Ūminis odontogeninis osteomielitas

Ūminis odontogeninis osteomielitas yra ūminis pūlingo-nekrozinio pobūdžio uždegiminis procesas žandikaulių kauliniuose audiniuose, išsivystantis dėl dantų ar aplinkinių audinių infekcijos (vadinamoji odontogeninė infekcija). [ 1 ]

Epidemiologija

Bendras osteomielito dažnis suaugusiesiems yra maždaug 90 atvejų 100 000 žmonių per metus. Ūminis veido skeleto odontogeninis osteomielitas šiuo metu nustatomas retai, tačiau specializuotoje literatūroje nėra duomenų apie jo paplitimą suaugusiesiems. Tačiau, remiantis kai kuriais duomenimis, ūminis odontogeninis osteomielitas vaikams nustatomas vienam atvejui 5 tūkstančiams vaikų odontologinių pacientų.

Priežastys ūminis odontogeninis osteomielitas.

Odontogeninį žandikaulio osteomielitą sukelia polimikrobinės oportunistinės infekcijos (obligatinės burnos mikrobiotos) plitimas, pagrindinė intraossealinio uždegimo priežastis.

Jo sukėlėjai yra anaerobiniai gramteigiami Streptococcus milleri ir Peptostreptococcus grupių kokai. Streptococcus mitis, Streptococcus sanguinis, Streptococcus salivarius ir Streptococcus anginosus, gramneigiamos bacilos Bacteroides (Prevotella) ir Fusobacterium nuckatum, kurios sukelia dantų ir tarpdančių struktūrų – periodonto ir periodonto – ligas.

Iš tiesų, toks kaulų uždegimas išsivysto kaip negydyto dantų ėduonies (ypač dantų ėduonies) veido ir žandikaulių komplikacija; danties šaknies kanalo infekcija, sukelianti pulpitą (danties ertmę užpildančio audinio uždegimą); lėtinė periodontito forma; perikoronitas (išsivystantis dygstant dantims, ypač tretiesiems krūminiams dantims – protiniams dantims); lėtinis periodontitas. Neatmetama tiesioginė ištraukto danties alveolės infekcija, sukelianti alveolitą , o vėliau – žandikaulio kaulinio audinio uždegimą.

Paprastai ūminė odontogeninio osteomielito stadija trunka dvi savaites nuo ligos pradžios. Nors, kaip pažymi ekspertai, bet kokios kilmės osteomielito skirstymas į ūminį ar lėtinį grindžiamas ne ligos trukme, o histologiniais duomenimis. Ūminiu laikomas osteomielitas, kuris nepasiekia osteonekrozės sričių atsiskyrimo stadijos – sekvestracijos nuo nepažeisto kaulo ir pūlingų fistulių atsiradimo. [ 2 ]

Rizikos veiksniai

Ūminio odontogeninio osteomielito išsivystymo rizikos veiksniai yra susilpnėjusio imuniteto būklės, įskaitant įgytą imunodeficito sindromą, chemoterapiją ir spindulinę terapiją, taip pat diabetą; periferinių kraujagyslių ligos (sutrikusi regioninė ar vietinė perfuzija); autoimuninės ligos, leukocitų kiekio kraujyje sumažėjimas agranulocitozės pavidalu.

Sergant sifiliu, leukemija, pjautuvine anemija, ilgai vartojant kortikosteroidus, taip pat vyresnio amžiaus žmonėms, rūkantiems ir piktnaudžiaujantiems alkoholiu, padidėja pūlingo-nekrozinio žandikaulių srities kaulinių audinių uždegimo rizika [ 3 ].

Pathogenesis

Ūminė odontogeninio osteomielito forma prasideda nuo bakterijų plitimo iš pradinio židinio į kaimynines kaulų struktūras – žievės sluoksnį ir žandikaulių akytąjį kaulą.

Ligos patogenezė atsiranda dėl atsako į bakterijų invaziją į akytąją kaulinę medžiagą (trabekulinį kaulinį audinį), kurios atsiradimas susijęs su pagrindinio kaulinio audinio uždegimo mediatoriaus – uždegimą skatinančio citokino RANKL (branduolinio faktoriaus kappa-B receptoriaus aktyvatoriaus ligando), priklausančio TNF (naviko nekrozės faktoriaus) superšeimai, aktyvacija. Šis makrofagų gaminamas transmembraninis baltymas savo ruožtu signalizuoja daugiabranduolėms mieloidinės kilmės kaulų ląstelėms – osteoklastams, kurie laikomi mononuklearinės fagocitų sistemos (imuninės sistemos dalies) komponentu. Dėl padidėjusio osteoklastų rezorbcinio aktyvumo (padidėjusios vandenilio jonų, kolagenazės ir katepsino K fermentų, taip pat hidrolizės fermentų sekrecijos) atsiranda kaulinio audinio irimas – patologinė osteolizė (osteonekrozė).

Be to, uždegiminė reakcija sukelia pūlingo eksudato, kuris kaupiasi kaulo tarpląstelinėse erdvėse, susidarymą, dėl ko padidėja slėgis ir atsiranda veninė stazė bei išemija. Pūliai taip pat gali išplisti į subostealinį sluoksnį, atskirdami jį nuo kaulo paviršiaus ir taip paūmindami kaulo išemiją, dėl kurios gali atsirasti kaulo nekrozė. [ 4 ]

Simptomai ūminis odontogeninis osteomielitas.

Ūminės odontogeninio osteomielito formos atveju pirmieji požymiai pasireiškia patinimu, gleivinės paraudimu ir padidėjusiu skausmu pažeistame žandikaulyje.

Dažniausiai pasitaiko ūminis apatinio žandikaulio (apatinio žandikaulio alveolinės ataugos) odontogeninis osteomielitas, o rečiau – ūminis viršutinio žandikaulio odontogeninis osteomielitas. Ekspertai tai aiškina tuo, kad viršutinis žandikaulis dėl geresnio kraujo aprūpinimo, plonesnių viršutinio žandikaulio alveolinės ataugos kompaktiškos medžiagos žievinių plokštelių ir mažesnio šerdies ertmės kauliniame audinyje yra atsparesnis infekcijoms.

Taip pat vietiniai ūminio odontogeninio žandikaulio osteomielito požymiai yra patinimas (išorinė edema) pažeistoje pusėje (atsirandanti dėl vidinės uždegiminės edemos), dantenų ir pereinamojo skruosto raukšlės gleivinės hiperemija, padidėjęs dantų judrumas užkrėstoje srityje, pažeistos alveolinės ataugos dalies sustorėjimas.

Klinikiniame paveiksle taip pat yra karščiavimas ir galvos ar veido skausmas, bendras negalavimas, žandikaulio judrumo apribojimas su sunkumais atidarant burną, pūliuojančio kvėpavimo atsiradimas (dėl pūlių kaupimosi). Jei apatiniame žandikaulyje lokalizuotas uždegimas sukelia apatinio alveolinio neurovaskulinio pluošto, einančio jo vidiniu kanalu, pakitimą ar suspaudimą, stebimas jutimo sutrikimas (tirpimas) smakro nervo inervacijos zonoje.

Skiriami riboti (žiediniai) ir difuziniai ūminės formos odontogeninio osteomielito tipai. Ribotam uždegimui būdingas santykinai nedidelio žandikaulio ploto (nuo alveolinės ataugos) pažeidimas, infiltrato atsiradimas dantenų gleivinėje (skausmingas spaudžiant), skausmas yra maudantis, kūno temperatūra neviršija +37,5 °C. Difuzinio osteomielito atveju (dažnai pasireiškiantis vaikams) pažeidimas yra platesnis – esant dideliam uždegiminio infiltrato dydžiui dantenų minkštuosiuose audiniuose ir pereinamojoje raukšlėje, temperatūra pakyla iki +39 °C ar daugiau (kartu su šaltkrėčiu), stiprus pulsuojantis skausmas, plintantis į akiduobę, sinusus, ausies spenelį, smilkinį ar kaklą. Regioninių limfmazgių padidėjimas yra dažnas. [ 5 ]

Komplikacijos ir pasekmės

Galimos šio uždegiminio proceso komplikacijos ir pasekmės pasireiškia:

• Su subgingivaliniu abscesu;
• Su išsiliejusia pūlinga ląstelių lydymosi – perimandibuline flegmona:
• Odontogeninis sinusitas (viršutinio žandikaulio sinusitas);
• Infekcijos lėtinis pasireiškimas ir plitimas į giliuosius gimdos kaklelio fascijos regionus;
• Veido venų flebitas;
• Patologinis apatinio žandikaulio lūžis – dėl reikšmingo kaulų tankio sumažėjimo.

Negalima atmesti meningito, meningoencefalito ir bendro kraujo užkrėtimo grėsmės.

Diagnostika ūminis odontogeninis osteomielitas.

Osteomielito diagnozė prasideda nuo anamnezės surinkimo ir paciento dantų bei visos burnos ertmės apžiūros.

Atliekami bendrieji ir biocheminiai kraujo tyrimai. Gali būti atliekamas eksudato pasėlis bakterinei infekcijai nustatyti.

Instrumentinė diagnostika apima:

• Veido ir žandikaulių srities rentgeno nuotraukos (dantų rentgeno nuotraukos);
• Ortopantomografija - veido ir žandikaulių srities panoraminė rentgenograma;
• Žandikaulio kaulo scintigrafija.

Diferencialinė diagnostika

Diferencinė diagnozė būtina esant pūlingam danties periostitui; osteoradionekrozei (osteomielitui, pažeidžiančiam kaulą po spindulinės terapijos); žandikaulio osteonekrozei, kurią sukelia osteoporozės gydymas bisfosfonatais; veido ir žandikaulio cistai [ 6 ].

Gydymas ūminis odontogeninis osteomielitas.

Žandikaulio osteomielito gydymas vaistais atliekamas tokiais plačiu spektru veikiančiais antibiotikais kaip klindamicinas, metronidazolas, amoksicilinas, flukloksacilinas, linkomicinas, taip pat cefalosporinų grupės antibakteriniais vaistais.

Be to, reikia tinkamai pašalinti ir gydyti pagrindinius predisponuojančius veiksnius ar būkles. Ūminio odontogeninio osteomielito atveju priežastinis dantis yra arba endodontinis gydymas (jo kanalo gydymas), arba ištraukimas; chirurginis gydymas taip pat apima pažeistos vietos sanitarijos atlikimą – nekrozinių minkštųjų ir kaulinių audinių pašalinimą. [ 7 ]

Prevencija

Šios ligos prevencijos pagrindas – reguliari dantų ir burnos ertmės priežiūra, apnašų šalinimas, taip pat savalaikis dantų ligų gydymas.

Prognozė

Laiku nustačius ligą, tinkamai ją gydant ir nesant komplikacijų, ūminio odontogeninio osteomielito baigtis gali būti laikoma teigiama.