Tulžies latakų fistulės: priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas

Išorinės tulžies fistulės

Išorinės tulžies takų fistulės paprastai išsivysto po tulžies takų procedūrų, tokių kaip cholecistotomija, transhepatinis tulžies drenažas ir bendrojo tulžies latako T formos drenažas. Labai retai fistulės gali išsivystyti kaip tulžies akmenligės, tulžies pūslės vėžio ar tulžies takų traumos komplikacija.

Dėl natrio ir bikarbonato nuostolių su tulžimi pacientams, sergantiems išorinėmis tulžies fistulėmis, gali išsivystyti sunki hiponatreminė acidozė ir hiperamonemija. Tulžies latakų obstrukcija distaliai nuo fistulės neleidžia jai užgyti. Tokiais atvejais endoskopinis arba perkutaninis stento įdėjimas leidžia uždaryti fistulę be sudėtingos pakartotinės operacijos.

Vidinėstulžiesfistulės

80 % atvejų vidinių tulžies latakų fistulių priežastis yra ilgalaikis kalkuliacinis cholecistitas. Uždegusiai tulžies pūslei susiliejus su žarnyno dalimi (dažniausiai dvylikapiršte žarna, rečiau storąja žarna) ir susidarius fistulei, akmenys patenka į žarnyno spindį ir gali jį visiškai užblokuoti (tulžies akmenys, žarnyno nepraeinamumas). Tai dažniausiai įvyksta klubinės žarnos gale.

Pooperaciniai tulžies latakų susiaurėjimai, ypač po daugkartinių bandymų juos pašalinti, gali būti komplikuotis fistulių, dažniausiai hepatoduodenalinių arba hepatogastrinių, susidarymu. Tokios fistulės yra siauros, trumpos ir lengvai užsikemša.

Tulžies fistulė gali išsivystyti dėl lėtinės dvylikapirštės žarnos opos, gaubtinės žarnos opos, sergant nespecifiniu opiniu kolitu ar Krono liga, prasiskverbimo į tulžies pūslę ar bendrą tulžies lataką, ypač jei pacientas vartojo kortikosteroidus.

Retais atvejais akmuo gali sukelti fistulės susidarymą tarp kepenų latako ir vartų venos, sukeliantį masinę hemobiliją, šoką ir paciento mirtį.

Tulžies fistulių simptomai

Ligai prieš tai ilgai sergama tulžies akmenlige. Fistulės gali būti besimptomės ir savaime užsidaryti, akmeniui patekus į žarnyną. Tokiais atvejais jos diagnozuojamos cholecistektomijos metu.

Maždaug trečdaliui pacientų ligos istorijoje arba paguldžius juos į ligoninę, gelta pasireiškia. Skausmo gali nebūti, tačiau kartais jis būna stiprus ir savo intensyvumu primena tulžies dieglius. Gali pasireikšti cholangito simptomai. Esant cholecistokolinėms fistulėms, bendras tulžies latakas prisipildo akmenų, puvimo medžiagų ir išmatų, todėl atsiranda sunkus cholangitas. Tulžies druskų patekimas į žarnyną sukelia gausų viduriavimą ir didelį svorio kritimą.

Tulžies fistulių diagnozė

Rentgeno požymiai yra dujos tulžies latakuose ir neįprastas akmenų išsidėstymas. Tulžies latakus galima kontrastuoti išgėrus bario (esant cholecistoduodeninėms fistulėms) arba po bario klizmos (esant cholecistokolinėms fistulėms). Kai kuriais atvejais nustatoma išsiplėtusi plonoji žarna.

Paprastai fistulė vizualizuojama ERCP metodu.

Tulžies fistulių gydymas

Dėl tulžies pūslės ligos susidariusios fistulės reikalauja chirurginio gydymo. Atskyrus pažeistus organus ir uždarius jų sienelių defektus, atliekama cholecistektomija ir bendrojo tulžies latako drenavimas. Chirurginis mirtingumas yra didelis ir siekia apie 13 %.

Po endoskopinio bendrojo tulžies latako akmenų pašalinimo gali užsidaryti cholecistokolinės ir bronchų bei tulžies takų fistulės. Tulžies akmenų sukelta žarnyno obstrukcija.

Į žarnyną patekęs didesnis nei 2,5 cm skersmens tulžies akmuo sukelia nepraeinamumą, dažniausiai klubinėje žarnoje, rečiau dvylikapirštės žarnos jungtyje, dvylikapirštės žarnos svogūnėlyje, prievarčio srityje ar net gaubtinėje žarnoje. Dėl akmens įstrigimo išsivysto žarnos sienelės uždegiminė reakcija arba invaginacija.

Tulžies akmenų sukelta žarnyno nepraeinamumas yra labai retas, tačiau vyresniems nei 65 metų pacientams tulžies akmenys 25 % atvejų yra obstrukcinės žarnyno nepraeinamumo priežastis.

Ši komplikacija dažniausiai stebima vyresnio amžiaus moterims, sergančioms lėtiniu cholecistitu. Žarnyno nepraeinamumas vystosi palaipsniui. Ją lydi pykinimas, kartais vėmimas ir spazminis pilvo skausmas. Palpuojant pilvas būna patinęs ir minkštas. Kūno temperatūra normali. Visiškas žarnyno užsikimšimas akmeniu greitai pablogina būklę.

Paprastose pilvo ertmės rentgenogramose gali matytis išsiplėtusios žarnų kilpos su skysčių prisikaupimu, kartais – akmuo, sukeliantis obstrukciją. Dujos tulžies latakuose ir tulžies pūslėje rodo tulžies fistulę.

Paprasta rentgenografija priėmimo metu leidžia nustatyti diagnozę 50 % pacientų, o dar 25 % pacientų diagnozė nustatoma ultragarsu, KT arba radiologiniu tyrimu, išgėrus bario suspensijos. Nesant cholangito ir karščiavimo, leukocitozės paprastai nestebima.

Prieš laparotomiją tulžies akmenligė žarnyno nepraeinamumą gali diagnozuoti 70% atvejų.

Ligos prognozė yra nepalanki ir blogėja su amžiumi.

Koregavus vandens ir elektrolitų disbalansą, žarnyno nepraeinamumas pašalinamas chirurginiu būdu. Akmuo įstumiamas į apatines žarnyno dalis arba pašalinamas enterotomijos būdu. Jei leidžia paciento būklė ir tulžies latako pažeidimo pobūdis, atliekama cholecistektomija ir fistulės uždarymas. Mirtingumas yra apie 20 %.