavimas – 11 %), šlapimo nelaikymas – 9–20 % (uždelstas atsigavimas – 2 %).

Kai kurie autoriai pateikia daugiau vilčių teikiančių duomenų: erekcijos disfunkcija – 21 % atvejų (dažniau buvo pastebėtas ne visiškas erekcijos sutrikimas, bet erekcijos sumažėjimas), streso sukeltas šlapimo nelaikymas – 3,7 %, striktūra – 68 % (iš 36 pacientų, kuriems pasikartojo šlaplės striktūros, tik 13 buvo atliktos tolesnės rimtos manipuliacijos). Hussman ir kt., ištyrę 81 pacientą, reikšmingo skirtumo tarp ankstyvo ir uždelsto pasveikimo nerado. Panašius rezultatus gavo ir kiti autoriai.

Diametraliai priešingus duomenis pateikia Mouraviev ir kt. Tyrime dalyvavo 96 pacientai, patyrę sunkią dubens traumą ir pažeidę šlaplę. Pavėluotai atstatant šlaplę, komplikacijų rizika yra didesnė nei atstatant ją anksčiau: striktūra – 100 % (atstačius ją anksčiau – 49 %), impotencija – 42,1 % (atstačius ją anksčiau – 33,6 %), šlapimo nelaikymas – 24,9 % (atstačius ją anksčiau – 17,7 %) atvejų.

Pagrindiniai atkūrimo metodai:

• Paprastas kateterio įvedimas per šlaplės defektą
• Kateterio įvedimas naudojant lankstų endoskopą ir dvimatį fluoroskopą.
• Šlaplės rekonstrukcija naudojant koaksialinį magnetinį kateterį ir papildomus linijinius atitikimo zondus.
• Dubens hematomos evakavimas ir prostatos viršūnės išpjovimas (su anastomozės susiuvimu arba be jo) naudojant šlaplės kateterį. Kateterio įtempimas arba tarpvietės siūlės, siekiant pritvirtinti prostatą norimoje padėtyje, ne visada pašalina defektą ir, be to, gali sukelti vidinio šlapimo pūslės sfinkterio raumenų nekrozę ir dėl to šlapimo nelaikymą.

Paprasta arba endoskopinė užpakalinės šlaplės rekonstrukcija

Šis metodas yra gana efektyvus, kai įmanoma, ir palankus bei minimaliai invazinis komplikacijų požiūriu. Jį galima atlikti tiek iškart po traumos, tiek per kelias savaites po jos. Moundouni ir kt. atliko ankstyvą užpakalinės šlaplės atkūrimą 29 pacientams (23 su visišku ir 6 su nepilnu šlaplės plyšimu) per 1–8 dienas po traumos. Tolesnio stebėjimo metu (vidutiniškai 68 mėnesiai) 4 pacientams buvo atlikta tarpvietės uretroplastika, 12 transuretrinių manipuliacijų. 25 iš 29 pacientų impotencija nebuvo pastebėta. 4 pacientams erekcijai pasiekti buvo panaudotos intrakaverninės prostaglandino E injekcijos. Nė vienam iš pacientų šlapimo nelaikymas nebuvo pastebėtas.

Panašius rezultatus pateikė ir Ying-Nao, Melekos, Jepson, Tahan ir Cohen savo tyrimuose su nedideliu pacientų skaičiumi. Porter ir kt. pranešė apie 11 beprecedenčių pirminės šlaplės rekonstrukcijos atvejų, atliktų per 1–24 valandas po traumos, naudojant koaksialinius magnetinius kateterius. Stebėjimo laikotarpiu (vidutiniškai 6,1 mėnesio) 5 pacientams išsivystė striktūros, kurioms pašalinti prireikė vidutiniškai 1,4 intervencijos vienam pacientui. Šlapimo nelaikymo atvejų nepastebėta. Rehman ir kt. siūlo naudoti C formos fluoroskopą, kuris procedūros metu suteikia dvimatį vaizdą, siekiant pagerinti užpakalinės šlaplės rekonstrukcijos efektyvumą.

Kartu su endoskopine restauracija taip pat įrengiamas suprapubinis drenažas, kurio pagalba praėjus 3-6 savaitėms po traumos atliekama antegradinė (galima atlikti ir retrogradinę, šlaplės kateterio šonuose) uretrografija. Jei nėra kontrastinės medžiagos ekstravazacijos, kateteris pašalinamas. Šis metodas taip pat naudojamas operacijose dėl kombinuotų traumų, jei paciento būklė stabili.

Pirminio atsigavimo metu bendroji komplikacijų statistika yra tokia:

• erekcijos disfunkcija - 35%;
• šlapimo nelaikymas - 5%;
• striktūros pasikartojimas – 60 % stebėjimų.

Skubi atvira uretroplastika

Daugelis autorių mano, kad tokia taktika nėra indikuotina, nes ūminėje fazėje prasta anatominių struktūrų vizualizacija ir diferenciacija apsunkina jų mobilizaciją ir palyginimą. Dėl hematomos ir edemos buvimo neįmanoma tiksliai nustatyti šlaplės pažeidimo laipsnio. Taikant šią techniką, pooperaciniu laikotarpiu šlapimo nelaikymo ir erekcijos disfunkcijos dažnis yra didelis (atitinkamai 21 ir 56 %). Webster ir kt. mano, kad šis metodas turėtų būti taikomas tik tokiems retiems atvejams, kai nustatoma vadinamoji aukšta prostatos padėtis, kartu atsirandantys tiesiosios žarnos ir šlapimo pūslės kaklelio pažeidimai, taip pat besitęsiantis kraujavimas.

Vėlyva pirminė uretroplastika

Yra žinoma, kad užpakalinės šlaplės traumų gydymo laiko pasirinkimas labai priklauso nuo dubens kaulų lūžių gydymo metodų pasirinkimo ir laiko. Plačiai diegiant naujus dubens kaulų lūžių gydymo metodus, naudojant išorinę ir vidinę fiksaciją, atsirado galimybė peržiūrėti užpakalinės šlaplės traumų gydymo taktiką.

Po 10–14 dienų šlapimo pūslės drenažo, naudojant cistostomiją, įstatytą iškart po traumos, galima atlikti atidėtą pirminę uretroplastiką, nes per tą laiką hematoma rezorbuojasi. Uretroplastika atliekama endoskopiniu, pilvo arba tarpvietės būdu. Pirminė uretroplastika užtikrina 80 % palankų rezultatą be striktūrų susidarymo. Šis metodas taip pat laikomas geriausiu moterų šlaplės traumų gydymo variantu, kuris leidžia išlaikyti normalų šlaplės ilgį ir šlapimo nelaikymą.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Uždelsta uretroplastika

Pavėluotai gydant subprostatinės šlaplės pažeidimą, tarp užpakalinės ir priekinės šlaplės dalių dažniausiai susidaro trumpas defektas (diastazė). Tokiais atvejais šlaplės vientisumą galima atkurti tarpvietės metodu, kuris atliekamas paciento litotomijos padėtyje. Pašalinamas visas skaidulinis audinys, esantis tarp šlaplės kempinės dalies ir prostatos viršūnės, atnaujinami šlaplės kelmai ir atkuriamas jos vientisumas naudojant anastomozę „nuo galo iki galo“. Jei defekto ilgis yra 2–2,5 cm, galima mobilizuoti šlaplę proksimaline kryptimi 4–5 cm. Tai leidžia uždaryti defektą dėl šlaplės elastingumo.

Jei dėl aukštos prostatos padėties defektas tarp prostatos ir kempinės šlaplės dalių viršija 2–3 cm, kitas manevras susideda iš priekinės šlaplės dalies atskyrimo 8 cm, proksimalių akytkūnių dalių atskyrimo viena nuo kitos, apatinės pubektomijos ir šlaplės suprakruralinio poslinkio. Morey šį metodą naudojo 37 % atvejų, atlikdamas užpakalinę uretroplastiką. Webster ir kt., naudodami aprašytą metodą, atliko anastomozę be įtempimo, kai defektas buvo iki 7 cm.

Koraitimas atliko lyginamąją savo 100 stebėjimų analizę su paskelbtais 771 kitų autorių stebėjimo duomenimis ir gavo tokius rezultatus: nedelsiant atkūrus šlaplę (n = 326), striktūra pasikartoja 53 % atvejų, šlapimo nelaikymas – 5 %, impotencija – 36 %. Vėliau 42 % sėkmingai operuotų pacientų buvo atliktos papildomos manipuliacijos, siekiant pašalinti pasikartojančias striktūras. 33 % atvejų prireikė atlikti uretroplastiką. Pirminis šlaplės atstatymas (n = 37) 49 % atvejų baigėsi jos striktūra, 21 % – šlapimo nelaikymu, o 56 % – impotencija. Palyginimui, reikėtų pažymėti, kad suprapubinės fistulės susidarymas prieš uždelstą atstatymą (n = 508) baigėsi striktūra 97 % atvejų, šlapimo nelaikymu – 4 %, o impotencija – 19 % atvejų.

Po atidėtos uretroplastikos striktūrų pasikartojimo dažnis yra 10 % mažesnis, o intervencijos sukeltos impotencijos – 2,5–5 %.

„Corriere“ išanalizavo 63 priekinės uretroplastikos atvejų rezultatus, iš kurių 58 buvo atliktos naudojant tarpvietę, o 5 – naudojant kombinuotus pilvaplėvės ir tarpvietės metodus. Vidutinis stebėjimo laikotarpis buvo vieneri metai. Pastebėtos šios komplikacijos:

• tiesiosios žarnos pažeidimas - 2 atvejais;
• striktūros pasikartojimas, reikalaujantis pakartotinės chirurginės intervencijos - 3 atvejais;
• striktūros, kurios buvo įveiktos išplėtimu arba optiniu ekscizijos būdu - 20 atvejų.

Pirmaisiais metais 42 pacientai šlapinosi normaliai. Penki pacientai turėjo neurogeninę šlapimo pūslės disfunkciją ir periodiškai atliko savarankišką kateterizaciją, penki pacientai turėjo skubų šlapimo nelaikymą, o penki – vidutinio sunkumo streso šlapimo nelaikymą. Trisdešimt vienas pacientas, kurio erekcijos funkcija prieš operaciją buvo normali, pooperaciniu laikotarpiu nepatyrė jokio erekcijos pablogėjimo. Likusiems 29 pacientams erekcijos disfunkcija buvo prieš operaciją ir iškart po jos. Tačiau devyniems iš jų erekcija atsigavo per metus.

Koraitim taip pat tyrė vaikus, kuriems buvo potrauminės membraninės šlaplės striktūros. Striktūros dažniausiai atsirasdavo dėl dubens lūžių, tokių kaip Malgaigne tipas (35 % stebėjimų) ir vadinamosios išnirimo (26 % stebėjimų), kryžkaulio sąnario diastazės arba be jos. Tyrimo duomenimis, geriausi rezultatai gauti po tarpvietės ir transsimfizinės uretroplastikos su anastomoze nuo galo iki galo atitinkamai 93–91 % stebėjimų.

Tyrimo autoriai nerekomenduoja taikyti transskrotalinės dviejų pakopų uretroplastikos ir transuretrinės uretrotomijos, nes pirmuoju atveju rezultatas yra nepatenkinamas, o antruoju atveju gali būti prarasta tolesnės uretroplastikos galimybė dėl riboto priekinės šlaplės mobilumo. Hafez ir kt. tyrime, kuriame dalyvavo 35 vaikai, kuriems buvo atlikta uretroplastika užpakalinės arba svogūninės šlaplės dalies anastomozės forma, pastebėjo palankų rezultatą 31 pacientui (89%). Iš likusių 4 pacientų dviem sėkmingai atlikta optinė uretrotomija, o likusiems 2 buvo atlikta pakartotinė uretroplastika anastomozės forma.

Užpakalinė šlaplės uretroplastika, jei techniškai įmanoma, visada yra geriau nei lopinėlio uretroplastika, nes pastaroji turi didesnę pasikartojančios šlaplės stenozės riziką (31 %, palyginti su 12 % per 10 metų stebėjimo laikotarpį). Dėl chirurginės prieigos: palyginti su tarpviete, pubektominė prieiga yra traumiškesnė, užtrunka ilgiau, sukelia didesnį kraujo netekimą ir ilgalaikį pooperacinį skausmą. Taigi, pubektominė prieiga tikriausiai turėtų būti naudojama retais atvejais, ir operaciją turėtų atlikti tik patyręs urologas.

Pateikti duomenys įtikinamai įrodo, kad gydymo auksiniu standartu turėtų būti laikomas uždelstas šlaplės atstatymas praėjus 3 mėnesiams po traumos, naudojant vieno etapo tarpvietės metodą.

Iselin ir Webster, tirdami šlapimo pūslės kaklelį ir proksimalinę šlaplės dalį prieš uretroplastiką, nustatė ryšį tarp šlapimo pūslės kaklelio atsidarymo laipsnio ir pooperacinio šlapimo nelaikymo. Šlapimo pūslės kakleliui įvertinti buvo naudojama cistografija ir (arba) suprapubinė cistoskopija.

Pacientams, kuriems po rekonstrukcinės operacijos išsivystė šlapimo nelaikymas, vidutiniškai buvo didesnis vidinis žiedas (vidutiniškai 1,68 cm) nei pacientams, kuriems po operacijos tokios problemos nekilo (vidutiniškai 0,9 cm). Remiantis tuo, kas išdėstyta pirmiau, tyrimo autoriai siūlo, kad pacientams, kuriems yra didelė pooperacinio šlapimo nelaikymo rizika, be uretroplastikos, reikėtų atlikti šlapimo pūslės kaklelio rekonstrukciją, užtikrinant šlapimo nelaikymą (dirbtinio sfinkterio įrengimas, kolageno implantacija aplink šlaplę).

McDiarmid ir kt. prieš operaciją operavo 4 pacientus, kuriems buvo akivaizdūs šlapimo pūslės kaklelio nepakankamumo požymiai, ir atliko tik uretroplastiką anastomozės forma be kaklo rekonstrukcijos, o pooperacinio šlapimo nelaikymo atvejų nepastebėta. Autoriai padarė išvadą, kad kombinuotas pilvaplėvės-tarpvietės metodas su šlapimo pūslės kaklelio atkūrimu turėtų būti taikomas tik pacientams, kuriems yra akivaizdus šlapimo pūslės kaklelio pažeidimas ir poslinkis, yra komplikacijų (odos šlaplės fistulė, liekamasis uždegiminis procesas, šlaplės divertikulas ir kt.), taip pat esant kartu esant priekinės šlaplės susiaurėjimui.

Kaip jau minėta, po užpakalinės šlaplės plyšimo erekcijos disfunkcija pasireiškia 20–60 % atvejų. Priežastys, lemiančios šį sutrikimą, yra amžius, defekto ilgis ir dubens lūžio tipas. Dažniausia impotencijos priežastis yra dvipusis gaktikaulio šakų lūžis.

Taip yra dėl abipusio akytkūnių nervų pažeidimo prostatos-membraninio šlaplės segmento lygyje (iš karto už gaktos simfizės). Daugiau nei 80 % atvejų erekcijos disfunkcija tam tikru mastu yra susijusi su sutrikusia kraujotaka dėl a. pudenda šakų pažeidimo. Kita erekcijos disfunkcijos priežastis taip pat laikoma akytkūnių atsiskyrimas nuo gaktos kaulų šakų. Tačiau chirurginė intervencija nepadidina erekcijos funkcijos atsistatymo dažnio.

Tyrinėdamas erekcijos disfunkcijos problemą, susijusią su užpakalinės šlaplės pažeidimu, Dhabuvvala priėjo prie išvados, kad ji labiau susijusi su pačiu sužalojimu nei su rekonstrukcine operacija. Tuo pačiu metu erekcijos disfunkcija gali išsivystyti ne tik esant kombinuotam dubens ir šlaplės pažeidimui, bet ir dubens lūžiams be šlaplės pažeidimo, o jos priežastis yra kaverninių nervų pažeidimas.

Atsižvelgiant į objektyvų ryšį tarp užpakalinės šlaplės traumų, kurias sukelia dubens lūžiai, ir impotencijos, Shenfeldas, Armenakas ir bendraautoriai siūlo prieš uretroplastiką nustatyti impotencijos priežastį. Šiuo tikslu jie rekomenduoja atlikti dubens MRT, naktinį tumescencijos testą ir varpos kraujagyslių dvipusį skenavimą su farmakotestu, prireikus papildant angiografiją.

Dažniausi MRT nustatomi sutrikimai yra prostatos išnirimas (86,7 %) ir akytkūnių pažeidimas (80 %). Po rekonstrukcinės šlaplės operacijos kai kurie autoriai netgi pastebėjo erekcijos atsistatymo atvejų. Kitiems pacientams veiksmingos buvo intrakaverninės vazoaktyviųjų vaistų injekcijos. Taip pat aprašyta sėkminga varpos revaskuliarizacija.

Apibendrindamas su uretroplastika susijusius klausimus, Mundy pažymėjo, kad su šia manipuliacija susijusi impotencija iš tikrųjų yra dažnesnė problema nei pateikiama įvairiuose pranešimuose, ir skausmingiausias šios srities aspektas. Galima daryti išvadą, kad klausimas vis dar atviras ir reikalauja tolesnių išsamių tyrimų.

Jei uretroplastika su visa anastomozė nepavyksta, atliekama pakartotinė – vėlgi visa anastomozė arba atvartas, atliekamas tarpvietės, pubektomijos arba kombinuotu pilvaplėvės ir tarpvietės būdu, priklausomai nuo susiaurėjimo ilgio ir gretutinių komplikacijų. Taikant tinkamą chirurginę taktiką, teigiamų rezultatų galima pasiekti iki 87 %. Taip pat sėkmingai taikoma optinė uretrotomija, kurią galima papildyti keliais šlaplės išplėtimais kas 6 savaites.

Šios būklės laikomos kliūtimis atlikti pirminę uretroplastiką.

• 7–8 cm ar didesnis distrakcijos defektas. Tokiu atveju galima naudoti odos atvartą tarpvietės srityje arba nuo varpos;
• Fistulė. Norint užtikrinti tinkamą fistulės pašalinimą, galima naudoti kombinuotą pilvo ir tarpvietės metodą;
• Kombinuota priekinės šlaplės striktūra. Sergant priekinės šlaplės spongiofibroze, dėl mobilizacijos nutrūkus kraujotakai per bulbarines arterijas, gali sutrikti jos mityba.
• Šlapimo nelaikymas. Jei dėl destrukcijos pažeistas išorinis šlaplės sfinkteris, šlapimo susilaikymą atlieka šlapimo pūslės kaklelio sfinkteris. Tačiau vienalaikis šlapimo pūslės kaklelio pažeidimas labai tikėtinas dėl šlapimo nelaikymo išsivystymo. Tokiu atveju būtina operuoti taikant kombinuotą abdomino-tarpvietės metodą. Kadangi šlapimo nelaikymą dažnai sukelia žiedinė šlapimo pūslės kaklelio fiksacija randiniu audiniu, tokiais atvejais kaklo mobilizacija gali padėti pašalinti šlapimo nelaikymo simptomus. Intervenciją reikėtų papildyti likusių hematomų pašalinimu ir atvarto perkėlimu nuo didžiojo taukinės ant pedikulio į delninę šlaplės sienelę, siekiant išvengti fibrozės ir užtikrinti kaklo judrumą.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Atvartinė uretroplastika

Aprašomos uretroplastikos operacijos, naudojant atvartus iš radialinės arterijos, apendikso ir šlapimo pūslės sienelės. Dažniausiai šiam tikslui naudojami atvartai, paimti iš odos ir skruosto gleivinės. Odos atvartas daugiausia imamas iš kapšelio ir varpos, jį galima naudoti tiek laisvai, tiek ant kojytės. Pagrindiniu šios plastikinės medžiagos trūkumu laikomas plaukų augimo tęsimasis, hiperkeratozės atsiradimas drėgnoje aplinkoje ir šlaplės divertikulių susidarymas.

Šiuo metu „auksiniu standartu“ plastikos, skirtos atvartinei uretroplastikai, laikomas burnos gleivinės atvartas. Taip yra dėl šių savybių:

• prisitaikymas prie drėgnų sąlygų;
• plaukų trūkumas;
• lengva prieiga;
• atsparumas infekcijoms;
• storos gleivinės buvimas, kuris palengvina jos formavimąsi ir neleidžia susidaryti divertikulams net ir tada, kai ji naudojama ventralinei uretroplastikai;
• plonos tinkamos plokštės buvimas, kuris skatina greitą suliejimą.

Iš burnos gleivinės uretroplastikai paimtas atvartas gali būti naudojamas nugarinėje, ventralinėje ir kanalėlių padėtyje, vieno ir dviejų etapų manipuliacijose. Geriausi rezultatai gauti atlikus vieno etapo priekinės šlaplės nugarinę uretroplastiką (veiksmingumas 96,2 %, vidutinis stebėjimo laikotarpis – 38 mėnesiai).

Uždelstas endoskopinis optinis pjūvis

Prieš atliekant intervenciją, būtina išsiaiškinti šlaplės susiaurėjimo ar obliteracijos ilgį, prostatos padėtį ir šlapimo pūslės kaklelio būklę. Šiuo tikslu paprastai pakanka atlikti kontracistouretrografiją ir skaitmeninį tiesiosios žarnos tyrimą. Procedūra atliekama esant trumpam šlaplės defektui, kompetentingam šlapimo pūslės kakleliui ir minimaliam atstumui tarp prostatos ir svogūninės šlaplės dalies.

Į aklinai besibaigiantį proksimalinį šlaplės galą per cistostomiją įkišamas lenktas metalinis zondas, po kurio, vizualiai kontroliuojant, į šlaplę įkišamas uretrotomas ir padaromas pjūvis.

Norint peršviesti tarpvietę, atliekamas cistoskopo suprapubinis praėjimas, po kurio šlaplė prapjaunama šviesos link (sėdėjimas prieš šviesą). Šiuo metu sėdėjimo prieš šviesą technika tapo efektyvesnė, naudojant C formos fluoroskopą stereotaktiliniam valdymui. Manipuliacijos pabaigoje 1-3 savaitėms įrengiamas šlaplės kateteris ir suprapubinis drenažas, kurie pašalinami po dar 2 savaičių.

EI-Abd pateikė duomenis iš tyrimo, kuriame dalyvavo 352 pacientai, patyrę užpakalinės šlaplės pažeidimus be susijusio šlapimo pūslės poslinkio į viršų. Visiems pacientams buvo atlikta cistostomija. 284 pacientams išsivystė striktūros, kurios buvo pašalintos uždelstu optiniu iškirpimu. Likusiems 68 pacientams išsivystė visiška obliteracija, kuri buvo pašalinta endoskopiniu rezekcija, sudarant sąlygas tolesnei uretrotomijai (panašų metodą aprašo ir Libermanas bei Barry). Šis metodas naudojamas nuotolinei uretroplastikai palengvinti.

Dėl to 51,8 % atvejų pavyko užtikrinti šlaplės praeinamumą, likusiems pacientams atlikta atvira uretroplastika. Dėl tokios intervencijos impotencijos nepastebėta. Galimas klaidingas šlaplės eigos išsivystymas, streso šlapimo nelaikymas arba tiesiosios žarnos pažeidimas. Pasak Chiou ir kt., nepaisant išvardytų komplikacijų, visiškai pašalinus užpakalinę šlaplę, agresyvi endoskopinė taktika, naudojant serijinę optinę uretrotomiją, dažnai leidžia visiškai pašalinti striktūras per 2 metus, nesikreipiant į uretroplastiką.

Marshallas pristato visiškai obliteruoto užpakalinės šlaplės segmento, ne ilgesnio kaip 3 cm, endoskopinio gydymo metodą, naudojant balioninį kateterį ir kreipiamąją vielą. Balioninis kateteris į šlaplę įvedamas antegradiniu būdu per trokarinę epicistostomiją. Pripūstas balionas išsiplečia, dėl to suyra randinis audinys, kurį vėliau galima pašalinti naudojant optinę uretrotomiją.

Šis metodas leidžia pasiekti gerų rezultatų be rimtų komplikacijų. Dogra ir Nabi pristatė įdomų užpakalinės šlaplės visiško obliteracijos gydymo metodą ambulatoriškai, naudojant vieline kreipiančiąja uretrotomija su YAG lazeriu. Šlaplės stabilizavimui kartais reikėdavo vėliau taikyti optinę uretrotomiją. Palankus rezultatas be komplikacijų pastebėtas 61 iš 65 pacientų. Pakartotinė obliteracija išsivystė 2 pacientams.

Nerekomenduojama dėti intrauretrinių stentų užpakalinės šlaplės susiaurėjimų ir obliteracijų atveju, nes skaidulinis audinys per stento sienelę gali įaugti į šlaplės spindį, todėl stentas gali būti pakartotinai obliteruojamas.

Priešingai šiai nuomonei, Milroy ir kt. aprašė 8 endovaskulinių stentų naudojimo endouretraliniu būdu stebėjimus. Praėjus 4–6 mėnesiams po jų įrengimo, vietoj obliteracijos buvo pastebėta stento vidinio paviršiaus epitelizacija. Trumpas pacientų stebėjimo laikotarpis neleidžia daryti išvadų apie ilgalaikius šio metodo rezultatus.

Apibendrinant tai, kas išdėstyta pirmiau, reikėtų pažymėti, kad užpakalinės šlaplės traumų gydymo metodų gausa visiškai nereiškia jų nenuoseklumo. Nepaisant to, kad nėra universalių užpakalinės šlaplės traumų gydymo metodų, galima užtikrintai teigti, kad vyrams atviri chirurginiai ir endoskopiniai gydymo metodai vienas kitą papildo. Metodo pasirinkimas priklauso nuo traumos pobūdžio ir klinikinės eigos ypatumų, taip pat nuo asmeninės urologo patirties, instrumentinės įrangos ir kt. Kiekvienu konkrečiu atveju tinkamiausio gydymo metodo pasirinkimas turėtų būti pagrįstas teisingu visų šių aplinkybių analitiniu įvertinimu.

Pirmaujantis šlaplės rekonstrukcijos specialistas Turneris-Wagwikas pabrėžia ypatingą urologo individualumo vaidmenį šioje srityje. Jis pažymi, kad dabartinė sparti urologijos plėtra lėmė tai, kad, skirtingai nei optinė uretrotomija ir šlaplės išplėtimas, pastarosios rekonstrukcija nelaikoma bendra profesionalia intervencija.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]